Ospedale Centrale di BolzanoUnità Operativa di Ortopedia e Traumatologia
Direttore M. Memminger
La traversata del LARS
Courmayeur 12-15 aprile 2012Biomeccanica dell’articolazione
acromion-claveare
F.Simeone M. Memminger
La funzione del complesso articolare della spalla richiede il movimento integrato delle articolazioni •Glenomerale•Acromionclaveare•Sternoclaveare•Scapolotoracica
Anatomicamente la scapola è sospesa dalla clavicola attraverso i legamenti acromion-claveari e coraco-claveari
I movimenti della scapola sospesa sono controllati dai muscoli circostanti
Nobouhara 2001
Stabilizzazione rigida
OSTEOLISI EROSIVA
Cerchiaggio coraco claveare
ACROMIO CLAVEARE
DIARTROSISCIVOLANO UN PO’
SI INCLINANO UN PO’
RUOTANO UN PO’
CODMAN
Entità del movimento a livello dell’Acromion-claveare
Pochi lavori che descrivono la cinematica dell’A-C
• Studi su cadavere (Kapandji 1985, Moseley 1968, Fukuda 1986)
• Studi radiografici (Inman 1944)
• Inserimento di pin nell’osso (Rockwood 1998)
• Sistemi di rilevazione elettromagnetici 3D (Meskers 1998, Pronk 1993, Ludewig 2004)
• Analisi 3D RMN assistita (Sahara 2006, 2007)
• Studio in vivo• Influenza delle strutture legamentose e
muscolari• Analisi di una situazione fisiologica
SCIVOLANO UN PO’ (durante l’abduzione scapolo-omerale):
• Traslazione A-P 3-4 mm• Traslazione S-I 1 mm
Sahara et al. 2006J of Orthopaedics Research
Effetto delle fibre anteriori del deltoide e superiori del trapezio a diversi gradi di abduzione
Sahara et al. 2006J of Orthopaedics Research
Si inclinano un po’(durante la retropulsione e l’antepulsione della spalla):
• Apertura e chiusura dell’angolo scapolo-clavicolare sul piano orizzontale
Durante la traslazione verticale della spalla
Kapandji 1985Sahara 2007
RUOTANO UN PO’:(durante l’abduzione/flessione scapolo-omerale) ?• Inman (1944): 20° - metodo radiografico
• Graichen (2000): 25° - metodo RMN
• Rockwood (1998): 5°-8° - metodo di trasfissione di
pin metallici in vivo
RUOTANO UN PO’:(durante l’abduzione/flessione scapolo-omerale)
• Rotazione assiale 30°-35°
Rotazione A-C (°)
Abduzione omerale (°)
30°
30°
Sahara et al. 2006J of Orthopaedics Research
RUOTANO UN PO’:(durante l’abduzione/flessione scapolo-omerale)
Ruolo delle strutture legamentose• Capsula A-C >>> stabilità A-P
• Legamenti C-C >>> stabilità verticaleFukuda 1986Klimkiewicz 1999Post 1985Rockwood 1990Urist 1946
Tutti i tessuti molli intervengono sinergicamente in
maniera complessa nella stabilità della A-CDebski, 2000Lee, 1997Costic, 2003
Fukuda et al. 1986:- Importanza della capsula A-C- I coraco-claveari (conoide) contrasta ampi
spostamenti dell’A-C- La capsula interviene nel limitare piccoli
spostamenti
Ruolo delle strutture legamentoseCapsula Acromion-claveare
Stabilità antero-posteriore
Richard 2001
Ruolo delle strutture legamentoseCapsula Acromion-claveare Richard
2001
Minimo effetto sulla stabilità in senso S-I
Ruolo delle strutture legamentose
Legamento Coraco-claveare
• Rinforzo dell’articolazione A-C• Stabilità rotazionale• Stabilità verticale• Controllo della chiusura/apertura dell’angolo acromion-claveare
Induzione della rotazione scapolo-toracica durante l’abduzione
Renfree, Debski, Klimkiewicz
• Contrasta forze dirette supero-anteriormente
• Limita l’apertura dell’angolo acromion-claveare
• Limita la rotazione antero-superiore
L. Conoide
L. Trapezoide
Legamento Coraco-claveare
• Contrasta forze dirette posteriormente
• Limita la chiusura dell’angolo acromion-claveare
Debski 2000
Debski et al 2001:
- I mezzi di stabilizzazione della clavicola con la
coracoide possono andare incontro a fallimento
precoce se non sono coadiuvati da una
stabilizzazione tra acromion e clavicola
- La sola ricostruzione dei legamenti coraco-claveari
potrebbe non essere sufficiente a impedire una
traslazione A-P
• La procedura di trasposizione del l. coraco-cromiale
fornisce solo il 25% della resistenza dei legamenti
coracoclaveari
• Il problema dell’eventuale instabilità in A-P non è
comunque risolto
• La resistenza può essere aumentata con augmentation
pssando attorno alla base della coracoide
• Una ricostruzione anatomica dei legamenti
trapezoide e conoide migliora la traslazione in A-P
persistendo comunque una relativa instabilità
2 TUNNEL trans - claveari disassati2 TUNNEL trans - claveari disassati
I° Tempo: ricostruzione legamenti coraco-claveari
Mimare la posizione dei legamenti nativi
NO OSTEOLISI EROSIVA !
NO CAPPIO
Inserzioni sulla clavicola:•L. Conoide mediale e posteriore•L. Trapezoide laterale e anteriore
II° TEMPO: ricostruzione della capsula acromioclaveare o rinforzata dal ribaltamento del menisco intrarticolare
II° TEMPO
II° TEMPO
• Perché trattare le lussazioni acromion claveari?
• Quali lesioni trattare?• Trattiamo anche le lussazioni tipo
III di Rockwood?
• Bradley 2003, Nissen 2007 >>>> meglio trattamento
conservativo di quello chirurgico
• Gstettner 2008 >>>>> meglio trattamento chirurgico del
conservativo
• ……
Risvolti clinici…
Dinscenesia scapolare: alterata posizione o movimento della scapola durante i movimenti della spalla
Kibler 2002
SICK: malposizione Scapolare, prominenza del bordo Inferiore della scapola, dolore Coracoideo, disKinesia della scapola
Burkhart 2003
• 70,6% con discinesia scapolare• 41,2% con SICK• Il 53% dei pazienti con discinesia
scapolare presentava una SICK
Constant Score:• 83 punti nel lato con lussazione III cronica• 92 punti nel lato sano
• 75 punti in pazienti con discinesia• 88 punti in pazienti senza discinesia
• 11,7% con discinesia scapolare• 2,9% con SICK
Constant Score:• 95,7 punti nel lato operato• 96 punti nel lato sano
• FKT potrebbe miglirare i pazienti discinetici ristabilendo il corretto assetto muscolare?
• La distruzione delle strutture legamentose potrebbe avere un ruolo nella scoordinazione del ritmo scapolo-omerale e scapolo-toracico?
• La scelta del tipo di soluzione chirurgica influenza il risultato?
• Come determiniamo una lesione di III tipo?
Innervazione articolare
Funzione reflessogena
Riflessi artrostatici Riflessi artrocinetici
Recettori Tipo I Recettori Tipo I e II
Funzione propriocettiva
Funzione nocicettiva
Riflessi nocicettivi articolari(Recettori di IV tipo)
Corretta cinematica articolare
Errata cinematica articolare
(Recettori tipo III)
Conclusioni• Importanza della capsula A-C e della
stabilità A-P dell’articolazione
• Ricercare una ricostruzione che “mimi” i legamenti coraco-claveari
• Correlazione tra lussazioni A-C e discinesia scapolare/SICK
• Ripresa funzionale con adeguato programma riabilitativo