8/3/2019 Osteoporose Diagnostico e Tratamento 21.11
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OsteoporoseOsteoporoseDiagnDiagnstico e Tratamentostico e Tratamento
Cristiane Hernandes da SilvaCristiane Hernandes da Silva
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OsteoporoseOsteoporose
A OsteoporoseA Osteoporose um distum distrbiorbio
osteometabosteometablicolico caracterizado pelacaracterizado pela
diminuidiminuio da densidade mineralo da densidade mineral ssea,ssea,
com deterioracom deteriorao da microarquiteturao da microarquitetura
ssea, levando a um aumento da fragilidadessea, levando a um aumento da fragilidade
esquelesqueltica e do risco de fraturas.tica e do risco de fraturas.
Consenso Brasileiro de Osteoporose 2002Consenso Brasileiro de Osteoporose 2002
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Reimpresso deReimpresso de ClinClin TherTher, Vol. 22,, Vol. 22, NoneNone HG,HG, etet al. 15al. 15--28, 200028, 2000
Osteoblasto
Osteoclasto
RemodelaRemodelaoo sseassea
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Densidade MineralDensidade Mineral ssea (DMO)ssea (DMO)
70% da resistncia70% da resistncia
Mais forteMais forte preditorpreditorde fratura por fragilidadede fratura por fragilidade
RelaRelao entre DMO e fraturao entre DMO e fratura
Mais forte que colesterol x IAMMais forte que colesterol x IAM
To forte quanto HAS x AVCTo forte quanto HAS x AVC
OsteoporoseOsteoporose
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MicroarquiteturaMicroarquitetura sseassea
AtlasAtlas ofofPostmenopausalPostmenopausal OsteoporosisOsteoporosis RenRen RizzoliRizzoli 20042004
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EpidemiologiaEpidemiologia
Maior prevalncia no sexo feminino, raMaior prevalncia no sexo feminino, raa branca e idososa branca e idosos
Em mulheres > 80 anos : prevalncia superior a 70%Em mulheres > 80 anos : prevalncia superior a 70%
Mulheres idosas sofrem mais fraturas do que jovens com aMulheres idosas sofrem mais fraturas do que jovens com a
mesma DMO devido a outros fatores de riscomesma DMO devido a outros fatores de risco
Fraturas a partir dos 50 anos: 30% das mulheres e 13% dosFraturas a partir dos 50 anos: 30% das mulheres e 13% doshomenshomens
EUA: incidncia de 1.5 milhes de fraturas/ano por osteoporoseEUA: incidncia de 1.5 milhes de fraturas/ano por osteoporose EUA: gastos > U$ 10 bilhes com fraturas de colo do fmur eEUA: gastos > U$ 10 bilhes com fraturas de colo do fmur e
> U$ 18 bilhes com as demais fraturas> U$ 18 bilhes com as demais fraturas
Consenso Brasileiro de Osteoporose 2002Consenso Brasileiro de Osteoporose 2002AtlasAtlas ofof PostmenopausalPostmenopausal OsteoporosisOsteoporosis -- RenRen RizzoliRizzoli 20042004
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ClassificaClassificaoo
Osteoporose PrimOsteoporose Primriaria
Tipo I:Tipo I: sexo feminino, menopausa, perda desexo feminino, menopausa, perda de
ossoosso trabeculartrabeculare fratura vertebrale fratura vertebral Tipo II:Tipo II: sexo feminino e masculino, perda desexo feminino e masculino, perda de
osso cortical eosso cortical e trabeculartrabecular, fratura vertebral e, fratura vertebral efemoralfemoral
Osteoporose SecundOsteoporose Secundriaria
DoenDoenas, medicamentos e outras condias, medicamentos e outras condieses
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Causas SecundCausas Secundriasrias
Nos homens, a presenNos homens, a presena de uma causa secunda de uma causa secundriaria
mais freqmais freqente (30 a 60%), sendo o uso deente (30 a 60%), sendo o uso de
corticcorticides,ides, hipogonadismohipogonadismo e alcoolismo as dee alcoolismo as demaior prevalnciamaior prevalncia
Uso deUso de prednisonaprednisona 10mg/dia por 20 semanas10mg/dia por 20 semanas
esteve associado a perda de 8% da massaesteve associado a perda de 8% da massa sseassea
Alcoolismo: maior risco de quedas e deficinciasAlcoolismo: maior risco de quedas e deficincias
nutricionaisnutricionais
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Fatores de RiscoFatores de Risco
TabagismoTabagismoEtniaEtnia
AlcoolismoAlcoolismoTamanho dosTamanho dos
OssosOssos
Atividade FAtividade FsicasicaHistHistria Familiarria Familiar
DoenDoenasasOsteopenizantesOsteopenizantes
DietaDietaIdadeIdade
MedicamentosMedicamentosNNveis Hormonaisveis HormonaisSexoSexo
Outras CondiOutras CondiesesModificModificveisveisNo ModificNo Modificveisveis
Emilia Sato:Emilia Sato: ReumatologiaReumatologia (Guias de Medicina Ambulatorial e hospitalar UNIFESP 2004)(Guias de Medicina Ambulatorial e hospitalar UNIFESP 2004)
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Fatores de RiscoFatores de Risco
Identificar mulheres com elevado risco de fraturasIdentificar mulheres com elevado risco de fraturas
Conscientizar a populaConscientizar a populaoo Desenvolver estratDesenvolver estratgias sociais para prevengias sociais para preveno eo e
tratamento da osteoporosetratamento da osteoporose
Desafio da abordagem geriDesafio da abordagem geritrica: evitar a perdatrica: evitar a perdassea, diagnosticar e tratar osteoporosessea, diagnosticar e tratar osteoporoseantes que as fraturas ocorramantes que as fraturas ocorram
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Quadro ClQuadro Clniconico
EvoluEvoluo Silenciosao Silenciosa
FraturasFraturas
VertebralVertebral FmurFmur
DorDor DeformidadeDeformidade DependnciaDependncia MorteMorte
AutoAuto--imagemimagem InfecInfeceses
Isolamento SocialIsolamento SocialPiora da Qualidade de VidaPiora da Qualidade de Vida
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Quadro ClQuadro ClniconicoSchematicSchematic RepresentationRepresentation ofof thethe MorbidityMorbidity AssociatedAssociated WithWith
DifferentDifferent OsteoporoticOsteoporotic FracturesFractures withwith AgeAge
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DiagnDiagnsticostico
HistHistria clria clnicanica
Exame fExame fsicosico
EstaturaEstatura Peso corporalPeso corporal
HipercifoseHipercifose dorsaldorsal
AbdmenAbdmen protrusoprotruso
Outras deformidades esquelOutras deformidades esquelticasticas
Sinais fSinais fsicos de doensicos de doenas associadas aas associadas aosteoporoseosteoporose
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Exames ComplementaresExames Complementares
AvaliaAvaliao Laboratorialo Laboratorial
Hemograma, VHSHemograma, VHS
CClcio, flcio, fsforo, magnsforo, magnsio esio e fosfatasefosfatase alcalinaalcalina
CreatininaCreatinina,, calcicalciriaria e urina rotinae urina rotina
Marcadores bioquMarcadores bioqumicos de remodelamicos de remodelao:o: FosfataseFosfatase alcalinaalcalina sseosseo--especespecficafica (marcador de forma(marcador de formao)o)
TelopeptTelopeptdeosdeos urinurinriosrios (marcador de reabsor(marcador de reabsoro)o)
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Exames ComplementaresExames Complementares
Exames RadiolExames Radiolgicosgicos
FraturasFraturas
DiagnDiagnstico diferencial de outras doenstico diferencial de outras doenasassseassseas
Exame qualitativo que demonstra provExame qualitativo que demonstra provvelvelosteoporose quando a perdaosteoporose quando a perda ssea forssea forsuperior a 30%: baixa sensibilidadesuperior a 30%: baixa sensibilidade
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Exame RadiolExame Radiolgico: Fratura de corpo vertebralgico: Fratura de corpo vertebral
11 FraturaFratura 10 anos ap10 anos apss 20 anos ap20 anos apss
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Exame de referncia para o diagnExame de referncia para o diagnstico de osteoporose:stico de osteoporose:padropadro--ouroouro
TTcnica DEXA:cnica DEXA: absorciometriaabsorciometria de RX com dupla emissode RX com dupla emisso
um exame rum exame rpido, nopido, no invasivoinvasivo, emite pequena quantidade, emite pequena quantidadede radiade radiaoo
CritCritrios:rios: Normal: 0 aNormal: 0 a --1 DP*1 DP*OsteopeniaOsteopenia:: --1 a1 a --2,5 DP2,5 DPOsteoporose: >Osteoporose: > --2,5 DP2,5 DP
O risco de fratura aumenta 1,5 a 2,5 vezes:O risco de fratura aumenta 1,5 a 2,5 vezes: --1 DP1 DP
Perda de 10% a 12% da densidadePerda de 10% a 12% da densidade ssea:ssea: --1DP1DP
DensitometriaDensitometria sseassea
* DP: Desvio Padro* DP: Desvio Padro
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DensitometriaDensitometria sseasseaBoneBone MineralMineral DensityDensity (BMD)(BMD) MeasurementsMeasurements atat SpineSpine andand HipHip
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IndicaIndicaes paraes para DensitometriaDensitometria sseassea
Mulheres > 65 anos e homens > 70 anosMulheres > 65 anos e homens > 70 anos
Mulheres de 45 anos ou menos com deficinciaMulheres de 45 anos ou menos com deficincia estrognicaestrognica
Mulheres naMulheres na periperi e pe pss--menopausa com um fator de riscomenopausa com um fator de riscomaior ou dois menoresmaior ou dois menores
Mulheres com amenorrMulheres com amenorria secundia secundria prolongadaria prolongada
IndivIndivduos com fratura por trauma mduos com fratura por trauma mnimo ounimo ou atraumatraumticatica
IndivIndivduos com evidncias radiogrduos com evidncias radiogrficas deficas de osteopeniaosteopenia ououfraturas vertebraisfraturas vertebrais
IndivIndivduos que apresentem perda de estatura > 2,5 cm ouduos que apresentem perda de estatura > 2,5 cm ouhipercifosehipercifose tortorcicacica
IndivIndivduos em uso de corticduos em uso de corticides por 3 meses ou maisides por 3 meses ou mais
Mulheres com IMC baixoMulheres com IMC baixo
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TheThe OsteoporosisOsteoporosis PyramidPyramid forfor PreventionPrevention andand TreatmentTreatment
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PrevenPreveno e Tratamentoo e Tratamento
Nutrientes e hNutrientes e hbitos de vidabitos de vida
Sol e vitamina DSol e vitamina D ExercExerccios e prevencios e preveno de quedaso de quedas
Fatores ambientaisFatores ambientais
MedicamentosMedicamentosConsenso Brasileiro de Osteoporose 2002Consenso Brasileiro de Osteoporose 2002
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Dieta balanceada com aporte calDieta balanceada com aporte calrico adequadorico adequadopara cada idadepara cada idade
Principal nutriente: cPrincipal nutriente: clciolcio
Fontes: leite e derivados, folhas verdesFontes: leite e derivados, folhas verdes
Dietas ricas em proteDietas ricas em protenas e sal: aumentamnas e sal: aumentam calcicalciriaria
Aveia e o espinafre, ricos emAveia e o espinafre, ricos em cidocido ffticotico ee cidocidooxoxlico: bloqueiam a absorlico: bloqueiam a absoro de co de clcio se ingeridoslcio se ingeridosao mesmo tempoao mesmo tempo
Dose recomendada de cDose recomendada de clcio: 1200 a 1500mg/dialcio: 1200 a 1500mg/dia
NutriNutrioo
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ALIMENTOS RICOS EM CALIMENTOS RICOS EM CLCIOLCIONecessidades diNecessidades dirias: mulheres prrias: mulheres pr--menopausa e homens 1g/dia /menopausa e homens 1g/dia /
mulheres pmulheres pss--menopausa e adolescentes 1,5 g/diamenopausa e adolescentes 1,5 g/dia
89 mg89 mgBRBRCOLISCOLIS XXCARACARA154 mg154 mgFROZEN IOGURTEFROZEN IOGURTE XXCARACARA
217 mg217 mgSARDINHA COM OSSOSSARDINHA COM OSSOS204 mg204 mgQUEIJO TIPO CHEDDAR 30 gQUEIJO TIPO CHEDDAR 30 g452 mg452 mgIOGURTE (1 XIOGURTE (1 XCARA)CARA)
302 mg302 mgLEITE (1 XLEITE (1 XCARA)CARA)mg de Cmg de CLCIOLCIOALIMENTOALIMENTO
Emilia Sato: Reumatologia (Guias de Medicina Ambulatorial e hospitalar UNIFESP 2004)
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Tipos de Sais de CTipos de Sais de Clcio e Porcentagem delcio e Porcentagem deCClcio Disponlcio Disponvelvel
2.5002.500
2.6312.631
3.7003.700
4.7624.762
7.7007.700
11.11111.111
3.2253.225
4040
3838
2727
2121
1313
0909
3131
CarbonatoCarbonato
FosfatoFosfato tribtribsicosico
CloretoCloreto
CitratoCitrato
LactatoLactato
GluconatoGluconato
ExtratoExtrato sseosseo
Mg de Sal / 1000Mg de Sal / 1000mgmgde Cde Clciolcio
CClciolcioDisponDisponvelvel (%)(%)
FormulaFormulaoo
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Vitamina D: papel na absorVitamina D: papel na absoro e incorporao e incorporao do co do clciolciono osso,no osso, trofismotrofismo muscularmuscular
Dose recomendada de Vitamina D: 400 a 800 U/diaDose recomendada de Vitamina D: 400 a 800 U/dia
A sA sntese estntese est diminudiminuda durante exposida durante exposio solar atravo solar atravssde vidros, uso de bloqueadores solares, em latitudesde vidros, uso de bloqueadores solares, em latitudesextremas e indivextremas e indivduos com a pele mais pigmentadaduos com a pele mais pigmentada
O idoso se expe menos ao sol e a sO idoso se expe menos ao sol e a sntese cutnea dentese cutnea devitamina D equivale a 1/3 da produvitamina D equivale a 1/3 da produo do jovemo do jovem
Os idosos institucionalizados apresentam maior riscoOs idosos institucionalizados apresentam maior risco
NutriNutrioo
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HHbitos de Vidabitos de Vida
Tabagismo e etilismo esto relacionadosTabagismo e etilismo esto relacionados
com maior perda de massacom maior perda de massa sseassea
A atividade fA atividade fsica proporciona bem estarsica proporciona bem estar
geral, melhora ogeral, melhora o trofismotrofismo muscular, omuscular, o
equilequilbrio, a qualidade do sono e diminui obrio, a qualidade do sono e diminui o
risco de quedasrisco de quedas
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Atividade FAtividade Fsicasica
Atividades contra a resistncia da gravidadeAtividades contra a resistncia da gravidadecomo caminhada e musculacomo caminhada e musculao tm maioro tm maiorefeito sobre os ossosefeito sobre os ossos
FreqFreqncia: trs vezes por semana, em diasncia: trs vezes por semana, em diasalternados, no malternados, no mnimo por 30 minutosnimo por 30 minutos
AsAs comorbidadescomorbidades devem ser sempredevem ser sempreconsideradas na prescriconsideradas na prescrio de atividadeo de atividadeffsicasica
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FarmacoterapiaFarmacoterapia
Agentes AntiAgentes Anti--reabsortivosreabsortivos Terapia de ReposiTerapia de Reposio Hormonalo Hormonal
RaloxifenoRaloxifeno
CalcitoninaCalcitonina BifosfonatosBifosfonatos
Agentes Estimuladores de FormaAgentes Estimuladores de Formaoo sseassea Paratormnio:Paratormnio: teriparatideteriparatide
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ReposiReposioo estrognicaestrognica
Aumenta a densidadeAumenta a densidade ssea de coluna lombarssea de coluna lombar
em 5 a 6% e do quadril em 2 a 3%em 5 a 6% e do quadril em 2 a 3% Diminui o risco de fratura vertebral em 50% eDiminui o risco de fratura vertebral em 50% e
colo do fmur em 25%colo do fmur em 25%
Uso de estrognio exclusivamente paraUso de estrognio exclusivamente paraprevenpreveno e tratamento da osteoporose noo e tratamento da osteoporose no recomendadorecomendado
FarmacoterapiaFarmacoterapia
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Moduladores seletivos dos receptores de estrognioModuladores seletivos dos receptores de estrognio
RaloxifenoRaloxifeno a substncia mais conhecidaa substncia mais conhecida
Age comoAge como agonistaagonista estrognio no perfilestrognio no perfil liplipdicodico e massae massa
ssea sem interferir na mama e endomssea sem interferir na mama e endomtriotrio Promove discreto aumento da densidadePromove discreto aumento da densidade ssea em colunassea em coluna
e quadrile quadril
Diminui o risco de fraturas vertebraisDiminui o risco de fraturas vertebrais
Dose: 60mg/diaDose: 60mg/dia
Efeitos colaterais: fogachos, cimbras e fenmenosEfeitos colaterais: fogachos, cimbras e fenmenostromboembtromboemblicoslicos
FarmacoterapiaFarmacoterapia
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CalcitoninaCalcitonina
Aprovado pelo FDA em 1984Aprovado pelo FDA em 1984
UtilizaUtiliza--se ase a calcitoninacalcitonina sintsinttica de salmotica de salmo
Previne a perda de ossoPrevine a perda de osso trabeculartrabeculare apresenta poucae apresenta poucaaao sobre osso corticalo sobre osso cortical
Diminui incidncia de fraturas vertebrais em 33 a 36% eDiminui incidncia de fraturas vertebrais em 33 a 36% eno reduz o risco de fratura de fmurno reduz o risco de fratura de fmur
Efeito analgEfeito analgsico em caso de fraturas vertebraissico em caso de fraturas vertebrais
Dose: 100 U via subcutnea ou 200 U spray nasalDose: 100 U via subcutnea ou 200 U spray nasal
Efeito colaterais: nEfeito colaterais: nuseas, reauseas, reaes inflamates inflamatrias locais,rias locais,rubor facial, rinite erubor facial, rinite e epistaxeepistaxe
FarmacoterapiaFarmacoterapia
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BifosfonatosBifosfonatos So os agentes mais utilizadosSo os agentes mais utilizados
Mecanismo de aMecanismo de ao: absoro: absoro do medicamento peloo do medicamento peloosteoclastoosteoclasto com alteracom alterao do seu metabolismo e apoptoseo do seu metabolismo e apoptose
celularcelular Aumentam a densidade mineralAumentam a densidade mineral ssea em coluna lombar essea em coluna lombar e
fmur: 6%fmur: 6%
Reduzem o risco de fratura: 30% a 50%Reduzem o risco de fratura: 30% a 50%
Drogas mais utilizadas:Drogas mais utilizadas:AlendronatoAlendronato,, risedronatorisedronato,,ibandronatoibandronato
RecomendaRecomendaes: devem ser tomados comes: devem ser tomados com gua, jejum degua, jejum de30 a 60 minutos e no deitar durante esse per30 a 60 minutos e no deitar durante esse perodoodo
FarmacoterapiaFarmacoterapia
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Potncias dos diferentesPotncias dos diferentes bifosfonatosbifosfonatos emem
relarelao aoo ao etidronatoetidronato
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Paratormnio:Paratormnio: teriparatideteriparatide UtilizaUtiliza--se uma molse uma molcula ancula anloga, contendo os primeiros 34loga, contendo os primeiros 34
aminoaminocidoscidos
Promove aumento da densidadePromove aumento da densidade ssea em coluna lombarssea em coluna lombarem 9% e quadril 5%em 9% e quadril 5%
Reduz o risco de fratura vertebral em 65% e fmur em 50%Reduz o risco de fratura vertebral em 65% e fmur em 50%
IndicaIndicao: osteoporose grave ou com fraturas semo: osteoporose grave ou com fraturas sem
resposta ao tratamento usualresposta ao tratamento usual DuraDurao do tratamento: 18 meses na Europa e 24 meseso do tratamento: 18 meses na Europa e 24 meses
nos EUAnos EUA
Dose: 20Dose: 20g/dia via subcutneag/dia via subcutnea
FarmacoterapiaFarmacoterapia
Protocolo de Abordagem da OsteoporoseProtocolo de Abordagem da Osteoporose
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Mulheres com idadeMulheres com idade 65 anos e homens65 anos e homens 70 anos ou70 anos ou
HistHistria pessoal ou familiar de fratura de fragilidade ouria pessoal ou familiar de fratura de fragilidade ou atraumatraumticatica ouou
PresenPresena de instabilidadea de instabilidade posturalpostural ou quedas de repetiou quedas de repetio ouo ou
PresenPresena dea de osteopeniaosteopenia nono RxRx simples ousimples ou
Baixo peso IMC < 19Baixo peso IMC < 19
NONO
Propedutica mPropedutica mnima para excluso denima para excluso deosteoporose secundosteoporose secundriaria
OrientaOrientaeses higienohigieno--dietdietticasticas PrescreverPrescrever alendronatoalendronato,, risedronatorisedronato ouou
raloxifenoraloxifeno (1(1 opopo)o)
Considerar uso de PTH em caso de falnciaConsiderar uso de PTH em caso de falnciateraputica ou osteoporose complicadateraputica ou osteoporose complicada
Considerar terapiaConsiderar terapia estrognicaestrognica ououcalcitoninacalcitonina em casos especem casos especficos (2ficos (2 opopo)o)
Repetir DEXA em dois anosRepetir DEXA em dois anos
OrientaOrientaoo higienohigieno--dietdietticatica ReavaliarReavaliar densitometriadensitometria ssea em dois assea em dois a
cinco anoscinco anos
DENSITOMETRIADENSITOMETRIA SSEASSEA(DEXA)(DEXA)
OsteopeniaOsteopenia TT--scorescore entreentre --1 e1 e --2,5 DP2,5 DP
NormalNormalTT--scorescore >> --1 DP1 DP
OsteoporoseOsteoporoseTT--scorescore --2,5 DP2,5 DP
OrientaOrientaeses higienohigieno--dietdietticasticas
Considerar tratamento farmacolConsiderar tratamento farmacolgicogico
na presenna presena dea de scorescore TT -- 2,0 DP e2,0 DP efatores de risco para fratura defatores de risco para fratura defragilidadefragilidade
Repetir DEXA em dois anosRepetir DEXA em dois anos
SIMSIM
OrientaOrientaeses higienohigieno--dietdietticasticas
Repetir DEXA em dois anosRepetir DEXA em dois anos
HiperparatireoidismoHiperparatireoidismo
HipertireoidismoHipertireoidismo
HipercortisolismoHipercortisolismo ouou corticoterapiacorticoterapiasistmica (> 5mg por trs meses ousistmica (> 5mg por trs meses ou
mais)mais) HipogonadismoHipogonadismo masculino oumasculino ou
menopausa precoce (< 45 anos)menopausa precoce (< 45 anos)
OrientaOrientaeses higienohigieno--dietdietticasticas:: Ingesto adequada de cIngesto adequada de clcio elemento (1.000 a 1.500lcio elemento (1.000 a 1.500 mgmg/dia, em doses divididas) e/dia, em doses divididas) e
vitamina D (400vitamina D (400--800 U/dia) para toda mulher p800 U/dia) para toda mulher pss--menopausa;menopausa; Atividade fAtividade fsica regular: no msica regular: no mnimo 3 vezes por semana, duranimo 3 vezes por semana, durao 20o 20--30 minutos;30 minutos; ReduReduo da ingesto de cafeo da ingesto de cafena atna at, no m, no mximo, 400ml de cafximo, 400ml de caf por dia;por dia; Suspender o fumo e reduzir a ingesto deSuspender o fumo e reduzir a ingesto de lcool.lcool.
g pg p