BAB I
REKAM MEDIS
I. IDENTIFIKASI
Nama : Ny. W
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Bandar tenggulang, Kec. Sei lilin, MUBA
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
MRS : 3 September 2011
No. RekMed : 5384
II. ANAMNESIS (autoanamnesis tanggal 6 September 2011)
Keluhan Utama :
Hamil muda dengan nyeri perut kiri
Riwayat Perjalanan Penyakit :
± 2,5 bulan yang lalu os mengeluh tidak menstruasi, riwayat mual dan
muntah (+) riwayat payudara tegang (+).
± 1 hari SMRS, os mengeluh nyeri perut di sebelah kiri bawah, os lalu ke
dokter spesialis kandungan, dan dikatakan bahwa os hamil di luar kandungan.
Os lalu dirujuk ke RSMH.
Riwayat Perkawinan : 1 x lamanya 15 tahun.
Riwayat Reproduksi :
Menarche : 14 tahun
Siklus haid : haid teratur, siklus 28 hari, darah haid sedang, lamanya 7
hari
HPHT : 28 Juni 2011
1
Taksiran persalinan : 5 Maret 2012
Riwayat obstetri : G4P3A0
No.Tempat
BersalinTahun
Hasil
kehamilan
Jenis
PersalinanPenyulit Nifas
Anak
Sex BB KU
1 Bidan 9 Aterm Spontan - Baik ♂2700
grSehat
2 Bidan 7 Aterm Spontan - Baik ♂3100
grSehat
3 bidan 5,5 Aterm Spontan - Baik ♀2900
grSehat
4Hamil
ini
Riwayat sosial ekonomi : sedang
Riwayat gizi : sedang
Riwayat penyakit yang pernah diderita :
R/ DM disangkal
R/ Hipertensi disangkal
R/ Penyakit jantung disangkal
Riwayat operasi yang lalu :
Os mengaku pernah dioperasi karena penyempitan saluran haid tahun 1990
oleh spesialis kandungan di RS Benteng.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Present
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 160 cm
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
2
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5ºC
Anemia : -/-
Gizi : sedang
Jantung : murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler (+) N
Wheezing (-)
Ronkhi (-)
Hati/Limfa : sulit dinilai
Refleks fisiologis : +/+
Refleks patologis : -/-
BAK : biasa
BAK : biasa
Turgor kulit : biasa
Mata cekung : -/-
Edema pretibial : -/-
B. Status Obstetri
Pemeriksaan luar:
Abdomen datar, simetris , lemas, tinggi fundus uteri tidak teraba, nyeri
tekan (+), tanda cairan bebas (-)
Pemeriksaan dalam :
Inspekulo:
portio livide, OUE tertutup, fluor (-), fluxus (-), darah tidak aktif, erosi (-)
laserasi (-), polip (-)
VT:
Vulva/ vagina : mukosa licin
Serviks : portio livide, OUE tertutup, nyeri goyang (+)
Corpus uteri : normal
Adnexa/ parametrium : kanan dan kiri lemas
Cavum douglas : tidak menonjol
3
Rectal toucher:
TSA baik, mukosa licin, ampula kosong, massa intralumen (-), adnexa
parametrium kanan dan kiri lemas, CUT normal, CD tidak menonjol.
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. Pemeriksaan laboratorium
Hb : 8,7 gr/dl
Hematokrit : 25 vol%
Leukosit : 12.500/mm3
Trombosit : 231.000/mm3
Diff. count : 0/0/0/80/14/4
Kolesterol total : 131 mg/dl
Trigliseride : 108 mg/dl
Uric acid : 2,2 mg/dl
Ureum : 22 mg/dl
Kreatinin : 1,1 mg/dl
Protein total : 5,6 gr/dl
Albumin : 2,9 gr/dl
Globulin : 3,7 gr/dl
Bilirubin total : 0,42 mg/dl
Bilirubin direct : 0,23 mg/dl
Bilirubin indirect : 0,19 mg/dl
SGOT : 13 U/l
SGPT : 12 U/l
LDH : 272 U/dL
b. Pemeriksaan USG
Tampak uterus antefleksi ukurun 8x4 cm
Endometrial line (+), tampak gestasional sac di luar kavum uteri –
CML 39 mm ~ 10 WID, fethal echo (+), pulsasi (+), kedua KET
sulit dinilai.
4
V. DIAGNOSIS KERJA
Kehamilan ektopik terganggu + Anemia
VI. TERAPI
a. Laparotomi cito bersamaan dengan perbaikan keadaan umum pasien
untuk mencegah perdarahan yang bertambah banyak
b. Observasi tanda vital, perdarahan
c. Persiapan operasi (izin, alat, obat, darah)
d. Transfusi RL gtt xx/menit
VII.RENCANA PEMERIKSAAN
Kuldosintesis
VIII. PROGNOSIS
Ibu : dubia ad bonam
janin : malam
Follow Up (7 September 2011)
Keluhan : Hamil muda dengan nyeri perut
Status present : tampak sakit sedang
KU : baik Sense : CM
TD : 120/70 mmHg N : 88 kali/menit
T : 36,8o C RR : 20 kali/menit
5
LAPORAN OPERASI
Konsulen jaga: dr. Kms. Yusuf Effendi, SpOG(K)
No. Operasi : 01/Eg-Gin/IX/11
Hari/Tanggal : Senin, 5 September 2011
Nama Pasien : Ny.W/41 tahun
Alamat : Bandar tenggulang sungai lilin Muba
Med.Rec/Reg : 5338824/11022707
Premedikasi : SA 50 mg + Fentanyl
Anestesi : Recofol 100 mg
Maintenance : O2 + N20 + Ethrane
Pukul 15.30 WIB. Operasi dimulai
Penderita dalam posisi terlentang dalam narkose umum. Dilakukan tindakan
aseptik dan antiseptik pada lapangan operasi dan sekitarnya. Lapangan operasi
dipersempit dengan doek steril. Dilakukan insisi mediana sepanjang + 12 cm
mulai dari 1 jari diatas symphisis hingga 2 jari diatas umbilicus. Insisi diperdalam
secara tajam dan tumpul sampai menembus peritoneum, tampak cullen sign (+).
Setelah peritoneum dibuka, dilakukan eksplorasi dan didapatkan :
Darah dan bekuan darah + 2000cc
Tampak ruptur tuba pars fimbriae dan meluas sampai ovarium dextra,
perdarahan aktif postif, tampak kantong kehamilan yang masih utuh dan
berisi janin
Tuba dan ovarium sinistra dalam batas normal
Kemudian diputuskan untuk melakukan salphingektomi dextra dengan cara
sebagai berikut, :
Menjempit, memotong dan mengikat tuba, mesosalfing dextra dengan
chromic catgut nomor 2.0
Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya
Dilanjutkan dengan pencucian cavum abdomen dengan NaCl 0,9%
sebanyak 1 liter
6
Dilakukan tubektomi pada tuba sinistra. Setelah diyakini tidak ada
perdarahan dilakukan penutupan dinding abdomen lapis demi lapis dengan
cara peritoneum dijahit secara jelujur dengan plain catgut 2.0
Otot dijahit secara satu-satu dengan plain catgut nomor 2.0
Fascia dijahit secara jelujur dengan vicryl nomor 1
Subcutis dijahit secara satu-satu dengan plain catgut nomor 2.0
Cutis dijahit secara jelujur subcuticuler dengan vicryl nomor 3.0
Luka operasi ditutup dengan sofratulle, kassa, hipafix.
Pukul 17.30 WIB. Operasi selesai
Cairan masuk : Cairan keluar :
RL : 1000 cc Darah : 2000 cc
Hemacell : 1000 cc Urine : 500 cc
Darah : 300 cc
Total : 2300 cc Total :2500 cc
Diagnosis pra bedah : Kehamilan Ektopik Terganggu
Diagnosis pasca bedah : Ruptur tuba pars fimbriae dextra dan meluas ke ovarium
dextra.
Tindakan : Salfingooforektomi dextra + tubektomi pueomeroy tuba
sinistra
BAB II
7
PERMASALAHAN
1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?
2. Apakah penatalaksanaan kasus ini sudah tepat?
3. Apakah penyebab terjadinya kehamilan ektopik pada penderita ini?
4. Bagaimana prognosis ibu untuk kehamilan selanjutnya?
BAB III
8
TINJAUAN PUSTAKA
1. DEFINISI KEHAMILAN EKTOPIK
Kehamilan ektopik adalah kehamilan dimana sel telur yang dibuahi
berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uterus. Termasuk
dalam kehamilan ektopik ialah kehamilan tuba, ovarial, kehamilan intra
ligamenter, kehamilan servikal, dan kehamilan abdominal primer atau
sekunder.
Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik,
karena kehamilan di par interstitialis dan kanalis servikalis masih termasuk
kehamilan intrauterin, tetapi jelas bersifat ektopik.
2. ETIOLOGI
Sebagian besar penyebab kehamilan ektopik tidak diketahui.
Setelah sel telur dibuahi di bagian ampula tuba, maka setiap hambatan
perjalanan sel telur ke dalam rongga lahir memungkinkan kehamilan tuba.
Adapun penyebab-penyebab lain diantaranya:
Gangguan transportasi dari hasil konsepsi yaitu sebagai akibat adanya:
Radang panggul (PID)
Alat kontrasepsi dalam rahim (IUD)
Penyempitan lumen akibat tumor
Pasca tindakan bedah mikro pada tuba
abortus
Kelainan hormonal
Induksi ovulasi
Fertilisasi invitro
Ovulasi yang terlambat
Transmigrasi ovum
Penyebab yang masih diperdebatkan
Endometriosis
Cacat bawaan
Kelainan kromosom
9
Kualitas sperma dan lain-lain
3. DIAGNOSIS
Gambaran Klinis
Bervariasi tergantung cepat lambatnya diagnosis dibuat, lokasi
implantasi, sudah terjadi ruptur atau belum.
Tanda- tanda dan gejala baru timbul setelah ada gangguan. Tanda-tanda
yang karakteristik:
1. Amenorrhea (75 %-- 90 %)
2. Perdarahan pervaginam (50 %- 80 %)
3. Mendadak rasa nyeri perut bagian bawah
4. Anemia akut
5. Hipotensi
6. Massa pada pelvis atau hematokel pada pelvis
Pemeriksaan Umum
Tampak kesakitan dan pucat
Tanda-tanda syok
Perut mengembung, nyeri tekan
Pemeriksaan Ginekologik
Tanda-tanda kehamilan muda
Nyeri goyang serviks
Uterus sedikit membesar, kadang-kadang teraba tumor disamping
uterus dengan batas sulit ditentukan.
Cavum Douglas menonjol dan nyeri raba
Suhu kadang naik sehingga sukar dibedakan dengan infeksi pelvis
Untuk menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, dilakukan cara-cara
pemeriksaan bantuan sebagai berikut:
1. Uji Kehamilan
Uji kehamilan positif membantu diagnosis, tetapi sebaliknya uji
kehamilan negatif tidak dapat menyingkirkan kemungkinan kehamilan
ektopik.
2. Pemeriksaan laboratorium
10
Pemeriksaan Hb serial untuk mengukur kuantitas jumlah kehilangan
darah yang terjadi, pemeriksaan beta-HCG (penurunan nilai beta-
HCG), Serum Kreatin kinase (masih diperdebatkan).
3. Kuldosintesis
Untuk mengukur adanya darah kehitaman dengan bekuan-bekuan kecil
dalam Cavum Douglas.
Hasil kuldosintesis yang positif berupa darah yang tidak membeku
sementara hasilnya negatif bila yang ditemukan adalah cairan serous
atau darah yang menggumpal. Adanya hasil tes yang negatif tidak
memastikan bahwa tidak terjadi kehamilan ektopik
4. Laparoskopi
Laparoskopi dapat membantu menegakkan diagnosis kehamilan tuba
yang belum terganggu yang hanya menunjukkan sedikit perubahan,
baik mengenai bentuk maupun warnanya.
5. Sonografi
Diagnosis pasti apabila ditemukan kantong gestasi diluar uterus yang
didalamnya tampak denyut jantung janin.
6. Hasil Kuretase
Dipikirkan suatu kehamilan ektopik jika hasil kuretase hanya
menunjukkan desidua. Meskipun demikian, ditemukannya
endometrium dalam fase sekresi, fase proliferasi atau fase deskuamasi
tidak dapat menyingkirkan kemungkinan suatu kehamilan ektopik.
4. DIAGNOSIS BANDING
1. Salfingitis
2. Abortus imminens atau abortus incompletus
3. Corpus luteum atau kista folikel yang pecah
4. Torsi kistoma ovarii
5. Appendisitis
6. Gastroentritis
7. AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim)
11
5. PROGNOSIS
Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung menurun
dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup tetapi bila
pertolongan terlambat angka kematian dapat meningkat.
Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik
bersifat bilateral. Sebagian wanita menjadi steril, setelah mengalami
kehamilan ektopik atau dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba
yang lain.
Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-
14,6%. Untuk wanita dengan anak yang sudah cukup sebaiknya pada
operasi dilakukan salfingektomi bilateral. Dengan sendirinya hal ini perlu
disetujui untuk suami istri sebelumnya .
6. PENATALAKSANAAN
Perbaiki keadaan umum dengan memberikan transfusi darah.
Pemberian cairan untuk koreksi terhadap anemia dan hipovolemia
Laparotomi segera setelah diagnosis ditegakkan.
Kehamilan tuba segera dilakukan salfingektomi
Kehamilan kornu dilakukan salfingooforektomi dan;
Histerektomi bila umur > 35 tahun
Fundektomi bila masih muda untuk kemungkinan masih bisa
haid
Insisi bila kerusakan pada kornu kecil dan kornu dapat
direparasi
Salfingektomi dapat dilakukan dalam beberapa kondisi, yaitu:
Kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok.
Kondisi tuba buruk, terdapat jaringan parut yang tinggi
risikonya akan kehamilan berulang.
Penderita menyadari kondisi fertilitasnya dan menginginkan
fertilitasi invitro, maka dalam hal ini salfingektomi mengurangi
risiko kehamilan ektopik pada prosedur fertilisasi invitro.
Penderita tidak ingin punya anak lagi.
12
Apabila tindakan konservatif dipikirkan, maka harus
dipertimbangkan:
Kondisi tuba yang mengalami kehamilan ektopik, yaitu
berapa panjang bagian yang rusak dan berapa panjang bagian
yang masih sehat, berapa luas mesosalfing yang rusak, dan
berapa luas pembuluh darah tuba yang rusak.
Kemampuan operator akan teknik bedah mikro dan
kelengkapan alatnya, oleh karena pelaksanaan teknik
pembedahan harus sama seperti pelaksanaan bedah makro.
ANALISA KASUS
13
Pada tanggal 3 September 2011, Ny. W berusia 41 tahun, alamat dalam
kota, kebangsaan Indonesia, pekerjaan ibu rumah tangga datang ke RSMH dengan
keluhan hamil muda dengan nyeri perut kiri. ± 2,5 bulan yang lalu os mengeluh
tidak menstruasi, riwayat mual dan muntah (+) riwayat payudara tegang (+). ± 1
hari SMRS, os mengeluh nyeri perut di sebelah kiri bawah, os lalu ke dokter
spesialis kandungan, dan dikatakan bahwa os hamil di luar kandungan. Os lalu
dirujuk ke RSMH.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedang, kesadaran
kompos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 84x/menit, pernafasan
20x/menit, suhu 36,50C dan keadaan organ lainnya dalam batas normal. Pada
pemeriksaan luar obstetri didapatkan abdomen datar, lemas, simetris, tinggi
fundus uteri tidak teraba, nyeri tekan (+).
Pada pemeriksaan dalam obstetri didapatkan portio livide, OUE tertutup,
dan corpus uteri yang sesuai dengan kehamilan 8 minggu. Pada pemeriksaan
penunjang laboratorium dilakukan pemeriksaan Hb serial didapatkan Hb 8,1 g/dl,
(1), Hb 8,1 g/dl (2), Hb 8,3 g/dl, (3).
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan ginekologis, serta pemeriksaan
penunjang, pasien ini didiagnosa dengan kehamilan ektopik terganggu.
Pada rencana pemeriksaan direncanakan untuk melakukan pemeriksaan
kuldosintesis untuk menegakkan diagnosa pada kasus ini. Diagnosa ditegakkan
apabila dari kavum douglas keluar darah tua berwarna coklat sampai hitam yang
tidak membeku. Setelah didapatkan hasil pemeriksaan kuldosintesis dilakukan
tindakan laparotomi, dari hasil laparotomi didapatkan ruptur tuba pars fimbriae
yang meluas sampai ovarium dextra dekstra dan dilakukan salpingektomi dekstra.
Penyebab kehamilan ektopik pada pasien ini tidak diketahui secara pasti tapi
kemungkinan yang paling besar adalah karena riwayat operasi tahun 1990.
Prognosis ibu quo ad vitam dan functionam dubia ad bonam karena pada
anamnesis dan pemeriksaan fisik pada ibu ini tidak ditemukan sakit yang
datangnya tiba-tiba yang sifatnya seperti diiris pisau dan terjadi perdarahan
pervaginam setelahnya, pucat, anemis, nyeri tekan hebat (defense muscular), nadi
14
kecil dan halus dan tensi rendah atau tidak terukur yang membawa ibu dalam
keadaan shock.
Penatalaksanaan pada kasus ini adalah dilakukannya laparatomi setelah
diagnosa pasti ditegakkan. 3 bulan setelah operasi perlu dilakukan evaluasi
keadaan tuba dekstra melalui pemeriksaan USG utuk menilai kontur tuba
sehingga dapat diinformasikan kepada pasien apakah kalau terjadi kehamilan
dapat terjadi rekurensi kehamilan ektopik atau tidak.
Sebagian besar wanita dengan riwayat kehamilan ektopik terganggu akan
mengalami steril atau akan mengalami kehamilan ektopik untuk kehamilan
selanjutnya pada tuba lainnya. Dimana angka rekurensinya cukup tinggi yaitu 0-
14,6%.
15
BAB IV
KESIMPULAN
1. Diagnosis pada kasus ini sudah tepat berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik yaitu dengan adanya tanda-tanda kehamilan ektopik.
2. Penyebab kehamilan ektopik pada pasien ini tidak diketahui secara pasti tapi
kemungkinan yang paling besar adalah karena riwayat operasi tahun 1990.
3. Penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat yaitu dengan melakukan
laparotomi dan dari hasil laparotomi memang didapatkan ruptur tuba pars
fimbrae dekstra.
4. Angka rekurensi untuk terjadinya kehamilan ektopik pada wanita ini yaitu
sebesar 0-14,6%.
16
DAFTAR PUSTAKA
Supono. Ilmu Kebidanan. Palembang : Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya, 1985.
Wiknjosastro, Ilmu Kebidanan Edisi 2. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, 1999.
Lutan, Delfi, dkk. Sinopsis Obstetri, Edisi 2, Jakarta : EGC. 1998.
Chamberlain G, Phillip S. Turnbulls Obstetric. Third edition. Churcill Livingtone.
2001: 212-213
17