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PUBLIC HEALTH DIVISION ScreenWise Program
Paciente de ScreenWise Paquete de Admisión
Enrolling agency: Site name: Medical record number: Date:
Nombre completo del/de la paciente: Fecha de nacimiento:
Sexo: Femenino Masculino Otro
¿Sin hogar o en condición inestable de vivienda? (Si es así, marque la casilla y solo escriba abajo el código postal y el condado)
Dirección particular: N.º de apartamento:
Ciudad: Estado: Código postal:
Teléfono: ( ) - Condado:
Se deben contestar TODAS las preguntas para poder inscribirse en el programa. ¿Tiene usted seguro médico o Medicaid?: Sí
Sí, pero no es suficiente para cubrir mis necesidades No
¿A cuánto ascienden los ingresos mensuales brutos de su grupo familiar? (Este es el total de los ingresos de todos los integrantes del grupo familiar antes de descontarse los impuestos): $ mensuales
¿Cuántas personas viven en su grupo familiar (incluyéndose usted)?: personas
¿Origen hispano o latino?: Sí No No sé/no estoy seguro(a) No deseo responder
Raza (marque una o más): Indígena estadounidense o indígena de Alaska Asiática Negra o afroestadounidense Indígena de Hawái o de las Islas del Pacífico
Blanca Otra No sé/no estoy seguro(a) No deseo responder
¿Cuál es el idioma principal que se habla en su hogar?: Inglés Español Otro:
¿Cuál es el grado más alto de educación que completó?: 9.° grado o menos Algo de preparatoria (high school) Graduado(a) de preparatoria o con título del Desarrollo Educativo General (GED, por sus siglas en inglés)
Universidad parcial o grado más alto
No sé/no estoy seguro(a) No deseo responder
*Envíe toda la información del paquete de admisión al programa ScreenWise en un plazo de5 días hábiles.
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Consentimiento del/de la cliente El programa ScreenWise de Oregon (ScreenWise), un programa de la Autoridad de Salud de Oregon, tiene como objetivo reducir el cáncer de mama, el cáncer de cuello uterino, las cardiopatías y otras enfermedades crónicas por medio del fomento de la prevención y la detección temprana.
ScreenWise puede pagar lo siguiente: • Detección y diagnósticos de cáncer de mama y cáncer de cuello uterino• Servicios de detección relacionados con cardiopatías y ataque cerebral para mujeres de 40 años y
mayores.• Detección del síndrome de cáncer de mama y de ovario hereditario (HBOC, por sus siglas en
inglés) usando asesoramiento genético y pruebas para identificar pacientes de alto riesgo y hacerlas remisiones necesarias
• Orientación y apoyo para pacientesScreenWise no pagará los tratamientos. Si se necesita tratamiento, los pacientes pueden presentar una solicitud para el Programa de Tratamiento de Cáncer de Mama y Cuello Uterino de Medicaid (BCCTP, por sus siglas en inglés).
Al firmar este formulario, entiendo que: • Mi inscripción puede comenzar hasta tres meses antes de la fecha de la firma indicada abajo, lo
cual le permite a ScreenWise pagar por reclamos elegibles durante ese periodo.• Permaneceré inscrito/a en ScreenWise por un año siempre y cuando reúna los requisitos de
elegibilidad y no solicite el retiro del programa.• Mi proveedor evaluará mi elegibilidad para permanecer en el programa todos los años.• ScreenWise, mis proveedores de atención médica, las clínicas y/o los hospitales pueden compartir
información entre sí sobre mi atención de salud y cualquier atención médica relacionada que yoreciba mediante ScreenWise, y pueden organizar mi atención y mi participación en asesoramientode salud, programas de estilo de vida basados en la evidencia, la línea para dejar de fumar deOregon (Oregon Tobacco Quit Line), asesoramiento y pruebas genéticas.
• Mi información no será compartida con nadie fuera de la Autoridad de Salud de Oregon, susproveedores contratados y financiadores; cualquier informe publicado no usará mi nombre.
• Puedo recibir comunicaciones por escrito, por teléfono o vía electrónica que estén relacionadascon los servicios de ScreenWise.
• Mi proveedor debe entregarme un aviso por escrito de los servicios ofrecidos que no estáncubiertos por ScreenWise.
Al firmar este formulario, declaro que: Reúno todos los requisitos de elegibilidad para el programa que se indican a continuación: Vivo o planeo vivir en Oregon. El ingreso de mi grupo familiar es igual o inferior al 250 % del Nivel Federal de Pobreza. No tengo seguro o mi seguro no cubre mis necesidades por completo.
Firma del/de la paciente: Fecha:
Nombre del/de la cliente (letra imprenta):
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Historial del/de la cliente Nombre completo del/de la paciente: Fecha de nacimiento:
¿Fuma usted tabaco en cualquier forma? (Esto incluye cigarrillos, pipas o cigarros)
Nunca he fumado Fumador(a) actual Dejé de fumar (de 1 a 12 meses atrás) Dejé de fumar (hace más de 12 meses)
¿Aproximadamente cuántas horas al día, en promedio, está en la misma habitación o vehículo con otra persona que está fumando en cualquier forma?
horas Menos de una hora Nunca
¿Tiene colesterol alto? Sí No No sé/no estoy seguro(a) ¿Toma medicamentos para reducir su colesterol?
Sí 0-7 días a la semana: No se sabe No No, no pude obtener mi medicamento
¿Tiene diabetes? Sí No No sé/no estoy seguro(a) ¿Toma medicamentos para reducir su azúcar en la sangre?
Sí 0-7 días a la semana: No se sabe No No, no pude obtener mi medicamento
¿Tiene presión arterial alta? Sí No No sé/no estoy seguro(a) ¿Toma medicamentos para reducir su presión arterial?
Sí 0-7 días a la semana: No se sabe No No, no pude obtener mi medicamento
¿Alguna vez ha recibido usted, o alguno de sus parientes consanguíneos cercanos, un diagnóstico de cualquiera de los siguientes tipos de cáncer: de mama, de las trompas de Falopio, de mama masculino, melanoma, de ovarios, pancreático, peritoneal o de próstata?
Sí No No se sabe
¿Es usted de origen judío askenazí? Sí No No se sabe Con respecto a sus comportamientos de salud, ¿le interesa hacer un cambio en los siguientes? (marque uno o más):
Alimentación Actividad física Dejar el tabaco Cumplir con la toma de medicamentos para la presión arterial alta
No me interesa cambiar estos comportamientos
Si está pensando en hacer un cambio, ¿cuándo planea hacerlo?
En los próximos 6 meses En el próximo mes He estado esforzándome por cambiar comportamiento(s) en los últimos 6 meses
He estado manteniendo comportamiento(s) más saludable(s) que ya cambié.
Clinic use only: required (uso clínico solamente: requerido) Referral area Yes Not
needed Not
offered Patient
opted out Was a referral to a genetic specialist made? To what provider: Was a referral to a tobacco cessation service made?
Yes (in house) Yes (Quit Line) Yes, other:
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Patient screening
Patient full name: Date of birth:
Height: inches Weight: lbs. Average blood pressure: / mmHg
40+ women only: glucose/ A1C lab tests ordered?
40+ women only: lipid lab tests ordered?
Yes No Yes No
Performed elsewhere (report known results)
Not clinically recommended
Clinic or patient opted out
Inadequate sample
Performed elsewhere (report known results)
Not clinically recommended
Clinic or patient opted out Inadequate sample
Has the patient ever had a Pap smear in their lifetime? Yes Year: No
21+ Women: pelvic exam performed? 21+ Women: pap collected?
Yes No Yes No
Exam date: Date:
Result?
Normal
Abnormal
Not suspicious for cancer
Abnormal, suspicious for cancer
Performed elsewhere (report known results)
Proceeded directly for diagnostic evaluation
Not clinically recommended
Clinic or patient opted out
Indication:
Routine Pap test
Previous abnormal
Specimen type:
Conventional smear
Liquid-based
Performed elsewhere (report known results)
Proceeded directly for diagnostic evaluation
Not clinically recommended
Clinic or patient opted out
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Patient screening (continued) Patient full name: Date of birth:
Has the patient ever had a mammogram in their lifetime? Yes Year: No
Does the patient have breast symptoms? Yes No
Clinical breast exam performed? Mammogram ordered?
Yes No Yes No
CBE date: Date: Result?
Normal exam Benign finding Inflammation Nipple/areolar scaliness
Skin dimpling/retraction
Previously diagnosed benign
Bloody or serous nipple discharge
Discrete palpable mass
Performed elsewhere (report known results)
Proceeded directly for diagnostic evaluation
Not clinically recommended
Clinic or patient opted out
(Select all that apply) Routine screening mammography
Done to evaluate symptoms, positive CBE, or previous abnormal mammogram
Yes, along with an ultrasound.
Performed elsewhere (report known results)
Proceeded directly for diagnostic evaluation
Not clinically recommended
Clinic or patient opted out
De solicitarse, este documento se puede proporcionar en otro formato a personas con discapacidades o en otro idioma, aparte del inglés, a personas con un nivel de inglés limitado. Para solicitar esta publicación en otro formato o idioma, comuníquese con el Programa ScreenWise al 971-673-0581 o al 711 para TTY (personas con problemas auditivos).
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