7/22/2019 Paper Blok 14 Tutorial Skenario 6
1/11
Skenario 6 Hot But Cold Page 1
SKENARIO 6
HOT BUT COLD
1. Pengertian somnolent dan macam-macam tingkat kesadaranCompos mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat
menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya,
sikapnya acuh tak acuh.
Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-
teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang
lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah
dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap
nyeri.
Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan
apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon
pupil terhadap cahaya).
2. Macam-macam shock dan mekanismenyaa) Syok hipovolemik
Syok hipovolemik adalah terganggunya sistem sirkulasi akibat dari volume darah dalam
pembuluh darah yang berkurang. Hal ini bisa terjadi akibat perdarahan. Perdarahan akan
menurunkan tekanan pengisian pembuluh darah dan menurunkan aliran darah balik ke
jantung. Sehingga menimbulkan penurunan curah jantung. Ketika curah jantung turun,
tahanan vaskular sistemik akan berusaha untuk meningkatkan tekanan sistemik gunamenyediakan perfusi yang cukup bagi jantung dan otak melebihi jaringan lain.
7/22/2019 Paper Blok 14 Tutorial Skenario 6
2/11
Skenario 6 Hot But Cold Page 2
Kebutuhan energi untuk pelaksanaan metabolisme di jantung dan otak sangat tinggi
tetapi kedua sel organ itu tidak mampu menyimpan cadangan energi. Sehingga
keduanya sangat bergantung pada ketersediaan oksigen dan nutrisi tetapi sangat
rentan bila terjadi iskemia yang berat untuk waktu yang melebihi kemampuan toleransi
jantung dan otak. Ketika tekanan arterial menurun hingga 60 mmHg, maka aliran darah
ke organ akan menurun drastis dan fungsi sel disemua organ akan terganggu.
b)Syok kardiogenikTanda dan gejala syok kardiogenik mencerminkan sifat sirkulasi patofisiologi gagal
jantung. Kerusakan jantung mengakibatkan penurunan curah jantung, yang pada
gilirannya menurunkan tekanan darah arteria ke organ-organ vital. Aliran darah ke arteri
koroner berkurang, sehingga asupan oksigen ke jantung menurun, yang pada gilirannya
meningkatkan iskemia dan penurunan lebih lanjut kemampuan jantung untuk
memompa, akhirnya terjadilah lingkaran setan. Tanda klasik syok kardiogenik adalah
tekanan darah rendah, nadi cepat dan lemah, hipoksia otak yang termanifestasi dengan
adanya konfusi dan agitasi, penurunan haluaran urin, serta kulit yang dingin dan lembab.
Disritmia sering terjadi akibat penurunan oksigen ke jantung.seperti pada gagal jantung,
penggunaan kateter arteri pulmonal untuk mengukur tekanan ventrikel kiri dan curah
jantung sangat penting untuk mengkaji beratnya masalah dan mengevaluasipenatalaksanaan yang telah dilakukan. Peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri
yang berkelanjutan (LVEDP = Left Ventrikel End Diastolik Pressure) menunjukkan bahwa
jantung gagal untuk berfungsi sebagai pompa yang efektif.
c) Syok septikMikroorganisme penyebabsyok septikadalah bakteri gram negatif. Ketika
mikroorganisme menyerang jaringan tubuh, pasien akan menunjukkan suatu
respon imun. Respon imun ini membangkitkan aktivasi berbagai mediator kimiawi
yang mempunyai berbagai efek yang mengarah pada syok, yaitu peningkatan
permeabilitas kapiler, yang mengarah pada perembesan cairan dari kapiler dan
vasodilatasi.
Bakteri gram negatif menyebabkan infeksi sistemik yang mengakibatkan kolaps
kardiovaskuler. Endotoksin basil gram negatif ini menyebabkan vasodilatasi kapiler
dan terbukanya hubungan pintas arteriovena perifer. Selain itu, terjadi peningkatan
permeabilitas kapiler. Peningkatan kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer
7/22/2019 Paper Blok 14 Tutorial Skenario 6
3/11
Skenario 6 Hot But Cold Page 3
menyebabkan terjadinya hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan permeabilitas
kapiler menyebabkan kehilangan cairan intravaskuler ke intertisial yang terlihat
sebagai udem. Pada syok septik hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh
penurunan perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk
menggunakan oksigen karena toksin kuman. Gejala syok septik yang mengalami
hipovolemia sukar dibedakan dengan syok hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi
perifer, produksi urin < 0.5 cc/kg/jam, tekanan darah sistolik turun dan
menyempitnya tekanan nadi). Pasien-pasien sepsis dengan volume intravaskuler
normal atau hampir normal, mempunyai gejala takikardia, kulit hangat, tekanan
sistolik hampir normal, dan tekanannadi yang melebar.
d)Syok anafilaktikReaksi anafilaksis timbul bila sebelumnya telah terbentuk IgE spesifik terhadap alergen
tertentu. Alergen yang masuk kedalam tubuh lewat kulit, mukosa, sistem pernafasan
maupun makanan, terpapar pada sel plasma dan menyebabkan pembentukan IgE
spesifik terhadap alergen tertentu. IgE spesifik ini kemudian terikat pada reseptor
permukaan mastosit dan basofil. Pada paparan berikutnya, alergen akan terikat pada
Ige spesifik dan memicu terjadinya reaksi antigen antibodi yang menyebabkan
terlepasnya mediator yakni antara lain histamin dari granula yang terdapat dalam sel.Ikatan antigen antibodi ini juga memicu sintesis SRS-A ( Slow reacting substance of
Anaphylaxis ) dan degradasi dari asam arachidonik pada membrane sel, yang
menghasilkan leukotrine dan prostaglandin. Reaksi ini segera mencapai puncaknya
setelah 15 menit. Efek histamin, leukotrine (SRS-A) dan prostaglandin pada pembuluh
darah maupun otot polos bronkus menyebabkan timbulnya gejala pernafasan dan syok
3. Penanganan pada kasus diskenario dan prognosisnyaa) Penanganan
Syok hipovolemik
Menempatkan pasien dalam posisi kaki lebih tinggi, menjaga jalur pernapasan
dan diberikan resusitasi cairan dengan lewat akses intravena. Kehilangan darah
yang berlanjut dengan kadar hemoglobin 10 g/dL perlu penggantian darah
dengan transfusi, dalam keadaan sangat darurat maka dapat digunakan
Packed red cels tipe darah yang sesuai atau O negatif. Kebutuhan oksigen
pasien harus terpenuhi dan bila dibutuhkan intubasi dapat dilakukan.
http://nursingbegin.com/vital-signs-atau-tanda-vital/http://nursingbegin.com/vital-signs-atau-tanda-vital/7/22/2019 Paper Blok 14 Tutorial Skenario 6
4/11
Skenario 6 Hot But Cold Page 4
Berikan infus intravena, berikan 1-2 liter kristaloid, seperti NaCl 0,9% atau Ringer
Laktat (RL), atau koloid, seperti dekstran, secara i.v dalam 30-60 menit. Pada
orang dewasa, cairan RL dapat diberikan sebanyak 2-3 liter selama 20-30 menit
untuk memulihkan tekanan darah, tekanan vena sentral, dan diuresis.
Syok kardiogenik
Tindakan resusitasi segera
Tujuannya adalah mencegah kerusakan organ sewaktu pasien dibawa untuk
terapi definitif. Mempertahankan tekanan arteri rata-rata yang adekuat.
Dopamin atau noradrenalin (norepinefrin), tergantung pada derajat hipotensi,
harus diberikan secepatnya untuk meningkatkan tekanan arteri rata-rata dan
dipertahankan pada dosis minimal yang dibutuhkan.
Pastikan jalan napas tetap adekuat, bila tidak sadar sebaiknya dilakukan
inkubasi
Berikan oksigen 8-15 liter/menit dengan menggunakan masker untuk
mempertahankan PO270-120 mmHg
Rasa nyeri akibat infark akut yang dapat memperberat syok yang ada harus
diatasi dengan pemberian morfin
Syok septik
Dilakukan resusitasi secara intensif dalam 6 jam pertama, dimulai sejak pasien
tiba di unit gawat darurat.
Pemberian regimen antibiotik spektrum luas tanpa menunggu hasil
pemeriksaan biakan dan uji resistensi kuman. Biasanya digunakan 2-3 macam
kombinasi antibiotik agar dapat menjangkau segala infeksi kuman patogen.
Penelitian terbaru menyatakan bahwa pengobatan tahap awal syok septik
adalah menggunakan sefalosporingenerasi ketiga.
Terapi cairan untuk memperbaiki konsumsi oksigen menggunakan cairan
kristaloid (NaCl, Ringer laktat) atau koloid.
Obat-obat vasopresor dapat diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi
namun pasien masih mengalami hipotensi. Terapi vasopresor diberikan mulai
dosis terendah secara titrasi untuk mencapai tekanan arteri rata-rata (MAP) 60
mmHg, atau tekanan darah sistolik 90 mmHg, obat-obatan yang biasa
digunakan adalah dopamin dengan dosis >8 microgram (mcg)/kg/menit,
7/22/2019 Paper Blok 14 Tutorial Skenario 6
5/11
Skenario 6 Hot But Cold Page 5
norepinefrin 0,03-1,5 mcg/kg/menit, fenileferin 0,5-8 mcg/kg/menit, atau
epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/menit.
Syok anafilaktik
Tanpa memandang beratnya gejala anafilaksis, sekali diagnosis sudah
ditegakkan pemberian epinefrin tidak boleh ditunda-tunda. Epinefrin 1:1000
dengan dosis 0,01 mg/kgBB sampai mencapai maksimal 0,3 ml subkutan dan
dapat diberikan setiap 15-20 menit sampai 3-4 kali seandainya gejala penyakit
bertambah buruk atau dari awalnya kondisi penyakit sudah berat, suntikan
dapat diberikan im dan bahkan kadang-kadang dosis epinefrin dapat dinaikkan
sampai 0,5 ml sepanjang pasien tidak mengidap kelainan jantung.
Untuk terapi awal, berikan adrenalin 1:1.000, 0,3 ml sampai maksimal 0,5 ml,
subkutan atau im, dapat diulang 2-3 kali dengan jarak 15 menit.
Tempatkan pasien dalam posisi telentang dengan elevasi ekstremitas bawah.
Periksa tanda-tanda vital tiap 15 menit. Bila efek terhadap adrenalin kurang,
berikan difenhidramin hidroklorida, 1 mg/kgBB sampai maksimal 50 mg im atau
iv perlahan-lahan.
Bila terjadi hipotensi (tekanan sistolik
7/22/2019 Paper Blok 14 Tutorial Skenario 6
6/11
Skenario 6 Hot But Cold Page 6
stabil pemberian cairan menjadi 5 ml/kgBB/jam. Bila 24-48 jam setelah renjatan
teratasi tanda-tanda vital dan hematokrit tetap stabil serta diuresis cukup
maka pemberian cairan harus dihentikan.
Bila setelah fase awal pemberian cairan ternyata renjatan belum teratasi, maka
pemberian cairan kristaloid dapat ditingkatkan menjadi 20-30 ml/kgBB dan
dievaluasi setelah 20-30 menit. Bila keadaan tetap belum teratasi, maka
perhatikan nilai hematokrit. Bila nilai hematokrit berarti perembesan plasma
masih berlangsung maka pemberian cairan koloid merupakan pilihan, tetapi
bila nilai Hct , berarti terjadi internal bleeding maka penderita diberikan
transfusi darah 10 ml/kgBB dan dapat diulang sesuai kebutuhan.
Pemberian koloid mula-mula 10-20 ml/kgBB dan dievaluasi setelah 10-30 menit.
Bila keadaan tetap belum teratasi maka untuk memantau kecukupan cairan
dilakukan pemasangan kateter vena sentral dan pemberian koloid dapat
ditambah hingga jumlah maksimum 30 ml/kgBB (maksimal 1-1,5 L/hari) dengan
sasaran tekanan vena sentral 15-18 cmH2O. Bila keadaan tetap belum teratasi
perlu adanya koreksi terhadap gangguan asam basa, elektrolit, anemia,
hipoglikemia. Bila tekanan vena sentral sudah sesuai, namun renjatan belum
teratasi maka dapat diberikan obat vasopresor.
b)PrognosisSyok hipovolemik
Prognosis syok hipovolemik tergantung pada:
Jumlah volume darah/cairan yang hilang
Penyakit yang mendasari seperti diabetes, jantung, paru, dan penyakit ginjal
Secara umum, pasien dengan syok derajat ringan prognosisnya cenderung lebih
baik dibandingkan dengan derajat yang lebih berat. Pada kasus-kasus syok
hipovolemik parah, kematian mungkin akan terjadi. Orang tua lebih cenderung
memiliki prognosis yang buruk.
Syok kardiogenik
Prognosis syok kardiogenik secara umum sangat buruk, meskipun insidensnya telah
menurun. Pada penderita syok akibat IMA, prognosis tergantung pada luasnya
infark miokard. Mortilitas rata-rata dari berbagai pusat perawatan jantung sekitar
60-70%.
7/22/2019 Paper Blok 14 Tutorial Skenario 6
7/11
Skenario 6 Hot But Cold Page 7
Syok septik
Syok septik memiliki tingkat kematian yang tinggi. Tingkat kematian tergantung
pada usia pasien dan kondisi kesehatan pasien secara keseluruhan, penyebab
infeksi, berapa banyak organ yang mengalami kegagalan, dan seberapa cepat dan
agresif terapi medis dimulai.
Syok anafilaktik
Anafilaktik adalah gangguan parah yang dapat mengancam jiwa jika tidak dilakukan
pengobatan yang tepat. Namun, gejala biasanya membaik dengan terapi yang
tepat, sehingga sangat penting untuk bertindak segera.
Sindrom syok dengue
Prognosis demam dengue dapat beragam, dipengaruhi oleh adanya antibodi yang
didapat secara pasif atau infeksi sebelumnya. Pada DBD, kematian telah terjadi
pada 40-50% pasien dengan syok, tetapi dengan penanganan intensif yang adekuat
kematian dapat ditekan
7/22/2019 Paper Blok 14 Tutorial Skenario 6
8/11
Skenario 6 Hot But Cold Page 8
Biasanya tidak terjadi perubahan tekanan darah, denyut nadi, dan frekuensipernapasan.
Perlambatan pengisian kapiler lebih dari 3 detik sesuai untuk kehilangan darahsekitar 10%
Perdarahan derajat II (kehilangan darah 15-30%)
Takikardi (denyut nadi >100 x/menit) Takipnea Penurunan tekanan darah Kulit teraba dingin Perlambatan pengisian kapiler Anxietas ringan
Perdarahan derajat III (kehilangan darah 30-40%)
Takipnea Takikardi Penurunan tekanan darah Oligouria Perubahan status mental seperti kebingungan
Perdahan derajat IV (kehilangan darah >40%)
Takikardi Penurunan tekanan darah (bahkan tidak terukur) Tekanan nadi menyempit Berkurangnya (tidak ada) urine yang keluar Penurunan status mental (kehilangan kesadaran) Kulit dingin dan pucat
Komplikasi
Kerusakan pada susunan saraf pusat
Kerusakan hati
Gagal ginjal
6. Virus, endotoksin, dan etiologi shockSyok hipovolemik
Perdarahan
Kehilangan plasma
7/22/2019 Paper Blok 14 Tutorial Skenario 6
9/11
Skenario 6 Hot But Cold Page 9
Luka bakar Pankreatitis
Kehilangan cairan ekstravaskuler
Muntah (vomitus) Dehidrasi Diare Terapi diuretik yang sangat agresif
Syok kardiogenik
Infark miokard
Penyakit jantung iskemik
Syok septik
Virus dengue
Bakteri gram negatif menyebabkan infeksi sistemik yang mengakibatkan kolaps
kardiovaskuler. Endotoksin basil gram negatif ini menyebabkan vasodilatasi kapiler
dan terbukanya hubungan pintas arteriovena perifer. Selain itu, terjadi peningkatan
permeabilitas kapiler.
Endotoksin pada bakteri gram negatif
Corynebacterium Difteriae Cl. botulinum Cl. tetani Cl. perfringens S. aureus
Syok anafilaksisAntibiotik (penisilin, sefalosporin)
Ekstrak alergen (bisa tawon)
Antiinflamasi nonsteroid
Opiat
7/22/2019 Paper Blok 14 Tutorial Skenario 6
10/11
7/22/2019 Paper Blok 14 Tutorial Skenario 6
11/11
Skenario 6 Hot But Cold Page 11
Recommended