ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicose
Caso Clínico 9Relação Parasita-HospedeiroProf. Reynaldo Quagliato12/10/2009
História ClínicaHistória Clínica - Paciente do sexo feminino, 25 anos
Queixa e duração : Lesões avermelhadas na face, predominantemente, tronco e membros, há
2 meses
Outros sinais: - febre baixa de até 38,5ºC;
- nódulos cervicais e axilares
Exame FísicoExame Físico Lesões eritemato-crostosas, de aspecto sarcoídeo, nas regiões malares, fronte e antebraço;
Lesões pápulo-eritematosas, com o centro deprimido, no tronco e membros inferiores.
Exame FísicoExame Físico Cadeias ganglionares linfáticas aumentadas, predominantes na região cervical lateral, bilateral;
Fígado palpável a 4 cm do rebordo costal direito;
Baço palpável a 3 cm do rebordo costal esquerdo.
Exames complementaresExames complementares
RX de tórax normal;
Biópsia da lesão do antebraço revelou presença do fungo Paracoccidioides braziliensis.
Diagnóstico: Diagnóstico:
Paracoccidioidomicose ou blastomicose sul-
americana
Adolpho Lutz
Histórico Histórico
A doença também é conhecida como micose de Lutz-Splendore-Almeida• Lutz descreveu pela primeira vez no Brasil, em 1908;• Splendore (1912) estudou a doença e caracterizou o agente como
um novo tipo de fungo;• E Almeida (1930) denominou-o de Paracoccidioides brasiliensis.
O termo Paracoccidioidomicose foi padronizado em 1971 em Medellin, Colômbia.
Alfonso Splendore
EpidemiologiaEpidemiologia Áreas endêmicas:
América Latina, com maior prevalência na América do Sul alta umidade, vegetação rica, temperaturas moderadas e solo
ácido. Ex: Florestas indígenas do Uruguai, Amazônia;
Pico de incidência : 10-19 anos de idade; Adultos: entre 30 e 60 anos de idade; Maior risco: habitantes de áreas rurais ou ou com contato com o solo; Não há relatos de epidemias ou transmissão pessoa-pessoa.
10 milhões de infectados 2% irão desenvolver a doença; Áreas endêmicas
3 : 100.000 habitantes letalidade 2 a 23%;
Distribuição heterogênea dentro do país – sudeste, centro-oeste, sul e Pará.
Secretaria da Saúde do Estado
do Paraná
CAMPOS, Maria Vitoria Silva et al. Paracoccidioidomicose no Hospital Universitário de Brasília. Rev. Soc. Bras. Med. Trop.
[online]. 2008, vol.41, n.2, pp. 169-172. ISSN 0037-8682.
SANTO, Augusto Hasiak. Tendência da mortalidade relacionada à paracoccidioidomicose, Estado de São Paulo, Brasil, 1985 a 2005: estudo usando causas múltiplas de morte.
Período: 21 anos (de 1985 a 2005)Óbitos: 1950
Paracoccidioidomicose Causa básica: 1164 (59,7%)
fibrose pulmonar, doenças crônicas das vias aéreas inferiores e pneumonias
Causa associada: 786 (40,3%) neoplasias malignas e a AIDS
Declínio do coeficiente de mortalidade Causa básica: 59,8% Causa associada: 53,0%
Maior número de óbitos Homens nas idades mais avançadas Lavradores Tendência de aumento nos meses de inverno
Agente etiológicoAgente etiológicoFungo dimórfico:No tecido: Forma de levedura, 37ºC No solo: Fungo filamentoso, 25ºC
• Paredes refráteis duplas;• Tamanho entre 10 e 20 micrômetros, diâmetro 1-70 micrômetros;• Brotamentos duplos ou múltiplos (blastoconídeos);• Blastoconídeos ligados à célula-mãe por um istmo estreito roda de leme (brotamentos múltiplos).
Distribuição do fungo na natureza
SOLO, possivelmente água. Já foi isolado de animais (tatu); A doença provavelmente existe apenas em humanos, sendo o
fungo pouco adaptado à espécie; Transmissão: Inalação de conídeos presentes no ar
Acredita-se que o tempo de incubação possa ser de até 60 anos
Observação: Adultos: 13 homens: 1 mulher Crianças: igual proporção entre
homens e mulheres
Quais são os métodos utilizados para a visualização do fungo?
Montagens do material clínico com KOH:
HE:
Azul de toluidina:
PAS:
Sem contra-coloração, o tecido de fundo não fica visível, mas o método dá boa idéia da quantidade de fungos. Com impregnação leve é particularmente adequado para detalhes da morfologia dos fungos, como o brotamento múltiplo em roda de leme.
Método de Grocott É uma impregnação pela prata em cortes de parafina, precedida
por oxidação por ácido crômico. A impregnação ocorre em estufa a 60º C e é lenta, podendo ser acompanhada ao microscópio e interrompida quando o resultado for satisfatório. Pode ou não ser realizada contracoloração com hematoxilina.
Cultura: permite observar a característica dimórfica do fungo, bem como diferenciá-lo de outros patógenos
25ºC
Forma filamentosa
37ºC
Forma de levedura
Mecanismo de Infecção
Evolução
Ocorre de forma semelhante à tuberculose.
Acometimento de pulmões e
linfonodos satélites
Cura com cicatriz estéril
Cura com nódulos quiescentes que podem ser reativados
Progressão e disseminação linfohematogênica para outros
órgãos
Paracoccidioidomicose infecção: assintomática
Paracoccidioidomicose doença:• Evolução:
• Forma aguda/subaguda (juvenil)• Forma crônica (adulta)
• Manifestações:• Unifocal, Multifocal, Residual ou Sequelar
Forma Aguda/Juvenil
Responsável por 3 a 5% dos casos – predomina em crianças e adolescentes;
Evolução rápida: manifestação em 4 a 12 semanas; Letalidade: 11%; Envolvimento disseminado de órgãos dos sistema linfóide; Febre, perda ponderal e adinamia. Lesões mucosas e pulmonares
são raras.
LinfadenomegaliaHepatoesplenomegalia
Lesões ósteo-articulares e cutâneasAlaragmento de mediastino
AsciteMassas abdominais
Manifestações digestivas
Forma Crônica
Responsável por 90% dos casos – adultos entre 30 e 60 anos, predominantemente do sexo masculino;
Evolução lenta; Pulmões, mucosas e pele; Acometimento pulmonar em 90% dos casos; Critérios de gravidade: leve, moderado e grave.
Sintomas pulmonares: tosse, expectoração,
dispnéia
Acometimento das mucosas: Cavidade oral, orofaringe e
laringe com lesões papuloerosivas de fundo
granuloso e muito doloridas.
Acometimento cutâneo: pápula úlcera ou vegetação
Doença polimórfica:Trato digestivo
Ossos e articulaçõesTrato urogenital
TireóideSNC
Adrenal
Formas Clínicas Aguda ou Juvenil Crônica ou do Adulto
Faixa etária Jovens Quarta e quinta décadas de vida
Status imunológico Grave depressão da imunidade celular
Preservado
Proporção homem/mulher
1:1 15:1
Quantidade de leveduras nas lesões
Elevada Baixa
Resposta inflamatória Supurativa GranulomatosaCurso clínico Rápido LongoDisseminação Muitas outras
vísceras podem estar envolvidas
Processo mais localizado
Diagnóstico Diferencial
Forma pulmonar: tuberculose, histoplasmose, pneumocistose
Lesão orofaríngea: carcinoma epidermóide, histoplasmose, tuberculose.
Quadro cutâneo – Isolado: esporotricose, leishmaniose, cromomicose,
sarcoidose – Disseminado: histoplasmose, esporotricose, leishmaniose
Doença ganglionar: linfoma, tuberculose. Hepática: hepatopatias infecciosas, linfoma. Intestinal: tuberculose, linfoma.
Quais são os mecanismos da resposta imune empregados para combater o fungo ?
Formação de granulomas
Macrófago Fatores quimiotáticos para neutrófilos
TCD4 ativado
Mecanismos de defesa e fatores de risco
Fagocitose: pode ou não destruir o fungo- Incapacidade macrofágica e neutrofílica- Cepa muito virulenta e resistente à digestão
Tabagismo, desnutrição, alcoolismo
redução da imunocompetência
Favorece infecção e manifestações clínicas da doença
• Controle da infecção resposta imune celular efetiva– Reposta Th1: doença restrita ou ausente– Resposta Th2: doença disseminada – Resposta humoral hiperativa: forma aguda /subaguda
Diagnóstico laboratorial
Padrão-ouro: presença de elementos fúngicos de P. brasiliensis em exame a fresco de material biológico:
– Raspado de lesão;– Escarro;– Secreção brônquica;– Pus aspirado;– Líquido sinovial;– Derrame pleural.
Testes sorológicos: (diagnóstico e acompanhamento do tratamento)
Imunofluorescência indireta (IFI)
ELISA (Gp43, anticorpos e citocinas)
Imunoblot (IB) (Gp43)
PCR
Diagnóstico laboratorial
Avaliação da imunidade humoral na PCM
Avaliação da imunidade celular na PCM
CAMPOS, Maria Vitoria Silva et al. Paracoccidioidomicose no Hospital Universitário de Brasília. Rev. Soc. Bras. Med. Trop.
[online]. 2008, vol.41, n.2, pp. 169-172. ISSN 0037-8682.
Tratamento
Itraconazol, por pelo menos 6 meses; Infecções mais graves ou refratárias:
Anfotericina B + Itraconazol ou sulfonamida; Fluconazol:
alguma atividade contra o microorganismo tem uso limitado devido à recaídas.
- * Não há vacina ou medicamento profilático disponível.
Derivados Sulfamídicos
Anfotericina BDerivados Azólicos
Antifúngicos
Suporte Nutricional
Tratamento de seqüelas e
comorbidades
+
+
Quais os alvos das drogas?
Derivados azólicos- - cetoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol- - controle de formas leves e moderadas da doença em menor
período- - inibem a síntese do ergosterol- - alto custo- - 5 a 10 mg/kg/dia – 1x/dia
Derivados Sulfamídicos- - sulfadiazina, sulfametoxazol – trimetropim- - baixo custo e toxicidade relativamente baixa- - longos períodos de tratamento adesão- - opção mais utilizada em crianças- - disponível para administração EV- - 8 a 10 mg/kg/dia de trimetropim – 2x/dia
Anfotericina B- - liga-se ao ergosterol da membrana fúngica , alterando a sua
permeabilidade- - casos graves ou resistentes- - alternativa para pacientes hepatopatas- - efeitos colaterais- - 0,5 a 1 mg/kg
Referências Bibliográficas
• CAMPOS, Maria Vitoria Silva et al. Paracoccidioidomicose no Hospital Universitário de Brasília. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. [online]. 2008, vol.41, n.2, pp. 169-172. ISSN 0037-8682.
• SANTO, Augusto Hasiak. Tendência da mortalidade relacionada à paracoccidioidomicose, Estado de São Paulo, Brasil, 1985 a 2005: estudo usando causas múltiplas de morte. Rev Panam Salud Publica [online]. 2008, vol.23, n.5 [cited 2009-11-04], pp. 313-324
• Murray, R.P., Rosenthal, K.S. & Michael, A.P. Microbiologia médica, 5ª edição
• Secretaria da Saúde do Estado do Paraná• • Aulas ministradas em BS410 e MD443
Bárbara Pereira Braga
Felipe Lemos Caparroz
Gabriela de Toledo Passos Candelaria
Karla Cavagnini
Priscilla Alves Pereira
Stela Carpini
Thaís Marconi Fernandez
Thiago Messias Zago
Vitor Augusto de Andrade
Integrantes do Grupo