6 Oesterling JE. Prostate-specific antigen: the best prostatic tumormarker. Urol Clin North Am 1997;24:XVIII.

7 Leo ME, Bilhartz DL, Bergstralh EJ, Oesterling JE. Prostate specif-ic antigen in hormonally treated stage D2 prostate cancer: is it al-ways an accurate indicator of disease status? J Urol 1991;145:802-6.

8 Johansson JE, Adami HO, Andersson SO, Bergström R, KrusemoUB, Kraaz W. Natural history of localised prostatic cancer. A popu-lation-based study in 223 untreated patients. Lancet 1989;i:799-803.

9 Byar DP, Mostofi FK. Cancer of the prostate in men less than 50years old: an analysis of 51 cases. J Urol 1969;102:726-33.

10 Ruska KM, Partin AW, Epstein JI, Kahane H. Adenocarcinoma ofthe prostate in men younger than 40 years of age: diagnosis andtreatment with emphasis on radical prostatectomy findings. Urology1999;53:1179-83.

11 Aprikian AG, Zhang ZF, Fair WR. Prostate adenocarcinoma inmen younger than 50 years. A retrospective review of 151 patients.Cancer 1994;74:1768-77.

12 Lilja H, Christensson A, Dahlén U, Matikainen MT, Nilsson O,Pettersson K, et al. Prostate-specific antigen in serum occurs pre-dominantly in complex with alpha 1-antichymotrypsin. Clin Chem1991;37:1618-25.

13 Christensson A, Björk T, Nilsson O, Dahlén U, Matikainen MT,Cockett ATK, et al. Serum prostate specific antigen complexed toalpha 1-antichymotrypsin as an indicator of prostate cancer. J Urol1993;150:100-5.

14 Carter HB, Partin AW, Luderer AA, Metter EJ, Landis P, ChanDW, et al. Percentage of free prostate-specific antigen in sera pre-dicts aggressiveness of prostate cancer a decade before diagnosis.Urology 1997;49:379-84.

15 Smith jr JA, Lange PH, Janknegt RA, Abbou CC, deGery A. Serummarkers as a predictor of response duration and patient survivalafter hormonal therapy for metastatic carcinoma of the prostate. JUrol 1997;157:1329-34.

16 Kramer G, Steiner GE, Madersbacher S, Stulnig T, Lang T,Marberger M. Serial tissue polypeptide specific antigen determina-tion in the followup of hormone treated carcinoma of the prostate.J Urol 1997;158:1446-51.

17 Kraljic I, Kovacic K, Tarle M. Serum TPS, PSA, and PAP valuesin relapsing stage D2 adenocarcinoma of the prostate. Urol Res1994;22:329-32.

18 Wilson DW, Harper ME, Jensen HM, Ikeda RM, Richards G,Peeling WB, et al. A prognostic index for the clinical managementof patients with advanced prostatic cancer: a British Prostate StudyGroup investigation. Prostate 1985;7:131-41.

19 Schellhammer PF, Wright jr GL. Biomolecular and clinical charac-teristics of PSA and other candidate prostate tumor markers. UrolClin North Am 1993;20:597-606.

20 Guess HA, Gormley GJ, Stoner E, Oesterling JE. The effect offinasteride on prostate specific antigen: review of available data.J Urol 1996;155:3-9.

21 Gill IS, Clayman RV. Laparoscopic pelvic lymphadenectomy. SurgOncol Clin N Am 1994;3:323.

22 Schröder FH. Endocrine therapy for prostate cancer: recent devel-opments and current status. Br J Urol 1993;71:633-40.

23 Kozlowski JM, Ellis WJ, Grayhack JT. Advanced prostatic carcino-ma. Early versus late endocrine therapy. Urol Clin North Am 1991;18:15-24.

24 Scott WW, Menon W, Walsh PC. Hormonal therapy of prostaticcancer. Cancer 1980;45(7 Suppl):1929-36.

25 Waxman S, Crawford ED. Metastatic adenocarcinoma of the pros-tate (TxNxM+): management and prognosis. In: Oesterling JE,Richie J, editors. Urologic oncology. 1st ed. Philadelphia: Saunders;1997. p. 396-403.

26 Jager PL, Mensink HJA, Bergh ACM van den, Piers DA. Een in-jectie met strontium-89: een eenvoudige behandeling voor patiëntenmet pijnlijke botmetastasen bij hormonaal uitbehandeld prostaat-carcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:969-73.

27 Mason MD. Bisphosphonates in prostatic cancer. Eur Urol UpdateSeries 1997;6:86-90.

28 Carter BS, Bova GS, Beaty TH, Steinberg GD, Childs B, Isaacs WB,et al. Hereditary prostate cancer: epidemiologic and clinical fetures.J Urol 1993;150:797-802.

Aanvaard op 24 oktober 2000

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 maart;145(12) 557

Een overmatige hoeveelheid tandplaque veroorzaaktchronische ontsteking van het tandvlees (gingivitis).Verwijdering van de tandplaque resulteert in volledigherstel van het tandvlees. Bij een deel van de bevolkinggaat gingivitis over in parodontitis. Dit is een meestalchronische ontsteking van de weefsels rond de gebits-elementen waarbij kaakbot wordt afgebroken en ruim-ten ontstaan tussen gebitselementen en het tandvlees, dezogenaamde tandvleespocket of parodontale pocket.

Zonder behandeling verdiept zich de parodontale poc-ket, hetgeen kan leiden tot verlies van gebitselementen.Het necrotisch pocketepitheel is een porte d’entrée voorparodontale bacteriën en bacteriële producten.

Parodontitis wordt in verband gebracht met extraora-le aandoeningen zoals infecties op afstand, cardiovascu-laire ziekten, reumatoïde artritis en vroeggeboorte. Hetidee dat mondbacteriën versleept kunnen worden naarandere plaatsen in het lichaam en daar verantwoordelijkzouden kunnen zijn voor infecties is niet nieuw. In 1891waarschuwde W.D.Miller, een Amerikaanse tandartsdie werkzaam was in het laboratorium van Robert Koch,dat mondbacteriën verantwoordelijk kunnen zijn voor‘metastatische abcessen’ in het lichaam. In 1910 brachtWilliam Hunter, een Engelse arts-patholoog, het idee

Samenvatting: zie volgende bladzijde.

Capita selecta

Parodontitis: een verborgen chronische infectie

a.j.van winkelhoff, e.g.winkel en c.m.j.e.vandenbroucke-grauls

Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam, afd. Orale Bio-logie, sectie Klinische Parodontale Microbiologie, Van der Boechorst-straat 7, 1081 BR Amsterdam.Dr.A.J.van Winkelhoff, microbioloog.Kliniek voor Parodontologie, Amsterdam.Dr.E.G.Winkel, tandarts-parodontoloog.Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, afd. Medische Microbio-logie en Infectiepreventie, Amsterdam.Mw.prof.dr.C.M.J.E.Vandenbroucke-Grauls, arts-microbioloog.Correspondentieadres: dr.A.J.van Winkelhoff (diagnost@nedernet.nl).

naar voren dat maagzweren veroorzaakt zouden wordendoor het inslikken van suppuratief ontstekingsexsudaatdat afkomstig is uit parodontitislaesies. In het begin vande vorige eeuw ontstond, met name in Amerika, eengrote angst voor de zogenaamde ‘fatale orale sepsis’ enontstoken gebitselementen werden dan ook in groteaantallen geëxtraheerd. Mede door gebrek aan vol-doende wetenschappelijk bewijs voor de validiteit vande theorie over infecties met een dentale focus, ver-dween de angst voor deze complicaties.

Tot voor kort hielden tandartsen weinig rekening metniet-orale manifestaties van orale infecties, behalve alshet ging om patiënten met een verhoogd risico voor sub-acute bacteriële endocarditis. Nieuwe bevindingen sug-gereren dat de oude theorie van infecties met een den-tale focus wellicht toe is aan herwaardering.

vormen van parodontale infectiesChronische gingivitis komt bij 40-50% van de volwassenbevolking voor. Lokale factoren zijn plaque en tand-steen. Acute gingivitis kan worden veroorzaakt doorhemolytische streptokokken en kan ontstaan als gevolgvan een doorgemaakte tonsillitis of faryngitis. Koorts enpijnlijk tandvlees kunnen hierbij optreden. Het tand-vlees kan ook ontstoken raken als gevolg van eenbestaande orale herpes- of Candida-stomatitis. Eeneveneens met pijn en soms met koorts gepaard gaandevorm van gingivitis is acute necrotiserende en ulceratie-ve gingivitis. Deze vorm vertoont een sterke samenhangmet stress en roken. Ernstige gingivitis wordt frequentaangetroffen bij zwangere vrouwen (zwangerschaps-gingivitis) en bij manueel of verstandelijk gehandicaptepersonen.

De prevalentie van parodontitis verschilt geografischen tussen verschillende rassen. Een geringe vorm vanparodontitis (botverlies � 1/3 van de wortellengte bij deaangetaste gebitselementen) komt bij circa 35% van devolwassen Nederlandse bevolking voor. Ernstige paro-dontitis (botverlies > 1/2 van de wortellengte bij � 2 ge-bitselementen) heeft een prevalentie van 10-15%. Deprevalentie van parodontitis neemt toe met de leeftijd enheeft een piek tussen 50 en 60 jaar. Parodontitis is de reden voor ongeveer 35% van de tandextracties.

Prepuberale parodontitis. Parodontitis kan reedsvoorkomen in het melkgebit van kinderen (prepuberaleparodontitis). In Zweden vond men bij 7-, 8- en 9-jarigekinderen een parodontitisprevalentie (gedefinieerd als� 1 gebitselement met alveolair botverlies) van respec-tievelijk 2, 3,1 en 4,5%.1 Prepuberale parodontitis mani-festeert zich voor het 12e levensjaar. Veelal liggen af-wijkingen in de leukocytenfuncties hieraan ten grond-slag. Zo wordt bij kinderen met congenitale neutropenievaak ernstige prepuberale parodontitis aangetroffen;gegeneraliseerde prepuberale parodontitis komt vaaksamen voor met chronische infecties van de luchtwegen,van de huid en van het middenoor.2

Juveniele parodontitis. Juveniele parodontitis is eenaandoening van de blijvende dentitie bij adolescenten,die zich manifesteert door ernstige botafbraak bij de eer-ste molaren en/of de incisieven. In de Verenigde Statenwerd in een onderzoek bij 4757 kinderen < 15 jaar eenprevalentie van juveniele parodontitis gevonden van0,3% bij de blanke en van 1,5% bij de negroïde kinde-ren. Bij blanke kinderen kwam parodontitis 4 maal zovaak voor bij meisjes als bij jongens.

Parodontitis bij volwassenen. Bij volwassenen met pa-rodontitis verloopt het verlies van alveolair bot veelalchronisch. Wanneer dit botverlies > 1 mm wortellengte/jaar bedraagt, kan men spreken van progressieve paro-dontitis. Dit is een vorm van parodontitis waarbij opbetrekkelijk jonge leeftijd (< 35 jaar) reeds veel (> 1/2van de wortellengte) alveolair bot verloren is gegaan (fi-guur 1). In figuur 2 is pocketvorming met recessie vanhet tandvlees te zien, en in figuur 3 uitgebreid botverliesbij diverse molaren.

risicofactoren voor parodontitisFactoren die verantwoordelijk zijn voor het overgaanvan gingivitis naar parodontitis zijn nog niet duidelijk.Een aantal risicofactoren voor parodontitis is wel be-kend. Diabetes mellitus type 1 en type 2 verhogen dekans op ernstige parodontitis met een factor 2-3. Ditwordt verklaard door de verhoogde secretie van pros-taglandine E2, interleukine-1β (IL-1β) en tumornecro-sisfactor (TNF) door monocyten bij diabetespatiënten.Rokers hebben een 5 maal zo hoge kans op parodontitisals niet-rokers. Bij acute parodontale infecties zoals acu-te necrotiserende en ulceratieve gingivitis en parodon-titis zijn er sterke aanwijzingen dat stress een risico-factor is. Immunogecompromitteerde personen hebbeneen verhoogde kans op ernstige parodontitis.2 Dit isonder anderen het geval bij personen met het aidssyn-droom.

558 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 maart;145(12)

samenvatting– Parodontitis is een ontsteking van de steunweefsels van degebitselementen. Deze meestal chronische aandoening heefteen prevalentie van circa 35% in de volwassen bevolking.– Risicofactoren zijn overmatige hoeveelheid tandplaque entandsteen, roken, diabetes mellitus, stress en genetische pre-dispositie.– Parodontitis houdt verband met genpolymorfisme in de in-terleukine-1-genen, net als chronische darmontstekingen enmaagkanker.– Parodontitis verloopt meestal pijnloos. Symptomen zijn:bloedend en verdikt tandvlees, vieze smaak door pusafvloed,en migratie van de tanden. Foetor ex ore kan aanwezig zijn.– De behandeling bestaat uit het mechanisch verwijderen vantandplaque en tandsteen, bij onvoldoende effect gevolgd doorchirurgisch elimineren van de verdiepte tandvleespockets, eninstructie op het gebied van orale hygiëne.– Op geleide van bacteriologisch onderzoek kan de behande-ling zo nodig worden ondersteund door antibioticumtherapie.– Vanuit de parodontale pockets kunnen bacteriën zich ver-spreiden in het lichaam en infecties veroorzaken. Het verdientdaarom aanbeveling om parodontale infecties bij focusonder-zoek te betrekken.– Er zijn aanwijzingen dat parodontitis een risicofactor is voorpremature geboorte, reumatoïde artritis en mogelijk voor car-diovasculaire ziekten.

etiologieParodontitis is een multifactoriële ziekte (figuur 4). Inde pathogenese spelen bacteriën een essentiële rol, maardeze zijn op zichzelf niet voldoende om de ziekte te ver-oorzaken. Een noodzakelijke voorwaarde voor het ont-staan van parodontitis is een gepredisponeerde gastheer.Vele jaren heerste de opvatting dat de hoeveelheid tand-plaque de belangrijkste risicofactor voor parodontitiswas. Echter, op basis van epidemiologisch onderzoekwaarin meerdere risicofactoren werden onderzocht,heeft men deze zienswijze moeten herzien.

Genetische aanleg. Polymorfismen in de interleukine-genen blijken risicofactoren te zijn voor het ontstaan vanonder andere chronische darmontstekingen,3 maagkan-ker4 en parodontitis.5 De 3 IL-1-genen liggen in een clus-ter op chromosoom 2. Twee van die genen (IL-1A en IL-1B) coderen voor de proïnflammatoire eiwitten IL-1αen IL-1β. Het derde gen (IL-1RN) codeert voor een ei-wit (IL-1-RA) dat zich bindt aan IL-1-receptoren en zofungeert als een receptorantagonist. Polymorfismen inde IL-1-genen geven een verklaring voor de waarne-ming dat personen verschillende hoeveelheden IL-1α,IL-1β en IL-1-RA produceren als reactie op een ontste-kingsprikkel.

Verband tussen IL-1-genpolymorfisme en parodonti-tis. Het verband tussen een bepaald IL-1-genotype (type2) en ernstige parodontitis is voor het eerst beschrevendoor Kornman et al.5 De oddsratio was 6,8 (p < 0,002).Recent onderzoek op ons laboratorium heeft dit met pa-rodontitis samenhangende genotype nog verder gedefi-nieerd. Er werd vastgesteld dat genotype-2 voor de

genen IL-1B in combinatie met het genotype-2 voor hetIL-1RN-gen het frequentst voorkomt bij niet-rokendepatiënten bij wie de belangrijke parodontale pathogenebacteriën Actinobacillus actinomycetemcomitans en Por-phyromonas gingivalis niet konden worden aangetoond.Hiermee lijkt bewezen dat het immuunsysteem een be-langrijke rol speelt in de pathogenese van een (sub)-groep van patiënten met parodontitis.6

Microbiologie. De hoeveelheid bacteriën in 1 g tand-plaque bedraagt ongeveer 10,11 het aantal soorten be-draagt enkele honderden. Naast bacteriën kunnen my-coplasma’s, schimmels (Candida), amoeben, Trichomo-

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 maart;145(12) 559

figuur 1. Verdiepte pocket bij de eerste incisief rechts in de bovenkaak; (a) de sonde verdwijnt tot aan het een-na-laatste merk-groefje in de pocket (9 mm); het tandvlees toont geringe verschijnselen van ontsteking; (b) op de röntgenfoto is ter plaatse ern-stig alveolair botverlies te zien.

botverlies

a

b

figuur 2. Een verdiepte pocket bij de rechter hoektand in deonderkaak: de sonde verdwijnt er tot 8 mm in. Er is recessie vanhet tandvlees.

nas-species en diverse herpesvirussen in de parodontalepockets worden aangetroffen. De hoeveelheid en desamenstelling van de tandplaque hangt onder andere afvan dieet, mondhygiëne, speekselvloed en algemeneweerstand. In jonge tandplaque overheersen facultatiefanaërobe Gram-positieve kokken (streptokokken) enstaven (Actinomyces). Naarmate de zuurstofspanning inde tandplaque afneemt, wordt het aandeel van obligaatanaërobe bacteriën groter. Bij toename van de hoeveel-heid tandplaque ontstaat er een ontstekingsreactie vanhet tandvlees (gingivitis). Bij gingivitis zwelt het tand-vlees en ontstaat er een verdiepte ruimte tussen tand entandvlees: de parodontale pocket. Bij parodontitis is erparodontaal aanhechtingsverlies en afbraak van alveo-lair bot en de pockets kunnen zich dan verdiepen tot> 10 mm. Pockets vormen een nieuwe ecologische nichein de mondholte met een lage zuurstofspanning zodatobligaat anaërobe Gram-negatieve staafvormige bacte-

riën (Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella, Fusobac-terium) en spirocheten (Treponema) in aantallen toene-men en uiteindelijk 80-90% uitmaken van de subgingi-vale microflora. De bacteriën in deze pockets staan nietonder invloed van de antibacteriële werking van speek-sel (die berust op onder andere lactoferrine, lysozym,immuunglobulinen en agglutininen) en kunnen moeilijkdoor de patiënt worden verwijderd. In de verdiepte poc-ket vindt een selectie plaats in de richting van proteoly-tische en non-fermentatieve micro-organismen. Het be-langrijkste substraat voor deze bacteriën is de zoge-naamde creviculaire vloeistof. Dit is een transsudaat dat,wat samenstelling betreft, grote gelijkenis vertoont metplasma. Van de vele bacteriesoorten die kunnen wordengevonden in de verdiepte parodontale pocket wordtthans slechts een beperkt aantal als etiologisch belang-rijk beschouwd voor het ontstaan van parodontitis.Hiertoe behoren Porphyromonas gingivalis en Actino-

560 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 maart;145(12)

figuur 3. Röntgenbeeld van een patiënt met ernstig alveolair botverlies bij diverse molaren in de bovenkaak.

botverlies

figuur 4. Een pathogenesemodel van parodontitis: genetische en verworven risicofactoren beïnvloeden de ontstekingsreactie enhet metabolisme van bot- en bindweefsel, dat de klinische symptomen veroorzaakt. De ontstekingsreactie bepaalt de interactiemet de orale microflora en heeft ook invloed op het metabolisme van bot- en bindweefsel; PMNL = polymorfkernige leukocyten;LPS = lipopolysaccharide.

micro-flora

ontstekings-reactie vande gastheer

bindweefsel- enbotmetabolisme

PMNL

antistoffen

LPS

metallo-proteasen

cytokinenprosta-glandine

antigenenklinischesymptomen

genetische risicofactoren

verworven risicofactoren

bacillus actinomycetemcomitans. P. gingivalis komt 11,2maal zo vaak voor in de mondholte van personen metparodontitis als bij parodontaal gezonde personen enlijkt daarom geen normale bewoner van de mondholte.7

niet-orale manifestaties van parodontitisVersleping van bacteriën. Een dentale focale infectie iseen orale infectiehaard van waaruit andere lichaamsde-len worden besmet. Deze infectiehaarden kunnen zijn:vergevorderde cariës, tandpulpaontstekingen, wortel-puntontstekingen, mucositis en parodontitis. Het totaleoppervlak aan ontstoken en necrotisch pocketepitheelbij gegeneraliseerde parodontitis bedraagt circa 50 cm2.Dit creëert een grote porte d’entrée voor parodontalebacteriën en bacteriële producten naar de bloedbaan.Een bacteriëmie door orale bacteriën komt dagelijks bijvrijwel iedereen voor na het tandenpoetsen, bij het ge-bruik van flosdraad of tandenstoker, maar ook bij heteten van hard voedsel. Bij immunocompetente personenworden micro-organismen snel uit de bloedbaan verwij-derd door het reticulo-endotheliale systeem. Echter, bijpatiënten met een verminderde weerstand en bij de aan-wezigheid van een locus minoris resistentiae kunnenmondbacteriën zich elders in het lichaam hechten en eeninfectie veroorzaken.

In de laatste 10 jaar is duidelijk geworden dat ge-noemde mondinfecties een bron kunnen zijn van waar-uit mondbacteriën via het bloed kunnen worden ver-sleept en diverse infecties elders in het lichaam kunnenveroorzaken.8 Tabel 1 geeft een overzicht van de oralebacteriën die bij infecties elders in het lichaam aange-troffen kunnen worden. Wanneer bij endocarditis, her-senabces of pneumonie orale bacteriën als verwekkersworden aangetroffen, dient men na te gaan of parodon-titis de mogelijke bron is. Het sonderen van de pocketsen röntgenologisch onderzoek kunnen hierover uitsluit-sel geven (zie figuur 1-3).

Verband met cardiovasculaire ziekten. Naast de versle-ping van orale bacteriën naar andere lichaamsdelen zijner ook indirecte effecten van parodontitis op het lichaambeschreven. Uit onderzoek uit Scandinavië en de Ver-

enigde Staten is een verband gebleken tussen cardio-vasculaire aandoeningen, cerebraal infarct en mondaan-doeningen, waaronder parodontitis.9-13 Naast de moge-lijke rol van een aantal micro-organismen in de etiologievan cardiovasculaire ziekten zoals Chlamydia pneumo-niae, Helicobacter pylori en cytomegalovirus, is ook ge-suggereerd dat orale bacteriën betrokken kunnen zijnbij deze aandoeningen. Parodontitis zou het risico opcardiovasculaire aandoeningen met een factor 1,5 tot 3,0vergroten.14 Beide aandoeningen zijn multifactorieel ende mogelijkheid bestaat dat gemeenschappelijke facto-ren oorzaak zijn van het gevonden verband tussen beideziekten (tabel 2).

Premature geboorte. Een recente waarneming is de sa-menhang tussen parodontitis bij de zwangere en prema-ture geboorte (geboorte voor de 37e week). Na correc-tie voor bekende risicofactoren bleek parodontitis eenstatistisch significante risicofactor te zijn voor prema-ture geboorte (oddsratio: 7,5; 95%-betrouwbaarheids-interval: 1,95-28,8).15 De auteurs zoeken voor een deeleen verklaring voor dit verband in de verhoogde pros-taglandine-E2-productie bij de patiënten met paro-dontitis.16 Een definitief en causaal verband tussenparodontitis en vroeggeboorte is niet aangetoond. Ookhier is het mogelijk dat er gemeenschappelijke factorenverantwoordelijk zijn voor beide fenomenen. Er is bere-kend dat een onderzoek voor definitieve uitsprakenover een verband tussen maternale parodontitis envroeggeboorte een groepsgrootte vraagt van tenminste800 personen.16

Reumatoïde artritis. Onlangs werden de resultatenvan een onderzoek gepubliceerd waarin een mogelijkverband werd onderzocht tussen ernstige parodontitisen reumatoïde artritis.17 Reumatoïde artritis bleek 6maal zo vaak voor te komen bij patiënten met ernstigeparodontitis als bij personen zonder parodontitis (3,95versus 0,66%). Bij de patiënten met reumatoïde artritiskwam ernstige parodontitis significant vaker voor danbij de patiënten zonder reumatoïde artritis (62,5 versus43,8%; relatief risico: 4,7; p < 0,05). Op basis van dezegegevens lijkt het belangrijk om parodontitis te betrek-

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 maart;145(12) 561

TABEL 1. Orale bacteriën die met extraorale infecties verband kunnen houden

micro-organismen mondaandoening extraorale aandoening

orale streptokokken parodontitis, cariës, pulpitis endocarditis met natieve kleppenActinobacillus actinomycetemcomitansEikenella corrodens

A. actinomycetemcomitans parodontitis endocarditis met kunstkleppen

obligaat anaëroben parodontitis hersenabcesA. actinomycetemcomitans

Actinomyces israelii cariës, parodontitis pneumonieActinomyces meyeriA. actinomycetemcomitansFusobacterium nucleatumPrevotella-soortenPeptostreptococcus micros

ken bij focusonderzoek waarbij pocketmetingen enröntgendiagnostiek dienen te worden betrokken.

diagnose en therapie van gingivitis enparodontitis

De diagnose van gingivitis wordt gesteld op basis van vi-suele inspectie van het tandvlees en het sonderen van depockets. Bloeding na sonderen wijst op ontsteking vanhet tandvlees. Parodontitis wordt vastgesteld op basisvan klinisch onderzoek en röntgendiagnostiek. Paro-dontitis verloopt meestal pijnloos. Symptomen zijn:bloedend en verdikt tandvlees, vieze smaak door pusaf-vloed en migratie van de tanden. Foetor ex ore kan aan-wezig zijn. De belangrijkste kenmerken bij onderzoekzijn: bloeding na pocketsondering, verdiepte parodonta-le pockets, pusafvloed, mogelijk de aanwezigheid vaneen parodontaal abces, migratie van gebitselementen enverlies van alveolair bot.

De behandeling van gingivitis bestaat uit het mecha-nisch verwijderen van plaque en tandsteen en het elimi-neren van plaqueretentiefactoren. De mechanische ge-bitsreiniging kan ondersteund worden door spoelmidde-len waarvan chloorhexidine het effectiefst is. Bij ernsti-ge acute necrotiserende en ulceratieve gingivitis kanmen, naast de mechanische plaque- en tandsteenverwij-dering, behandeling instellen met systemische metro-nidazol. Personen die gevoelig zijn voor het ontstaan vangingivitis moeten veelal frequent (elke 3 maanden) eenprofessionele gebitsreiniging laten verrichten door tand-arts of mondhygiënist.

De initiële behandeling van parodontitis bestaat uiteen supra- en subgingivale gebitsreiniging en het opti-maliseren van de mondhygiëne. Gebitselementen meteen slechte prognose (elementen met verlies van het al-veolaire bot over een bereik > 1/2 wortel) kunnen wor-den geëxtraheerd. De duur van een initiële parodontalebehandeling bij gegeneraliseerde parodontitis is 4-6 h.Door genoemde maatregelen zal het tandvlees zich her-stellen en zal de pocketdiepte afnemen. Door middelvan parodontale chirurgie worden restpockets geëlimi-neerd. Onderzoek heeft laten zien dat het toepassen vansystemische antibiotica bij de behandeling van ernstigeparodontitis zinvol kan zijn indien dit plaatsvindt op ba-sis van een bacteriologisch onderzoek.18 Bij grote aan-

tallen anaëroben zoals P. gingivalis, Bacteroides forsy-thus en spirocheten kan metronidazol geïndiceerd zijn.19

Bij ernstige met A. actinomycetemcomitans samenhan-gende parodontitis kunnen metronidazol en amoxicil-line aangewezen zijn.20 21

abstractPeriodontitis, a hidden chronic infection– Periodontitis is a chronic inflammatory disease of the toothsupporting tissues which has a prevalence of 35% in the adultpopulation.– Risk factors are dental plaque, calculus, smoking, diabetesmellitus, stress and genetic traits.– In parallel with chronic intestinal inflammatory diseases andstomach cancer, gene polymorphisms in the interleukin-1 genefamily are associated with severity of periodontitis.– Periodontitis is usually painless. Symptoms of the disease arebleeding, redness and swelling of the gums, suppuration andmigration of teeth. Halitosis may be present.– Treatment of periodontitis involves supra- and subgingivalmechanical debridement, oral hygiene instruction and surgicalelimination of residual deepened and bleeding pockets on in-dication.– Microbiological testing can be used to select patients whomay benefit from additional systemic antimicrobial therapy.– Periodontal lesions may act as a portal of entry for dissemi-nation of periodontal bacteria into the blood stream, whichmay result in extraoral infections. For this reason it is recom-mended to include diagnosis of periodontitis in focal examina-tion.– Associations have been documented between periodontitisand cardiovascular diseases, arthritis and premature low birthweight infants.

literatuur1 Sjödin B, Mattson L, Unell L, Egelberg J. Marginal bone loss in the

primary dentition of patients with juvenile periodontitis. J ClinPeriodontol 1993;20:32-6.

2 Winkelhoff AJ van, Schouten-van Meeteren AYN, Baart JA,Vandenbroucke-Grauls CMJE. Microbiology of destructive peri-odontal disease in adolescent patients with congenital neutropenia.A report of 3 cases. J Clin Periodontol 2000;27:793-8.

3 Andus T, Daig R, Vogl D, Aschenbrenner E, Lock G, Hollerbach S,et al. Imbalance of the interleukin 1 system in colonic mucosa –association with intestinal inflammation and interleukin 1 receptorantagonist [corrected] genotype 2. Gut 1997;41:651-7.

4 El-Omar EM, Carrington M, Chow WH, McColl KEL, Bream JH,Young HA, et al. Interleukin-1 polymorphisms associated with in-creased risk of gastric cancer. Nature 2000;404:398-402.

5 Kornman KS, Crane A, Wang HY, di Giovine FS, Newman MG,Pirk FW, et al. The interleukin-1 genotype as a severity factor inadult periodontal disease. J Clin Periodontol 1997;24:72-7.

6 Laine ML, Farré MA, García-Gonzales MA, Dijk J van, Ham AJ,Winkel EG, et al. Interleukine-1 gene family polymorphisms, oralmicrobial pathogens and smoking in adult periodontitis. J Dent Res[ter perse].

7 Griffen AL, Becker MR, Lyons SR, Moeschberger ML, Leys EJ.Prevalence of Porphyromonas gingivalis and periodontal health sta-tus. J Clin Microbiol 1998;36:3239-42.

8 Winkelhoff AJ van, Slots J. Actinobacillus actinomycetemcomitansand Porphyromonas gingivalis in nonoral infections. Periodontol2000 1999;20:122-35.

9 Beck J, García R, Heiss G, Vokonas PS, Offenbacher S. Periodontaldisease and cardiovascular disease. J Periodontol 1996;67(10Suppl):1123-37.

10 Mattila KJ, Nieminen MS, Valtonen VV, Rasi VP, Kesäniemi YA,Syrjälä SL, et al. Association between dental health and acute myo-cardial infarction. BMJ 1989;298:779-81.

562 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 maart;145(12)

TABEL 2. Gemeenschappelijke risicofactoren voor cardiovas-culaire aandoeningen en parodontitis

niet-modificeerbare risicofactorenleeftijd (toenemende)geslacht (vrouwen > mannen)genetische aanleg

modificeerbare risicofactorenrokenobesiteitstressdiabetes mellitus

mogelijke risicofactoreninterleukinenC-reactief proteïne

11 Mattila KJ, Valle MS, Nieminen MS, Valtonen VV, Hietaniemi KL.Dental infections and coronary atherosclerosis. Atherosclerosis1993;103:205-11.

12 Mattila KJ, Valtonen VV, Nieminen MS, Huttunen JK. Dentalinfection and the risk of new coronary events: prospective study ofpatients with documented coronary artery disease. Clin Infect Dis1995;20:588-92.

13 Syrjänen J, Peltola J, Valtonen V, Iivanainen M, Kaste M, HuttunenJK. Dental infections in association with cerebral infarction in youngand middle-aged men. J Intern Med 1989;225:179-84.

14 Pallasch TJ, Slots J. Oral microorganisms and cardiovascular dis-ease. J Calf Dental Assoc 2000;28:204-14.

15 Offenbacher S, Katz V, Fertik G, Collins J, Boyd D, Maynor G, etal. Periodontal infection as a possible risk factor for preterm lowbirth weight. J Periodontol 1996;67(10 Suppl):1103-13.

16 Offenbacher S, Jared HL, O’Reilly PG, Wells SR, Salvi GE,Lawrence HP, et al. Potential pathogenic mechanisms of periodon-titis associated pregnancy complications. Ann Periodontol 1998;3:233-50.

17 Mercado F, Marshall RI, Klestov AC, Bartold PM. Is there a rela-tionship between rheumatoid arthritis and periodontal disease? JClin Periodontol 2000;27:267-72.

18 Winkelhoff AJ van, Rams TE, Slots J. Systemic antibiotic therapy inperiodontics. Periodontol 2000 1996;10:45-78.

19 Winkel EG, Winkelhoff AJ van, Timmerman MF, Vangsted T,Velden U van der. Effects of metronidazole in patients with ‘refrac-tory’ periodontitis associated with Bacteroides forsythus. J ClinPeriodontol 1997;24:573-9.

20 Winkelhoff AJ van, Rodenburg JP, Goene RJ, Abbas F, Winkel EG,Graaff J de. Metronidazole plus amoxycillin in the treatment ofActinobacillus actinomycetemcomitans associated periodontitis. JClin Periodontol 1989;16:128-31.

21 Winkel EG, Winkelhoff AJ van, Velden U van der. Additional clini-cal and microbiological effects of amoxicillin and metronidazoleafter initial periodontal therapy. J Clin Periodontol 1998;25(11 Pt1):857-64.

Aanvaard op 5 januari 2001

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 maart;145(12) 563

Levertransplantatie is een geaccepteerde behandelingvoor patiënten met een terminaal leverlijden. De indi-caties voor deze ingreep zijn omschreven in het landelij-ke protocol voor levertransplantatie.1 De resultaten vandeze behandeling zijn goed. De 1-jaars-patiëntoverle-ving schommelt tussen 80 en 90% en de 5- en 10-jaars-overleving tussen 60 en 70%.2 De kwaliteit van levenverbetert duidelijk na transplantatie.3 4

Bij de meeste levertransplantaties wordt gebruikge-maakt van organen die afkomstig zijn van hersendodedonoren. Deze donoren hebben door een ongeval ofziekte irreversibele uitval van de hersenfuncties opgelo-pen. Door kunstmatige ondersteuning van de ademha-ling en de circulatie blijven de organen en de weefsels vi-taal. Na vaststelling van de hersendood wordt toestem-ming verkregen voor orgaan- en weefseldonatie. Indiende organen en de weefsels voldoen aan de gesteldecriteria kunnen ze worden uitgenomen voor transplan-tatie. Een en ander is uiteengezet in het landelijk proto-col voor orgaandonatie en in de Wet op de Orgaan-donatie.5 6

transplantatie met een levende donorIn 1989 werd voor het eerst in de geschiedenis een deelvan de lever van een levende donor getransplanteerd bijeen kind.7 Broelsch, destijds werkzaam in Chicago, wasde eerste die dit routinematig ging uitvoeren in een pro-gramma met een medisch-ethisch draagvlak en een de-

gelijk protocol.8 Dit initiatief werd overgenomen in on-der meer Japan, waar op grond van culturele en religi-euze overwegingen donatie met een hersendode donorniet wordt geaccepteerd. Vanwege de ruime en gunstigeervaringen aldaar opgedaan met dergelijke levertrans-plantaties met behulp van een levende donor is men ookin landen waar ondanks de acceptatie van orgaandona-tie met hersendode donoren een ernstig tekort aan do-nororganen bestaat, deze ingreep meer en meer gaantoepassen. Inmiddels zijn er in de wereld enkele duizen-den verricht.

Capita selectaLevertransplantatie met behulp van een levende donor: noodzaak of zijn eralternatieven?

m.j.h.slooff

samenvatting– Levertransplantaties met gebruik van een deel van de leverafkomstig van een levende donor worden elders in de wereldreeds uitgevoerd. De voornaamste argumenten voor de uit-voering van dergelijke transplantaties zijn het tekort aan her-sendode donoren en de daaruit voortkomende hoge sterfte opde wachtlijst voor levertransplantatie.– De keerzijde van de medaille is dat er sterfte- en morbidi-teitsrisico’s voor de levende donor zijn.– Het tekort aan hersendode donoren zou ook kunnen wordenopgevangen door toepassing van bijzondere technieken zoalssplit- en domino-levertransplantatie en door het gebruik vangecompromitteerde en hartdode donoren.– Bovendien dient men te streven naar verkleining van het be-staande tekort aan hersendode donoren in ons land.– Als dergelijke maatregelen niet leiden tot een vergroting vanhet aanbod aan hersendode donoren en men niet bereid is deindicaties voor transplantatie af te stemmen op het donoraan-bod, dan is leverdonatie door een levende donor onvermijde-lijk. Een dergelijk programma zal aan bepaalde voorwaardenmoeten voldoen en vereist een medisch-ethisch en maatschap-pelijk draagvlak.

Academisch Ziekenhuis Groningen, afd. Chirurgie, sectie Hepato-biliaire Chirurgie en Levertransplantatie, Postbus 30.001, 9700 RBGroningen.Prof.dr.M.J.H.Slooff, chirurg (m.j.h.slooff@chir.azg.nl).