Pathologie des cancers du sein
• Classification histopathologique
• Caractères histopronostiques
• Marqueurs biologiques
Dr Xavier Sastre-Garau,Département de Biopathologie, Institut Curie, [email protected]
Histologie mammaire
canal
lobule
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Histologie mammaire: canal
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Histologie mammaire: lobule
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Aspects marcroscopiques des cancers du sein
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Aspects macroscopiques des cancers du sein
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Classification histologique
• Les cancers infiltrants
• - carcinome canalaire infiltrants 85%
• - carcinome lobulaire infiltrant 10%
• - carcinome médullaire 1%
• - carcinome mucineux 2%
• - autres types 3%
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Carcinome canalaire infiltrant
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Carcinome canalaire infiltrant
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Carcinome lobulaire infiltrant
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Carcinome lobulaire infiltrant
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Carcinome lobulaire infiltrant
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Carcinome lobulaire infiltrant
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Carcinome lobulaireCarcinome canalaire
Perte de la E-Cadhérine dans les carcinomes lobulaires
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Carcinome médullaire
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Carcinome médullaire
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Carcinome mucineux
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Carcinome mucineux
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Carcinome apocrine
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Caractères histopronostiques
• Taille
• Grade: différenciation, atypies, mitoses
• Embolies tumorales
• Statut ganglionnaire: méthodes d’analyse du ganglion sentinelle
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Index histopronostique
• Différenciation
• 1: > 75% de formation glandulaires
• 2: 10-75% de formations glandulaires
• 3: <10% de formations glandulaires
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Carcinome bien différencié
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Carcinome bien différencié
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Carcinome peu différencié
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Index histopronostique
Pléomorphisme nucléaire
•1: noyaux petits, réguliers, uniformes
•2: noyaux modérément pléomorphes
•3: noyaux atypiques et nucléolés
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Index histopronotique
• Index mitotique
• sur 10 champs consécutifs (X400)
– 1: de 0 à 10 mitoses
– 2 : de 11 à 22 mitoses
– 3 : > 22 mitoses
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Index mitotique
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Index histopronostique(Index de Nottingham)
• Grade 1: score global = 3, 4 ou 5
• Grade 2: score global = 6 ou 7
• Score 3: score global = 8 ou 9
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Sur
viva
l rat
e
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0 24 60 120 180 240 300
grade Igrade IIgrade III
Survival rate 0.5
Taux de survie sans métastase en fonction du grade histopronostique
Time (months)
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Embolies tumorales
• Lymphatiques ou veineuses
• Critères diagnostiques stricts
• En périphérie de la tumeur
• Valeur pronostique péjorative
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Embolies lymphatiques
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Embolies lymphatiques
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Extension métastatique ganglionnaire axillaire
Terminologie TNM Taille Technique
métastase pN1 > 2 mm standard
micro métastase pN1mi 0.2-2 mm standard
Métastase occulte pN0 (i+) < 0.2 mm immunohistochimie
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Evaluation histopathologique des ganglions sentinelles axillaires
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Evaluation per-opératoire des ganglions sentinelles
Section médiane du ganglion
– Analyse microscopique d’une cryocoupe
– Si métastase: curage axillaire d’emblée
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Evaluation histopathologique des GS
• Analyse de 3 sections histo-logiques standard pour la détection de métastase ou micro-métastase
• immunohistochimie pour la détection des métastases occultes
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Métastase occulte dans un GS axillaire
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HES
IHC1
IHC2
IHC3
IHC4
IHC5
IHC6
150
Number of sectionswith immuno-labelled
cells
Number of new positive cases successively disclosed
at each level
23/149
22/149
23/149
17/149
15/149
7 /149
107 / 894 (12%) 35 / 74 (47.3%)
20 / 74
7 / 74
6 / 74
1 / 74
0 / 74
1 / 74
1.8 mm
74 patients149 SN
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Analyse des GS axillaires à l’aide de sections histologiques sériées
et par immunohistochimie
• Test sensible
• La plupart des évènements détectés à l’aide de 3 sections
• Procédure adaptée à l’étude des étapes précoces de la dissémination tumorale
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Analyse des GS axillaires série prospective de 879 cas
• Métastases: 14.4% (127/879)
• Micro-métastases: 9.1% (80/879)
• Métastases occultes: 6.5% (57/879)
Sur
viva
l rat
e
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0 24 60 120 180 240 300
N -1-3 N+>3 N+
Survival rate 0.5
Taux de survie sans métastase en fonction du statut ganglionnaire
Time (months)
Dr X Sastre-Garau, Institut CurieParis
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Cancers du sein :extension métastatique précoce
dans la moelle osseuse
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Cytospots (106 cellules/lame)
Numération
Séparation des cellules mononuclées par gradient de densité
Aspiration de la moelle en per-opératoire
Immuno-cyto-chimie
Analyse microscopique
Résultats (287 cas) (2001-2004)
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Métastases occultes
Mo 753Mo 753 Mo 358Mo 358
Mo 381Mo 381Mo 695Mo 695
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Cellules cytokératines positives de signification indéterminée (CK+)
Mo 817Mo 817 Mo 817Mo 817
Mo 728Mo 728 Mo 728Mo 728
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Extension ostéo-médullaire précoce
Taux de métastases occultes dans la moelle osseuse
au moment du traitement initial des tumeurs mammaires de petite taille:
15.3% (44/287)
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Comparaison entre le statut médullaire et le statut du GS axillaire
Ganglion sentinelleN° de
cas
Moelle osseuse
pnegative CK+ métastase occulte
négatif 174 60 (34.5%) 89 (51.1%) 25 (14.4%)
0.5métastase 53 24 (45.3%) 19 (35.8%) 10 (18.9%)
micro métastase 22 9 (40.9%) 10 (45.5%) 3 (13.6%)
Métastase occulte 25 11 (44.0%) 9 (36.0%) 5 (20.0%)
274 104 127 43
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L’extension métastatique ganglionnaire axillaire n’est pas une étape nécessaire
à l’extension métastatique ostéo-médullaire
Marqueurs biologiques en pathologie mammaire
• Récepteurs aux oestrogènes
• Récepteur à la progestérone
• c-erb B-2
• Prolifération (Ki67)
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Récepteurs aux oestrogènes : méthode immunohistochimique
Carcinome lobulaire infiltrantDr X Sastre-Garau Institut Curie, Paris
Récepteurs à la progestérone : méthode immunohistochimique
RP
Carcinome mucineuxDr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Taux de prolifération (mib1)
Ki 67
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Amplification et surexpression de HER2
• Définition de l’amplification génique
• Correlation entre amplification et surexpression: deux types d’analyses
• Stratégie pour détermination du statut HER2
• Aspects pratiques et recommandations
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Activation par amplification
HER2 oncogène, localisé en 17q21
Surexpression protéique
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Détermination du statut HER2
Statut génomique
→ Statut du gène
− Hybridation in situ en fluorescence (FISH)
Statut d’expression
→ Statut de la protéine
− Immunohistochimie (IHC)
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• Duplications d’un gène ou d’un groupe de gènes (amplicon) en de multiples copies (généralement plus de 10), indépendamment des gènes adjacents
• Deux formes au niveau chromosomique:• - double minutes (dm) • MYCN in neuroblastoma
• - homogeneously staining regions• (hsr) HER2 dans les cancers du sein
Amplifications
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Amplification de HER-2: hsr
Caryotype d’un cancer mammaire
FISH HER-2hybridization on hsr
hsrDocument M. Muléris
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A. AURIAS
Les cellules tumorales sont souvent aneuploïdes…
Surtout dans les carcinomes de haut grade
• polyploïdies• polysomies, monosomies
• translocations déséquilibrées
Sur-représentationschromosomiques HER-2: 17q21.1 A. Aurias
FISH HER2
Amplification de HER2 sur- représentation du chromosome 17
cen 17HER-2
cen 17
HER-2
métaphasenoyau
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Surexpression fortes secondaires à amplification
Surexpression de la protéine HER2 Amplification du gène HER2
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Statut de HER2 et traitement anti-HER2
• Seulement les amplifications de HER2 amplification conduisent à un haut niveau (>10x) de surexpression de la protéine HER2
• Les sur-representations conduisent à un faible niveau (<3x) de surexpression de la protéine
• La cible du Trastuzumab est la protéine HER2 avec haut niveau d’expression (IHC 3+)
• La réponse au Trastuzumab des cancers mammaires avec faible niveau de surexpresison de la protéine HER2 n’est pas documentée
But: pour l’efficacité thérapeutique, détecter les haut niveaux de surexpression correspondant à une amplification génique
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Stratégie pour l’analyse du statut de HER2 IHC ou FISH ?
• IHC comme première étape• IHC: technique fiable après calibration par la FISH• Problèmes non résolus:• - altération possible d’épitopes après fixation• - artéfacts potentiels avec marquage non spécifique• - intensité de marquage correspondant à une variable
continue pouvant être difficile à répartir par classe• - incomplete consensus on the rate of labeled cells• Indications de FISH restreintes aux cas 2+ par IHC
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
IHC HER2: Recommandations
• Standardisation des procédures de fixation et de préparation
des sections histologiques
• Automatisation
• Calibration par la FISH
• Contrôles inclus dans toutes les analyses
• Règles d’interprétation
• Contrôles de qualité interne et externe (AFAQAP, UKNEQUAS)
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Calibration de l’IHC
• Calibration de la procédure • FISH• contrôles positifs et négatifs systématiques
• Importance majeure du pH du tampon pour le dénaturation thermique (pH : 6)
• Forte dilution de l’anticorps primaire
CB11 : 1/500 à 1/800
A0485 : 1/ 1500 à 1/2000Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
NégatifCanaux normaux
PositifPAGET
Contrôles
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Vincent-Salomon et al., 42:337-47, Histopathology, 2003
Régles d’interprétation
Score Immunomarquage Herceptin®
0 Pas de cellules marquée ou
< 10%
non
1+ Marquage faible et incomplet de
>10% to 50-60% cellules
no
2+ Marquage faible ou modéré mais complet et dans > 60% cellules
Oui seulement si amplification prouvée
par FISH
3+ Marquage fort et complet dans > 60% cellules
oui
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• Canalaire • < 2 cm 10 to 15% • > 2 cm 20 to 25%
•• grade I 0%• grade II 11%• grade III 27%•• Inflammatoire • Femme de moins de 35 ans
• Lobulaire < 5%
Taux de positivité attendus comme contrôle de qualité interne
30%
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, ParisAmplification forte de HER2 (> 15 copies)
Surexpression forte de HER2 (+++)
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Amplification faible (8 – 10 copies) de HER2 ?Sur-representation sans amplification?
Amplification forte mais altération de l’épitope ?
Surexpression modérée de HER2 (++)
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FISH pour la détermination du statut de HER2
• Technique fiable– - reproductibilité supérieure à celle de l’IHC– - échecs identifiables– - variable discontinue (résultat numérique)
• Plusieurs limitations:– équipement onéreux pour l’analyse microscopique– coût de l’analyse (135 €) plus élevé que celui de l’IHC – Formation spécifique requise
• Deux indications en pratique:– calibration de l’IHC– détermination du statut de HER2 dans les cas IHC 2+
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FISH HER2
• Deux types de kits approuvés par la FDA•• - HER2 probe seule• numbre de copies de HER2
• - mélange des sondes HER-2 + cen 17• taux entre HER2 / cen 17 copies
Buts: dans les cas d’immunomarquage ambigue, (++), (1) distinguer amplifications et sur-representations (2) éliminer de potentiels artéfacts
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Seuils pour un diagnostic d’amplification(littérature)
• Variable: de ≥ 4 to ≥ 6 copies HER2 (≥ 2 à ≥ 3 HER-2/cen 17)
• La plupart des études:• Kit HER2 :• . 1-4 copies: Pas d’amplification• . ≥ 5 copies: Amplification
• kit HER2/cen 17:• . HER2/cen 17 ≤ 2.2: pas d’amplification• . HER2/cen 17 >2.2 : Amplification
seuil bas et arbitraire, non basé sur un rationel genetique des sur-representations peuvent être rapportées comme des
amplifications
FISH HER2: recommandations
• But: détecter de vraies amplifications conduisant à une surexpression forte
• - HER2: > 6 copies• - HER2/cen 17: >3
• Présence d’amas de signaux (hsr) signant l’amplification.
• Préciser le nombre de signaux de HER2
• Vérifier le ratio HER2/cen 17 si 6-7 HER2 copies
• Garder des images pour contrôle de qualitéDr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Forte (3+) 64% Modérée (2+)36%
FISH
Amplification
40%56% 8-12 copies44% >15 copies
Pas d’amplification
60%
IMMUNOHISTOCHIMIE (4697 cas)
Sélection des patientes pour le traitement anti-HER2 (Institut Curie 2000-2005)
Trastuzumab®+
chimiothérapie
Pas de surexpression: 80 %
Surexpression: 20%
Les carcinomes triple négatifs
• Définition immunophénotypique– RO-– RP-– ERBB2-
• Carcinome canalaire infiltrant de haut grade• Types histologiques spécifiques
– Carcinome apocrine– Carcinome lobulaire pléomorphe…
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Les carcinomes de type basal-like• Un sous groupe des carcinomes « triple négatifs »• Immunophénotype caractéristique
– Cytokératine 5/6 + ; EGFR + ; P53 +• Carcinome canalaire infiltrant de haut grade• Types histologiques spécifiques
– Médullaire– BRCA1/2 associé– Autres: sécrétoire, adénoïde kystique,
myoépithélial…• Indications thérapeutiques spécifiques ?
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Carcinome médullaire
RO
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Sur
viva
l rat
e
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0 24 60 120 180 240 300
ER -ER +
Survival rate 0.5
Taux de survie sans métastase en fonction du statut des RO
Time (months)
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Analyse histopathologique des cancers du seinRemarques générales
ForcesPhénotype + immunophénotype à valeur pronostique et prédictive:Robustesse, simplicité, spécificité, coût minime
LimitesLes cancers triples négatifs,Extension systémique minime: maladie micrométastatique,Nouveaux marqueurs moléculaires pronostiques et prédictifs ?
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