Pathologie ischémique de l’épiploon (et plus si affinités…!)
Lucie Corno
Isabelle Boulay
Marc Zins
Groupe Hospitalier Saint Joseph
Paris
Journée de printemps de la SIAD
31 mars 2017
Objectifs
• Connaitre les aspects typiques des infarctus omentaux et des appendagites
• Illustrer quelques présentations rares ou localisations atypiques
Introduction
• IFFI : Intraperitoneal Focal Fat Infarction – Infarctus omental (= épiplooïque) – Appendagite (= appendice épiplooïque) – Infarctus du petit épiploon – Infarctus du ligament rond/falciforme
• Nécrose graisseuse : – Clinique – Etiologie – Imagerie Similaire – Pronostic – Prise en charge
• Seule différence : localisation et taille
Enjeu diagnostique car traitement conservateur
Introduction
• IFFI : Intraperitoneal Focal Fat Infarction – Infarctus omental (IO) – Appendagite – Infarctus du petit épiploon – Infarctus du ligament rond/falciforme
• Nécrose graisseuse : – Clinique – Etiologie – Imagerie Similaire – Pronostic – Prise en charge
• Seule différence : localisation et taille
Enjeu diagnostique car traitement conservateur +++
1. Infarctus omental
Anatomie
Vascularisation artérielle
Infarctus omental Appendagite Autres
Anatomie
Coulier et al, 2010 Vascularisation veineuse
Infarctus omental Appendagite Autres
Anatomie : Variantes
Epiploon sous phrénique pré hépatique 32 % des hommes / 2 % des femmes
Coulier et al, 2010
Sagittal
Sagittal oblique
Infarctus omental Appendagite Autres
Mécanisme
(+/- Torsion)
Thrombose veineuse
Œdème, Congestion
Souffrance artérielle secondaire
Infarcissement
Wertheimer et al, 2014
Congestion veineuse et remaniements inflammatoires
Nécrose ischémique des adipocytes
Infarctus omental Appendagite Autres
Terrain
• Homme 2/1
• 40-50 ans
• Fréquence ?
• Rare car nombreuses collatérales
• A droite ++ :
– + long et + mobile
– Moins de collatérales
Bouilland et al, 2012, Tonerini et al, 2014, Coulier et al, 2010
Infarctus omental Appendagite Autres
FDR
• FDR
– Anatomiques • Omentum bifide ou
accessoire
• Variantes vasculaires
– Terrain : • Obésité
• Hypercoagulabilité
• Vascularite
Occhionorelli et al, 2014
Infarctus omental Appendagite Autres
FDR
• FDR
– Anatomiques • Omentum bifide ou
accessoire
• Variantes vasculaires
– Terrain : • Obésité
• Hypercoagulabilité
• Vascularite
• Facteurs déclenchants
– ↗ brutale de la pression intra abdominale après repas lourd
– Changement brusque de position
– Effort de toux
– Post chirurgie, post traumatisme
Occhionorelli et al, 2014
Infarctus omental Appendagite Autres
Clinique
• Diagnostic difficile, aspécifique
• Douleur abdominale aiguë du flanc droit
• +/- Fièvre, vomissements
• +/- SIB
• DD : Cholécystite, Ulcère, diverticulite droite
Infarctus omental Appendagite Autres
Echographie
• Masse hyperéchogène entre la paroi musculaire et le colon • Point douloureux • Fixe et non compressible • Se = 60-81 %
Wertheimer et al, 2014
Infarctus omental Appendagite Autres
Scanner
• Masse ovoïde bien limitée de densité graisseuse avec perte de la transparence graisseuse centrale
• > 5 cm
• Contenant des bandes linéaires (veines thrombosées)
• Absence de PDC Péritoine pariétal inflammatoire
Dr Regent , Nancy
Infarctus omental Appendagite Autres
Entre le colon et la paroi
Coronal Axial Sagittal
Infarctus omental Appendagite Autres
Epaississement péritonéal
Infarctus omental Appendagite Autres
Epaississement colique asymétrique
Infarctus omental Appendagite Autres
Dilatation des veines thrombosées
Coulier et al, 2010
Infarctus omental Appendagite Autres
Twist vasculaire
Coulier et al 2010
Infarctus omental Appendagite Autres
IO gauche
Infarctus omental Appendagite Autres
IO pelvien
Infarctus omental Appendagite Autres
Cas particulier de l’enfant
• 15 % des IO
• Garçon ++
• Diagnostic difficile en échographie
• DD appendicite PEC chirurgicale et diagnostic per opératoire
Infarctus omental Appendagite Autres
IRM
• Masse hyper T1 et T2 avec structures linéaires
Wertheimer et al, 2014
Axial T2
Axial T1FS injecté
Infarctus omental Appendagite Autres
Forme post opératoire
• Post résection gastrique, colique, By Pass, césarienne, pancréatectomie
• A proximité de la loge opératoire
• J3 et M12 post opératoire
• Trt conservateur +++
• Prévention : résection per opératoire du GE ischémié
Javed et al 2015
Infarctus omental Appendagite Autres
IO Post colectomie
Infarctus omental Appendagite Autres
Ryan et al, 2013
IO Post gastrectomie
IO après gastrectomie distale TEP FDG Suivi à M6
A connaitre ++ : pour ne pas décrire de la carcinose dans les contextes cancérologiques Si doute : TEP et Suivi évolutif ++
Park et al, 2011
Infarctus omental Appendagite Autres
IO et TEP FDG
Kamaya et al, 2011
Infarctus omental Appendagite Autres
IO Post gastrectomie
Douleurs post gastrectomie totale IO avec nécrose
Clips chirurgicaux
Pré-op
IO
A distance Atrophie
GO
Coulier et al, 2010
Infarctus omental Appendagite Autres
IO Post Pancréatectomie gauche
Javed et al 2015
Infarctus omental Appendagite Autres
Post traumatique
Coulier et al, 2010
Infarctus omental Appendagite Autres
Epiplocèle compliquée d’IO
Infarctus omental Appendagite Autres
Diagnostics différentiels
• Diverticulite/Colite : infiltration centrée sur la paroi ++
• Masse à composante graisseuse : lipome, liposarcome, tératome … (Clinique ++)
Kamaya et al, 2011
Infarctus omental Appendagite Autres
PEC et Evolution
• Trt conservateur
• AINS, antalgiques +/- ATB
• Evolution favorable
• 15 % de complication – Nécrose, surinfection
– Occlusion (adhérences)
• PEC chirurgicale – Détorsion, exérèse et
toilette péritonéale
Lubner et al, 2013; Singh et al, 2005
Infarctus omental Appendagite Autres
2. Appendagite
(= Torsion d’appendice épiplooïque)
Anatomie
• 0,5-5 cm, 50 à 100
• Sigmoïde ++
• Vascularisation terminale
Dr D Régent (CHU Nancy) Coulier et al, 2010 Ghahremani et al, 1992
Infarctus omental Appendagite Autres
Physiopathologie
• Torsion de frange épiplooïque autour d’un axe vasculaire
• 2 % des scanners réalisés pour douleurs abdominales
Kamaya et al, 2011
Infarctus omental Appendagite Autres
Clinique
• Homme, 40-50 ans
• FDR : Obésité
• Douleur aigüe localisée
• FIG ++
• Absence de fièvre
• Biologie aspécifique
• Diagnostic difficile cliniquement
Infarctus omental Appendagite Autres
Echographie
• Masse ovoïde hyperéchogène • 1,5-3,5 cm • Halo hypoéchogène • Non mobile • Incompressible • Absence de flux • Douleur électivene pariétal en regard
Infarctus omental Appendagite Autres
Scanner
• Lésion graisseuse « en navette »
• ˂ 5 cm
• Halo hyperdense
• Infiltration de la graisse adjacente
• Central dot sign (54-75 %)
Jalaguier et al, 2010,
Infarctus omental Appendagite Autres
Scanner
Appendagite sans dot sign Epaississement focal du colon
Infarctus omental Appendagite Autres
Forme atypique : Appendagite incarcérée dans une hernie de Spiegel
Infarctus omental Appendagite Autres
Paroi
A
Colon
Appendagite secondaire
Ghahremani et al, 1992
Frange
Diverticule
Infarctus omental Appendagite Autres
Appendagite secondaire
Plusieurs appendices épiplooiques
inflammatoires +++
71 % des diverticulites sont accompagnées d’appendagites dites
« secondaires »
Jalaguier et al, 2010 Almeida et al, 2009
Infarctus omental Appendagite Autres
Appendagite secondaire
Jalaguier et al, 2010
Infarctus omental Appendagite Autres
Appendagite secondaire
Colite avec appendagites secondaires
≠
Appendagite primitive
Jalaguier et al, 2010
Infarctus omental Appendagite Autres
Forme atypique : Appendagite hémorragique
IV-
Coulier et al, 2010
Infarctus omental Appendagite Autres
Appendagite : IRM
• Intérêt en pédiatrie
• Chute en OP
• PDC périphérique
Boscarelli et al, 2016
T2
T2
T1FS injecté
T1FS injecté
OP
Infarctus omental Appendagite Autres
Evolution
• Tendance à la diminution en taille
• +/- Remaniements graisseux et/ou calciques
• +/- Disparition
• TEP FDG négatif
Eberhardt et al, 2016
1 mois 1 an
Infarctus omental Appendagite Autres
Evolution : Souris mésentérique
Frange épiploïque
Torsion
Nécrose
Calcification
Détachement
Liberté dans la cavité abdominale
Sewkani et al, 2011
Infarctus omental Appendagite Autres
Souris
T2 T1FS injecté
Infarctus omental Appendagite Autres
Souris atypique
• Pseudolipome de la capsule de Glisson
• Lié aux mouvements de fluides péritonéaux
Eberhardt et al, 2016
Infarctus omental Appendagite Autres
Diagnostic différentiel
• Calcification en « coquille d’œuf »
• DD : carcinose calcifiée d’origine ovarienne
• Importance du nombre et du contexte ++
Eberhardt et al, 2016
Souris épiplooïque
Carcinose dans un contexte de cancer ovarien
Infarctus omental Appendagite Autres
3. Infarctus du petit épiploon
Anatomie
Ligt hépato duodénal
Ligt hépato gastrique
Infarctus omental Appendagite Autres
Anatomie
Ligament hépato
gastrique
Ligament hépato
duodénal
Infarctus omental Appendagite Autres
Infarctus du petit épiploon
• Fréquence ?
• Clinique non spécifique
Dr Y Ranchoup (Grenoble)
Infarctus omental Appendagite Autres
Infarctus du petit épiploon
Infarctus omental Appendagite Autres
Diagnostics différentiels
- Pancréatite aiguë
- Ulcère gastro-duodénal perforé
- Infarctus segmentaire du grand épiploon
- Appendagite du côlon transverse
- Infarctus du ligament rond
Infarctus omental Appendagite Autres
4. Infarctus d’une frange du ligament rond / falciforme
Anatomie
²
²
Infarctus omental Appendagite Autres
Anatomie
Vue per opératoire
(cholécystectomie coelioscopique)
Dr Jullès (HP Antony)
Frange graisseuse
F
LR
Infarctus omental Appendagite Autres
Echographie
Masse hyperéchogène hyper vascularisée entre les 2 lobes hépatiques
Dr Penna (Hôpital de la Pitié Salpêtrière, Paris)
Infarctus omental Appendagite Autres
Echographie
Infarctus omental Appendagite Autres
Scanner
Infarctus omental Appendagite Autres
Scanner
Uyttenhove et al, 2013
Infarctus omental Appendagite Autres
Conclusion
• Pathologie ischémique multifacette • Diagnostic de radiologue
• Variation de localisation et de taille
• Y penser en post opératoire
• Importance du diagnostic pour
orienter le traitement conservateur
Conclusion
• Pathologie ischémique multifacette • Diagnostic de radiologue
• Variation de localisation et de taille
• Y penser en post opératoire
• Importance du diagnostic pour
orienter le traitement conservateur
Merci de votre attention