Pathologies pancréatiques
Pancréatites aigües
Pancréatites chroniques
Cancer du pancréas
PLAN
1. Rappels anatomophysiologiques
2. Moyens d ’exploration du pancréas
3. Pancréatites aiguës
4. Pancréatites chroniques
5. Cancer du pancréas
1. Rappels anatomophysiologiques
• Glande rétro péritonéale constituée de 3 parties: tête, corps et queue
• Rapports étroits avec le duodénum
• Constituée de glandes exocrines et endocrines
• Le pancréas exocrine se draîne dans l ’intestin grêle par le conduit pancréatique (canal de WIRSUNG) .
Rappels anatomophysiologiques
• Pancréas endocrine: – Synthèse de diverses hormones dont l ’insuline
et le glucagon
• Pancréas exocrine:– Sécrétion du suc pancréatique dans l ’intestin
grêle (liquide constitué de diverses enzymes : lipase, amylase, trypsine, chymotrypsine…) avec fonction de digestion des lipides, des glucides complexes et des protéines.
Rappels anatomophysiologiques
• L’activation des enzymes pancréatiques se fait dans la lumière duodénale grâce aux enzymes intestinales (entérokinases)
• L ’insuffisance sécrétoire des différents composants du suc pancréatiques conduit à une maldigestion portant principalement sur les lipides (absence de pénétration dans les micelles produites par les sels biliaires).
2. Moyens d ’exploration du pancréas exocrine
• Biologie:– Amylasémie (sécrétion également salivaire)– Amylasurie (sur 24H) rarement utilisé– Lipasémie (parfois plus sensible)– Stéatorrhée (recherche une maldigestion des
graisses par IPE) : repas avec régime calibré en graisses et mesure du taux d’excrétion fécale de graisses, pendant 72h
– Tests diabétologiques (insuline, glycémie)
Moyens d ’exploration du pancréas exocrine
• Morphologie:• ASP (surtout pour la pancréatite chronique)• TOGD (recherche de compression)• Echographie• TDM• Cholangiographie rétrograde endoscopique (permet
l ’opacification du WIRSUNG, la pose de prothèses pancréatiques…)
• Echo endoscopie• IRM pancréatique
ASP
TDM – pancréas normal
Scanner (TDM)
Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)
WIRSUNG
VESICULE
CHOLEDOQUE
3. Pancréatites aiguës
• Activation enzymatique en chaîne intra pancréatique occasionnant : œdème, hémorragie, nécrose de la glande.
• Causes: – En France, essentiellement Alcool (40%) et lithiase (50%).– Virus, médicaments, traumatismes, causes métaboliques…
• En augmentation • Lithiase = femme de 50 ans• Alcool = homme de 40 ans• 2 formes :
– Oedémateuse (80%)– Nécrosante (20%) risque de complications +++Différenciation par le scanner (score de Balthazar)
• Manifestations cliniques :– Douleur +++ épigastrique, transfixiante,
intense, position en chien de fusil
– Vomissements (SNG)
– Parfois ictère (cause biliaire)
– Déshydratation.
– Etat de choc (forme grave) : marbrures, tachycardie, hypotension.
• Bilan biologique: – Score de RANSON: Glycémie, ASAT,Globules
Blancs, pO2 (GDS) , bicarbonates, urée, calcémie, Hématocrite.
NFS, Coagulation, CRP, Ionogramme, fonction rénale, bilan hépatique complet, Gaz du sang, LDH, CRP+++
– Amylase, lipase : ↑ 3N, amylasurie– Etiologique : Alcoolémie, bilan
phosphocalcique
• Bilan morphologique:– Essentiellement échographie et surtout TDM
abdominale avec injection de produit de contraste (fonction rénale!!!), faite à J3 (72h après début des douleurs)
– Dans quelques rares cas, CPRE– ASP : recherche d’iléus (occlusion)– Echographie : peu d’interet pour la pancréas mais
utile pour la vésicule (lithiases+++)
• Prise en charge:– Hospitalisation en service spécialisé– Réhydratation poussée intraveineuse (parfois 3 à 4 L/
24h)– 0xygénothérapie– Antalgiques, parfois morphine– Héparine de BP (Risque de phlébite et embolie+++)– Aspiration digestive seulement si vomissements
incoercibles– Surveillance régulière (, TA, T°, dextro /2h)– Sphinctérotomie si lithiase enclavée et forme grave– Ré-alimentation progressive et rapide selon l ’évolution
(formes oedémateuses)– Sinon Nutrition entérale ou parentérale pour les formes
graves.
• Evolution:– Favorable le plus souvent– Défavorable plus rarement (surtout si nécrose)
• Infection +++ (à redouter si T° ré)
• Nécrose
• Pseudo-kyste pancréatique
• Pancréatite chronique si PA à répétition (OH)
• Pathologies pulmonaires (SDRA)
• Phlébites, embolie pulmonaire (HBPM)
Pancréatites chroniques
• Manifestations:
– Douleurs chroniques
– Amaigrissement
– Anorexie
– Diarrhée (stéatorrhée)
– Diabète
Pancréatites chroniques
• Bilan biologique:– Glycémie – Stéatorrhée
• Bilan morphologique:– ASP (calcifications)– TDM (dilatation du wirsung)– Echographie– Bili – IRM ( Wirsungo-IRM )
• Affection inflammatoire chronique conduisant à des altérations morphologiques et fonctionnelles du pancréas
• Causes: – Alcool dans plus de 80% des cas– Pancréatites aigues à répétition– Malnutrition– Pancréatites chroniques héréditaires– Mucoviscidose
Pancréatites chroniques
• Prise en charge:– Traitement de la douleur (antalgiques)– Supplémentation par extraits pancréatiques– SEVRAGE– Prise en charge nutritionnelle– Traitement des complications
Pancréatites chroniques
• Complications: – Pseudo-kyste (drainage, voire chirurgie)– Compressions vasculaires et digestives– Insuffisance pancréatique exocrine– Insuffisance pancréatique endocrine (diabète)
Pseudokyste
Cancer du pancréas
• Cancer glandulaire le plus souvent
• Fréquent et grave (diagnostic tardif)
• Survie à 5 ans de 5 à 15%
• Facteur de risque principal: TABAC
• Homme > femme
• 60 – 80 ans
Cancer du pancréas
• Manifestations: – Amaigrissement très important– Douleurs– Compression des voies biliaires– Diabète rarement
Cancer du pancréas
• Bilan biologique:– Bilan hépatique et phosphocalcique– Marqueurs tumoraux ( CA 19.9)
• Bilan morphologique– TDM– Echographie– Echoendoscopie– Eventuellement scintigraphie osseuse
Cancer du pancréas
• Prise en charge– Chirurgie (DPC pour les cancers peu avancés,
chirurgie palliative)– Radio-chimiothérapie complémentaire– Radio-chimiothérapie exclusive– Traitements palliatifs (endo-prothèses)– Traitement antalgique et de confort– Psychothérapie de soutien
Duodéno-pancréatectomie céphalique
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