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1ª aula-Tópicos para estudo
PRINCIPAIS SINTOMAS E SINAIS DO TRATO DIGESTIVO
• ANOREXIA
• ASCITE
• CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
• DIARRÉIA
• DISFAGIA
• DISPEPSIA
• DOR ABDOMINAL
• FLATULÊNCIA
• HALITOSE
• HEMATÊMESE
• MELENA
• ODINOFAGIA
• PIROSE
• SIALORRÉIA
1ª aula-Tópicos para estudo
Quais possíveis causas de disfagia?
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1ª aula-Tópicos para estudo
DISFAGIA(gr. Dys= difícilPhagein=comer)
Disfunções Motoras(Ex. Acalásia, A.V.C)
Divertículos
Obstruçõesextrínsecas,Estenoses,Membranas
e Anéis
Neoplasias
1ª aula-Tópicos para estudo
MEGAESÔFAGO = ACALÁSIA = ESOFAGOPATIA ECTÁSICA
Esofagopatias não acompanhadas de dilatação – ANECTÁSICAS
Esofagopatias acompanhadas de dilatação –ECTÁSICAS
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1ª aula-Tópicos para estudo
ACALASIA(Dificuldade de relaxar)
Relaxamento parcial e
Incompleto do E.E.I
durante a deglutição
Aumento doTônus basal
Do E.E.I
Doenças de chagas (T.Cruzi leva destruição do plexos
Miontéricos). Outras:
- Poliomielite,-Neuropatia diabética,- Doenças infiltrativas
(Câncer, amiloidosee sarcoidose)
Provável disfunção dos neurônios
inibitório do esôfago distal ( que contém óxido Nítrico, VIP)
Falta de peristaltismo
PrimáriaSecundária
• DOENÇA DE CHAGASForma digestiva
� 15 a 30% dos chagásicos crônicos
� Visceromegalias: Megaesôfago (ME), Megacólon (MC) e raramente outras como megaduodeno, megavesícula biliar, etc.
� Diagnóstico clínico de ME é mais frequente que de MC.
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Megaesôfago Chagásico
Mais comum no sexo masculino.
- Surge em qualquer idade (faixa etária média: 29 a 40 anos).
- Em geral surgem na fase crônica da Doença de Chagas (DC)
1ª aula-Tópicos para estudo
Megaesôfago ChagásicoSintomas: Disfagia, odinofagia, dor retroesternal,
regurgitação, pirose, soluços, tosse e sialose.
- Freqüentemente acompanhado de desnutrição.
- O exame radiográfico constitui o método mais importante do diagnóstico
- Não se cura espontaneamente, mas pode permanecer estacionado
- Evolução intermitente: período de disfagia intercalados com outros de melhora
- Pode cursar com esofagite, hiperplasia e displasia epitélios de revestimento (predispondo ao câncer esofágico)
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Invasão do plexo mioentérico pelo Trypanossoma cruzi
Disfunção e posterior morte dos interneurônios responsáveis pelo relaxamento do EEI + lesão de neurônios importantes para a peristalse do corpo esofagiano.
ESOFAGOPATIACHAGÁSICA Fisiopatologia
1ª aula-Tópicos para estudo
ESOFAGOPATIA CHAGÁSICA
Fases1. Forma anectásica: Esôfago de calibre normal,
apenas com pequena retenção de contraste,
um minuto após deglutição
2. Esôfago discinético: Pequeno aumento do
calibre e retenção franca do contraste
3. Esôfago francamente dilatado (Megaesôfago):
atividade motora reduzida e grande retenção
de contraste
4. Dolico-megaesôfago (dolico= alongado)
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Complicações� Ca Escamocelular (risco de 4 a 6X do a
população em geral)
� Esofagite por cândida
� Divertículo do esôfago inferior
� Aspiração (obstrução de vias aéreas e pneumonia)
1ª aula-Tópicos para estudo
OUTRAS CAUSAS DE
DISFAGIA
Neoplasias Divertículos
Obstruçõesextrínsecas,Estenoses,Membranas
e Anéis
Disfunções Motoras(Ex. Acalásia, A.V.C)
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Neoplasias benignas de esôfago
Leiomiomas
É mais comum entre a 3a e 5a década, sem predomínio de gênero
80% localizado no terço médio e inferior
Papiloma escamoso
Geralmente solitário e pequeno
1,8 ♂♂♂♂ : 1 ♀♀♀♀ com idade média de 50 anos
Outras neoplasias mais raras:
- Lipomas
- Hemangiomas
- Neurofibromas
- Linfangiomas
RARAS
1ª aula-Tópicos para estudo
Neoplasias malignas do esôfago
� São mais comuns do que as benignas
� Mais freqüente na quinta e sexta década de vida
� Como a maioria dos pacientes permanece assintomáticas por longo tempo, em geral são diagnosticadas tardiamente após o aparecimento de complicações (estenose da luz, disfagia, disseminação), por isso a sobrevida é curta.
� Terceiro em incidência no trato digestivo.� 6% de todos cânceres do TGI no Brasil e 10% nos USA
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CANCER DO ESÔFAGO� Está entre as dez neoplasias de maior incidência no Brasil, sendo a sexta causa de
mortalidade oncológica.
� Estima-se um risco de 8,1 casos novos para cada 100.000 homens e 2,7 para cada 100.000 mulheres
� Mundo: 90% são Carcinomas escamocelulares (Epidermóide)
� USA: 50% são Carcinomas escamocelulares e 50% são Adenocarcinomas
Raramente são: - Carcinóides
- Melanomas
- Linfomas
- Sarcomas
- Outros
1ª aula-Tópicos para estudo
Carcinoma escamocelular (ou epidermóide)
� Tipo mais comum
� Adulto >50 anos de idade
� Em relação Homem e Mulher varia em diferentes estudos de 2:1 até 20:1
� Negros > Brancos
� Maior incidência no Irã , China central, África do sul e sul do Brasil –Atinge 100 em cada 100.000 habitantes e a morte ultrapassa de 20% dos óbitos por câncer.
� USA: Afeta 2 a 8 pessoas por 100.000 (4 ♂ - 1 ♀) e risco de 4x maior em negros.
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Carcinoma do EsôfagoPatogenia
Fatores ambientais
e alimentares (baixo
consumo de frutas
e vegetais, alimentos
contaminados com
Aspergillus ou rico
em nitrosaminas)
Aumentam o risco
Deficiência Nutricionais
(Vitaminas A,B e C)
Atuam como promotoras ou
potêncializadoras dos efeitos
carcinógenos ambientais.
1ª aula-Tópicos para estudo
Taxa de renovação das células epiteliais
Displasia / Neoplasia intraepitelial
Carcinoma in situ Carcinoma Invasivo
O tempo de progressão de seqüencia esofagite crônica – displasia – câncer pode ser modificado por fatores genéticos e raciais.
Carcinoma do EsôfagoPatogenia
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Carcinoma do EsôfagoPatogenia
�Fumo e tabagismo
�Bebidas com hidrocarbonetos ciclicos e nitrosaminas ou seus precursores
�Hábito de ingerir alimentos quentes, particularmente chá
�Suspeita-se que certos tipos de HPV tenham papel na carcinogênese esofágica.
1ª aula-Tópicos para estudo
Carcinoma do Esôfago
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CARCINOMA DO ESÔFAGOPADRÕES MORFOLÓGICOS
EXOFÍTICOPOLIPOIDE
OU PROTUSO 60%
PLANOINFILTRATIVO
E DIFUSO15%
ULCERADO OU ESCAVADOINFILTRAR PERFURAR
ESTRUTURAS ADJACENTESEx: Árvore respiratória (Fistulas e pneumonias)
Aorta (hemorragia)
25%
1ª aula-Tópicos para estudo
Rica rede linfática da submucosa: permite propagação extensa, circular , longitudinal (ninhos de células tumorais podem ser vistos muitos centímetros além da massa principal).
Grau de diferenciação: Bem, moderado ou pouco diferenciado .
Carcinoma Escamocelular do EsôfagoMicroscopia
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Carcinoma do EsôfagoDisseminação
�Disseminação para linfonodos regionais
�Metástases: Linfonodos cervicais (neo do 1/3 sup.), linfonodos mediastínicos, paratraqueais e traqueobrônquicos (neo do 1/3 médio) e linfonodos gástricos e celíacos (neo do 1/3 inf)
� Propagação para estruturas mediastinais ocorre precocemente (ausência de serosa)
1ª aula-Tópicos para estudo
Carcinoma do EsôfagoEstadiamento (TMN)
� Tis= Ca in situ
� T1 = invade lâmina própria (a) ou submucosa (b)
� T2= invade muscular
� T3= invade adventícia
� T4= invade estruturas adjacentes (mediastino)
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Carcinoma do EsôfagoSobrevida em 5 anos
� Estágio I (T1, N0, M0): 60%
� Estágio II: 30%
- Estágio IIA (T2 ou T3, N0, M0)
- Estágio IIB (T1 ou T2, N1, M0)
� Estágio III (T3, N1, M0) ou (T4, qualquer N, M0) : 20%
� Estágio IV ( qualquer T, qualquer N, M1): 4%
1ª aula-Tópicos para estudo
Adenocarcinoma esofágico
� Aumento na incidência nas últimas décadas, particularmente em homens brancos com mais de 40 anos.
� A maioria dos casos surgem a partir de Esôfago de Barrett (EB) e raramente se origina de mucosa gástrica ectópica ou nas glândulas submucosas.
� Risco de desenvolvimento a partir do EB é cerca de 10%
� Tabagismo e obesidade são fatores de risco
� Geralmente localizado no 1/3 distal
Esôfago de Barrett- o epitélio pavimentoso é substituído por epitélio colunar metaplásico em resposta a lesão prolongada (DRGE) com evidência histológica de metaplasia intestinal
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OUTRAS CAUSAS DE
DISFAGIA
Neoplasias DivertículosObstruçõesextrínsecas,Estenoses,Membranas
e Anéis
Disfunções Motoras(Ex. Acalásia, A.V.C)
1ª aula-Tópicos para estudo
DIVERTÍCULOS
De Zenker (Faringoesofágico)
Mais comumIdosos
Epifrênico
Imediatamente acima do EES
Perda da coordenaçãode peristalse e
relaxamento do EEI
Podem acumular grandeQuantidade de alimentos
Regurgitação noturnade suco gástrico
De Tração
Região média doEsôfago
Disfunção motora ou Lesão congênita
Assintomáticos
Fraqueza da camada muscular(entre as fibras obliquas do musc constrictorinferior e a horizontal do musc crico-faringeoDisfunção motora cricofaríngea com ou sem
DRGE
Imediatamente acima do EEI
Disfagia, regurgitação eSensação de bolo
na garganta
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OUTRAS CAUSAS DE
DISFAGIA
Neoplasias Divertículos
Obstruçõesextrínsecas,Estenoses,Membranas
e Anéis
Disfunções Motoras(Ex. Acalásia, A.V.C)
1ª aula-Tópicos para estudo
Obstrucões extrínsecas
� Aumento do átrio esquerdo (estenose mitral)
� Aneurisma da aorta
� Tireóide retroesternal
� Exostose óssea
� Tumores extrínsecos (ex: pulmão)
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Estenose
� Estenose péptica
� Causa mais comum de obstrução mecânica benigna
� Complicação da esofagite de refluxo.
1ª aula-Tópicos para estudo
Anéis e membranas
� Geralmente localizadas no esôfago superior-podem ser múltiplas
� Esôfago terminal (JEG)= Anel de Schatzki
� Síndrome de Plummer-Vinson = disfagia associada a membrana adquirida na região pós cricóide + glossite + anemia ferropriva grave
Pregas mucosas que causam estreitamento da luz
1ª aula-Tópicos para estudo
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1ª aula-Tópicos para estudo
Neoplasia maligna colorretal
� 95% dos cânceres do intestino grosso são adenocarcinomas. As demais neoplasias compreendem linfomas, tumor carcinóide e tumores mesenquimais
1ª aula-Tópicos para estudo
3o 3o
30 30
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1ª aula-Tópicos para estudo
Carcinoma colorretalTipos
� Esporádico (não hereditário)- Maioria dos casos
� Hereditário- que inclui:
- Polipose familiar do cólon (FAP)- herança autossômica dominante
- Carcinoma hereditário sem polipose (HNPCC)
1ª aula-Tópicos para estudo
Carcinoma colorretal
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Carcinoma colorretal
Altas taxas de óbitos: EUA, Austrália, Nova Zelândia e países de leste Altas taxas de óbitos: EUA, Austrália, Nova Zelândia e países de leste europeu.europeu.Tem incidência menor (até 10x) no México, América do Sul e África.Tem incidência menor (até 10x) no México, América do Sul e África.Fatores ambientais, particularmente hábitos alimentares estão Fatores ambientais, particularmente hábitos alimentares estão relacionados com tais contrastes geográficos da incidência.relacionados com tais contrastes geográficos da incidência.
1ª aula-Tópicos para estudo
Carcinoma colorretal
Fatores de riscos conhecidos:
História pessoal de pólipos adenomatososHistória pessoal e/ou familiar de câncer colorrectalDoença Inflamatória Intestinal (Retocolite Ulcerativa)Síndrome do cólon irritável
Fatores de riscos possíveis:
AmbientaisDieta (alta ingestão calórica, alimentos pobres em fibras e com alto teor de gordura e açucares refinados)Tabagismo Idade – aumento do risco após 50 anosInatividade física
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Carcinoma colorretal� Geralmente surgem em pólipos e causam sintomas relativamente
precoces, que podem ser curados com cirurgia.
� Pico de incidência: 60 a 79 anos.
� Menos de 20% ocorrem antes dos 50 anos.
� Quando diagnosticado em pessoas jovens, deve-se investigar associação com colite ulcerativa preexistente ou síndrome poliposa.
� Reto: 1,2 ♂ : 1 ♀� Cólon: 1 ♂ : 1 ♀� Podem permanecer assintomática durante anos.
� Sintomas se desenvolvem insidiosamente e frequentemente estão presentes há meses ou anos antes do diagnóstico.
1ª aula-Tópicos para estudo
Cólon proximal: Massas polipóides e exofíticas
Cólon direto => Fadiga, fraqueza e anemia Cólon direto => Fadiga, fraqueza e anemia ferroprivaferropriva..
Cólon distal: Lesões anulares (estenosantes)
Cólon esquerdo => causam sangue oculto nas fezes, alterações do hábito intestinal Cólon esquerdo => causam sangue oculto nas fezes, alterações do hábito intestinal ou desconforto (cólica) no quadrante inferior esquerdo (geralmente apresentam ou desconforto (cólica) no quadrante inferior esquerdo (geralmente apresentam alternâncias alternâncias diarréiadiarréia e constipação). Tende a ser mais e constipação). Tende a ser mais infiltrativoinfiltrativo no momento do no momento do diagnóstico do que os do cólon D e tem pior prognóstico.diagnóstico do que os do cólon D e tem pior prognóstico.
1ª aula-Tópicos para estudo
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Carcinoma colorretal
� Anemia ferropriva em homens mais velhos significa câncer gastrointestinal até que prove o contrário.
� Todos os tumores colorretais propagam-se por extensão direta para as estruturas adjacentes e por metástases para Linfonodos e vasos sanguíneos.
1ª aula-Tópicos para estudo
Carcinoma colorretal Disseminação metastática
1. Linfonodos regionais
2. Fígado
3. Pulmões
4. Ossos
1ª aula-Tópicos para estudo
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Carcinoma colorretalEstadiamento (TMN)
Tis= Ca in situ
T1 = invade submucosa
T2= invade muscular
T3= invade através da muscular própria, até a subserosa ou tecidos pricólicos ou perirretais não recobertos por peritônio
T4= perfura o peritônio visceral invade órgãos e estruturas adjacentes
1ª aula-Tópicos para estudo
Carcinoma colorretalSobrevida em 5 anos
Estágio I (T1, N0, M0): > 90% Estágio II (T2 ou T3, N0, M0) : 70 a 80% Estágio III (qualquer T, N1, M0) : 35 a 65% Estágio IV ( qualquer T, qualquer N, M1): 5%
1ª aula-Tópicos para estudo
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O que são pólipos?
1ª aula-Tópicos para estudo
Pólipos� Qualquer nódulo ou massa que se projete acima do nível da
mucosa circundante
� Lesões originadas na mucosa devido a proliferação de seus constituintes
� Pólipos podem ser sésseis ou pediculados
1ª aula-Tópicos para estudo
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Pólipos� Pólipos não neoplásicos: podem ser formados em decorrência de
maturação anormal da mucosa, inflamação ou devido a anormalidade da arquitetura. (ex: Pólipos hamartomatosos, inflamatórios e hiperplásicos)
� Pólipos neoplásicos: Pólipos epiteliais que surgem como resultado de proliferação e de displasia (Pólipos adenomatosos ou adenomas). São precursores de carcinomas.
� Algumas lesões polipóides podem ser causadas por tumores submucosos ou murais
1ª aula-Tópicos para estudo
Pólipos de intestino
�� Pólipos não neoplásicos:Pólipos não neoplásicos:s hiperplásicosPólipos hiperplásicosPólipos hamartomatosos Pólipos inflamatórios��Pólipos neoplásicos:Pólipos neoplásicos:Adenomas tubularesAdenomas túbulo-vilosos Adenomas vilososAdenomas serrilhados
1ª aula-Tópicos para estudo
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Pólipos hiperplásicos
São os pólipos intestinais mais comuns
Geralmente pequenos e sésseis (0,1 a 1,0 cm de diâmetro)
Frequência aumenta com a idade (>50anos)
Mais encontrado no reto-sigmóide
1ª aula-Tópicos para estudo
Pólipos hiperplásicosGlândulas e criptas por vezes alongadas e/ou ramificadas epitélio
maduro e bem diferenciado contendo células caliciformes e absortivasaspecto
serrilhado
1ª aula-Tópicos para estudo
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São hamartomas adquiridosOcorre principalmente no reto de crianças menores de 10 anos.Ocasionalmente surgem em adultos quando é denominado de pólipo de retençãoMedem de 1,0 a 3,0cm de diâmetroTumoração avermelhada ou pardo-avermelhada, geralmente pediculada e que pode sofrer torção, infarto e auto amputação (eliminação pelas fezes)
Pólipos hamartomatososPólipo juvenil
1ª aula-Tópicos para estudo
Pólipo juvenil
Glândulas císticas, cheias de muco e revestidas por epitélio mucossecretor de aspecto regular ou serrilhado
Não há muscular da mucosa na região do pólipo
O estroma é edematoso e inflamado
1ª aula-Tópicos para estudo
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Pólipos hamartomatososPólipo de Peutz-Jeghers
Podem ser isolados ou pertencer a síndrome de Peutz-Jeghers (autossômica dominante) que se caracteriza por:
- Pólipos hamartomatosos múltiplos no TGI (int. delgado 100%; cólon e reto 30% e estômago 25%)
- Hiperpigmentação melânica cutâneo mucosa (mucosa oral, face, genitália e palmas das mãos)
Pólipos tendem a ser grandes, pediculados e lobulados
1ª aula-Tópicos para estudo
Pólipo de Peutz-Jeghers
Padrão arboriforme
Feixes de tecido conjuntivo e muscular liso, septando glândulas
Glândulas e criptas revestidas por epitélio mucossecretor rico em células caliciformes
1ª aula-Tópicos para estudo
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Pólipos inflamatórios(pseudopólipos)
� Lesões nodulares de 0,2 a 1,5cm de diâmetro
� Originam-se secundariamente a um processo de ulceração e reparo da mucosa e consequentemente projetam-se acima da superfície da mucosa adjacente
� São freqüentes nos paciente de DII de longa duração
� Pólipos linfóides representam uma variante dos pólipos inflamatórios constituídos por hiperplasia ou proliferação benigna do tecido linfóide normalmente existente na parede colônica
1ª aula-Tópicos para estudo
Pólipos neoplásicos (ADENOMAS)
Representam os tumores benignos mais comum do intestino grossoSão constituídos pela proliferação do epitélio com displasia (por isso são consideradas lesões pré-cancerosas)Podem ser único ou múltiplos; sésseis ou pediculados; tamanho variado (pequenos a grandes)
1ª aula-Tópicos para estudo
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Pólipos neoplásicos (ADENOMAS)
Sua prevalência aumenta com a idadeHomens e mulheres são igualmente afetadosLocalização:≥ 70% no reto-sigmóide20% no sigmóide 10% nas porções proximais do cólonPodem sofrer transformação maligna ou inflamar, ulcerar, sangrar, necrosar ou ser eliminados
1ª aula-Tópicos para estudo
Adenoma tubular
� É o mais comum dos pólipos neoplásicos (75%)
� É encontrado do estômago ao reto, mas cerca de 90% localizam-se no cólon
� Podem se solitários (50% dos casos) ou múltiplos (polipose familial colônica)
� Pode surgir em qualquer idade, sobretudo por volta dos 60 anos
� Apresenta aspecto amoriforme, róseo ou mais pálido e dimensão variada (até 2,5cm de diâmetro)
� No início tendem a ser séssil e com seu desenvolvimento torna-se pediculado e esferoidal
1ª aula-Tópicos para estudo
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Glândulas tubulares, justapostas, separadas entre si por escasso estroma
Revestida por epitélio pseudo-estratificado com graus diversos de displasia
1ª aula-Tópicos para estudo
Adenoma Viloso
� É menos freqüente do que o adenoma tubular (AT)
� Cerca de 10% dos adenomas� Risco de transformação maligna
10 vezes maior que o AT� Localiza-se quase sempre nos
25cm distais do intestino grosso, sobretudo em indivíduos após a 6º década.
� Medem de 1 a 10cm de diâmetro e de 1 a 3cm de altura
� A superfície apresenta projeções digitiformes, papilas ou franjas e tem a mesma cor ou é mais pálida do que a mucosa adjacente
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Prolongamentos digitiformes formados por escasso estroma fibrovascular revestido por epitélio simples ou pseudo-estratificado com graus variados de displasia
Adenoma Viloso
1ª aula-Tópicos para estudo
Displasia de alto grau está presente em 10% dos casos, enquanto transformação maligna com invasão do estroma ocorre em 30 a 50% das vezes
Adenoma Viloso
1ª aula-Tópicos para estudo
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Adenoma Serrilhado
Os adenomas serrilhados e os adenomas sésseis serrilhados compartilham características moleculares com um subgrupo de carcinomas do cólon, levando à hipótese de que esses pólipos serrilhados podem ser precursores do câncer através da seqüência adenoma serrilhado -câncer. Esses cânceres tendem a surgir no cólon proximal.
Esses pólipos são mais comuns no cólon proximal
1ª aula-Tópicos para estudo
1ª aula-Tópicos para estudo
Pólipos
hiperplásicos
Pólipos adenomatosos
ou adenomas
Adenomastubulares
Adenomastúbulo-vilosos
Adenomasvilosos
Freqüência 90% 7,5% 1,5% < 1 %
Tamanho < 0,5 cm. até 2-3 cm. até 5 cm. até 10 cm.
Implantação Sésseis Pedunculados Pedunculados Sésseis
Componente viloso
Ausente < 20% 20 a 50 % > 50 %
Potencial maligno
Ausente 3 a 5 % 5 a 30 % 30% ou mais
PóliposPóliposResumoResumo
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Carcinogênese do cólonVia supressora
1ª aula-Tópicos para estudo
Carcinogênese do cólonVia mutadora
� Carcinoma hereditário sem polipose (HNPCC)
� Alterações genômicas (mutações ou inativação) em genes de reparo do DNA
� Os produtos desses genes (hMSH2, hMLH1, MSH6 , hPMS1 e hPMS2) são revisores do DNA pois detectam erros ocorridos durante sua replicação.
1ª aula-Tópicos para estudo
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Teste KRAS no câncer colorretal:
O que é KRAS
KRAS é um gene que codifica uma das proteínas de receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) da
via de sinalização
•Esta via de sinalização é importante para o desenvolvimento e progressão da cancer
1ª aula-Tópicos para estudo
•A via de sinalização do EGFR é ativada em resposta a moléculas, tais como EGF, ligar-se aos receptores da
superfície celular
•A cascata de sinalização que é ativada está envolvida na regulação de genes que controlam a progressão do
ciclo celular
•A progressão do ciclo celular dá origem a sobrevivência do tumor, o crescimento e a proliferação,
bem como metástase e angiogenesis
•Na parte inicial da cascata de sinalização, a proteína KRAS regula a jusante
A proteína KRAS desempenha um papel central no desenvolvimento do tumor,
Proteínas reguladoras a jusante que estão envolvidos na
proliferação, sobrevivência, metástase e angiogénese
1 Baselga J. Why the epidermal growth factor receptor? The rationale for cancer therapy. Oncologist 2002;7(S4):2-8. .
1ª aula-Tópicos para estudo
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1ª aula-Tópicos para estudoA via EGFR e a importância do status do KRAS
•O gene KRAS pode ser normal (tipo selvagem) ou mutado
•Proteína KRAS do tipo selvagem é ativo por um curto período em que o EGFR é
estimulada
•Os efeitos da proteína são rigidamente controlados
•Quando KRAS é mutado da proteína está permanentemente ligado, mesmo sem ter
sido desencadeada pela sinalização de EGFR mediada
•Os efeitos do KRAS que levam ao crescimento de tumores e disseminação
continuar desregulada
•O KRAS de um tumor pode ser indicativo de prognóstico e preditivo de resposta a determinados drogas como o cetuximab
1ª aula-Tópicos para estudoA utilização de anticorpos anti-EGFR parainterromper a via de sinalização
•Os anticorpos monoclonais contra o EGFR bloqueia a sinalização pelo receptor e inibe os
eventos a jusante, incluindo os efeitos mediados por KRAS
•Quando KRAS é mutado e permanentemente ligado, bloqueio do EGFR não irá impedir os
eventos a jusante de KRAS
- Neste caso, a terapia anti-EGFR não irá impedir o crescimento do tumor e sua
disseminação
•Portanto, o bloqueio do EGFR com um anticorpo monoclonal apenas será eficaz no
tumores com KRAS tipo selvagem
- Em mCRC, aprox. 60% dos pacientes têm tumores KRAS do tipo selvagem
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1ª aula-Tópicos para estudo
O teste KRAS
•Uma amostra de tumor é enviada para o laboratório - o ensaio pode usar o tecido fresco, congelado ou embebido em parafina
•Um patologista confirma que o tecido canceroso está presente, e uma amostra de DNA é preparada para o teste KRAS
•O DNA é analisado e testado para status de mutação KRAS
•Conhecendo o KRAS de tumor do paciente permite que o tratamento a ser
personalizado para a pessoa
•Estudos têm demonstrado que os pacientes com CCRm com tumores
KRAS do tipo selvagem pode se beneficiar de terapia anti-EGFR. Pacientes
com tumores KRAS mutante não se beneficiam de terapia anti-EGFR.
OBSTIPAÇÃO
Obstruções mecânicas Obstruções funcionais
1ª aula-Tópicos para estudo
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Obstruçãointestinal
Aderências (bridas)Hérnias internas e externas
VolvulosNeoplasias
(Carcinomatose,neoplasia extra-intestinais)
Traumas (hematomas e estenoses isquêmicas)
Neoplasias(primárias ou metastáticas)
EndometrioseLesões actínicasIntussuscepção
Lesões congênitas (má-rotações, atresias, estenoses,
outras)D. inflamatórias
(D Crohn, Tb, diverticulite, ,etc)Megacólon
Cálculo biliarEnterlito
BenzoaresCorpos estranho
Tumores polipóidesParasitas (A. lumbricoides)
Lesões extrínsecas
Lesões intrínsecasa parede intestinal
Lesões intraluminais
1ª aula-Tópicos para estudo
Anatomia Patológica Aula 01
Principais causas de obstrução de intestino delgado em adultos
60%
5%
5%
10%
20%
Aderência
Neoplasia
Hérnias
Doenças de Crohn
Miscelânea
10
20
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Principais causas de obstrução de intestino grosso em adultos
60%20%
10%
10%
Neoplasias
Vôlvulos
Estenose Diverticular
Miscelânea
1ª aula-Tópicos para estudo
Obstruçãointestinal
Lesões extrínsecas
Lesões intrínsecasa parede intestinal:
Megacólon:-Congênito-Adquirido
(ex: Chagásico)
Lesões intramurais
1ª aula-Tópicos para estudo
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Megacólon Chagásico
� Mais comum no sexo masculino
� Adulto (entre 30 e 60 anos)
� Diagnóstico mais tardio do que o ME pois constipação intestinal (sintomas mais comuns) é encontrado comumente em outras condições.
1ª aula-Tópicos para estudo
Obstruçãointestinal
Lesões extrínsecas
Lesões intrínsecasa parede intestinal:Intussuscepção
Lesões intramurais
1ª aula-Tópicos para estudo
07/11/2013
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Intussuscepção
Segmento de intestino contraído por uma onda de peristalse, subitamente invagina-se para dentro do segmento de intestino imediatamente distal a ele
1ª aula-Tópicos para estudo
Pontos de tração: - Infecção por Rotavírus (inflamações localizadas). - Massa intraluminal ou tumor
Intussuscepção
Segmento de intestino contraído por uma onda de peristalse, subitamente invagina-se para dentro do segmento de intestino imediatamente distal a ele
1ª aula-Tópicos para estudo
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Obstruçãointestinal
Lesões extrínsecas:
Aderências (bridas)Hérnias internas e externas
Vôlvulos
Lesões intrínsecasa parede intestinal Lesões intramurais
1ª aula-Tópicos para estudo
Aderências
� Procedimentos cirúrgicos� Infecções � Endometriose
Herniação interna: pontes fibrosas podem criar alças fechadas, através das quais outras vísceras podem deslizar e serem aprisionadas.
1ª aula-Tópicos para estudo
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Hérnias
� Fraqueza ou defeito na parede da cavidade peritoneal que permite a protrusão de um saco revestido por peritônio.
� Locais mais comuns: - Parede anterior ao canal inguinal e ao canal femoral. - Umbigo - Locais de cicatrizes cirúrgicas
� Podem ocorrer encarceramento, estrangulamento e infarto no segmento aprisionado
1ª aula-Tópicos para estudo
Vôlvulos
Torção completa de uma alça intestinal ao redor da sua fixação mesentérica, produzindo obstrução intestinal e infarto.
1 ) Alças grandes do sigmóide2 ) Ceco3 ) Intestino Delgado4 ) Estômago 5 ) Cólon Transverso (raro)
1ª aula-Tópicos para estudo
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Diarréia
Eliminação de fezes amolecidas, de consistência líquida, geralmente acompanhada de:
• Aumento no número de evacuações diárias
• Aumento da massa fecal diária (acima de 200g/dia)
� aumento da frequência (considerar ritmo intestinal prévio) � coloração� presença de pus, muco, sangue, parasitos, restos alimentares
2ª aula-Tópicos para estudo
DiarréiaCLASSIFICAÇÃO
• Quanto ao tempo de evolução: Aguda X Crônica
• Quanto ao local de lesão: Alta X Baixa
• Quanto ao tipo de lesão: Invasiva X Não invasiva
• Quanto a fisiopatologia:
-Diarréia Osmótica
-Diarréia Secretora
-Diarréia Motora
-Diarréia Disabsortiva
2ª aula-Tópicos para estudo
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Diarréia aguda Diarréia Crônica
• Diarréia aguda
� < 2 a 3 semanas
� febre
� causas:
Infecciosa: 85%
Não infecciosa: 15%
• Diarréia crônica
� ≥ 4 semanas
� funcional
� causas: DII,
insuf.pancreática
2ª aula-Tópicos para estudo
FATORES ETIOLÓGICOS DE DIARRÉIA AGUDA
• INFECCIOSA (85%)- Virais (70%): Rotavírus, Adenovírus, Citomegalovírus e vírus Norwalk- Bacterianas (25%): Shigella, Salmonela, Campylobacter jejuni, Escherichia coli,
Yersínia enterocolinica, Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae, Clostridium difficile
- Parasitárias (5%): Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporídium, Cyclospora, Isospoa belli, Microsporida, Strongyloides stercoralis
• NÃO INFECCIOSA (15%)- Drogas: Álcool, Anti-ácidos com Mg, antiarrítmicos, antibióticos, anti-
inflamatórios,etc- Doenças abdominais: DII, diverticulite, intolerância a lactose, semioclusão
intestinal, Sd da alça cega, Sd do intestino irritável, Sd da má absorção, Neoplasia de cólon
- Doenças sistêmicas: Diarréia diabética, Esclerodermia, Hipertiroidismo, Insuficiência adrenal e síndrome carcinóide
2ª aula-Tópicos para estudo
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Diarréia alta X Diarréia Baixa
• Diarréia alta
� volumosa
� poucos episódios/dia
� pastosa
� amarelada
� pode conter restos alimentares
� dor peri-umbilical
• Diarréia baixa
� pequena quantidade
� urgência
�muitos episódios
� escuras
� dor em hipogástrio
� tenesmo
�muco/pus
2ª aula-Tópicos para estudo
Diarréia invasiva X Diarréia não invasiva
• Diarréia invasiva
� Conhecida como inflamatória
� Fezes com sangue, muco ou pus
� Processos mais distais (cólon)
� Febre e dor abdominal
� Sangue oculto e leucócitos fecais: positivos
� Pode ter origem infecciosa (Shigella, Salmonellla, E. coli enteroinvasiva, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, Yersínia enterocolitica, Entamoeba histolytica)
• Diarréia não invasiva
� Não ocorre destruição da mucosa
� Fezes amareladas e aquosas, sem sangue, muco ou pus
� Pode ter origem infecciosa (Víbrio cholerae, E. coli enterotoxigênica, E. coli enteropatogênica,
Rotaviroses, Giardia lamblia, Cristoporidium, Strongyloides stercoralis)
Patologia Digestiva
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Diarréia Osmótica
• Causada por acúmulo de solutos não absorvidos na luz intestinal
- Ingestão de substâncias pouco absorvidas ex:
Medicamentos (Antiácidos, lactulose, sorbitol
purgativos salinos)
- Defeito na digestão dos alimentos que resultam na sua permanência na luz intestinal.
Forças osmóticas aumentadas exercidas por solutos intraluminais, que levam a eliminação de mais de 500ml de fezes por dia, que tem uma diferença osmótica com relação ao plasma (osmolaridade fecal excede a concentração de eletrólitos em 50mOsm).
A diarréia osmótica cessa quando o paciente faz jejum ou deixa de ingerir o soluto pouco absorvível
2ª aula-Tópicos para estudo
Diarréia Secretora
• Enterotoxinas [ex: Cólera (Víbrio cholerae), diarréia dos viajantes (E. coli enterotoxigênica) e outras bactérias]
• Diversas síndromes:a) Sind. do cólera pancreático (produção excessiva do VIP por tumores da ilhota pancreática)b) Sind. Carcinóide (produção de aminas, calicreina e prostaglandinas por um tumor carcinóide)c) Carcinoma medular da tireóide (produção de calcitonina que causa diarréia em 30% dos casos)d) Sind. de Zollinger-Ellison (excesso de ác. Gastrico secretado pelo estômago)
Secreção de líquido intestinal com eliminação de mais de 500mlde fezes líquidas e volumosas, isotônicas em relação ao plasma, que persistem com o jejum
2ª aula-Tópicos para estudo
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Diarréia Motora
São 3 alterações básicas:1. Aumento da velocidade de trânsito no delgado2. Aumento da velocidade de trânsito no cólon3. Diminuição da peristalse intestinal, predispondo à hiperproliferação
bacteriana no delgado, que por sua vez interfere diretamente na absorção
Ocorre por distúrbios de motilidade intestinalPadrões altamente variáveis de aumento do volume fecal
Principais exemplos: Síndrome do cólon irritável; Síndrome carcinóide; Diarréia pós-vagotomia; Diarréia da neuropatia diabética; Diarréia associadaa síndrome do esvaziamento rápido (pós-gastrectomia); Infecções intestinais
2ª aula-Tópicos para estudo
Diarréia Disabsortiva
Absorção inadequada dos nutrientes intestinais produz fezes
volumosas, com osmolaridade aumentada associada a excesso de gordura (esteatorréia). Cessa com o jejum.
Várias condições causam diarréia disabsortiva:• Digestão intraluminal deficiente (ex: Insuficiência pancreática,• Anormalidades primárias das células mucosas (ex: Deficiência de dissacaridose- Intolerância à lactose)• Redução da área de superfície do intestino delgado (ex: Doença Celíaca, doença de Crohn)• Obstrução linfática (ex: linfoma, tuberculose)• Infecção [ex: Enterite infecciosa aguda, parasitose, espru tropical, Doença de Whipple (tropheryma Whippelii)]• Iatrogênica (ex: Gastrectomia subtotal, síndrome do intestino curto, ressecção ou desvio ileal distal)
Patologia Digestiva
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Diarréia por doenças exsudativas
A destruição da mucosa leva à eliminação de fezes purulentas e sanguinolentas, que persistem durante o jejum; as evacuações são freqüentes, mas o volume das fezes pode variar em cada evacuação. A integridade da mucosa e suprimento sanguíneo adequado são necessários para absorção intestinal eficiente
Várias condições causam diarréia por alterações patológicas da mucosa:Diarréia infecciosa (Bacteriana e Viral): Shigella , Salmonella, Entamoeba histolytica e CampylobacterDoença inflamatória intestinal: Doença de Crohn, RCUI.
2ª aula-Tópicos para estudo
CARACTERÍSTICAS DIARRÉIA INFLAMATÓRIA DIARRÉIA NÃO-INFLAMATORIA
Pesquisa de Leucócitos Fecais
Positiva Negativa
Características clínicas Pequeno volume, presença de sangue, Cólicas (quadrante inferior esquerdo), febre e toxemia, desidratação ausente ou leve
Grande volume, diarréia aquosa, sem sangue,cólicas, náuseas e vômito, toxemia incomum, desidratação grave freqüente
Causas principais CMV, E. histolytiva, EHEC, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium difficile, Shigella, campylobacter jejuni, Salmonella, EIEC, Yersinia, enterocolitica, Aeromanas, Plesiomonas, Chlamidia, N. gonorrhoease, Listeriamonocytogenes
Vírus Norwalk e Norwalk-símile, rotavírus, Giardia lambliacryptosporidium, Vibrio cholerae, ETEC, S. aureus, Clostridiumperfringens, Bacillus cereus
Local envolvido Intestino Grosso Intestino Delgado
DIARRÉIA INFLAMATÓRIA VERSUS DIARRÉIA NÃO-INFLAMATORIA
2ª aula-Tópicos para estudo
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Doença Inflamatória Intestinal
Constitui um grupo de condições inflamatórias crônicas
resultantes de ativação persistente e inadequada do sistema imune mucoso, provavelmente em resposta a antígenos da flora intestinal normal
2ª aula-Tópicos para estudo
Doençainflamatória
intestinal
Doença de CrohnRetocolite Ulcerativa
ColiteIndeterminada10% dos casos
2ª aula-Tópicos para estudo
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Doença Inflamatória Intestinal
Quais exames são úteis para o diagnóstico?
2ª aula-Tópicos para estudo
Doença Inflamatória Intestinal Diagnóstico
- Exames endoscópicos
• Colonoscopia
visualizar lesão e biópsia
• Retossigmoidoscopia flexível - se paciente grave, sem insuflação de ar
• EDA
2ª aula-Tópicos para estudo
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Doença Inflamatória Intestinal Diagnóstico
- Exames radiológicos
Clister opaco: pré-operatório fístulas e estenoses
(Contra-indicado contraste em dilatação colônica)
TC – abscessos; fleimão; fístulas intestinais, bexiga ou vagina
RNM – abscesso perineal, formação fístula
USG com Doppler – densidade vasos: atividade da doença
2ª aula-Tópicos para estudo
Doença Inflamatória Intestinal Diagnóstico
- Exames laboratoriais:• Coprocultura
• Pesquisa de sangue oculto ou leucócitos
• Hemograma
• Proteínas de fase aguda – Proteína C reaeva, VHS→ ↑ mais na DC
• Vitaminas, micronutrientes - desnutridos
2ª aula-Tópicos para estudo
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Doença Inflamatória Intestinal
Diagnóstico
- Exames sorológicos:• Pesquisa de p-ANCA (ac anti-citoplasma nuclear, padrão
perinuclear de imunofluorescência): Presente em 60-70% dos pacientes com RCUI e em 5-10% dos pacientes com DC com colite distal
• Pesquisa de anticorpos ASCA (anti-Saccharomyces cerevisiae): Presente em 60-70% dos pacientes com DC em 10-15% dos pacientes com RCUI
2ª aula-Tópicos para estudo
Doençainflamatória
intestinal
Doença de CrohnRetocolite Ulcerativa
ColiteIndeterminada10% dos casos
2ª aula-Tópicos para estudo
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Doença de Crohn
Afecção segmentar, granulomatosa e fibrosante, de natureza auto-imune, que pode acometer qualquer segmento do TGI da boca ao ânus, com preferência pelo íleo terminal e cólon
2ª aula-Tópicos para estudo
Doença de CrohnEpidemiologia
• Ocorre no mundo todo, mas é mais freqüente nos países ocidentais
• Acomete qualquer idade (prevalecendo entre 20 – 40 anos)• Aumento da incidência nos últimos anos[3 por 100.000 (EUA)
e 4 a 10 por 100.000 (Inglaterra)• Mulheres são discretamente mais afetadas que os homens• Brancos são 2 a 5 X mais afetados que não brancos• Fumo é fator de risco exógeno(Mais de 80% dos pacientessão fumantes)
2ª aula-Tópicos para estudo
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Doença de CrohnMORFOLOGIA
Formação de fístula
Espessamentoda submucosa
Úlceras aftóidesFissuraprofunda
Agregados linfóides em submucosa
Lesões segmentares(em salto)
Int. delgado40%
Int. delgado+ cólon30%
Cólon30%
Localização
Granulomasnão caseososSarcóide-símile50% dos casos
Outros achados
OcasionalmenteOutros locais:Duodeno, Estômago,Esôfago e boca
Ulceração linear profunda, semelhante a pavimento com pedras.
2ª aula-Tópicos para estudo
Doença de CrohnManifestações clínicas
• Diarréia crônica invasiva (sangue, muco ou pus) associada a dor abdominal
• Sintomas gerais como febre, anorexia e perda de peso
• Massa palpável no quadrante inferior direito (se tiver alça intestinal edemaciada e diâmetro aumentado ou abscesso intra-abdominal)
• Doença perianal
2ª aula-Tópicos para estudo
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Doençainflamatória
intestinal
Doença de CrohnRetocolite Ulcerativa
ColiteIndeterminada10% dos casos
2ª aula-Tópicos para estudo
Retocolite ulcerativa idiopática (RCUI)
Enfermidade não granulomatosa, não segmentar de evolução progressiva, com remissões e exacerbações, geralmente limitada ao cólon e reto
2ª aula-Tópicos para estudo
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Retocolite ulcerativa idiopáticaEpidemiologia
• Ocorre no mundo todo, mas é mais freqüente nos países ocidentais
• início da doença entre 20 e 25 anos (mas pode ser em indivíduos mais jovens ou mais velhos)
• Aumento da incidência nos últimos anos [ 12 por 100.000 (EUA e Inglaterra)]
• Mulheres são discretamente mais afetadas que os homens• Brancos são mais afetados que negros• Em 25% dos casos há outrosmembros da família com RCUI ou DC.• Mais de 80% dos pacientes não fumam, entretanto ex-fumantestendem a ter evolução pior
2ª aula-Tópicos para estudo
Retocolite ulcerativa idiopática MORFOLOGIA
Formação de pseudo-pólipos
Úlcerasconfinadas a mucosa
Localização:
Afeta reto ese estendeem sentidoproximal
Lesãocontínua(sem saltos)
Ausência deespessamento da parede
Presença deabscessos decriptas
Outros achados:
Pode estarassociado comdisplasia e a progressão paracarcinoma
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Retocolite ulcerativa idiopáticaManifestações clínicas
• Diarréia invasiva (sangue, muco ou pus) associada a dor abdominal
• Febre e sintomas gerais
• Início insidioso (crescente urgência para defecar, cólicas abdominais baixas e aparecimento de sangue e muco nas fezes
2ª aula-Tópicos para estudo
Sintomas intestinais DC RCUI
Sangramento retal + +++
Diarréia + +++
Dor abdominal +++ +
Anorexia +++ +
Vômitos ++ +
Doença Inflamatória Intestinal
2ª aula-Tópicos para estudo
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ASPECTO COLITE ULCERATIVA DOENÇA DE CROHN
Distribuição Predominantemente no cólon do lado esquerdo.
Difusa
Cólon ao lado direito.
Placas descontínuas, intercaladas com áreas normais.
Envolvimento do íleo Rara (ileíte retrógrada – 10%) Comum (80%)
Parede intestinal Delgada Espessada, rígida
Luz Megacólon dilatado(raro),complicação em 10%
Estenosada (sinal de cordão)
Mucosa Friável, ulceração da superfície Ulceração linear profunda, semelhante a pavimento com pedras.
Inflamação Limitada á mucosa Transmural
Granulomas Não Sim (em 50%)
Serosa Lisa, não-afetada Inflamada
Aderências e Fístulas intestinais
Não Sim
Abscessos e fístulas perianais
Não Sim (50%)
Ulceração do GI (p. ex.,boca,estômago)
Não Pode ocorrer em 1 a 5 %
Carcinoma 10% <1%
Doença Inflamatória IntestinalComplicações
• Sangramentos
- Dc: sangue oculto nas fezes
- RCUI:sangramentos macroscópicos mais frequentes
• Estenoses
- Mais comum na DC
• Fístulas
- São típicas da DC podem resultar em massas inflamatórias e abscessos. As fistulas mais comuns são: 1-Entero-entéricas; 2-Entero-vesicais; 3-Entero-mesentéricas; 4- Entero-cutâneas; 5-Reto-vaginais; 6-Fístulas e abscessos peri-anais
2ª aula-Tópicos para estudo
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Doença Inflamatória IntestinalComplicações
• Megacólon tóxico/Perfuração/Peritonite
- Megacólon tóxico = quando uma inflamação transmural grave compromete a camada muscular, adelgaçando a parede intestinal. Ocorre dilatação do cólon (total ou parcial) devido a perda dos elementos neurais e musculares que mantém o tônus normal (dilatação com diâmetro superior a 6cm no Rx simples de abdome + febre alta+ diminuição da peristalse permitem o diagnóstico)
- Devido ao enfraquecimento da parede, o megacólon tóxico pode perfurar e evoluir com peritonite
2ª aula-Tópicos para estudo
Doença Celíaca
Espru CelíacoEnteropatia sensível
ao glútenEspru não tropical
2ª aula-Tópicos para estudo
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Doença Celíaca
É afecção crônica associada a ingestão do glúten e caracterizada por atrofia das vilosidades intestinais que resulta em diminuição da superfície absortiva e má absorção intestinal
2ª aula-Tópicos para estudo
Marcos históricos 1888 - Caracterização clínica (Gee)1950 - Constatação de que o trigo era o elemento desencadeador da DC (Dicke)1954-56 - Demonstração da característica lesão celíaca ao nível da mucosa jejunal (Paulley)
Doença celíaca2ª aula-Tópicos para estudo
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Glúten
• Proteína encontrada nos grãos de trigo, cevada, centeio e aveia
• Prolamina do glúten responsável pela toxidade= Gliadina
2ª aula-Tópicos para estudo
Doença Celíacapatogênese
PredisposiçãoGenética
HLA-DQ2 ou HLA-DQ8
Reaçãoimunologicamente
mediadaAc antitransglutaminase
Ac antiendomísio
Fator Desencadeante:
Glúten
Patologia Digestiva
FAMEB Aula 02
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Doença celíacaPatogenia
Glúten não digerido é transportado da mucosa para lâmina própria
Transglutaminase tecidual retira amina da gliadina
Moléculas HLA DQ2 e DQ8 (superfície das células apresentadoras de antígeno apresentam gliadina deaminada aos linfócitos T CD4
Linfócitos produzem citocinas como interferon α, interleucina 4 e FNT
Lesão da mucosa
2ª aula-Tópicos para estudo
Doença celíaca
• É mais comum no sexo feminino• Prevalência estimada de 1:250 na Europa e 1:133 no
EUA (Triagem com auto-anticorpos)• Indivíduos sintomáticos nos EUA cerca de 1:4500• No Brasil estímasse em 1:200 brasileiros (cerca de
1milhão de brasileiros)
Última pesquisa publicada pela UNIFESP, em um estudo feito com adultos doadores de sangue, o resultado apresentou incidência de 1 celíaco para cada grupo de 214, moradores de São Paulo
2ª aula-Tópicos para estudo
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Doença celíacaApresentação clínica
• Na infância apresenta-se tipicamente entre os 6-24 meses→ Introdução de cereais na dieta com instalação gradual de diarréia, distenção abdominal, anorexia, atraso de crescimento, atrofia muscular, hipotonia e irritabilidade.
• Nas crianças mais velhas e adolescentes a doença pode ser pautada por atraso no desenvolvimento estato-ponderal e pubertário, raquitismo, diarréia, anemia recorrente ou desempenho escolar deficiente.
• No adulto reconhece-se um vasto leque de manifestações clínicas, muitas pauci-sintomáticas, obrigando a atuar com alto índice de suspeição. Gravidez, cirurgia, infecção poderão desencadear um quadro de diarréia que alerte para o diagnóstico. Podem existir apenas sinais isolados de má-absorção. O comprometimento do intestino delgado proximal resulta em depleção de ferro, ácido fólico, cálcio e vitaminas lipo-solúveis.
2ª aula-Tópicos para estudo
Doença celíacaApresentação clínica
2ª aula-Tópicos para estudo
07/11/2013
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Doença celíaca2ª aula-Tópicos para estudo
Doença celíaca2ª aula-Tópicos para estudo
07/11/2013
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Doença celíaca2ª aula-Tópicos para estudo
Doença celíaca
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Doença celíacaManifestações clínicas
Iceberg
Patologia Digestiva
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Doença CelíacaMarcadores sorológicos
• Ac antiendomisio IgA- boa sensibilidade e especificidade (90 a 95%)-Reação de imunofluorescência- dependente do observador
• Ac antitransglutaminase IgA- boa sensibilidade e especificidade (90 a 95%)- Técnica simples- Elisa
• Ac antigliadina IgA e IgG- menos sensível e específico (70 a 90%)- Opção na deficiência de IgA
• Fazer dosagem de IgA sérica concomitante
2ª aula-Tópicos para estudo
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Doença CelíacaBx de intestino
delgado
Atrofia Vilositária Hiperplasia de criptasAumento de linfócitos
Intraepiteliais>20 LIE/100 cél. epit
2ª aula-Tópicos para estudo
Doença CelíacaCritérios morfológicos diagnósticos
• Infiltração linfocitária da lâmina própria do intestino CD4+
• Aumentada densidade de linfócitos intra-epiteliais CD8+
• Se não tratada, o número de linfócitos B e plasmócitos também aumentam na lâmina própria.
• Todas as células secretoras de anticorpos, principalmente IgA, estão aumentadas
Patologia Digestiva
FAMEB Aula 02
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Microscopia
• Estágio Marsh 0: mucosa normal • Estágio Marsh 1: número aumentado de linfócitos intra-epiteliais,
geralmente mais de 20 a cada 100 enterócitos• Estágio Marsh 2: hipertrofia das criptas de Lieberkuhn• Estágio Marsh 3: atrofia completa ou parcial das vilosidades • Estágio Marsh 4: hipoplasia da arquitetura do intestino delgado
2ª aula-Tópicos para estudo
Doença CelíacaDiagnóstico
Sintomas da doença + anticorpos elevados + bx de intestino delgado com lesão característica
Dieta sem glúten
Melhora dos sintomas+ queda dos anticorpos
DOENÇA CELÍACA
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Doença Celíaca Evolução
Resposta clínica muito boa e rápida ao tratamento (retirada do glúten da dieta)
Má reposta ao tratamento, considerar:-Transgressão da dieta→ Dosar Anticorpos-Outros diagnósticos:. Alergia a proteína do leite de vaca. Intolerância à lactose. Insuficiência pancreática
Complicação:
Linfoma de intestino (40x mais comum em celíacos)
2ª aula-Tópicos para estudo
Doença CelíacaDoenças associadas
• Deficiência de IgA
• Diabetes mellitus
• Tiroidite auto-imune
• Síndrome de Sjögren
• Alergia a proteína do leite de vaca
• Nefropatia po IgA
• Síndrome de Down
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ESTRONGILOIDÍASE
• Parasita nematóide mundialmente distribuído
• Mais freqüente em países de clima tropical (Colômbia, Brasil, Chile, República Central Africana, Zaire e Costa Rica)
• Estima-se no mundo cerca de 50 a 100 milhões de pessoas infectadas
• No Brasil a prevalência varia de 15 a 80% com média de 20%
2ª aula-Tópicos para estudo
ESTRONGILOIDÍASE
• Parasitose muito freqüente (varia entre as classes sociais e condições climáticas*)Clima semi-árido:-Classe alta: 2,2% de indivíduos parasitados-Classe baixa: 3,0% de indivíduos parasitados
Clima tropical de altitude com chuvas de verão:-Classe alta: 2,5% de indivíduos parasitados-Classe baixa: 37,7% de indivíduos parasitados
Clima subtropical com chuvas tropicais e verão quente:-Classe alta: 0% de indivíduos parasitados-Classe baixa: 85,0% de indivíduos parasitados
• Pode ser fatal, sobretudo em imunossuprimidos
2ª aula-Tópicos para estudo
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ESTRONGILOIDÍASE
• Formas adultas dos helmintos são encontradas sobretudo na mucosa duodenal e 1ª porção do jejuno, onde depositam diariamente dezenas de ovos por meses ou anos.
• Após postura de ovos, a maioria das larvas rabditóides perfura a mucosa, atinge a luz intestinal e é eliminada nas fezes.
• Parte das larvas rabditóides sofre metamorfose na luz intestinal e se transforma em larvas filarióides infectantes, capazes de penetrar novamente na mucosa (auto-infeccção interna ou hiperinfecção) ou através da pele da região anal (auto-infeccção externa)
2ª aula-Tópicos para estudo
ESTRONGILOIDÍASE
• As fêmeas ao penetrar na mucosa intestinal:
- Provocam congestão,hemorragia e necrose (ação mecânica e lítica)
- Fazem postura dos ovos nas glândulas e liberam larvas que se deslocam para luz, causando inflamação (enterite catarral ou ulcerada)
- Na forma invasiva pode ocorrer reação granulomatosa com células gigantes do tipo corpo estranho e número variado de eosinófilos
- Pode ocorrer infecção bacteriana secundária, com surgimento de úlceras grosseiras, tecido de granulação.
2ª aula-Tópicos para estudo
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ESTRONGILOIDÍASEManifestações clínicas
• Diarréia (às vezes com muco e sangue)
• Dores abdominais (que pode simular úlcera péptica)
• Pode apresentar obstrução intestinal ou perfuração
2ª aula-Tópicos para estudo
Hiperinfecção
• Terapia imunossupressora, corticóides, transplantes, neoplasias malignas hematológicas, infecções por HTLV, HIV, desnutrição e diabetes
Larvas filarióides invadem maciçamente a parede intestinal, alcançando pulmões e outros órgãos com elevada taxa de mortalidade
2ª aula-Tópicos para estudo
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É um defeito escavado da mucosa gastro-intestinal que se estende através da muscular da mucosa para dentro da submucosa e camadas mais profundas, decorrente da ação
cáustica da secreção ácido-péptica.
Úlcera péptica
3ª aula-Tópicos para estudo
� Quimicamente mediada:
- Ação de HCl e pepsina numa mucosa gástrica ou duodenal “enfraquecida” ou “susceptível”� Relação homem/mulher:
- Cerca de 3:1 para úlceras duodenais
- Cerca de 1,5 a 2:1 em úlceras gástricas
� As mulheres são mais afetadas durante ou após a menopausa
� Houve redução na incidência das úlceras duodenais na última década (motivos desconhecidos) e a incidência das úlceras gástricas permaneceu praticamente inalterada.
Úlcera péptica
3ª aula-Tópicos para estudo
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úlcera duodenal úlcera gástrica
H. pylori
AINESCancer (Zollinger Ellison)Outras
92%92% 70%70%
5% 1%2%
25%
3%
2%
H. pylori H. pylori e e outrasoutras causascausas de de úlceraúlcerapépticapéptica
3ª aula-Tópicos para estudo
Fatores Contributivos:
Infecção pelo H. pylori
-O H. pylori secreta urease, protease e fosfolipases que podem causar lesões da mucosa e servir de “rompedores de barreiras”, facilitando a lesão química das células mucosas.
Úlcera PépticaPatogênese
3ª aula-Tópicos para estudo
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Fatores neuroendócrinos: A secreção do suco gástrico está sob controle neuroendócrino, que se desregula em pacientes com úlceras péptica.
--O O estresse, estresse, a tensão a tensão nervosa nervosa (personalida(personalidade Tipo A)de Tipo A)-- Os Os distúrbios distúrbios endócrinosendócrinos
A hipersecreção de hormônios como corticosteróides e gastrina, é A hipersecreção de hormônios como corticosteróides e gastrina, é associada a úlcera pépticas em síndromes de hipersecreção hormonal, associada a úlcera pépticas em síndromes de hipersecreção hormonal, como como Síndromes de Cushing e Síndromes de Zollinger EllisonSíndromes de Cushing e Síndromes de Zollinger Ellison, , respectivamente.respectivamente.
Úlcera PépticaPatogênese
3ª aula-Tópicos para estudo
- Fatores Locais de mucosa: Fármacos como AINES reduzem a secreção de prostaglandinas e danificam a barreira mucosa. O álcool, o alimento apimentado e as substâncias que estimulam a secreção ácida podem ter um papel patogenético.
Úlcera PépticaPatogênese
3ª aula-Tópicos para estudo
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H. Pylori:
↑ Agressão e ↓ Defesa.
Agressão Defesa
Junções celulares
Resistencia apical
Bicarbonato
Fluxo sanguíneo
Muco
AINES
H. pylori
Ácido/pepsina
AINES:↑ Agressão
Úlcera PépticaFisiopatologia
3ª aula-Tópicos para estudo
� 98% são localizadas no duodeno e no estômago
� As úlceras duodenais são mais comuns que as úlceras gástricas (4:1)
� Primeira porção do duodeno (principalmente na parede anterior a pouco centímetros do anel pilórico).
Úlcera PépticaPrincipais Localização
3ª aula-Tópicos para estudo
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� Antro gástrico (principalmente na pequena curvatura na junção com o corpo).
� A maioria das úlceras é solitária
� Em cerca de 20% dos casos são múltiplas e tanto o estômago como o duodeno estão envolvidos.
Úlcera Péptica3ª aula-Tópicos para estudo
� Localizações raras incluem: Esôfago, intestino delgado e divertículo de Meckel.
� As úlceras pépticas em localização incomuns, as úlceras múltiplas e as que não respondem a terapia usual são encontradas em associação com tumores que secretam gastrina (síndrome de Zollinger Ellison)
Úlcera Péptica3ª aula-Tópicos para estudo
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ÚLCERA COM FORMA ARREDONDADA ECONVERGÊNCIA DE PREGAS
Úlcera PépticaMorfologia
A MAIORIA DAS ÚLCERAS É PEQUENA (1 A 2 CM DE DIÂMETRO, AS MAIORES QUE 4 CM SÃO RARAS).
MARGENS SÃO AGUDAS (AFIADAS), MAS A MUCOSA AO REDOR DAS LESÕES DE LONGA DURAÇÃO PODE MOSTRAR ALGUM PREGUEAMENTO DEVIDO À FIBROSE.
ASSOALHO DA ÚLCERA LISO E LIMPO (HCL E PEPSINA), MAS PODE SER RECOBERTO POR SANGUE.
SE A ÚLCERA ESTENDER-SE ATÉ A CAMADA MUSCULAR PODE EROSAR VASOS SANGUÍNEOS E CAUSAR SANGRAMENTO.
3ª aula-Tópicos para estudo
Úlcera PépticaMicroscopia: Há 4 camadas (de cima para baixo)
1a. Camada: Exsudato fibrino-purulento.
2a. Camada: Tecido de granulação.
3a. Camada: Tecido fibroso frouxo com infiltrado inflamatório crônico.
4a. Camada: Tecido fibroso denso com pouco infiltrado inflamatório.
3ª aula-Tópicos para estudo
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Patologia Digestiva Aula 03
Úlcera pépticasComplicações
Patologia Digestiva Aula 03
Gastrite
É a inflamação da mucosa do estômago.
Doença muito comum que pode ocorrer em sua forma aguda ou crônica
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Gastrite Aguda
�É uma inflamação geralmente transitória da mucosa composta por neutrófilos
�Clinicamente apresenta-se como uma sensação epigástrica de queimação, dor, náusea e vômito.
3ª aula-Tópicos para estudo
Gastrite aguda Causas
- Anti-inflamatórias não esteróides(AINE) → Interferem na citoproteção fornecidas pelas PGs ou reduzem a secreção de bicarbonato
- Álcool e/ou fumo (consumo excessivo) →Injúria direta da mucosa
- Ácidos e Bases (ex: ingestão suicida)- Estresse→ Injúria direta da mucosa epitelial e células
estromais
3ª aula-Tópicos para estudo
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-Isquemia da mucosa relacionada ao choque(ex: queimaduras,traumaesmo cerebral, cirurgia) → Diminuição da defesa mucosa
-Sepse [sepse estreptocócica (mais freqüente) e outras infecções virais em imunossuprimidos] → Diminuição da defesa mucosa
-Drogas quimioterápicas e radioterapia →Injúria direta da mucosa
Gastrite aguda Causas
3ª aula-Tópicos para estudo
Gastrite agudaMorfologia
Forma Leve:
- Edema Moderado
- Congestão vascular discreta
- Epitélio superficial intacto
- Escassos neutrófilos na lâmina própria ou permeando as células epiteliais (sinal de atividade)
Forma mais graves:
- Erosão da mucosa (perda da epitélio superficial)
- Intenso infiltrado inflamatório agudo
- Exsudato fibrino-purulentodentro da luz
- Hiperemia da mucosa ou hemorragia isoladamente (associada ou não com erosão).
3ª aula-Tópicos para estudo
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Úlceras gástricas de estresse
-Úlceras de cushing -> Lesão cerebral:-Úlceras gástricas, duodenais e esofágica
-Úlceras de curling -> Pacientes com queimaduras e traumas graves-Úlceras no duodeno proximal
São mais profundas que erosões e podem se estender até a muscular da mucosa.
Comumente associadas com choque, sepse e trauma grave
3ª aula-Tópicos para estudo
Úlceras gástricas de estresse
-Alta incidência de perfuração
-AINS → inibição da ciclooxigenase → ↓ síntese PGs → ↓ secreção bicarbonato, ↑secreção de ácido , ↓ síntese de muco e ↓ da perfusão vascular
-Esemulação direta dos núcleos vagos→ hipersecreção de ácido gástrico
-Vasoconstricção esplânica → Hipóxia e fluxo sanguíneo reduzido
3ª aula-Tópicos para estudo
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Gastrite Crônica
� Inflamação crônica da mucosa de estômago que pode ser causada por mecanismos imunológicos, infecção e ingestão prolongada de drogas e álcool ou tabagismo.
� A presença de inflamação crônica leva eventualmente para atrofia e metaplasia intestinal
� Pode ser erosiva e não erosiva.
3ª aula-Tópicos para estudo
Gastrite CrônicaFormas Clínico-patológicas:
�Gastrite crônica do tipo A (gastrite auto-imune)
�Gastrite crônica dos tipos B e AB (gastrites por Helicobacter pylori)
�Gastrite hipertrófica (doença de Menetrier)
-mucosa com pregas gigantes
�Formas incomuns (Ex: Gastrite eosinofílica, linfocítica ou granulomatosa)
3ª aula-Tópicos para estudo
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Gastrite CrônicaPatogenia
Causas:-Infecções Crônicas pelo H. pylori-Imunológica (auto-imune) em associação com anemia perniciosa (apenas 10% dos casos)
-Tóxica (ex: alcoolismo e tabagismo)-Pós cirúrgica (após antrectomia com gastro-enterostomia por refluxo das secreções biliares duodenais)-Motoras e mecânicas, incluindo obstrução, benzoares (concreções intra-luminais) e atonia gástrica.-Irradiação-Doenças granulomatosas (ex: D. de Crohn)-Outras: Amiloidose, Doença enxerto X hospedeiro)
3ª aula-Tópicos para estudo
H. pylori
Bacilos espiralados ou curvados com as seguintes características:•Motilidade (via flagelo), permitindo nadar através do muco viscoso•Elabora urease a qual produz amônia e dióxido de carbono a partir da uréia endógena fazendo o tamponamento do ácido gástrico na vizinhança imediata do microrganismo
3ª aula-Tópicos para estudo
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H. pyloriEndemia mundial
Etiologia de gastrite crônica (Presente em 90% dos pacientes com gastrite crônica em antro)
Alteração da história natural da doença péptica (Doença ulcerosa péptica �doença infecciosa)
Relação H. pylori e neoplasia
Prevalência: em torno de 50-60%
países desenvolvidos: 30% a 60%
países em desenvolvimento: 70% a 90%
Modo de transmissão: pessoa-pessoa
vias fecal-oral
oral-oral
Condições sanitárias e habitação
3ª aula-Tópicos para estudo
,,,,
** Atrai e ativa neutrófilos
*Na gastrite crônica podemos encontrar tanto céls B quanto céls T ativadas
H. Pylori
Patogenia
3ª aula-Tópicos para estudo
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Características ligadas a virulência:1.Flagelos → movimentação no muco
2.Urease → gera amônia da ureia endógena→ eleva ph gástrico local
3.Adesinas → aderência bacteriana à superpcie das células foveolares
4.Toxinas → citotoxina de associação com o gene A (CagA) → parece envolvido no desenvolvimento da úlcera ou câncer (mecanismos mal definidos)
H. pylori
3ª aula-Tópicos para estudo
H. pyloriH. pylori
cepas mais patogênicas
Cag A*
Maior número de bacilosliberação de agentes pró-inflamatórios
Inflamação mais severasintomas mais gravesRisco de câncer gástrico
cepas menos patogênicas
Inflamação leve a moderada
sintomas leves a moderados
3ª aula-Tópicos para estudo
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Dois padrões de gastrite H. pylori
3ª aula-Tópicos para estudo
H. pylori� Somente 10 a 20% dos indivíduos infectados desenvolvem
úlcera péptica
� Pacientes com úlcera duodenal tem infecção pelo H. pylori limitada ao estômago (↑ da produção de ácido parece contribuir)
� O H. pylori é mais comumente encontrado na mucosa gástrica do antro e em menor taxa no cárdia. É incomum na mucosa oxíntica.
� O H. pylori não costumam ser encontrados nas áreas da mucosa gástrica com metaplasia intestinal. Por outro lado podem ser encontrados nos focos de metaplasia pilórica do
duodeno inflamado.
3ª aula-Tópicos para estudo
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Diagnóstico de H. pylori
Métodos não invasivosTeste respiratório
Sorologia
Métodos invasivosHistologia
Cultura
Teste da urease
PCR
Endoscopia
Biópsia
3ª aula-Tópicos para estudo
Diagnóstico de H. pylori
HISTOLOGIA
�Permite avaliação da mucosa
�Sensibilidade: 90-95%
�Especificidade: 95-98%
�Fragmentos do corpo e antro
�Observador dependente
3ª aula-Tópicos para estudo
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Gastrite Auto-imune
� Responsável < 10% das gastrites crônicas.
� Poupa o antro.
� Caracterizada por:
- Anticorpos para céls parietais e fatores intrínsecos que podem ser detectado no soro e nas secreções gástricas (em 90% e 30 a 60% respectivamente)
- Concentração sérica de pepsinogênio I reduzida
- Hiperplasia de céls endócrinas antrais
- Secreção defeituosa de ácido gástrico (acloridria)
3ª aula-Tópicos para estudo
Gastrite Auto-imunePerda das células parietais → Diminuição da secreção de ácido gástrico e fator intrínseco
Estimula liberação de gastrina (hipergastrinemia e hiperplasia das células G antrais)
Ausência de absorção ileal de vit B12
Deficiência de B12 e anemia megaloblástica
Redução da concentração sérica de pepsinogênio I → destruição das céls principais → secundária
Céls T CD4+ direcionadas contra componentes da céls parietais
3ª aula-Tópicos para estudo
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Gastrite CrônicaMicroscopia
Tipo ATipo A
Doença AutoDoença Auto--imuneimune
Tipo BTipo B
Doenças infecciosas pelo H. Doenças infecciosas pelo H.
pyloripylori
Tipo ABTipo AB
Doenças infecciosas pelo H. Doenças infecciosas pelo H.
pyloripylori
Local: Corpo e fundo Local: Antro Local: Corpo e Antro
Infiltrado: Linfócitos e plasmócitosAtrofia da mucosaDesaparecimentos das células parietais e principais→ alcalinidade induz a hipergastrinemia, que resulta na hiperplasia de células enterocromafins (ECL), que é precursora de tu carcinóideMetaplasia pseudo antral e metaplasia intestinal
Infiltrado: Linfócitos, plasmócitos e neutrófilosAtrofia e metaplasia intestinal quando presentes são focais
Infiltrado: Linfócitos, plasmócitos e neutrófilosEm geral o processo é de igual intesidade no antro e no corpoEvolui mais rapidamente para atrofia e metaplasia intestinal, que se apresentam em focos múltiplos progressivamente confluentes
3ª aula-Tópicos para estudo
Gastrite CrônicaEstágios avançados
Todas as formas apresentam:
�Atrofia das glândulas gástricas (gastrite auto-imune e pangastrite associada ao H. pylori)
�Metaplasia intestinal
�Alterações regenerativas
�Agregados linfóides, por vezes com centro germinativos
A distinção histopatológica confiável entre gastrite crônica do tipo A e do Tipo AB torna-se impossível nos estágios mais tardios da doença.
A displasia é uma complicação que pode ocorrer nas gastrites de longa duração principalmente nas formas atróficas (auto-imune ou associada ao H. pylori).
3ª aula-Tópicos para estudo
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Gastropatia reativa: Morfologia: Hiperplasia foveolar, glandulas regenerativas e edema da mucosa. Neutrófilos não são abundantes
Causas: Injúria química, AINES, refluxo biliar
GastritesFormas menos comuns
3ª aula-Tópicos para estudo
Gastrite eosinofílica: Morfologia: Densos infiltrados de eosinófilos na mucosa e muscular (antro, piloro e outras áreas do TGI, além de eosinofilia periférica e níveis séricos de IgE elevados).
Causas: Alérgenos como leite da vaca e proteína da soja (criança) e drogas (adultos)
Associação com doenças sistêmicas do colágeno vascular (esclerose sistêmica e polimiosite)
Infecções parasitárias
GastritesFormas menos comuns
3ª aula-Tópicos para estudo
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Gastrite linfocítica: Morfologia: Aumento de linfócitos T intraepiteliais (maioria CD8+) nas regiões da superfície e istmos
Causas: Idiopática, mas cerca de 40% dos casos está associada a doença celíaca
Características: Afeta preferencialmente mulheres
GastritesFormas menos comuns
3ª aula-Tópicos para estudo
Gastrite granulomatosa: Morfologia: presenças de granulomas ou agregados de histiócitos epitelióides
Causas: Doença de Crohn, sarcoidose e diversas infecções como Micobactérias, fungos, CMV e H. pylori
GastritesFormas menos comuns
3ª aula-Tópicos para estudo
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DRGE
-Refluxo do conteúdo gástrico para esôfago
-Tipicamente associada com incapacidade do EEI
-Apresenta-se com odinofagia, disfagia e regurgitação
-Suspeita diagnostica é baseada na apresentação clínica típica e é confirmada por esofagoscopia e/ou PHmetria.
-Biópsia para documentar a extensão do inflamação ou ulceração e verificar se ocorreu desenvolvimento de esôfago de Barrett (com ou sem displasia)
-Elevada e crescente prevalência
3ª aula-Tópicos para estudo
Típicas (pirose e regurgitação)→52,5%
- Quando associadas sugerem fortemente a presença da afecção (cerca de 90% de acerto).
- Não são parâmetros preditivos da presença nem do grau de esofagite.
DRGE
Com esofagite de refluxo
Sem esofagite de refluxo
DRGEManifestações sintomáticas
3ª aula-Tópicos para estudo
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DRGEManifestações sintomáticas
Atípicas→ 23,5%
- Dor torácica não coronariana (DTNC).
- Sensação de globus na garganta (bola na garganta)
3ª aula-Tópicos para estudo
DRGEManifestações sintomáticas
Extra esofágicas- Respiratórias → 13%
. Tosse
. Asma brônquica
. Pneumonia de repetição
. Apnéia na infância- Otorrinolaringológicas → 11%
. Rouquidão
. Pigarro
. Otalgia
. Rinorréia posterior
3ª aula-Tópicos para estudo
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DRGECausas
Defeito na função do EEI
-Aumento temporário da pressão intraluminal (ex: ingestão excessiva de alimentos ou de bebidas carbonatadas)-Pressão intra-abdominal prolongada na gravidez ou obesidade-Relaxamento retardado do EEI e contração descoordenada por ação do álcool, alimentos gordurosos, cigarro e medicamentos (morfina e diazepam)-Hérnia hiatal-Esclerodermia
3ª aula-Tópicos para estudo
DRGEdiagnóstico
Manifestações típicas
EDA
Com esofagite de refluxo 50%
Sem esofagite de refluxo 50%
PHmetria
3ª aula-Tópicos para estudo
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DRGEComplicações
-Esofagite
-Esôfago de Barrett
-Sangramento esofágico (com melena ou hematêmese)
-Úlcera péptica (pode desenvolver-se associada ao esôfago de Barrett)
-Estenoses esofágica (devido a cicatrização fibrosa)
-Perfuração esofágica (rara apenas se precedida de ulceração)
3ª aula-Tópicos para estudo
Esofagite de refluxoAchados microscópicos
Hiperplasia da camada basal, excedendo 20% da espessura do epitélio
Alongamento das papilas da lâmina própria até o terço superior do epitélio
Presença de células inflamatórias, incluindo eosinófilos, neutrófilos e um número excessivo de linfócitos na camada epitelial
3ª aula-Tópicos para estudo
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�Incidência:Geralmente ocorre após os 40 anos, ocasionalmente em lactente e crianças
�Manifestações clínicas: Disfagia, azia, regurgitação, hematêmese ou melena
�Consequências: Sangramento, ulceração, estenoses e tendência de desenvolvimento de Esôfago de Barrett.
Esofagite de refluxo
3ª aula-Tópicos para estudo
Esôfago de Barrett
�É uma complicação do refluxo gastro-esofágico de longa duração e ocorre em 10% dos pacientes com DRGE
�É um fator de risco mais importante para o desenvolvimento posterior de adenocarcinomaesofágico (cerca de 30 a 40 vezes maior que na população em geral em paciente com segmento longo)
�A mucosa pavimentosa é substituida por epitélio colunar metaplásico em resposta à lesão prolongada
3ª aula-Tópicos para estudo
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Esôfago de Barrett
Critérios diagnósticos:1- Evidência endoscópica do epitélio colunar acima da junção gastro-esofágica (mucosa vermelho aveludada)2- Evidência histológica de metaplasia intestinal na biópsia do epitélio colunar (células caliciformes intestinais)
3ª aula-Tópicos para estudo
Esôfago de Barrett
Obscura, mas parece resultar de uma mudança na diferenciação das células-tronco da mucosa esofágica
3ª aula-Tópicos para estudo
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Esôfago de Barrett
Segmento longo: Estende-se cranialmente a mais de 3cm acima da JEG
Segmento curto: Estende-se cranialmente por menos de 3cm acima da JEG
3ª aula-Tópicos para estudo
Hérnia hiatal
Protrusão do estômago acima do diafragma, através do hiato diafragmático dilatado.
Hérnia por deslizamento (90%).
Hérnia para esofágica (10%).
3ª aula-Tópicos para estudo
07/11/2013
100
Hérnia por deslizamento
A junção gastro-esofágica é puxada para o tórax e é encontrada acima do diafragma. Na maioria das vezes é assintomática e diagnosticada acidentalmente, durante exame em razão de outra doença. Pode ser associada a DRGE, azia e Disfagia.
3ª aula-Tópicos para estudo
Hérnia para esofágica
A junção gastro-esofágica está na localização normal mas uma porção do estômago desloca-se ao lado da junção para o interior da cavidade torácica. Na maioria das vezes é assintomática, mas a mucosa invaginada pode ser estrangulada pelo diafragma
3ª aula-Tópicos para estudo
07/11/2013
101
� Incidência está aumentando
� Sintomas: Disfagia em adultos ou sintomas semelhantes a DRGE em crianças
� Micro: Abundantes eosinófilos intra-epiteliais
� Maioria dos indivíduos são atópicos (dermatite atópica, rinite alérgica,asma ou eosinofilia periférica modesta
Esofagite EosinofílicaPatogenia
3ª aula-Tópicos para estudo4ª aula-Tópicos para estudo
Neoplasia Maligna do estômagoAdenocarcinoma 90a 95%
Linfoma 3 a 4%
Carcinóides 1 a 3%
Tumoresmesenquimais 1 a2%
4ª aula-Tópicos para estudo
07/11/2013
102
CARCINOMA GÁSTRICOSintomas
0
20
40
60
80
Perda de peso
Dor abdominal
Anorexia
Vômitos
Alteração do hábitointestinal
Disfagia
Sintomas de anemia
Hemorragia
4ª aula-Tópicos para estudo
CARCINOMA GÁSTRICOEpidemiologia
• OMS 2008: - 4º câncer incidência no mundo (atrás de pulmão, mama ou próstata e cólon-reto)
• É mais comum na população de baixo nível econômico (com exceção do Japão).
• A relação homem/mulher é cerca de 2:1.• ↓ incidência e mortalidade nas úlemas
décadas (diminuição da exposição a fatores de risco, mudança de hábitos alimentares, melhoria das condições sócio-econômica e da conservação dos alimentos e diminuição da taxa de infecção pelo H. pylori)
4ª aula-Tópicos para estudo
07/11/2013
103
- Altas taxas de mortalidade (até 69,7 óbitos/100.000) nos países asiáticos (Coréia, Japão, China), nos países do leste europeu (Rússia, Bulgária), Portugal e países latino americanos (Chile, Costa Rica, Peru e Colômbia)
- Baixas taxas na Europa ocidental, Canadá, EUA, Austrália e na maioria dos países africanos
CARCINOMA GÁSTRICOEpidemiologia
4ª aula-Tópicos para estudo
CARCINOMA GÁSTRICOEpidemiologia no Brasil
(fonte INCA 2009)
•Estimativa de novos casos: 20.090, sendo 12.670 homens e 7.420 mulheres (2012)
•Número de mortes: 22.035, sendo 8.633 homens e 13.402 mulheres (2010)
4ª aula-Tópicos para estudo
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CARCINOMA GÁSTRICOClassificação
• Láuren:
- Tipo intestinal
- Tipo difuso
• OMS
- Classifica o tumor baseado em critérios histológicos
4ª aula-Tópicos para estudo
TUMORES GÁSTRICOSClassificação OMS
• Tumores epiteliaisNeoplasia intra-epitelial (adenomas)Adenocarcinoma- Adenocarcinoma papilar- Adenocarcinoma Tubular- Adenocarcinoma mucinoso- Carcinoma de células pouco coesivas (na classificação anterior era denominado de
Carcinoma com células em anel de sinete → >50% de céls em anel de sinete)- Carcinoma indiferenciado- Carcinoma adenoescamosoCarcinoma de pequenas célulasTumor carcinóide
4ª aula-Tópicos para estudo
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TUMORES GÁSTRICOSClassificação OMS
• Tumores não-epiteliaisLeiomiomaSchwannomaTumor de células granularesLeiomiossarcomaTumor estromal gastro-intestinal (G.I.S.T.)Sarcoma de KaposiOutros
• Linfoma
4ª aula-Tópicos para estudo
CARCINOMA GÁSTRICOClassificação de Láuren
Incidência
• Tipo intestinal- Predomina em áreas de alto risco e se desenvolve a partir de lesões
precursoras- Idade média de 55 anos- Relação homem:mulher é cerca de 2:1
• Tipo difuso- Incidência é relativamente constante e não há lesões precursoras
identificáveis- Idade média de 48 anos- Relação homem:mulher semelhante
. Embora o tipo intestinal seja mais comum, a queda na incidência do câncer gástrico ocorreu apenas neste tipo
4ª aula-Tópicos para estudo
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CARCINOMA GÁSTRICOPatogenia
• Fatores associados a gênese do câncer gástrico (tipo intestinal):
- Fatores ambientais
- Fatores do Hospedeiro
- Fatores genéticos
Patologia Digestiva Aula 04
4ª aula-Tópicos para estudo
CARCINOMA GÁSTRICOPatogenia
• Fatores ambientais:- Infecção pelo H. pylori
Presente na maioria dos casos de carcinoma do tipo intestinalAumenta o risco em 5 a 6 vezes
- DietaFalta de refrigeração com consumo de alimentos em conserva, defumados e salgados
Nitritos derivados de nitratos (alimentos em conserva)Alimentos defumados e salgados, picles e pimenta malagueta (benzopireno é um poderoso carcinógeno foi encontrado nos alimentos defumados)
Ausência de frutas e vegetais frescos, que contém anti-oxidantes (Vit C, Vit E e beta-caroteno)
- Baixo status sócio-econômico- Fumo e álcool
Evidências não conclusivas
4ª aula-Tópicos para estudo
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Carcinoma gástricoInfecção pelo H. pylori
Hipótese etiopatogenética
• Causa gastrite crônica acompanhada de atrofia, metaplasia intestinal, displasia e carcinoma
• Causa redução da secreção ácida (hipocloridria) e de pepsina, que favorece o crescimento bacteriano e a perpetuação da inflamação crônica, a manutenção da proliferação das células epiteliais mucosas e portanto o risco para mutação genômica. O estresse oxidativo também promove lesão do DNA.
4ª aula-Tópicos para estudo
CARCINOMA GÁSTRICO
Patogenia
• Fatores do Hospedeiro:
- Gastrite crônica
Gastrite auto-imune, assim como a gastrite associada ao H. pylori
Metaplasia intestinal como precursora da lesão
- Gastrectomia parcial
Favorece o refluxo intestinal alcalino, bilioso
- Adenomas gástricos (Neoplasia intra-epitelial)
40% contém câncer na época do diagnóstico
30% têm câncer adjacente na época do diagnóstico
- Esôfago de Barrett
Risco aumentado de câncer na junção esôfago-gástrica
A úlcera péptica não aumenta o risco de desenvolvimento de câncer gástrico
4ª aula-Tópicos para estudo
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CARCINOMA GÁSTRICOPatogenia
• Fatores genéticos
- Risco pouco aumentado para o grupo sanguíneo A
- História familiar de câncer gástrico
- Síndrome não poliposa do câncer colônico hereditário
- Síndrome do câncer gástrico familiar (mutação na E-caderina)
4ª aula-Tópicos para estudo
CARCINOMA GÁSTRICO
Localização
Piloro e antro60%
Cárdia 25%
Corpo e fundo15%
4ª aula-Tópicos para estudo
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Nos países de alto risco, a maioria dos tumores localiza-se no antro
CARCINOMA GÁSTRICO
Morfologia
40% dos casos são na pequena curvatura e 12% na grande curvatura
Embora menos comum, uma lesão ulcerada na grande curvatura tem maior probabilidade de ser maligna
Nos países desenvolvidos parece ter um aumento da neoplasia no 1/3 proximal (fundo e cárdia)
4ª aula-Tópicos para estudo
CARCINOMA GÁSTRICO
Morfologia
• O câncer gástrico é subdividido de acordo com a invasão da parede em:
4ª aula-Tópicos para estudo
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Câncer gástrico precoceAspectos macrocópicos
Protuso Superficialelevado
Superficialplano
Superficialdeprimido
Escavado
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Câncer gástrico avançadoAspectos macrocópicos
Classificação de Borrmann
Vegetanteou polipóide
Úlcero-infiltrante
Ulcerado
Infiltrante
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Carcinoma ulceradoX
Úlcera péptica
• Os cânceres ulcerados avançados podem ser identificados por:
-Suas margens sobrelevadas e irregulares e pela base necrótica e rugosa, além de tecido neoplásico que se estende em direção a mucosa circundante e à parede
4ª aula-Tópicos para estudo
Linite plástica
Quando uma ampla região da parede gástrica ou todo o estômago fica extensamente infiltrado pelo carcinoma gástrico, criando um aspecto rígido e espessado de “garrafa de couro”
Carcinoma metastático da mama e do pulmão pode causar um quadro semelhante
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CARCINOMA GÁSTRICOAspectos microcópicosClassificação de Lauren
Tipo intestinal Tipo difuso
Formado por células poligonais polarizadas, coesas, que formam glândulas ou maciços Tipo intestinal
Formado por células monomórficas, despolarizadas e pouco coesas, que crescem isoladamente ou formam pequenos cordões ou padrão microglandular
4ªaula-Tópicos para estudo
CARCINOMA GÁSTRICOClassificação de Lauren
Tipo intestinal Tipo difuso
Idade média 55 a 69a 48 a 59a
Gênero 2 H: 1M 1H: 1M
Mucosa gástrica Gastrite crônica atrófica em 90%; metaplasia intestinal e displasia são muito frequentes
Gastrite crônica atrófica em 30%; metaplasia intestinal menos frequente e displasia são raras
Prognóstico Mais favorável Menos favorável
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CARCINOMA GÁSTRICOMorfologia
Tipo intestinal
• Parte dessa neoplasias apresentam diferenciação predominantemente intestinais, enquanto no restante a diferenciação é predominantemente gástrica ou gástrica e intestinal
• Macroscopicamente correspondem aos tipos I e II de Borrmann ou ao tipo III, quando apresenta acentuada reação desmoplásica
Tipo difuso
• Em geral as células armazenam muco no citoplasma, apresentam diferenciação predominante do tipo gástrica e podem adquirir aspecto de célula em anel de sinete
• O tumor apresenta com freqüencia desmoplasia e corresponde macroscopicamente aos tipos III e IV de Borrmann
4ª aula-Tópicos para estudo
CARCINOMA GÁSTRICOEvolução e prognóstico
• Independente do tipo histológico a neoplasia infiltra a parede gástrica e à medida que se aprofunda, aumenta a probabilidade de metástase e diminui a taxa de sobrevida
• No câncer gástrico precoce a sobrevida é de 99% para tumores intramucoso e 95% para os que atingem a submucosa
• No câncer avançado a sobrevida é de 50-70% para os que infiltram a camada muscular e de 8-20% para os que atigiram a serosa.
4ª aula-Tópicos para estudo
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CARCINOMA GÁSTRICODisseminação
• Invade as estruturas vizinhas por contigüidade, estendendo-se ao peritônio, duodeno, esôfago, omentos, pâncreas e cólon transverso
• Por via linfática chega aos linfonodos regionais e distantes-Linfonodo supraclavicular (Nodo de Virchow)
• Disseminação hematogênica para fígado, pulmões e osso
Nódulo da Irmã Mary Joseph: metástase para região peri-umbilicalTumor de Krukenberg: Metástases para ovário de adenocarcinomaprincipalmente do estômago, mas também de outros sítios.
4ª aula-Tópicos para estudo
CARCINOMA GÁSTRICOEstadiamento
• Tis Carcinoma in situ, sem invasão da lâmina própria• T1 Tumor invade lâmina própria ou submucosa • T2 invade muscular própria ou subserosa • T3 Tumor penetra a serosa sem invadir estruturas vizinhas • T4 Tumor invade estruturas vizinhas • N0 sem metástase para linfonodo regional • N1 metástase em até 6 linfonodos regionais • N2 metástase em 7 a 15 linfonodos regionais • N3 metástase em mais de 15 linfonodos regionais • M0 Sem metástases a distância• M1 Metástase a distância
Ca precoce
4ª aula-Tópicos para estudo
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Outras neoplasias gástricas
• Linfoma
• Tumor carcinóide
• Neoplasias mesenquimais
Leiomioma,Schwannoma,Leiomiossarcoma,Tumor estromal gastro-intestinal (G.I.S.T.), etc
4ª aula-Tópicos para estudo
Linfoma gástrico• Representa 5% de todas as neoplasias malignas
gástricas. • O estômago é o local mais comum de linfoma
extranodal (20% dos casos)• Podem ser primários ou secundários• Quase todos linfomas gástricos são linfomas de
células B do tecido linfóide associado a mucosa (linfomas MALT)
• A maioria (cerca de 80%) está associado a gastrite crônica e infecção por H. pylori
4ª aula-Tópicos para estudo
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Tumor carcinóide
• A maioria dos tumores carcinóides gástricos se origina das células endócrinas (Enterocromafim like) da mucosa oxíntica
4ª aula-Tópicos para estudo
•O tumor pode se originar na vigência de gastrite crônica, de neoplasia endócrina múltipla do tipo 1 ou síndrome de Zollinger Ellison•Pico de incidência: 6a década•Pode apresentar síndromes endócrinas(ex:S. Zollinger-Ellison e S. carcinóide)•Prognóstico:
-Tu do intestino anterior (estômago e duodeno) raramente dão metástase→ ressecção
- Tu do intest. Médio( jejuno e íleo): Múltiplos e tendem a ser agressivos
- Tu do intest. Inferior (apêndice, cólon e reto): geralmente descorbertosacidentalmente (tu retais→Mtx incomum, Tu de cólon proximal→pode dar Mtx)
IHQ: Positividade paracromogranina, sinaptofisina e CD56
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Tumor carcinóide
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Tumor estromal gastro-intestinal (G.I.S.T.)
• Pacientes de meia-idade e em indivíduos da terceira idade (pico de incidência aos 60 anos).
• São raros em pacientes jovens
• Existe ligeira predileção por sexo masculino
4ª aula-Tópicos para estudo
Tumor estromal gastro-intestinalHistogênese
As células tumorais apresentam semelhança imuno-
histoquímica com as células intersticiais de Cajal (CIC).
Células Intersticiais de Cajal• Intercaladas entre os nervos autonômicos e células musculares
lisas da parede do T.G.I.
• Controlam a motilidade e funcionam como um sistema marca-passo.
• Expressam o protooncogene c-KIT no cromossomo 4q 11-21
4ª aula-Tópicos para estudo
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G.I.S.T.Localização anatômica
• Esôfago: 5%
• Estômago: 50 a 60%
• Intestino delgado: 20 a 30%
• Intestino grosso: 10%
• Outras localizações na cavidade abdominal*: 5%
* mesentério, omento, retroperitônio e excepcionalmente em * mesentério, omento, retroperitônio e excepcionalmente em outros sítios.outros sítios.
4ª aula-Tópicos para estudo
Fosforilação da tirosinaFosforilação da tirosina
Transcrição gênicaTranscrição gênica
CC--KITKIT FatorFatorcélulacélula--troncotronco
(molécula ligante)(molécula ligante)
•• OO protooncogeneprotooncogene KITKIT codificacodifica umum receptorreceptorparapara fatorfator dede crescimentocrescimento comcom funçãofunçãotirosinoquinasetirosinoquinase (receptor(receptor cc--KITKIT ouou CDCD--117117))
CC--KIT mutanteKIT mutante
•• MutaçãoMutação oncogênicaoncogênica (em(em ponto)ponto) queque podepodeenvolverenvolver tantotanto oo domíniodomínio extracelular,extracelular,quantoquanto citoplasmáticacitoplasmática dodo receptorreceptor..
•• AtivaçãoAtivação dada cascatacascata dede transduçãotransdução dedesinaissinais queque regularegula aa proliferaçãoproliferação celular,celular,apoptose,apoptose, quimiotaxiaquimiotaxia ee adesãoadesão..
Patogênese 4ª aula-Tópicos para estudo
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G.I.S.T.Macroscopia
• Massa tumoral com superfície externa lisa ou bocelada. (∅≅ 0,3 cm a 30 cm).
• Podem ser exofíticos (projeção para o interior da cavidade abdominal),ou endofíticos (massa polipóide intraluminal).
• Ulcerações da mucosa (≅ 50% dos casos)
• Invasão direta de órgãos adjacentes (≅ 40% dos casos).
• Necrose, hemorragia e degeneração cística podem estar presentes em lesões maiores.
4ª aula-Tópicos para estudo
H.E. H.E. CD117 = C-KIT
CD-34 S100 Desmina
G.I.S.T. de células fusiformes4ª aula-Tópicos para estudo
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HE HE
CD117 CD34
G.I.S.T. de células epitelióides 4ª aula-Tópicos para estudo
APENDICITE AGUDA
• Causa mais comum de abdome agudo não traumático
• Pode ocorrer em qualquer idade (mais comum na 2ª e 3ª décadas de vida)
4ª aula-Tópicos para estudo
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APENDICITE AGUDAPatogenia
• Na maioria dos casos está relacionada a obstrução do lúmen apendicular:
- hiperplasia dos folículos linfóides (resultado de infecção bacteriana ou viral)
- Fecalitos- Parasitas (Enterobius vermiculares)- Tumores (ex: carcinóide)- Corpos estranhos (ex: sementes e restos de vegetais)
• Em parte dos casos nenhuma obstrução é encontrada e o fator desencadeante é desconhecido.
4ª aula-Tópicos para estudo
APENDICITE AGUDAPatogenia (cont.)Obstrução do lúmen
Acúmulo de secreções
Aumento da pressão luminal
Colapso da drenagem venosa
Lesão isquêmica
Proliferação bacterianaEdema e exsudato inflamatório
4ª aula-Tópicos para estudo
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APENDICITE AGUDAQuadro clínico
• Anorexia
• Dor abdominal (inicialmente em epigástrio ou mesogástrio, de moderada intensidade)
• Após cerca de 12 hs a dor se localiza em FID
• Náuseas, vômitos e alteração do hábito intestinal (constipação ou diarréia)
• Febre (raramente ultrapassa 38,3ºC)
Patologia Digestiva Aula 04
APENDICITE AGUDADiagnóstico
• Baseado na história e exame físico• Exames laboratoriais: Leucocitose moderada (10.000 a 15.000 céls/mm3)
com neutrofilia e desvio para esquerda (discreto ou moderado).• Ultra-sonografia: é útil para avaliar:
- Afecções ginecológicas - Detecção de coleções anexiais - Líquido fora da alça.- Fecalito - Interrupção da ecogenicidade da submucosa e massa ou líquido
periapendicular • Tomografia computadorizada (Casos duvidosos)
Patologia Digestiva Aula 04
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APENDICITE AGUDA
• Macroscopia:
Apêndice congesto, com serosa opaca, coberta por exsudato fibrinoso
A luz contém exsudato purulento.
4ª aula-Tópicos para estudo
Microscopia:
Infiltrado neutrofílico na parede (com envolvimento da camada muscular)
- Exsudato purulento na luz- Pode apresentar ulceração e necrose gangrenosa
4ª aula-Tópicos para estudo
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APENDICITE AGUDADiagnóstico diferencial
• Diversas doenças podem mimetizar o quadro de abdome agudo por apendicite
- Linfadenite mesentérica (criança)
- Condições ginecológicas: DIP (abscessos tubo-ovarianos e salpingites), Ruptura de folículos ovariano, Gravidez tubária rôta
- Gastro-enterites virais, úlcera péptica perfurada, diverticulite de Meckel, dentre outras
4ª aula-Tópicos para estudo
APENDICITE AGUDAComplicações
• Abscesso de parede representa a complicação mais frequente (90% dos casos com necrose apendicular)
• Abscessos intracavitários
4ª aula-Tópicos para estudo
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•Dor abdominal em QIE
(Descompressão dolorosa)
•Massa ao toque retal ou vaginal
•Alteração do trânsito intestinal
(variam de diarréia a constipação)
•Disúria (irritação da bexiga)
•Febre
•Leucocitose
•Distensão Abdominal
Diverticulite Quadro Clínico
4ª aula-Tópicos para estudo
DiverticuliteDiagnóstico
•Anamnese e exame físico
•Exames laboratoriais (hemograma)
•Exames de imagem: Rx (inespecífico), Clister opaco, USG, TC(padrão ouro) e RNM
•Histopatologia
4ª aula-Tópicos para estudo
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Doença diverticular
Bolsa em fundo cego revestida por mucosa que se comunica com a luz intestinal (evaginações da mucosa e submucosa, devido a fraqueza focal da parede e/ou pressão intraluminal aumentada).
4ª aula-Tópicos para estudo
Doença diverticular
• A maioria é adquirido, localizado mais comumente no cólon esquerdo, principalmente no sigmóide. (outros locais que divertículos adquiridos podem ser observados são esôfago, estômago, duodeno e raramente no jejuno e íleo.
• Geralmente são múltiplos (diverticulose)
• Acomete adultos (raros antes dos 30anos), principalmente acima dos 60 anos (prevalência atinge 50%)
4ª aula-Tópicos para estudo
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Doença diverticularPatogenia
• Pressão intra-luminal aumentada
• Defeitos na parede do cólon
4ª aula-Tópicos para estudo
Doença diverticularPatogenia
Pressão intraluminal aumentada:
- Falta de resíduos dietéticos (fibras) na dieta ocidental acarreta contrações intestinais sustentadas e um consequente aumento na pressão intra-luminal
- A pressão aumentada por períodos prolongados resulta em herniação das túnicas superficiais do cólon através das camadas musculares e penetrando na serosa
4ª aula-Tópicos para estudo
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Doença diverticularPatogenia
Defeitos na parede do cólon:
- Além da pressão são necessários defeitos na parede do cólon para que ocorra um divertículo
- O músculo circular do cólon é interrompido por fendas de tecido conjuntivo nos locais de penetração dos vasos nutrientes que irrigam a mucosa e submucosa
- Nas pessoas idosas esse tecido conjuntivo perde a sua resistência aos efeitos da pressão
4ª aula-Tópicos para estudo
Doença diverticularEpidemiologia
• Comum nas sociedades ocidentais e infrequente na África, Asia e países subdesenvolvidos.
• Cerca de 10% das pessoas nos países ocidentais são acometidas.• Fatores ambientais estão implicados na patogenia (carboidratos refinados
e as carnes subsetuiram os grãos e vegetais crus → a ausência de fibras indigeríveis predispõe de alguma forma à formação de divertículos em pessoas susceptíveis).
A massa fecal mais volumosa nas pessoas que ingerem uma
dieta rica em fibras reduz a motilidade espontânea e a pressão
intraluminal do cólon
4ª aula-Tópicos para estudo
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Doença diverticularMorfologia
• Geralmente medem 0,5 a 1cm. Tendem a ocorrer ao longo das tênias do cólon.
• Histologicamente tem parede delgada composta por mucosa atrófica ou estreitada, submucosa comprimida e camada muscular ausente ou adelgaçada (o segmento intestinal afetada pode apresentar hipertrofia da camada circular da muscular)
4ª aula-Tópicos para estudo
DIVERTICULITE
• Resulta presumivelmente da irritação causada por material retido nos divertículos
• Embora a maioria das pessoas com diverticulose continue assintomática, em 10 a 20% dos casos a diverticulite sobrevem em alguns momentos em suas vidas.
4ª aula-Tópicos para estudo
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DIVERTICULITE AGUDAPatologia
• Inflamação aguda da parede do divertículo• Pode resultar em perfuração e na liberação das bactérias fecais para
dentro dos tecidos peri-diverticulares.• O abscesso resultante é contido pelos apêndices omentais e pelo tecido
peri-colônico (Raramente a perfuração livre resulta em peritonite generalizada)
• A fibrose em resposta aos episódios repetidos de diverticulite pode acarretar constrição da luz do intestino, podendo acarretar obstrução.
• Podem formar-se fístulas entre o cólon e os órgãos adjacentes, incluindo bexiga, vagina, intestino delgado e pele do abdome.
4ª aula-Tópicos para estudo
DIVERTICULITE AGUDAPatologia
• A fibrose em resposta aos episódios repetidos de diverticulite pode acarretar constrição da luz do intestino, podendo acarretar obstrução (estreitamento semelhante ao do câncer colônico).
• Podem formar-se fístulas entre o cólon e os órgãos adjacentes, incluindo bexiga, vagina, intestino delgado e pele do abdome.
4ª aula-Tópicos para estudo
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Doença diverticularComplicações
• Inflamação aguda
• Perfuração
• Obstrução
• Hemorragia
• Peritonite
4ª aula-Tópicos para estudo
Doença isquêmica do intestino
• Tem grande importância sobretudo por sua gravidade e elevada letalidade
• Pode ser provocada por obstrução arterial, venosa ou da microcirculação
• Pode ocorrer sem obstrução vascular, quando existe algum transtorno expressivo da perfusão tecidual, como acontece nos casos de Insuficiência cardíaca, choque, desidratação e hipotensão arterial
4ª aula-Tópicos para estudo
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Doença isquêmica do intestino
• As lesões intestinais depedem primeiro da falta de suprimento sanguíneo (isquemia) e secundariamente da reperfusão.
• De acordo com a intensidade e duração do distúrbio circulatório podem surgir necrose isquêmicas ou lesões crônicas
4ª aula-Tópicos para estudo
Doença isquêmica do intestino
A isquemia causa alterações patológicas quando a perfusão dos intestinos cai abaixo dos 50% do normal.
4ª aula-Tópicos para estudo
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Isquemia do intestino delgado
irriga intestino delgado
Se mais de um dos ramos principais é estreitados por arteriosclerose ou ocluídos por trombos, ou se todo o campo é hipoperfundido.
4ª aula-Tópicos para estudo
A parte do cólon mais susceptíveis à isquemia são as bordas da linha divisória entre a perfusão das artérias mesentéricas superior e inferior (flexura esplênica) e entre os ramos retais da artéria cólica esquerda e sigmóideo superior da artéria mesentérica inferior (junção reto-sigmóidea)
Isquemia do Cólon4ª aula-Tópicos para estudo
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Doença isquêmica do intestinoIsquemia intestinal oclusiva
• Resulta de trombos ou êmbolos ocluindo o tronco principal ou vários ramos da artéria mesentérica superior
• Os trombos são responsáveis pela maioria das oclusões (trombos geralmente desenvolvem sobre ateromas rompidos)
• Lesões isquêmicas geralmente transmurais
Isquemia intestinal não oclusiva
• Desenvolve-se durante hipotensão causada por qualquer tipo de choque
• A isquemia pode ser leve (mucoso - envolvendo apenas a ponta das vilosidades) ou acentuada (transmural)
Patologia Digestiva Aula 04
Doença isquêmica do intestino• Infarto mucoso
- Na isquemia aguda de pequena intensidade- Necrose restrita a mucosa (não ultrapassa a muscular da mucosa)
• Infarto mural-Necrose da mucosa e submucosa
• Infarto transmural- Na isquemia grave- Necrose de toda a parede intestinal
4ª aula-Tópicos para estudo
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Infarto mucoso/mural
• Causados por baixa perfusão intestinal, surge principalmente nos estados de choque e na insuficiência cardíaca
• Agentes ou condições vasoconstrictoras (adrenalina, digitais, toxemia) contribuem para agravar o transtorno da perfusão e desencadear esse tipo de infarto
4ª aula-Tópicos para estudo
Infarto mucoso/muralMorfologia
• Lesões geralmente múltiplas• As áreas atingidas são vermelho-escuras, mas não há
hemorragia nem exsudação na serosa• A mucosa encontra-se edemaciada, hemorrágica e
pode conter ulcerações.• Histologia: Necrose e hemorragia na
mucosa,podendo se estender a submucosa. Em alguns casos a necrose atinge apenas o topo das vilosidades
4ª aula-Tópicos para estudo
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Infarto transmural
• É provocado por obstrução arterial (trombose ou embolia), trombose das veias mesentéricas ou obstrução parcial desses vasos associada a baixa perfusão tecidual
• A necrose ocorre em toda espessura da parede
4ª aula-Tópicos para estudo
Infarto transmural
� Obstrução arterial
• É responsável por cerca de 60% dos infartos intestinais
• Trombose se forma especialmente em associação com aterosclerose, que ocorre nos 2cm iniciais da artéria mesentérica superior
• Embolia arterial atinge principalmente a artéria mesentérica superior. A principal origem do êmbolos são trombos cardíacos (infarto do miocárdio, fibrilação atrial, endocardite infecciosa, etc) ou da aorta.
4ª aula-Tópicos para estudo
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Infarto transmural
� Trombose das veias mesentéricas
• É responsável por cerca de 10 a 20% dos infartos intestinais
• É mais comum na mesentérica superior e associa-se a condições que favorecem a formação de trombos, como inflamações dos órgãos tributários da veia porta (apendicite, pelviperitonite, diverticulite, etc), insuficiência cardíaca, parto, cirurgias abdominais, neoplasias malignas, uso de anticoncepcionais orais, etc
4ª aula-Tópicos para estudo
Infarto transmural � Baixa perfusão intestinal, sem oclusão vascular
• Falência cardíaca, choque em indivíduos com aterosclerose das artérias mesentéricas com obstrução parcial da luz vascular
• Nos estados de choque há vasoconstricção no território esplâncnico e desvio do sangue para órgãos vitais como cérebro e coração
• Espasmos vasculares em correspondência com ateromas também são suficientes para provocar infarto intestinal
4ª aula-Tópicos para estudo
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Infarto transmural
�Outras causas:
• Hérnias estranguladas
• Vólvulos
• Invaginação intestinal
• Outras doenças vasculares (poliarterite nodosa, LES, etc)
4ª aula-Tópicos para estudo
Infarto transmuralMorfologia
• O infarto é sempre vermelho e acomete sobretudo a parte distal do jejuno e o íleo
• No intestino grosso a sede preferencial é a flexura esplênica do cólon• A área infartada torna-se vermelho escura e edemaciada. Em
conseqüência a hemorragia na parede, pode haver sangue na luz intestinal e na cavidade abdominal
• O infarto é melhor demarcado nas oclusões arteriais do que nas obstruções venosas
• O infarto pode evoluir para gangrena• As alterações morfológicas aparecem após 15-18 horas após o início da
isquemia
4ª aula-Tópicos para estudo
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Doença isquêmica do intestinoIsquemia colônica crônica(colite isquêmica crônica)
• Causada por estreitamento arterioesclerótico de ramos da artéria mesentérica
• Pode ocorrer na forma de infartos isquêmicos ou ulceração isquêmica e atrofia da mucosa
4ª aula-Tópicos para estudo