Patologia suprarenaliana

Glandele suprarenale - anatomie

Structura suprarenalei

1

Sinteza hormonilor corticosuprarenalieni

2

Reglarea secretiei de glucocorticoizi

Ritmul circadian al secretiei de ACTH si cortizol

3

Efectele glucocorticoizilor

Sindromul Cushing

Sindromul Cushing

Exces cronic al hormonilor glucocorticoizi1. ACTH dependent

• Adenom hipofizar secretant de ACTH (boala Cushing)• Secretie ectopica de ACTH• Rar secretie crescuta de CRH

2. ACTH independent• Adenom suprarenalian • Neoplasm suprarenalian• Hiperlazie nodulara (macro/micro)• Iatrogen

4

Fiziopatologie

Boala Cushing Sindrom Cushing Secretie ectopica de ACTH

Manifestari clinice in sindromul Cushing

5

Manifestari osoase ale excesului de glucocorticoizi

Particularitati clinice

Sindrom pseudo-Cushingo Alcoolismo Obezitateo Depresie

6

Secretia ectopica de ACTH – hiperpigmentare + scadere ponderala + modificari metabolice accentuate + alcaloza hipokaliemica

Carcinom suprarenalian – sindrom intens de virilizare, posibil secretie simultana de mineralocorticoizi

Investigatii

HLG – Hb, Hct la limita superioara a normalului – Limfocitopenie, eozinopenie

Posibil diabet zaharat sau toleranta alterata la glucoza Dislipidemie Ionograma de obicei normala (exceptii) Hipercalciurie

Investigatii diagnostice

Obiective:1. Confirmarea hipercorticismului

- stergerea ritmul circadian al cortizolului plasmatic - cortizolul liber urinar (> 100µg/24 ore) - teste de supresie la doze mici de dexametazona (1 mg overnight sau 2 x 2)

2. Precizarea cauzei- Dozarea ACTH- Teste de supresie la DXM 8x2- Testul la CRH- Investigatii imagistice pentru vizualizarea SR (TC, RMN, Scintigrama cu I-colesterol),

hipofizei (b.Cushing), plamanilor (secretie ectopica)- Cateterizarea bilaterala a sinusului pietros cu dozarea ACTH

7

A. Hiperplazie SR bilaterala la unpacient cu B.Cushing

B. Adenom SRC. Hiperplazie adrenala macronodulara D. Hiperplazie nodulara pigmentata

Tratamentul sindromului Cushing

Chirurgical - Boala Cushing – adenomectomie hipofizara transsfenoidala (de electie) sau suprarenalectomie bilaterala - Sindrom Cushing – extirparea tumorii suprarenaliene - Cushing paraneoplazic – extirparea tumorii

8

Radioterapie hipofizara – pentru prevenirea sd. Nelson dupa suprarenalectomia bilaterala in boala Cushing

Tratament medicamentos:- Inhibitori ai sintezei de steroizi: ketoconazol, metyrapon, aminoglutetimid- Mitotan: inhibitor enzimatic, adrenolitic, citostatic (carcinomul suprarenalian)

Sdr. Nelson

2006 - RMN adenom hipofizar cu dimensiunile maxime de 25/16mm

2007 : cortizol seric= 1,56mg/dl ; ACTH>1250 pg/ml

Sdr. Nelson

Diagnostic1. Insuficienta corticosuprarenala primara iatrogena (postsuprarenalectomie

bilaterala pentru boala Cushing)2. Sdr Nelson

Hipertensiunea de cauza endocrina

HTA secundara - etiologie

A. HTA de cauza renala 1. HTA renovasculara – Stenoza ateromatoasa a arterei renale

9

– Displazie fibromusculara a arterei renale – Embolii si tromboze ale arterelor renale 2. HTA renoparenchimatoasa – Glomerulonefrite acute sau cronice – Pielonefrita cronica si alte nefropatii interstitiale – Rinichi polichistic – Colagenoze, vasculite, DiabetB. HTA de cauza endocrina 1. Suprarenaliana – Feocromocitom – Hipersecretie de mineralocorticoizi – Sindromul si boala Cushing 2. Alte endocrinopatii – acromegalie, hiperparatiroidism, hipertiroidismC. HTA de cauza cardiovasculara – Coarctatie de aorta – Insuficienta aortica – BAV de grad inaltD. HTA de cauza neurologica: 1. Hipertensiune intracraniana (tumori, encefalite) 2. PoliomielitaE. HTA medicamentoasa: ciclosporina, corticoizi, AINS (ibuprofen, piroxicam, coxibi), estrogeni, amfetamine, bromocriptina, IMAO, steroizi anabolizanti)

HTA secundara de cauze endocrine

Exces de mineralocorticoizi Feocromocitom Sindrom Cushing Acromegalie Hiperparatiroidism Hipertiroidism (numai TA sistolica)

Hiperaldosteronismul primar

Cauze Adenom secretant de aldosteron (sindrom Conn) Hiperplazie adrenala primara

10

Carcinom suprarenalian

Aldosteronul – mecanism de actiune si reglare

11

Excesul de mineralocorticoizi – elemente de suspiciune

Simptomatologie neuromusculara (slabiciune musculara, crampe, paralizie periodica), astenie, parestezii

HTA moderata – severa, fara edeme Poliurie, nicturie Afectarea organelor tinta – HVS disproportionata fata de nivelul TA, reversibila HTA cu hipopotasemie, in lipsa tratamentului diuretic

Investigatii paraclinice

Hipopotasemie (< 3,5 mEq/L), in lipsa tratamentului diuretic, aport normal-crescut de sare

Hiperkaliurie Alcaloza hipercloremica

Investigatii hormonale

Screening ARP (<1 ng/ml/h) Aldosteron plasmatic (clino, aport Na normal sau crescut)>15 ng/ml Raport AP/ ARP > 25 (dupa 2 ore ortostatism)

Confirmarea secretiei autonome de aldosteron Incarcare de volum (2 l SF in 2-4 ore),

12

Incarcarea orala cu sare (10 g NaCl * 3 zile)Diagnostic diferential adenom – hiperplazie

Imagistic: TC, scintigrama cu derivati de colesterol marcati cu I131 Cateterizare venelor suprarenale cu raportarea valorilor aldosteronului (>4, dupa

corectarea in fct de cortisol)

Diagnostic diferential

Hiperaldosteronismul secundar (clinica: ciroza, IC, HTA reno-vasculara; ARP crescuta)

Alte cauze de exces de mineralocorticoizi Deficit de 17 alfa hidroxilaza, 11 beta hidroxilaza Excesul aparent de mineralocorticoizi (deficit de 11 beta HSD) Sindromul Liddle (mutatie activatoare a canalului de Na de la nivelul TC)

Tratamentul hiperaldosteronismului primar

Chirurgical: Suprarenalectomie unilaterala in sindromul Conn Medicamentos:- Spironolactona 200-400 mg/zi- Amilorid 20-40mg/zi

Medulosuprarenala

Tesut cromafin cu origine la nivelul crestei neurale, similar ganglionilor simpatici 80% epinefrina, 20% noradrenalina

Fiziologia sistemului simpato-adrenal

13

Metabolizarea catecoalminelor

Feocromocitomul

14

Tumora MSR ce secreta catecolamine 10% extramedulare 10% bilaterale 10% maligne 10% apar la copii

Sporadic Familial

- MEN 2a: + carcinom medular tiroidian + hiperplazie PTH- MEN 2b: + neurinoame, pete café au lait, aspect marfanoid + hiperplazie PTH

Clinica

Cei 5 P’: Pressure (HTA) 90% Pain (Cefalee)80% Perspiration 71% Palpitatii 64% Paloare 42%

Paroxisme (al saselea P!) Triada clasica:

Cefalee, transpiratii, palpitatii

Criza tipica

Durata 10-60 min Frecventa: zilnic - lunar Spontane sau Precipitate:

Proceduri diagnostice (substanta de contrast) Medicamente (opioide, b-blocante, anestezice, histamina, ACTH,

glucagon, metoclopramid) Efort fizic intens, miscari ce cresc presiunea intraabdominala Mictiune (paraganglioame vezicale)

Indicatii pentru screening

HTA cu manifestari paroxistice sugestive (triada cefalee-palpitatii-diaforeza) HTA refractara HTA labila Raspuns presor sever sau hipotensiune inexplicabila indusa de anestezie, chirurgie Masa SR descoperita intmplator

15

Algoritm diagnostic

Investigatii imagistice

RMN – semnal intens in T2CT abdominalEcografie abdominalaScintigrama cu MIBG

Tratament

Medicamentos preoperator:- Blocante ale canalelor de calciu- Blocante alfa-adrenergice (fenoxibenzamina, prazosin)- Inhibitori ai enzimei de conversie Interventie chirurgicala de excizie a tumorii

16

Alte cauze endocrine de HTA secundara

Sindrom Cushing: - sinteza crescuta DOC- sinteza crescuta angiotensinogen- stimulare R aldosteron (11 β HSD depasita) Acromegalie (retentie de Na, expansiune de volum) Hiperparatiroidism (secundar hipercalcemiei)

17