7/24/2019 Paula Shinzato
1/122
UNIVERSIDADE DE SO PAULOESCOLA DE ENFERMAGEM
PAULA ANDREA SHINZATO FERREIRA MARTINS
SISTEMA DE CLASSIFICAO DE PACIENTES NAESPECIALIDADE ENFERMAGEM PSIQUITRICA:
VALIDAO CLNICA
SO PAULO2007
7/24/2019 Paula Shinzato
2/122
PAULA ANDREA SHINZATO FERREIRA MARTINS
SISTEMA DE CLASSIFICAO DE PACIENTES NAENFERMAGEM PSIQUITRICA: VALIDAO CLNICA
Tese apresentada Escola de
Enfermagem da Universidade deSo Paulo para obteno do ttulode Doutor em Enfermagem
rea de concentrao: Enfermagem
Orientadora:Prof.Dr. Evalda Canado Arantes
SO PAULO2007
7/24/2019 Paula Shinzato
3/122
Catalogao na Publicao (CIP)
Biblioteca Wanda de Aguiar Horta
Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo
Martins, Paula Andra Shinzato Ferreira.
Sistema de classificao de pacientes na especialidade
enfermagem psiquitrica: validao clnica. / Paula Andra
Shinzato Ferreira Martins. So Paulo, 2007.
123 p.
Tese (Doutorado) - Escola de Enfermagem da Universidade de
So Paulo.
Orientadora: Prof Dr Evalda Canado Arantes
1. Assistncia de enfermagem (classificao) 2. Enfermagem
psiquitrica 3. Reprodutibilidade de resultados. I. Ttulo.
7/24/2019 Paula Shinzato
4/122
DEDICATRIA
...torna-se essencial dedicar este trabalho
Prof. Dr. Evalda Canado Arantes...
sua dedicao na busca profcua pelo desenvolvimento cientfico da
Assistncia de Enfermagem Psiquitrica
no cessou at o presente momento...
no auge de seus "alguns anos" mantm sua produo e contribuio
fundamental e admirvel...
7/24/2019 Paula Shinzato
5/122
AGRADECIMENTOS
que bom serem tantos agradecimentos... quem vivencia o processo deformao sabe exatamente como lidar com metas e prazos nesta trajetria
acadmica que nos fascina e nos exaure, em busca da superao dosdesafios; desta forma, no posso deixar de citar cada uma das pessoas que,particularmente me permitiram concluir mais esta fase, mesmo me fazendo
prometer iniciar uma outra daqui h alguns anos...agradeo assim...
a meu marido, Hilrio, cmplice velado, que esteve l e c o tempo todo naretaguarda; minha filha, Bianca,que chegou a verbalizar, com seus quatro anos deidade, perceber-me "muito nervosa com a vida" e s custas de sua dermatiteatpica sempre aguda, suportou-me e admirou-me como sua me;
a meu filho, Guilherme, que "se ajeitou" nesse comeo de vida, alternandomomentos de total "dependncia" com outros de "total independncia"; minha comadre, Adla, madrinha de meus filhos, que se manteve hspedepermitindo ausentar-me por mais horas seguidas, sobretudo, no perodo dacoleta de dados; minha av, Jacyra; minha tia, Toyoco;minha afilhada, Giovanna;minhacunhada, Renatae meu irmo, Srgio, pelos jantares de 5 feira, tradionesta famlia, que significaram momentos de descanso deste assunto paradarmos valor a outros assuntos, tambm, importantes; "nossa" bab, Alessandra, que passou a "Emily" e que ao aproximar-sede ns, evidenciou que lhe poderamos confiar, nossos preciosos tesouros,
estando sempre disponvel para "mais um pouquinho";
... os agradecimentos estendem-se queles que, trouxeram boas notcias edisponibilidade para me ouvir, atender e at me amparar...assim, agradeo...
Jane Manzolli Tannuri, por se tornar amiga e estar sempre "ali"; professora Hideko Takeuchi Forcella, pela companhia, co-orientao e,tambm, pelos florais estabilizantes das relaes familiares; professora Raquel Rapone Gaidzinski, pela manuteno do apoioincondicional ao tema e incentivo, alm da co-orientao; professora Maria Fernanda Togero Fugulin, muito disponvel e
interessada em contribuir e receber-me; bibliotecria Nadir, por me indicar sadas para problemas to simplesessenciais nas buscas e referncias bibliogrficas;aos professores Jos Marcos Barbosa e Ivone Borelli, por suasconstrues e correes;s secretrias da ps-graduao, que sempre me chamaram pelo nome,reconhecendo-me e respeitando-me como aluna desta escola;
... como no citar a memria de minha me, que dividiu tantos e to bonsmomentos de minha vida e que agora me acompanha de um outro prisma...
muito obrigada!
7/24/2019 Paula Shinzato
6/122
Embora seja loucura,(ainda)h mtodo nela.
William ShakespeareHamlet, 2 ato.
7/24/2019 Paula Shinzato
7/122
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 -Relao do porcentual (%) de divergncias por indicadores
crticos, entre as respostas dos Enfermeiros, em ordemdecrescente - So Paulo - 2006. 60
Tabela 2 -Analtico das divergncias encontradas nos Instrumentos paraClassificao do Nvel de Dependncia em EnfermagemPsiquitrica - So Paulo - 2006. 62
Tabela 3 -Distribuio de freqncias da quantidade de divergncias porindicador. 62
Tabela 4 -Geral das comparaes entre as respostas dos enfermeiros Kappa Geral. 64
Tabela 5 -Distribuio dos Nveis de Dependncia por Instrumentos
Preenchidos. 73
Tabela 6 -Distribuio de freqncia do somatrio dos pontos obtidosaps tabulao do Instrumento que avalia do grau dedependncia da amostra de 100 pacientes. 73
Tabela 7 -Pontuao obtida pelos pacientes internados - So Paulo -2006. 74
Tabela 8 -Distribuio dos resultados de cada indicador frente ao nvelde dependncia - So Paul - 2006. 76
Tabela 9 -Mdia de escore obtido pelo grupo amostral de 100instrumentos preenchidos - So Paulo - 2006. 79
7/24/2019 Paula Shinzato
8/122
LISTA DE QUADROS E DE FIGURAS
Quadro 1 -Apresentao dos dados coletados na Fase 1 - So Paulo
2006. 51
Quadro 2 -Apresentao dos dados coletados na Fase 3 - So Paulo 2006. 53
Quadro 3 -Anlise descritiva dos resultados obtidos com o Instrumentopara Classificao do Nvel de Dependncia em EnfermagemPsiquitrica - So Paulo - 2006. 57
Quadro 4 -Analtico (resumido) dos valores do coeficiente de Spearmanobtidos na comparao entre as respostas dos 100 pacientes
em relao aos graus de dependncia apresentados na coletade dados do Local do Estudo outubro de 2006. 83
Figura 1 -Grficos Barra e Pizza. Nmero e porcentual dasdivergncias entre os Indicadores Crticos, aps aplicao doInstrumento de Classificao do Nvel de Dependncia deEnfermagem Psiquitrica. 60
Figura 2 -Grfico Barra. Freqncia das respostas de escores obtidosna coleta de dados, fase 3. 75
Figura 3 -Grfico Disperso - Escore obtido pelo grupo amostral agosto de 2006. 80
7/24/2019 Paula Shinzato
9/122
Martins PASF. Sistema de Classificao de Pacientes na especialidadeEnfermagem Psiquitrica: validao clnica [tese]. So Paulo (SP): Escola deEnfermagem da USP; 2007.
RESUMO
A escassez de publicaes a respeito de dimensionamento de pessoal naenfermagem psiquitrica motivou o desenvolvimento de um Instrumento paraClassificar o Nvel de Dependncia na Enfermagem Psiquitrica, etapa inicialpara o estabelecimento do nmero ideal de profissionais na Equipe deEnfermagem da especialidade. Para tornar pblico um Sistema de
Classificao de Pacientes, o pesquisador deve garantir a validade decontedo e do constructo, alm da confiabilidade da ferramenta, permitindo comunidade cientfica sua adoo como mtodo, ou mesmo, comomaterial de referncia no desenvolvimento de novos modelos. Desta forma,o instrumento foi construdo e teve seu contedo validado em estudoanterior. Assim, seus objetivos buscaram a validao clnica, por meio detestes de confiabilidade e validade do constructo, alm da verificao de suaaplicabilidade na prtica gerencial do enfermeiro. Duas amostras foramutilizadas, sendo n=40 pares de instrumentos preenchidos na Fase 1 dacoleta de dados e n=100 instrumentos preenchidos na Fase 3 do estudo,tendo sido aplicados cinco diferentes critrios estatsticos, entre eles: ocoeficiente Kappa e a correlao de Spearman. O Instrumento paraClassificar o Nvel de Dependncia na Enfermagem Psiquitrica foiconsiderado confivel com ndices satisfatrios de concordncia e oconstructo foi validado, determinando o grau de dependncia do pacienteportador de transtornos mentais, internado aos cuidados da equipe deenfermagem psiquitrica.
Descritores: Pessoas mentalmente doentes (classificao). EnfermagemPsiquitrica. Reprodutibilidade dos testes. Determinao deNecessidades de Cuidados de Sade.
7/24/2019 Paula Shinzato
10/122
Martins PASF. Patient system classification in psychiatric nursing: clinicalvalidation [tese]. So Paulo (SP): Escola de Enfermagem da USP; 2007.
ABSTRACT
The shortage of publications about personnel dimensioning in psychiatricnursing motivated the development of an instrument to Classify theDependence Level in Psychiatric Nursing, initial stage to the establishment ofan ideal number of professionals in the Nursing Crew of the specialty. Inorder to make public a Patient Classification System, the researcher must
guarantee the validity of the content and of the construct, besides thereliability of the tool, allowing to the scientific community its adoption as amethod, or even, as a reference material in the development of new models.Thus, the instrument was built and had its content validated in a previousstudy. Thus, its purposes aimed at the clinical validation by reliability andconstruct validity tests, besides the checking of its applicability in themanaging practice of the nurse. Two samples were used, being n=40 pairs ofinstruments filled in Stage 1 of data collection and n= 100 instruments filled inStage 3 of the study, five different statistical criteria were applied, amongthem, the Kappa coefficient and the Spearman correlation. The instrument toClassify the Dependence Level in Psychiatric Nursing was consideredreliable with good indicators of agreement and the construct was validated,determining the degree of dependence of the patient bearing mentaldisorders, interned under the cares of the psychiatric nursing crew.
Descriptors: Mentally Ill Persons (Classification). Psychiatric Nursing.Reproducibility of Results, Needs Assessment.
7/24/2019 Paula Shinzato
11/122
Martins PASF. Sistema de Clasificacin de Pacientes en la especialidadEnfermeria Psiquitrica: validacin clnica [tese]. So Paulo (SP): Escola deEnfermagem da USP; 2007.
RESUMEN
La escasez de publicaciones al respecto del dimensionamiento de personalen la enfermera psiquitrica motiv el desarrollo de un Instrumento paraClasificar el Nivel de Dependencia en la Enfermera Psiquitrica, etapa inicialpara el establecimiento del nmero ideal de profesionales en el Equipo deEnfermera de la especialidad. Para tornar pblico un Sistema de
Clasificacin de Pacientes, el investigador debe garantizar la validez delcontenido y la del constructo, adems de la confiabilidad de la herramienta,permitiendo a la comunidad cientfica su adopcin como mtodo, o comomaterial de referencia en el desarrollo de nuevos modelos. De esta forma, elinstrumento fue construido y tuvo su contenido validado en un estudioanterior. Asimismo, sus objetivos buscaron la validez clnica, por medio depruebas de confiabilidad y validez del constructo, adems de la verificacinde su aplicabilidad en la prctica gerencial del enfermero. Fueron utilizadosdos muestras, siendo n=40 pares de instrumentos llenados en la Fase 1 dela recolecta de datos y n=100 instrumentos llenados en la Fase 3 delestudio, y aplicados cinco diferentes criterios estadsticos, entre ellos, elcoeficiente Kappa y la correlacin de Spearman. El Instrumento paraClasificar el Nivel de Dependencia en la Enfermera Psiquitrica fueconsiderado confiable con ndices satisfactorios de concordancia y elconstructo fue validado, determinando el grado de dependencia del pacienteportador de trastornos mentales, internado a los cuidados del equipo deenfermera psiquitrica.
Descriptores: Enfermos Mentales (Classificacin). Enfermera Psiquitrica.Reproducibilidad de Resultados. Evaluacin de Necesidades.
7/24/2019 Paula Shinzato
12/122
SUMRIO
Lista de Tabelas
Lista de Quadros e FigurasResumoAbstractResumen1 APRESENTAO 14
2 SISTEMAS DE CLASSIFICAO DE PACIENTES 20
3 SISTEMAS DE CLASSIFICAO DE PACIENTES NAENFERMAGEM PSIQUITRICA 25
4 OBJETIVOS 31
5 TRAJETO METODOLGICO 335.1 Primeira Fase da coleta de dados confiabilidade do instrumento 355.1.1 Procedimento para coleta de dados 375.1.2 Descrio do local do estudo 375.1.3 Descrio da coleta de dados 375.1.4 Descrio dos sujeitos da pesquisa 385.1.5 Confiabilidade e Concordncia de um Instrumento 395.2 Segunda Fase da coleta de dados observaes dos enfermeiros
sobre o instrumento 435.3 Terceira Fase da coleta de dados validao do constructo 455.3.1 Validade do constructo de um instrumento 45
6 APRESENTAO DOS DADOS COLETADOS 50
7 ANLISE E DISCUSSO DOS DADOS COLETADOS 567.1 Concordncia e Confiabilidade 577.1.1 Anlise descritiva divergncias entre as respostas 577.1.2 Coeficiente Kappa 637.2 Validao do constructo 71
7.2.1 Distribuio dos escores obtidos 717.2.2 Anlise horizontal dos indicadores crticos 767.2.3 Teste de Correlao de Spearman entre os indicadores crticos 79
8 RESULTADOS 88
9 CONSIDERAES FINAIS 92
10 REFERNCIAS 96
11 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 101
ANEXOS 105
7/24/2019 Paula Shinzato
13/122
1 APRESENTAO
7/24/2019 Paula Shinzato
14/122
15
Desde o incio da dcada de 90 do sculo XX, a rea de Psiquiatria e
Sade Mental vem evoluindo no Brasil, impulsionada por polticas
especficas, aprovaes de leis relacionadas ao funcionamento da rede deatendimento, bem como pelos movimentos sociais que buscam a
humanizao do atendimento recebido pelos indivduos acometidos por
transtornos mentais.
Com a aprovao da Lei n. 10.216 de 6 de abril de 2001 (1), os
atendimentos intra-hospitalares para tratamento de pacientes psiquitricos
tm sido considerados no recomendveis, sendo indicados apenas quando
os recursos extra-hospitalares, Centros de Ateno Psicossocial CAPS,Hospitais-Dia HD e lares abrigados mostram-se insuficientes.
No cotidiano da especialidade possvel perceber que apesar dos
esforos polticos e pblicos, os recursos extra-hospitalares podem ser
escassos, ineficazes e insuficientes.
Escassos, pois o nmero de vagas oferecidas nos CAPS no atende
demanda da populao nem h tal dispositivo em algumas localidades,
tornando o atendimento irregular. Quando h o dispositivo, falta aderncia
do paciente ao tratamento, sem que haja meios para busc-lo em sua
residncia.
A ineficcia traduz o limite do transtorno mental em si, considerando
os episdios agudos dependentes ou no de tratamento continuado, ou seja,
ainda que o portador faa uso regular do servio, o mesmo pode apresentar
um episdio grave desta agudizao e a internao psiquitrica pode ser o
nico recurso para sua preservao.
Ainda, h de se comentar sobre a populao que permanece no
desconhecimento dos servios oferecidos, pois muitos continuam no trajeto
casa pronto socorro e pronto-socorro hospital, o que parece
demonstrar aqui a fragilidade do sistema.
Por estas razes, no possvel negar a necessidade da existncia
ou manuteno de hospitais especializados lotados com pacientes
internados, recebendo ateno integral de enfermagem por apresentarem
episdios agudos e graves de transtornos mentais variados.
7/24/2019 Paula Shinzato
15/122
16
Ao atuar na rea de Enfermagem Psiquitrica e Sade Mental h
mais de dez anos, conheci servios que se incomodam com a qualidade do
atendimento prestado ao paciente, qualidade que est intimamenterelacionada equipe de enfermagem atuante a seu dimensionamento e
qualificao dos profissionais.
No cenrio nacional, a equipe de Enfermagem composta por
Enfermeiros, Tcnicos de Enfermagem e Auxiliares de Enfermagem (2).
Ao pensarmos na qualidade e na quantidade da fora de trabalho de
Enfermagem Psiquitrica, esbarramos no fato de que a parcela
numericamente significativa da especialidade representada pelosAuxiliares de Enfermagem formados sem os contedos tericos e/ou
prticos de Psiquiatria.
Desde a dcada de 1990, a disciplina Enfermagem Psiquitrica, ou
com outras denominaes, como: Enfermagem Neuropsiquitrica,
Enfermagem em Sade Mental ou Enfermagem em Higiene Mental foram
extintas das grades ou matrizes curriculares e, assim, o maior nmero dos
profissionais atuantes no recebem conhecimento formal da especialidade.
Os Tcnicos de Enfermagem devem receber formao com carga
horria mnima de 1.200 horas/aula h/a (3), distribudas em matrizes
curriculares aprovadas pelos Conselhos de Educao regionais, com carga
horria varivel entre 40, 80 e 90 h/a para a disciplina Enfermagem
Psiquitrica, sendo possvel desenvolver somente parte dos contedos da
especialidade nesse perodo.
No entanto, a mo-de-obra ainda no absorvida pela especialidade,
sobretudo, nos hospitais especializados, pois o mercado de trabalho ainda
no oficializou as vagas para esta categoria que tem em mdia um salrio
at 20% superior ao do Auxiliar de Enfermagem.
O estudo realizado por Carvalho e Felli (4)evidenciou nos discursos
dos trabalhadores de Enfermagem de um hospital especializado em
atendimento psiquitrico que a proporcionalidade de cada profissional por
paciente interfere diretamente na qualidade da assistncia que chega a ser
mnima naquelas opinies. Embasados na vivncia diria desta realidade,
7/24/2019 Paula Shinzato
16/122
17
eles adotam de forma rudimentar a gravidade do quadro do paciente como
critrio para o dimensionamento de pessoal (4).
Ao realizar a investigao bibliogrfica sobre o nmero ideal deprofissionais de enfermagem para atender a demanda de pacientes
psiquitricos internados, deparei-me com a escassez de estudos realizados
sobre o tema dimensionamento de pessoal e na especialidade no Brasil no
foi localizada nenhuma publicao cientfica a esse respeito.
No Sistema nico de Sade SUS, existem portarias que
regulamentam os atendimentos prestados populao em geral por
hospitais conveniados com tal sistema e especializados em Psiquiatria edeterminam as condies para funcionamento dos mesmos, estabelecendo
parmetros para dimensionamento de pessoal, incluindo, o da equipe de
enfermagem.
O referencial utilizado para tal relao (equipe de enfermagem/leito de
internao) no foi evidenciado, sendo possvel notar que o atendimento
garantido por tal dimensionamento no contempla as necessidades dos
pacientes que apresentam variados graus de intensidade de crises agudas
de transtornos mentais, sempre graves, o que condio bsica para tal
internao.
A Portaria n. 251/02 (5), por exemplo, determina em seu Anexo-item
2.7 Recursos Humanos, quatro Auxiliares de Enfermagem AE para cada
40 leitos, com cobertura nas 24 horas dirias e um Enfermeiro para cada 40
leitos em 20 horas semanais. Logo, questiona-se: possvel um enfermeiro
prestar assistncia de enfermagem a 40 pacientes em 20 horas por
semana? Como implementar a Sistematizao da Assistncia de
Enfermagem - SAE diante dessa realidade?
A SAE um modelo terico-prtico assistencial que visa a qualidade
da assistncia por meio de prticas sistematizadas. No Estado de So
Paulo, est normatizada pela Deciso COREN-SP DIR 008-1999 (6) que
incumbe, privativamente, o enfermeiro de sua implantao, planejamento,
organizao, execuo e avaliao do processo de enfermagem,
compreendendo as etapas de consulta, histrico, exame fsico, diagnstico,
7/24/2019 Paula Shinzato
17/122
18
prescrio e evoluo de enfermagem, o que acarreta que o mnimo de
horas de assistncia ao paciente j supera o estabelecido pela Portaria n.
251/02(5)
, uma vez que 30 minutos semanais para cada paciente parecemser insuficientes para atend-lo.
No Rio de Janeiro, a Resoluo SMS n. 864 de 02 (7), institui um
parmetro de dimensionamento de Recursos Humanos RH, onde o item
C3 Servio de Enfermagem estabelece 5,5 horas de
atendimento/paciente/dia na Clnica Psiquitrica, significando 35,64
profissionais distribudos nas categorias da Equipe de Enfermagem,
adotando como comparativo, os mesmos 40 leitos propostos pelo Ministrioda Sade - MS/SUS, na frmula apresentada.
Esta resoluo baseia-se na indicao feita pelo Grupo de Assessoria
hospitalar (PROHASA) de So Paulo para o servio de enfermagem na
internao e, se estiver em vigor e for cumprida regularmente, oferecer
uma melhora significativa assistncia de enfermagem psiquitrica, sem
representar, no entanto, um olhar especfico quanto s necessidades do
paciente portador de transtornos mentais.
Em se tratando de pacientes psiquitricos, necessrio lembrar que
no h rotinas controlveis, pois a qualquer momento podem surgir
episdios de auto e heteroagressividade, tentativas de fuga e de suicdio,
entre outras ocorrncias vivenciadas cotidianamente na especialidade.
Pensar na determinao do nmero ideal de profissionais de
Enfermagem por pacientes psiquitricos significa continuar o trajeto de
pesquisas na busca dos dados que permitiro a composio dos elementos
nas frmulas e equaes propostas. Assim, os temas a serem pesquisados
pela especialidade so: os indicadores da qualidade da assistncia nas
diversas modalidades de atendimento, a quantidade de horas de assistncia
de enfermagem psiquitrica, o ndice de produtividade e o tempo efetivo de
trabalho da equipe de enfermagem psiquitrica e o absentesmo e suas
causas gerenciais (8).
Em busca de respostas e propostas para solucionar tais inquietaes,
desenvolvi durante o Curso de Ps-Graduao (Mestrado) na EEUSP, o
7/24/2019 Paula Shinzato
18/122
19
Sistema de Classificao de Pacientes na especialidade Enfermagem
Psiquitrica (9), construindo e validando um instrumento que determina o
nvel de dependncia dos pacientes acometidos por episdios agudos detranstornos mentais, com base em suas necessidades individualizadas aos
cuidados de enfermagem.
O contedo do instrumento denominado Instrumento para
Classificao do Nvel de Dependncia em Enfermagem Psiquitrica
(Anexo 1) teve sua validade obtida por intermdio de consenso das opinies
de sete enfermeiros denominados juzes especialistas, que concordaram
com a manuteno de 11 indicadores crticos do cuidado.Como metodologia para validao do contedo do instrumento,
utilizou-se a tcnica Delphi.
Agora, surge a necessidade de submeter tal instrumento e o Sistema
de Classificao de Pacientes (SCP) da especialidade Enfermagem
Psiquitrica validao clnica, ou seja, verificar sua aplicabilidade prtica
na enfermagem e sua confiabilidade passvel de implementao, como
parmetro para melhorar a qualidade da assistncia de enfermagem.
7/24/2019 Paula Shinzato
19/122
20
2 SISTEMAS DE CLASSIFICAO DEPACIENTES
7/24/2019 Paula Shinzato
20/122
21
Os Sistemas de Classificao de Pacientes (SCP) foram
desenvolvidos no decorrer do sculo XX. Em 1930, um estudo foi realizado
nos Estados Unidos da Amrica (EUA) e identificou as necessidades dospacientes, encontrando um indicador de horas de enfermagem que,
posteriormente, serviria de subsdio a outros estudos(10).
Existem relatos da organizao das enfermarias, conforme a
gravidade dos pacientes, realizada por Florence Nightingale, assim os
pacientes mais graves eram alocados nas proximidades das mesas das
enfermeiras, de forma a racionalizar as atividades e garantir a qualidade
assistencial(11)
.Na histria, os SCP foram desenvolvidos luz dos modelos da
engenharia industrial, pois ali se interpretavam os dados do tempo gasto em
tarefas e sua produtividade para projetar o nmero da equipe de funcionrios
para executar essas tarefas (12).
Perroca (13) define o Sistema de Classificao de Pacientes (SCP)
como um processo no qual se procura categorizar pacientes, de acordo
com a quantidade de cuidado de enfermagem requerido, ou seja, baseado
na complexidade da assistncia de enfermagem, que pode ser entendido,
como
uma forma de determinar o grau de dependncia deum paciente em relao equipe de enfermagem,objetivando estabelecer o tempo despendido nocuidado direto e indireto, bem como o qualitativo dopessoal para atender s necessidades bio-psico-socio-espirituais do paciente(14).
Dentre as vrias citaes significantes de Giovannetti, importantepesquisadora nos estudos sobre Sistemas de Classificao de Pacientes,
destacam-se as que enfatizam o uso dos SCP, como ferramenta principal na
alocao e utilizao dos recursos humanos e quando utilizados,
adequadamente, podem resolver o problema da equipe de enfermagem,
pois revelam o verdadeiro estado do paciente (15).
Os SCP estimam as necessidades reais de cada paciente, tomando
como base seu estado funcional e sua situao clnica(16)
.
7/24/2019 Paula Shinzato
21/122
22
O termo SCP contempla a identificao e classificao de pacientes
dentro de grupos de cuidados e/ou categorias, tendo por objetivo a
mensurao do esforo necessrio de enfermagem s aes especficas docuidado (17).
A necessidade de desenvolver mtodos para quantificar recursos
humanos envolve preocupaes no s com a qualidade da assistncia a
ser prestada, bem como a necessidade de adequar os recursos financeiros.
Este raciocnio provocou o desenvolvimento de estudos em diversos pases
como EUA, Canad, Espanha, entre outros, desde meados da dcada de 80
do sculo XX(12-13,15-16)
.A terceira gerao de SCP desenvolvida nos EUA, no final da dcada
de 1990, aponta as vantagens na adoo de sistemas e destaca ainda as
lies apreendidas, como a resistncia dos enfermeiros frente a um novo
modelo de trabalho e a relutncia destes na mudana para outro modelo
considerado holstico, alm da diferena no tempo de formado dos
profissionais, o que significou maior obstculo aos que demonstraram ou
sentiram medo de documentar a tomada de deciso para um determinado
nvel de competncia (18).
A busca pela melhora da qualidade da assistncia investe na crena
de que o Sistema de Classificao de Pacientes permitir o clculo
adequado do dimensionamento da equipe de enfermagem psiquitrica, cuja
finalidade principal ser diminuir as vivncias manicomiais da internao
psiquitrica, secundrias serializao e massificao do cuidado que se
impe em muitos locais de tratamento at os dias atuais.
Na Espanha, por exemplo, esses sistemas vm sendo desenvolvidos
e estudados para estimar as necessidades reais de cada paciente, com base
em sua condio clnica, objetivando oferecer assistncia de qualidade e
eficincia, partindo do princpio de que pacientes agrupados, de acordo com
suas necessidades assistenciais semelhantes, representam tambm um
consumo de recursos semelhantes (16).
As verses de SCP desenvolvidas na dcada de 1970 so
consideradas simples e manuais, cujos objetivos eram atender as
7/24/2019 Paula Shinzato
22/122
23
necessidades dos pacientes. A partir dos anos de 1980, houve o grande
desenvolvimento dos modelos, sobretudo, nos EUA onde se buscava o
dimensionamento das equipes, chegando, assim, dcada de 1990 cominstrumentos mais sofisticados e novos enfoques, entre eles, o de custo da
assistncia (18).
No Brasil, na dcada de 60 do sculo passado, o Professor Odair
Pacheco Pedroso elaborou um dimensionamento de enfermagem cirrgica
para o Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo. Este trabalho foi pioneiro e ensinado nos cursos de Ps-
Graduao daquele perodo(1*)
.Em 1976, Horta (19)publicou um modelo operacional para determinar
a dependncia do paciente Enfermagem em natureza e extenso das
necessidades, denominando-o de tabela ndice e adotou indicadores e
valores atribudos a cada um deles, sendo: deambulao, motilidade, estado
mental (nvel de conscincia), condio ambiente e condio
socioeconmica do paciente.
Em 1982, foi publicado um estudo elaborado no sistema pblico de
sade da cidade de So Paulo, sob a coordenao de Alcal e col.(20), que
props parmetros para adequar as tabelas de lotao do pessoal de
enfermagem, adotando seis elementos para compor o denominado cuidado
progressivo, como: cuidado intensivo, cuidado intermedirio, autocuidado,
cuidado por prazo longo ou crnico, cuidado domiciliar e ambulatorial. Este
estudo, pioneiro no tema dimensionamento de pessoal no pas, concluiu
que a padronizao de parmetros oficiais para o clculo de pessoal de
enfermagem e o critrio da assistncia progressiva possibilitariam melhor
aproveitamento dos profissionais (20).
Com base em estudos nacionais e internacionais, j no possvel
negar a importncia do uso de SCP na enfermagem, tanto na esfera
assistencial como na gerencial, pois os sistemas servem para: identificar e
dar suporte s demandas do paciente, como ferramenta no processo de
1
Relato oral da Prof. Dr. Evalda Canado Arantes durante o Exame de Qualificao no dia16 de novembro de 2006, na Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.
7/24/2019 Paula Shinzato
23/122
24
tomada de deciso do enfermeiro, identificar e validar os resultados das
intervenes de enfermagem, entre outras funes (12).
Na tentativa de amparar o enfermeiro no estabelecimento do quadroquantitativo de profissionais, o Conselho Federal de Enfermagem COFEN
apresentou, em 1996, a Resoluo COFEN-189 que estabelece parmetros
para o Dimensionamento do Quadro de Profissionais, apresenta
consideraes sobre a responsabilidade do enfermeiro pela confeco
desse quadro de profissionais (21).
O referencial utilizado pelo Conselho foi adaptado do trabalho de
Fugulin et al. (1994), no qual se estabelecem categorias de pacientes porcomplexidade assistencial, dividindo-as em: assistncia mnima/autocuidado,
assistncia intermediria, assistncia semi-intensiva e assistncia intensiva.
Em 21 de setembro de 2004, foi publicada a Resoluo do COFEN n.
293 que fixa e estabelece parmetros profissionais de Enfermagem nas
Unidades Assistenciais das Instituies de Sade e Assemelhados (22). Tais
parmetros representam normas mnimas para servir de referncia aos
gestores dos servios de enfermagem. O artigo 4, pargrafos 5 e 6, aborda
que as unidades especializadas, como a psiquiatria, no que tocante s
caractersticas assistenciais especficas, devem ser respeitadas na
classificao desses pacientes e que estes com intercorrncias clnicas ou
cirrgicas associadas devem ser classificados um nvel acima no SCP.
Desta forma, inicia-se com cuidados intermedirios. Para esta Resoluo,
o COFEN adotou a constante de Marinho (22).
A utilizao dos termos adotados na complexidade assistencial de
Fugulin no traduz as condies apresentadas pelos pacientes psiquitricos,
j que abordam aspectos clnicos no psiquitricos, tais como: risco iminente
de vida, estabilidades de funes vitais e dependncia de enfermagem
quanto ao atendimento das necessidades humanas bsicas e no se
adequam totalmente especialidade.
7/24/2019 Paula Shinzato
24/122
25
3 SISTEMAS DE CLASSIFICAO DEPACIENTES NA ENFERMAGEM
PSIQUITRICA
7/24/2019 Paula Shinzato
25/122
26
Autores indicam que o desenvolvimento dos SCP e dos diagnsticos
de enfermagem so essenciais aos enfermeiros e estes temas podem nos
ajudar a identificar os conhecimentos e proporcionar o desenvolvimento queser especfico da Enfermagem Psiquitrica (17).
O fato tambm influenciou os pesquisadores que, na dcada de 90 do
sculo XX, buscaram, ento, o desenvolvimento de sistemas de
classificao de pacientes e dos diagnsticos de enfermagem para
pacientes psiquitricos, contribuindo para uso eficaz das intervenes de
enfermagem psiquitrica e em sade mental. Ainda assim so escassos os
estudos publicados para esta populao especfica(17)
.
O maior desafio do cuidado psiquitrico e de sade mental a
dificuldade para estabelecer as amplas categorias e os mtodos para
quantificar a assistncia ao paciente portador de transtorno mental (17).
Na Enfermagem Psiquitrica, os achados cientficos sobre SCP so
discretos e se encontrados possvel notar que discutem apenas a
necessidade de desenvolvimento do sistema, porm no apresentam um
modelo real.
Deste modo, no foi localizado outro modelo de SCP, alm do
desenvolvido por Martins (9), para pacientes portadores de transtornos
mentais agudos, decorrentes do nvel de dependncia da Enfermagem
Psiquitrica.
Estudos desenvolvidos na comunidade espanhola de Astrias tm
apresentado, desde 1985, a construo de sistemas denominados de
Resource Utilization Groups RUG que divide os pacientes em nove grupos
de cuidados de enfermagem similares. Outras verses do sistema foram
surgindo, como o RUG II, o RUG T18 e o RUG III que ampliaram as
possibilidades de classificao dos pacientes para at 44 grupos (16).
Estes sistemas foram amplamente aplicados em unidades geritricas
e para pacientes com internaes prolongadas. Entre as categorias de
cuidado, esto as de reabilitao, as de alterao de conduta entre outras.
Nas publicaes, nota-se que estes sistemas so adequados s unidades
geritricas, pois o instrumento utilizado tem pouca sensibilidade para
7/24/2019 Paula Shinzato
26/122
27
reconhecer caractersticas psquicas do paciente portador de transtorno
mental agudo (16,23).
Em recente publicao, o RUG T18 teve sua capacidade preditivadescrita e analisada, aps implementao em unidades de internao
psiquitrica, novamente na comunidade de Astrias, na Espanha (23).
Na introduo do artigo, a poltica de desinstitucionalizao no pas
comentada e relata que mesmo com a diminuio de leitos psiquitricos, a
realocao dos pacientes no levou em conta a medida de classificao de
pacientes pelo grau de gravidade ou complexidade dos portadores de
transtorno mentais, pois no existem instrumentos ou ferramentasespecficas para esta classificao (23).
Nos resultados encontrados, foi possvel notar que a grande maioria
dos sujeitos avaliados foi classificada, como "Distrbios do Comportamento",
ou seja, nvel 4 de um modelo que compreende cinco nveis de assistncia.
Os nveis considerados so: "Reabilitao" que indica necessidades de
terapia ocupacional e fsica por mais de 30 minutos dirios; "Cuidados
Especiais" para pacientes portadores de gravidade clnica, como
quadriplegia e coma; "Complexidade Clnica", queles que requerem
quimioterapia e transfuses; "Graves Problemas de Comportamento",
incluindo, as manifestaes, como agressividade e alucinaes e, ainda,
"Reduo das Funes Fsicas" aos que no foram classificados para os
quatro grupos.
Nesse modelo de SCP por prottipo, caracterizando cada categoria
de cuidado, h ainda um segundo componente para avaliao, denominado
"Atividades de Vida Diria" que estima as condies do paciente sobre
higiene pessoal, alimentao e movimentao como, por exemplo, da cama
para a cadeira, classificando os clientes em trs nveis de gradao, em uma
escala que varia da independncia -1 - dependncia total 3 (23).
Conforme os autores citados, em suas consideraes finais, a
limitao do instrumento que revelou baixa sensibilidade para identificao
das necessidades dos pacientes psiquitricos, foi discutida, e o fator
7/24/2019 Paula Shinzato
27/122
28
limitante desse fato foi a ausncia de um modelo similar e especfico para
classificar os portadores de transtornos mentais (23).
Nas discusses do estudo consultado, foi destacada a necessidadeurgente da especialidade de Enfermagem Psiquitrica abandonar a
considerao dos pacientes psiquitricos que precisam de assistncia como
um todo e passar a diferenci-los em funo de suas necessidades
assistenciais de forma rigorosa e compreensvel (23).
A equipe de Enfermagem Psiquitrica precisa assumir sua
responsabilidade frente assistncia de enfermagem, considerando o
aspecto alto custo que esta equipe de profissionais representa no sistemade ateno ao paciente (12), no s pelo custo, como tambm pela qualidade
da assistncia oferecida.
sabido ainda que o uso continuado dos SCP impe a necessidade
de revises peridicas anuais dos instrumentos (24).
As repetidas reflexes sobre o uso dos SCP podem evidenciar os
nveis de dependncia aos cuidados de enfermagem mais prevalentes,
antecipando o preparo da equipe frente aos cuidados necessrios, os
ndices de custos das unidades e at as mudanas no mbito geral da
assistncia prestada.
Alward (24)afirmou que "mesmo providenciando 100% das horas de
assistncia requeridas, no se pode garantir, 100% das necessidades de
enfermagem que aos pacientes apresentam", apontando o perfil dos
recursos humanos atuantes e a escolha de SCP invlidos, como exemplos,
das variveis que acarretam o insucesso da ferramenta.
Os SCPs validados e revisados assumem um papel importante, na
medida que proporcionam segurana aos membros da equipe de
enfermagem assistencial, aos gerentes de enfermagem, administradores e
gestores, pois podem assegurar a avaliao real de gravidade e de melhora
ou piora do paciente, respaldando todo o processo de tomada de deciso do
atendimento ao mesmo (24).
Dentre os estudos localizados sobre Enfermagem Psiquitrica, foram
encontrados aqueles relativos s escalas de observao de pacientes, cuja
7/24/2019 Paula Shinzato
28/122
29
finalidade descrever o quadro clnico apresentado pelo cliente no curso de
sua agudizao e, assim, a escala de observao interativa de pacientes
psiquitricos internados EOIPPI que foi desenvolvida e testada em umaunidade psiquitrica do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto no Estado de
So Paulo. Concluiu-se que tal instrumento mede com sucesso um espectro
de comportamentos fidedignos e vlidos por meio da observao interativa
entre equipe de enfermagem e pacientes (25).
Os aspectos psquicos, bem como as necessidades do paciente com
transtornos mentais, no haviam sido abordados exclusivamente por
nenhum estudo anterior ao de Martins(9)
no Brasil. Algumas investigaesdesenvolvidas incluram nas categorias e indicadores das necessidades dos
pacientes aspectos emocionais, iminncia de risco de vida,
impossibilidade de comunicar a real necessidade, entre outros termos que,
por no serem especficos, no fornecem entendimento preciso a avaliao
do paciente.
O SCP na especialidade Enfermagem Psiquitrica proposto por
Martins apresenta trs categorias dos nveis de dependncia de pacientes,
assim denominadas: nvel de dependncia discreta, intermediria e plena
aos cuidados de Enfermagem Psiquitrica (9).
No referido sistema, a classificao do paciente obtida por
intermdio do uso do instrumento desenvolvido que contm 11 indicadores
crticos do cuidado com trs nveis de gradao cada um. O valor da soma
dos pontos obtidos assinalados pelo enfermeiro responsvel pela avaliao
do paciente, evidencia seu nvel de dependncia aos cuidados da
enfermagem psiquitrica.
Os indicadores crticos relacionados nesse instrumento, bem como
suas denominaes foram elaborados, baseando-se no Roteiro de
Observao de Comportamento de pacientes internados em hospital
psiquitrico proposto por Arantes (26)e na experincia da autora do estudo
na observao e assistncia a pacientes psiquitricos.
7/24/2019 Paula Shinzato
29/122
30
Assim, os indicadores que compem o instrumento para
Classificao do Nvel de Dependncia para Enfermagem Psiquitrica",
so: cuidados com a aparncia e higiene
expresso do pensamento
humor
interao social
atividades
alimentao e hidratao
sono medicao
eliminaes
sinais vitais e outros controles
problemas e queixas somticas
A estrutura grfica do instrumento elaborado por Romero (27) foi
usada, como referencial no desenvolvimento do instrumento que determina o
grau de dependncia da Enfermagem Psiquitrica e todo o processo paraelaborao de um SCP foi seguido, conforme o modelo proposto por Perroca(28).
Na presente pesquisa, para validao clnica do instrumento de
Martins (9), foi utilizado o processo percorrido por Perroca(28).
Conforme Perroca (28), aps a validao do contedo do instrumento
de classificao de pacientes pelos juzes, necessrio monitorar a
confiabilidade e a validade do instrumento, verificando se ele apresentaexatido no seu uso. Esta monitorizao possibilitar a aceitao do
instrumento pelos enfermeiros de servio e favorecer a credibilidade das
informaes fornecidas pelo mesmo.
7/24/2019 Paula Shinzato
30/122
31
4 OBJETIVOS
7/24/2019 Paula Shinzato
31/122
32
Os objetivos deste estudo foram:
Verificar a aplicabilidade do instrumento de classificao de
pacientes na especialidade Enfermagem Psiquitrica, propostopor Martins(9) na prtica gerencial do enfermeiro.
Realizar testes de confiabilidade e validao do constructo do
instrumento.
Reestruturar o instrumento de classificao de pacientes,
proposto por Martins (9), frente aos resultados da validao
clnica.
7/24/2019 Paula Shinzato
32/122
33
5 TRAJETO METODOLGICO
7/24/2019 Paula Shinzato
33/122
34
Trata-se de um estudo quantitativo, do tipo descritivo, exploratrio.
As pesquisas descritivas observam e registram fatos e fenmenos
alm de analisar e correlaciona-los, buscando descobrir com preciso afreqncia na qual um fenmeno se repete bem como sua conexo com
outros acontecimentos (29).
Os estudos exploratrios so adotados quando h pouco
conhecimento sobre um determinado problema a ser estudado e atravs de
descries precisas de uma situao eles buscam mais informaes sobre o
assunto (29).
O trajeto metodolgico percorrido, iniciou-se com a busca bibliogrficaaprofundada no tema Sistema de Classificao de Pacientes e SCP-
Psiquitricos, com a finalidade de localizar o maior nmero possvel de
referenciais sobre o assunto estudado.
A segunda etapa, permitiu a submisso do projeto de pesquisa a
apreciao do Comit de tica em Pesquisa da Instituio, onde se
desenvolveram os testes e na ausncia desse Comit Institucional submet-
lo Comisso de tica em Pesquisa (CEP) da EEUSP.
Em seqncia, de posse do parecer favorvel do CEP, buscou-se a
obteno da aprovao da Gerncia de Enfermagem do local da pesquisa e
o consentimento livre e esclarecido dos enfermeiros participantes (modelo
Anexo 3).
Com a obteno dos documentos supracitados, testou-se primeiro a
confiabilidade do instrumento por meio do grau de concordncia e validade
do constructo, utilizando mtodos determinados e aplicando-os em unidades
de internao de pacientes psiquitricos adultos na fase aguda de episdios
de transtornos mentais do local da pesquisa.
A reestruturao do Instrumento para Classificao do Nvel de
Dependncia em Enfermagem Psiquitrica proposto por Martins (9), diante
dos resultados da validao clnica, objeto deste estudo, foi a ltima etapa
do trajeto.
7/24/2019 Paula Shinzato
34/122
35
5.1 Primeira Fase da coleta de dados confiabilidade do instrumento
Na primeira fase da coleta de dados, cuja finalidade foi a validao de
confiabilidade entre avaliadores, isto , o instrumento (Anexo 1), foi aplicado
em um mesmo paciente por dois enfermeiros simultaneamente. Para tal,
antes da aplicao do instrumento, foi explicitado aos enfermeiros que no
poderia haver troca de informaes entre eles, e o uso do instrumento para
classificar os pacientes no significava nenhuma interferncia administrativa
nas rotinas do servio dos enfermeiros. Estes aproveitavam o momento de
transferncia de pacientes para outras alas para aplicao do instrumento
proposto por Martins (9). Assim sendo independente do resultado do
preenchimento do instrumento, prevaleceria a avaliao do enfermeiro na
deciso assistencial do paciente, permitindo que o sujeito da pesquisa
coletasse os dados classificando os pacientes quanto ao nvel de
dependncia, sem necessariamente, haver interferncia em seu processo de
tomada de deciso quanto transferncia do paciente.
Por meio da tcnica de amostragem no probabilstica denominada
por convenincia ou tendenciosa, pautada nas possibilidades e condies
dos pares de enfermeiros, 80 instrumentos foram preenchidos, tendo sido
avaliados 40 pacientes por dois enfermeiros cada.
Na ocorrncia da devoluo dos instrumentos preenchidos, novo
formulrio foi entregue aos sujeitos da pesquisa, contendo questionamentos
a respeito da utilizao dos instrumentos na avaliao dos sujeitos, descritos
na Fase 2 da coleta de dados.
importante ressaltar que os pares de enfermeiros que preencheramos instrumentos simultaneamente, tinham conhecimentos semelhantes sobre
os pacientes avaliados em razo da condio de atuao desses
profissionais, pois ao enfermeiro compete decidir sobre a possibilidade de
transferncia do paciente s demais unidades de internao hospitalar.
A instituio hospitalar, onde o presente estudo foi desenvolvido, tem
muitos leitos e poucos cuidadores, inclusive, na Equipe de Enfermagem.
Mesmo cumprindo as exigncias legais, o nmero de profissionais insuficiente, fato j abordado neste estudo. O atendimento estende-se a 329
7/24/2019 Paula Shinzato
35/122
36
leitos para pacientes portadores de transtornos mentais graves, sendo 199
leitos masculinos e 80 femininos, ambos para pacientes em fase aguda de
transtorno mental, havendo ainda um espao de moradia com 50 leitos.A equipe de enfermagem dispe de sete enfermeiros, sendo um
gerente de enfermagem, dois responsveis pelos plantes noturnos A e B,
respectivamente, um folguista do turno noturno e trs responsveis pela
superviso diurna da assistncia.
A distribuio e a alocao dos Auxiliares de Enfermagem pelas
unidades, o atendimento das intercorrncias com pacientes, a avaliao dos
pacientes em estado crtico e a avaliao dos pacientes em condies paratransferncia entre unidades, conforme o grau de dependncia, ali avaliada
de acordo com a experincia dos profissionais fazem parte desta
superviso da assistncia.
Atualmente, o servio adota um modelo assistencial que distribui os
pacientes em seis unidades de internao, sendo uma para moradores, uma
para pacientes do sexo feminino, uma para dependentes qumicos e trs
para pacientes masculinos. Destas, duas unidades so destinadas a receber
pacientes em fase aguda da doena e os recm-internados e a outra para
pacientes melhorados e em condies de alta.
Este modelo assistencial foi introduzido pela atual gerncia de
enfermagem, com anuncia e apoio dos demais tcnicos e diretores da
instituio. Nele se avalia os pacientes no momento de sua internao,
visando identificar suas necessidades para aloc-los na unidade destinada a
atend-los. Desta forma, possvel organizar um dimensionamento de
pessoal mais equilibrado para o servio.
Descrever o processo de trabalho do local da pesquisa necessrio,
pois tenta justificar a dificuldade dos enfermeiros coletarem os dados do
estudo, visto que de rotina trabalham sozinhos nos perodos. Alm disso,
verificou-se que so escassos os servios top da especialidade naquele
local.
7/24/2019 Paula Shinzato
36/122
37
Para realizar estudos de validao, segundo Gaidzinski (2*), os
pesquisadores devem buscar servios considerados top naquela
especialidade, ou seja, os melhores e mais equipados locais deatendimento. Embora haja excees, so observados que, na maioria dos
hospitais psiquitricos paulistas, so poucos os servios que mantm mais
de um enfermeiro por perodo na superviso dos pacientes.
5.1.1 Procedimento para coleta de dados
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa
da EEUSP sob o parecer do processo n. 482/2005 (CEP-EEUSP) em anexo
(Anexo 2), atendendo s exigncias da Resoluo n. 196/96 do Conselho
Nacional de Sade.
5.1.2 Descrio do local do estudo
Depois de cumpridas as fases iniciais do trajeto metodolgico, a
validao do instrumento de classificao de pacientes foi realizada nasunidades de internao de um hospital psiquitrico especializado, localizado
na cidade de So Paulo.
5.1.3 Descrio da coleta de dados
Conforme citado, aps a obteno do parecer de aprovao do CEP
da EEUSP, foi realizado um contato telefnico com a Gerncia de
Enfermagem do Hospital especializado, escolhido para a coleta de dados.
De posse da autorizao da instituio para fazer a pesquisa, foi
agendada uma reunio com a Gerncia de Enfermagem para fornecer
2* Relato oral da Prof. Dr. Raquel Rapone Gaidzinski, na palestra Validao deinstrumentos de classificao de pacientes promovida pelo Grupo de PesquisaGerenciamento de recursos humanos: conceitos, instrumentos e indicadores no processo
de dimensionamento de pessoal rea de concentrao Administrao de Servios deEnfermagem, Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, no dia 14 de setembro de2006 na Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.
7/24/2019 Paula Shinzato
37/122
38
orientaes gerais a respeito da pesquisa, datas e procedimentos
necessrios.
Uma semana aps, a segunda reunio foi realizada, agora com apresena dos enfermeiros, sujeitos do estudo e, nesta ocasio, foram
orientados sobre os objetivos do projeto, os detalhes do estudo e, sobretudo,
a forma de utilizao do instrumento.
Assim, os enfermeiros presentes foram questionados sobre sua
espontnea vontade em participar da pesquisa e aps assinarem o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido, a pesquisadora entregou-lhes um
envelope, contendo um documento explicativo (Anexo 4) e cpias doInstrumento para Classificao de Pacientes para serem utilizados.
5.1.4 Descrio dos sujeitos da pesquisa
Os sete enfermeiros atuantes nas referidas unidades foram
convidados a participar voluntariamente do estudo, lendo , preenchendo e
assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE, conforme
o modelo no Anexo 3. Ainda, os enfermeiros foram orientados pela
pesquisadora sobre:
- os objetivos do estudo;
- as etapas da investigao e sua atuao na mesma e
- a estrutura bsica do instrumento e sua operacionalizao.
A identificao dos sujeitos da pesquisa foi feita por meio do uso de
senhas numricas que, posteriormente, para efeito da anlise e
apresentao dos dados, foram alteradas pela investigadora, passando ausar a identificao pelos cdigos alfa-numrico, E 1/7, E 2/7 e, assim,
sucessivamente, at E 7/7.
As informaes obtidas na Fase 2 da coleta de dados permitiram
descrever o perfil dos sujeitos da pesquisa, bem como obter a opinio dos
mesmos a respeito da aplicao do instrumento.
Assim, dos sete enfermeiros que anuram participar do estudo, trs
tiveram oportunidade de atender as solicitaes da pesquisadora, emrelao aplicao do Instrumento para Classificar o Nvel de Dependncia
7/24/2019 Paula Shinzato
38/122
39
de Pacientes Psiquitricos, destes 66% eram do sexo feminino e 33% do
sexo masculino, a mdia de idade foi de 38 anos e o tempo de formado
variou entre dois e 16 anos.Quanto formao na rea de enfermagem, 66% possuam ps-
graduao latu-senso e 33% stricto-senso na Enfermagem Psiquitrica.
Dentre os sujeitos, todos atuam na Enfermagem Psiquitrica com
variao de tempo entre dez meses e 16 anos, e 66% desenvolvem
atividades no ensino e na pesquisa na prpria especialidade.
5.1.5 Confiabilidade e Concordncia de um Instrumento
Ao se considerar que os dados coletados por um instrumento esto
sujeitos s variaes das pessoas que o avaliam, torna-se importante
verificar o quanto os avaliadores concordam quando atribuem um valor
mesma avaliao. A tal fato, denomina-se ndice de concordncia e de
confiabilidade (30).
Confiabilidade o grau de coerncia com o qual um instrumento
mede o atributo, sendo possvel afirmar quanto menor a variao produzida
pelo instrumento, em repetidas mensuraes de um atributo, maior ser sua
confiabilidade, expressando se este poder ser replicado com garantia de
resultados semelhantes e precisos (28,30).
Para determinar a confiabilidade de um instrumento, sero
necessrios realizar a coleta e a correlao dos resultados medidos por
diferentes pessoas (30), sendo possvel calcul-las das seguintes formas:
- coeficiente de confiabilidade interavaliadores (entreavaliadores) ou confiabilidade objetiva na qual em um
mesmo intervalo de tempo e por diferentes avaliadores
realizada a correlao de julgamento do mesmo fenmeno;
- coeficiente de confiabilidade intra-observador ou
confiabilidade precisa em tempos diferentes e pela
mesma pessoa realizada a correlao das classificaes
obtidas sobre a importncia de vrios indicadores deavaliao da efetividade do procedimento;
7/24/2019 Paula Shinzato
39/122
40
- correlao entre teste e reteste ou mtodo do reteste em
tempos diferentes e, pela mesma pessoa, realizada a
comparao dos escores obtidos, de forma objetiva,computando o coeficiente de confiabilidade (30-31).
Andrade e Scalco (30)afirmam ainda que
a escolha de um mtodo para testar a confiabilidadevai depender da medida que est sendo usada, dofenmeno em estudo, do custo, do tempo e daextenso nos quais os testes de confiabilidade foramfeitos.
Concordncia o grau habitualmente expresso em porcentagem,
com que diferentes avaliadores tendem a fazer os mesmos julgamentos
sobre o que est sendo avaliado (30).
Os ndices que medem a concordncia de um instrumento, so
chamados tambm de coeficientes de correlao e podem ser classificados
em trs tipos, de acordo com o nvel de mensurao em questo, tais quais:
para medidas nominais, indica-se o ndice de Kappa (k); para medidas ordinais, indica-se o Coeficiente de Correlao
de Spearman (rs) e;
para medidas intervalares, indica-se o Coeficiente de
Correlao de Pearson (r).
Neste estudo, o teste de confiabilidade entre-avaliadores ou objetiva
foi selecionado e adotou-se o teste estatstico do Coeficiente de Kappa para
medir a concordncia entre eles.O coeficiente Kappa definido como uma medida de associao
usada para descrever e testar o grau de concordncia (confiabilidade e
preciso) entre as respostas na classificao de pacientes (32), vem sendo
adotado por outros estudos da mesma temtica (28).
Embora muito usado para estudos de confiabilidade no o nico
mtodo que se poderia adotar para atingir o objetivo proposto da validao
de confiabilidade, tendo, como outros exemplos: o teste de Spearman, oteste de Kendall e a correlao de Pearson.
7/24/2019 Paula Shinzato
40/122
41
Optou-se pelo coeficiente de Kappa em funo dos seguintes motivos:
- utilizao em variveis, cuja representao ordinal, ou seja, com
graus (nveis/faixas) de intensidade s questes propostas (1/2/3;1o./2o./3o, discreta/intermediria/plena);
- permisso para anlise das respostas (indicador/indicador ou
questo/questo) com as opinies dos enfermeiros, convertveis
uma anlise geral, sem desconsiderar as especificidades de cada
anlise.
Assim, ao calcular os coeficientes por meio do teste de Kappa foram
relacionadas duas opinies sobre o mesmo fato observado e, assim,identificados a proporo de concordncia das respostas e um coeficiente
para cada uma delas.
A concordncia totalentre as respostas dos enfermeiros resulta em
um valor de Kappa=1, enquanto a total discordncia entre as respostas;
em um valor de Kappa=0, lembrando que o valor= -1 representaria a
inverso das concordncias.
As faixas intermedirias aos valores de Kappa so divididas em
funo do grau de concordncia que sugerem.
Adotando a classificao de Landis e Koch (33)tm-se:
Kappa = 1 concordncia perfeita
0,75 Kappa < 1 concordncia forte
0,4 Kappa < 0,75 concordncia moderada ou mediana
Kappa < 0,4 concordncia leve ou fraca
Procedeu-se, ento, a aplicao do coeficiente de Kappa nos 11
indicadores crticos listados no Instrumento para Classificao do Nvel de
Dependncia de Enfermagem Psiquitrica.
Todos os cruzamentos foram apresentados dois a dois com os
respectivos coeficientes Kappa, objetivando determinar a intensidade da
concordncia nas classificaes e no escore geral.
7/24/2019 Paula Shinzato
41/122
42
Cabe salientar que no foi levada em considerao a ordem ou a
seqncia dos enfermeiros que avaliaram os pacientes. Considerando, sim,
o fato de serem sempre dois profissionais diferentes.Por se tratar de um teste de confiabilidade, a interpretao dos
enfermeiros sobre o instrumento utilizado foi parte fundamental dos
resultados. Os enfermeiros obtiveram a mesma orientao em relao ao
processo, inclusive, quanto a no comentar entre si os escores obtidos em
suas avaliaes a fim de evitar influncia nas respostas.
A intensidade ou grau de concordncia medida entre as respostas dos
dois enfermeiros, evidencia-se pelo nmero de respostas concordantes, ouseja, pelo nmero de casos, nos quais os resultados foram os mesmos entre
os sujeitos da pesquisa.
Para o teste de Kappa, todas as divergncias so importantes, isto
representa que, em alguns casos, os coeficientes so mais acentuados em
termos de concordncia de resposta entre os enfermeiros, quando
comparadas a outros testes estatsticos, pois o Kappa uma medida de
concordncia interobservador e, assim, mede o grau de concordncia, alm
do que seria esperado to somente pelo acaso.
Neste caso, a hiptese testada se o Kappa igual a zero, o que
indica concordncia nula, ou ento, se ele maior que zero, indicando
concordncia maior do que o acaso.
Um resultado Kappa com valor negativo, que no tem interpretao
cabvel, pode resultar em um nvel crtico paradoxal, cujo valor de p maior
do que 1.
No caso da rejeio da hiptese (Kappa = 0), haver a indicao de
que a medida de concordncia significativamente maior do que zero,
indicando que existe alguma concordncia.
Isto no significa necessariamente que a concordncia seja alta,
cabendo ao pesquisador avaliar se a medida obtida satisfatria ou no,
baseando-se em dados da literatura, em pesquisas anteriores e, at mesmo,
nos objetivos do estudo.
7/24/2019 Paula Shinzato
42/122
43
5.2 Segunda Fase da coleta de dados observaes dos enfermeirossobre o instrumento
Nas informaes obtidas sobre a opinio dos enfermeiros, cem por
cento dos enfermeiros afirmaram que o instrumento completo e de fcil
compreenso, sendo considerado aplicvel prtica assistencial.
O tempo utilizado para classificar cada paciente variou de 10 a 20
minutos para 66% dos sujeitos e "mais de 20 minutos" para 33% da amostra;
66% afirmaram que "no despendem muito tempo" para sua aplicao.
A respeito da utilizao do instrumento na prtica assistencial, 66%
responderam que o instrumento tem possibilidade de ser introduzido naprtica assistencial, justificando que o mesmo "facilita e orienta" o
profissional (E3/7), alm de favorecer o trabalho organizando e
direcionando as consideraes a serem feitas pelo enfermeiro na
classificao dos pacientes. Destacando, ainda, a facilitao na elaborao
da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (E6/7) e 33%
responderam que no seria aplicvel em razo do tempo usado no
preenchimento.Esta opinio confirmada com a resposta do sujeito E6/7 que relatou
que sentiu um pouco de dificuldade para encontrar as alteraes avaliadas
nos pacientes dentro das sugestes propostas pelo instrumento. Aps
familiarizar-se com o mesmo, notou menor dificuldade, gastando menos
tempo.
A respeito dos indicadores presentes no instrumento, as respostas
evidenciaram que 100% dos enfermeiros responderam que no houvedificuldade para utiliz-los e, ainda, no espao destinado a outros
comentrios que julgassem necessrios, afirmaram que o instrumento
"facilita e orienta o profissional na especialidade".
Dentre as opinies dos sujeitos da pesquisa, importante destacar
que foi possvel notar que 33% dos sujeitos evidenciaram certa incoerncia
nas respostas.
Desse modo, mesmo negando dificuldade para avaliar os pacientes
nos 11 indicadores crticos, o tempo usado foi maior (mais de 20 minutos) e
7/24/2019 Paula Shinzato
43/122
44
a concluso descrita foi que o instrumento no tem possibilidade de ser
introduzido na prtica daquele profissional.
A incoerncia das respostas pode ser justificada pelo menor tempo deformao e de experincia na especialidade, pois, conforme o consumo de
um perodo de tempo maior foi utilizado, o instrumento no se lhe mostrou
til por esta justificativa, fato que poderia naquela interpretao retardar o
atendimento do enfermeiro.
Aps a anlise destes dados, foi possvel afirmar que a adoo de um
instrumento requer conhecimentos especficos e experincia na lida com os
pacientes psiquitricos. Assim sendo, nas oportunidades de adoo de ummtodo para classificar pacientes, deve haver um perodo de tempo a ser
dispensado ao treinamento dos profissionais, pois o instrumento elaborado
contemplou 11 indicadores crticos para o cuidado e cada indicador utiliza
aspectos comportamentais, psquicos e fsicos do paciente, que devem ser
avaliados pelo enfermeiro, pois, para proceder esta avaliao, o enfermeiro
deve ser preparado e treinado anteriormente, de modo que se torne hbil e
gil na tomada de deciso a respeito do estado, no qual o paciente se
encontra.
Ainda sobre a opinio dos sujeitos, o E6/7 afirmou que os indicadores
eliminaes, sinais vitais e outros controles e queixas e problemas
somticos so importantes assistncia, porm no so limitadores pela
transferncia do paciente entre as unidades, entendendo que o fator
determinante desta transferncia est no modo pelo qual o paciente lida e
convive com suas dificuldades clnicas e a implicao disto na assistncia de
enfermagem.
Conforme j foi expresso, o instrumento no se preza exclusivamente
a avaliar o paciente para realizar sua transferncia de uma unidade para
outra. No entanto, possvel considerar esta opinio entendendo que para
esse sujeito, aqueles trs indicadores no so determinantes na tomada de
deciso da mudana de um nvel de dependncia para outro, fato que foi
testado na validao do constructo do instrumento em questo.
7/24/2019 Paula Shinzato
44/122
45
5.3 Terceira Fase da coleta de dados validao do constructo
A terceira e ltima fase da coleta de dados buscou a validao de
constructo do instrumento, que se realizou com sua aplicao de forma
numericamente expressiva, no mesmo hospital, campo de pesquisa.
Empregou-se a tcnica amostral aleatria ou por convenincia, com a
escolha de 30% da populao, totalizando 98,7 pacientes, aqui
arredondados para 100 indivduos, que foram avaliados para posterior
aplicao do instrumento.
Nesta fase, duas enfermeiras foram sujeitos da pesquisa, sendo uma
delas a pesquisadora.
Os instrumentos foram aplicados entre os dias 2 e 5 de outubro de
2006, nos perodos da manh e tarde.
Os pacientes avaliados encontravam-se no ptio da instituio, alguns
interagindo entre si e outros isolados. Homens e mulheres constituram esta
amostra.
5.3.1 Validade do constructo de um instrumento
Validade pode ser definida, como o grau no qual um instrumento
mede aquilo que se prope medir (30), sendo ainda mais desafiador
estabelecer a validade do que a confiabilidade de um instrumento que pode
ser considerado confivel, mas, no vlido ou vlido e no confivel,
acreditando que o ideal seja um instrumento vlido e confivel (28,30).
Instrumentos de avaliao de pacientes podem ser vlidos, quanto ao
contedo, ao critrio, capacidade de predio e ainda quanto construo
e aparncia do mesmo. Dependendo do propsito de aplicao do
instrumento, estar ditado o tipo de validade a ser investigada (30-31,34-35).
De acordo com o instrumento proposto por Martins (9), seu contedo
foi validado anteriormente, utilizando-se a Tcnica Delphi, como
metodologia.
7/24/2019 Paula Shinzato
45/122
46
A validao do constructo uma das tarefas mais desafiadoras, pois
refere-se indagao sobre qual constructo est, realmente, mensurando(34)
.Constructos so valores considerados para anlise de um conceito ou
idia e costumam ser explicados em termos de outros conceitos.
Conseqentemente, o pesquisador precisa fazer previses a respeito de
como o constructo funcionar. Logo, sua validade no provada ou
estabelecida e, sim, apoiada em evidncias (31,35).
Conforme o dicionrio Houais, constructo a "construo puramente
mental, criada com base nos elementos mais simples para ser parte de umateoria. Assim, o constructo a definio mental, dada por um ou mais
autores a termos/expresses/fenmenos/constataes que so difceis de
ser compreendidos ou que so novidades cientficas. A finalidade que no
soem vagos e imprecisos. Busca-se estruturar e organizar uma linguagem
determinante que sinalize e simbolize da maneira mais exata possvel, o que
se est pesquisando ou o que se est falando a fim de que seja
compreendido pelos outros. O investigador quando elabora um novo
constructo, precisa interagir com sua criao, verificar sua validade, explorar
as possibilidades e aguardar contribuies de outros pesquisadores e/ou
orientadores (35).
A validao um processo sem fim e quanto mais evidncias forem
reunidas sobre se o instrumento est medindo o que se prope a medir,
maior ser a confiana dos pesquisadores em sua adoo pode ser dito
ainda que um teste de validade no provado e, sim, sustentado pelo
acmulo de evidncias, encontrando-se os graus de sua validade (34).
No presente estudo, o constructo validado referiu-se ao nvel de
dependncia dos pacientes portadores de transtornos mentais agudos, ao
cuidado de Enfermagem Psiquitrica, medido com base no Instrumento para
Classificar o Nvel de Dependncia em Enfermagem Psiquitrica, proposto
por Martins (9), buscando identificar se o instrumento que se prope a medir
o grau de dependncia do paciente aos cuidados de enfermagem, alcana
7/24/2019 Paula Shinzato
46/122
47
seu objetivo, determinando a complexidade assistencial do paciente
avaliado.
Como medidas, so dados quantitativos e, portanto, falveis. Ospesquisadores devem prever e aceitar uma determinada margem de erro,
mas muitos fatores contribuem para estes equvocos de mensurao, como,
por exemplo, os contaminantes situacionais que incluem a percepo do
avaliado frente ao avaliador, afetando o comportamento do primeiro. Os
fatores ambientais, como, hora do dia, iluminao e os fatores pessoais
transitrios que interferem na cooperao e motivao das pessoas (34).
Instrumentos de classificao de pacientes constituem-se em escalasnominais e, assim, neste estudo, o Coeficiente de Spearman foi adotado
para validar seu constructo.
O clculo do coeficiente de Spearman (rs) pode ser utilizado no
cruzamento entre duas variveis qualitativas (X e Y) ou de duas variveis
que no seguem uma distribuio estatstica normal, pode-se identificar se
existe associao entre as duas variveis ordinais analisadas, que
proveniente da frmula:
nn
dirs
=
3
2)(.6
1 onde:
n = tamanho da amostra
di = (xi - yi) a diferena entre os postos das variveis X e Y aos indivduos
avaliados nos 11 indicadores.
A expresso do coeficiente de correlao por postos de Spearman
dada por: 1 rs 1 ou 100% rs 100%.
O sinal do coeficiente indica o sentido da associao que pode ser
direta ou inversa. A associao direta ou positiva quando postos altos em
uma varivel levam a postos altos na outra varivel. A associao inversa
ou negativa quando postos altos em uma varivel levam a postos baixos na
outra varivel (36).
O valor absoluto ou mdulo do coeficiente rs indica a fora da
associao entre as variveis estudadas; um valor absoluto prximo de zero
indica fraca ou nenhuma associao linear entre as variveis, enquanto um
7/24/2019 Paula Shinzato
47/122
48
valor absoluto prximo de 1 (ou 100%) indica uma forte associao entre as
variveis analisadas.
Quando n igual e maior que dez, a significncia de um valor obtidode rs sob a hiptese de nulidade tem Distribuio t de Studentcom (n 2)
graus de liberdade e sua estatstica dada pela frmula.
21
2.
rs
nrst
=
onde:
rs = coeficiente de Correlao de Spearman
n = tamanho da amostra
t = varivel que segue a distribuio t de Student com (n 2) graus de
liberdade.
A deciso estatstica por uma das hipteses d-se pela comparao
adequada da probabilidade de significncia (p valor) calculada parte dos
dados amostrais e nvel de significncia ().
Os clculos e anlises obtidos como resultados, esto descritos a
seguir, expostos critrio a critrio estatstico adotado.
Considerando o exposto at aqui, para garantir a confiabilidade do
instrumento, foram utilizadas algumas ferramentas estatsticas, escolhidaspor sua capacidade de demonstrar os resultados, assim foram eles:
critrio da anlise descritiva que buscou evidenciar as
divergncias encontradas entre todas as respostas apontadas
pelos sujeitos da pesquisa e,
o teste estatstico do Coeficiente de Kappa que buscou
evidenciar a concordncia entre as respostas apontadas pelos
sujeitos da pesquisa.Para demonstrar a validadedo instrumento proposto por Martins (9),
foram utilizadas as seguintes ferramentas:
distribuio dos escores obtidos que buscou observar o
comportamento das variveis e a associao entre elas;
anlise horizontal dos indicadores crticos que buscou avaliar o
grau de dependncia dos pacientes;
teste de correlao de Spearman que buscou a correlaoentre os indicadores.
7/24/2019 Paula Shinzato
48/122
49
6 APRESENTAO DOS DADOS COLETADOS
7/24/2019 Paula Shinzato
49/122
50
Neste captulo, apresentam-se os resultados obtidos com base no
preenchimento dos instrumentos, com os respectivos escores, indicador a
indicador e total para cada um, determinando o grau de dependncia dospacientes avaliados.
Os dados deste estudo foram coletados em trs fases distintas, sendo
a primeira amostra de n=40 pares de instrumentos buscavam a
confiabilidade e o grau de concordncia destes para classificar o nvel de
dependncia de Enfermagem Psiquitrica.
A segunda fase da coleta de dados consistiu na apresentao e
discusso das opinies emitidas pelos enfermeiros, sujeitos da pesquisa noprimeiro momento sobre a utilizao do instrumento.
J os dados do terceiro momento da coleta de dados compreendeu
outros 100 instrumentos preenchidos, buscando a validao do constructo
proposto.
Desta forma, os dados coletados para as Fases 1 e 3, inicialmente,
foram transcritos e tabulados em planilhas do aplicativo "Excel na verso
Office 2003, procedendo-se ao registro das informaes apontadas pelos
enfermeiros, sujeitos da pesquisa.
Estes dados totalizaram as amostras de 40 pares de instrumentos na
Fase 1 e 100 instrumentos na Fase 3, apresentados, a seguir, nos dados
dos Quadros 1 e 2, respectivamente.
A primeira amostra N=40 instrumentos preenchidos foi definida com
base na indicao considerada mnima para validaes interavaliadores (3*),
considerando-se ainda a realidade dos enfermeiros do local do estudo e as
dificuldades encontradas pelos mesmos para coletarem estes dados.
Os dados apresentados no Quadro 1 referem-se aos instrumentos
preenchidos pelos pares de enfermeiros entre os dias 17 de agosto e 15 de
setembro de 2006.
(3*)Relato oral da Prof. Dr. Mrcia Galan Perroca na palestra Validao de instrumentosde classificao de pacientes promovida pelo Grupo de Pesquisa Gerenciamento derecursos humanos: conceitos, instrumentos e indicadores no processo de dimensionamento
de pessoal rea de concentrao Administrao de Servios de Enfermagem, Programade Ps-Graduao em Enfermagem, no dia 14 de setembro de 2006, na Escola deEnfermagem da Universidade de So Paulo.
7/24/2019 Paula Shinzato
50/122
51
O par de enfermeiros representados pelo cdigo E 3/7 e E 7/7 foi
responsvel pelo preenchimento de 16 (40%) instrumentos e os demais 24
instrumentos foram preenchidos pelo par de enfermeiros identificados pelocdigo E6/6 e E7/7.
Quadro 1 Apresentao dos dados coletados na Fase 1 - So Paulo 2006.
Indicadores
Instrumentos Enf. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11E 3/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 21E 7/7 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 3E 3/7 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1
2E 7/7 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2E 3/7 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2
3E 7/7 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2E 3/7 1 3 3 2 1 1 1 1 2 1 14E 7/7 1 2 3 3 3 1 1 1 1 1 1E 3/7 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1
5 E 7/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1E 3/7 1 2 2 3 2 1 1 2 1 2 1
6E 7/7 1 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1E 3/7 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1
7E 7/7 1 2 1 2 1 1 2 2 1 1 1E 3/7 1 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1
8E 7/7 1 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1E 3/7 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 39E 7/7 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 2
E 3/7 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1 310E 7/7 2 2 3 1 1 2 2 1 1 1 3E 3/7 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2
11E 7/7 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1E 3/7 2 3 2 2 3 1 1 2 1 1 1
12E 7/7 3 3 3 2 3 1 1 2 1 1 1E 3/7 1 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1
13E 7/7 1 2 1 3 2 1 2 1 1 1 1E 3/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
14E 7/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
15 E 3/7 1 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1
7/24/2019 Paula Shinzato
51/122
52
Quadro 1 - continuaoE 7/7 2 2 2 3 2 1 1 1 2 1 1E 3/7 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 116
E 7/7 2 1 2 3 2 1 1 1 2 1 1E 6/7 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1
17E 7/7 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2E 6/7 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 218E 7/7 2 2 2 3 2 2 1 2 2 1 1E 6/7 2 3 3 2 3 1 3 1 1 1 1
19E 7/7 2 3 3 1 3 1 2 1 1 1 1E 6/7 1 3 3 3 1 1 1 3 1 1 1
20E 7/7 1 2 3 3 3 1 1 3 1 1 2E 6/7 2 2 3 3 2 2 2 1 1 1 1
21 E 7/7 2 3 3 3 2 3 2 1 1 1 1E 6/7 1 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1
22E 7/7 1 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1E 6/7 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 123E 7/7 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1E 6/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
24E 7/7 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2E 6/7 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1
25E 7/7 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1
E 6/7 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 326E 7/7 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2E 6/7 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2
27E 7/7 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1E 6/7 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2
28E 7/7 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2E 6/7 1 2 3 3 3 1 1 1 1 1 1
29E 7/7 1 3 3 2 1 1 1 1 2 1 1E 6/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
30E 7/7 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1E 6/7 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1
31E 7/7 2 1 2 3 2 1 1 1 2 1 1E 6/7 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2
32E 7/7 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1E 6/7 2 2 2 3 2 2 1 1 2 1 1
33E 7/7 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2E 6/7 2 3 3 1 3 1 2 1 1 1 1
34E 7/7 2 3 3 2 3 1 3 1 1 1 1
E 6/7 1 2 3 3 3 1 1 2 1 1 235 E 7/7 1 3 3 3 1 1 1 3 1 1 1
7/24/2019 Paula Shinzato
52/122
53
Quadro 1 - continuaoE 6/7 1 1 2 3 1 1 1 1 1 1 136
E 7/7 1 2 2 3 2 1 1 1 1 2 1E 6/7 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 1
37 E 7/7 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1E 6/7 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1
38E 7/7 1 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1E 6/7 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2
39E 7/7 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1E 6/7 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 2
40E 7/7 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1 2
A segunda amostra n=100 instrumentos, obtida na terceira Fase da
coleta, foi definida estatisticamente, pautada na adoo da tcnica amostral
aleatria de 30% da populao atendida no Local do Estudo.
Os dados do Quadro 2 referem-se tabulao da amostra de n=100
instrumentos, que no utilizou nenhum daqueles instrumentos preenchidos
anteriormente. Estes dados foram coletados entre os dias 2 e 5 de outubro
de 2006, no mesmo hospital e, por outros dois enfermeiros, sendo um deles,
a pesquisadora.
Quadro 2 Apresentao dos dados coletados na Fase 3 - So Paulo -2006.
Indicadores CrticosInstrumentos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 TOTAL1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 112 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 113 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 115 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 116 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 127 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 128 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 139 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1310 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1311 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1312 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1313 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1414 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1415 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 14
16 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 1417 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 14
7/24/2019 Paula Shinzato
53/122
54
Quadro 2 - continuao18 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1419 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1420 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 14
21 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1522 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1523 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1 1524 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1525 1 1 1 3 2 1 2 1 1 1 1 1526 1 2 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1527 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1528 1 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 1629 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1630 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1631 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1632 2 2 3 1 2 1 1 1 1 1 1 16
33 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1634 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1635 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1636 1 1 1 1 2 2 2 2 1 2 1 1737 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1738 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 2 1739 1 2 3 2 2 1 1 2 1 1 1 1740 1 3 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1741 3 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1742 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1743 1 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1 1744 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1745 2 3 3 1 2 1 1 1 1 1 1 1746 2 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1747 2 2 2 1 2 2 1 2 1 1 1 1748 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1749 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 1850 1 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 1851 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 1852 2 3 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1853 1 2 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1854 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 1855 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 18
56 3 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1857 1 2 1 2 2 1 2 1 1 2 3 1858 1 1 2 3 1 2 2 2 2 1 1 1859 3 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1960 2 3 2 3 2 1 1 2 1 1 1 1961 2 3 2 3 2 1 1 2 1 1 1 1962 2 2 3 2 2 2 1 2 1 1 1 1963 2 2 2 1 2 1 2 3 1 1 2 1964 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1965 2 2 3 1 1 2 2 1 1 1 3 1966 3 2 3 2 2 1 1 2 1 1 1 1967 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 19
68 2 2 1 2 2 1 3 2 1 1 2 1969 2 3 2 2 3 1 1 2 1 1 1 19
7/24/2019 Paula Shinzato
54/122
55
Quadro 2 - continuao70 2 2 3 3 2 1 1 2 1 1 1 1971 2 3 2 3 2 1 1 2 1 1 1 1972 2 2 3 2 2 2 1 2 1 1 1 19
73 3 3 3 2 2 1 1 2 1 1 1 2074 2 3 2 2 2 1 2 2 1 1 2 2075 3 2 3 2 3 1 1 2 1 1 1 2076 3 2 3 2 3 1 1 2 1 1 1 2077 2 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 2078 3 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2079 2 3 3 2 2 1 1 3 2 1 1 2180 2 3 3 3 3 1 1 2 1 1 1 2181 3 3 3 2 3 1 1 2 1 1 1 2182 3 2 2 2 2 2 3 2 1 1 1 2183 1 3 2 3 3 2 2 2 1 1 1 2184 2 3 3 3 2 1 2 2 1 1 1 21
85 3 2 3 2 3 2 1 2 1 1 1 2186 2 3 3 2 2 1 3 2 1 1 1 2187 2 3 3 3 2 2 1 2 1 1 1 2188 2 3 3 3 2 1 2 2 1 1 1 2189 2 3 3 2 2 1 3 2 1 1 1 2190 3 2 3 2 2 1 2 3 1 1 1 2191 3 2 2 3 2 2 1 3 2 2 1 2392 3 3 2 3 3 3 2 2 2 1 1 2593 3 3 3 3 3 2 2 3 1 1 1 2594 3 3 3 3 3 3 2 2 2 1 1 2695 3 2 2 3 2 2 2 3 3 3 2 2796 3 3 2 2 3 3 3 3 3 1 1 2797 3 3 2 3 3 3 1 2 3 2 2 2798 3 3 3 3 3 2 2 3 2 2 1 2799 3 3 2 3 3 3 1 2 3 2 2 27100 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 31
Nesta apresentao dos dados, buscou-se o registro das informaes
obtidas com o preenchimento dos instrumentos, com a finalidade de registrar
os dados e permitir a anlise dos estudos estatsticos posteriores.
Assim, em ambos os Quadros foram feitos os apontamentos
numricos e crescentes dos instrumentos e as respostas assinaladas pelos
sujeitos indicador a indicador e ainda o escore total obtido.
7/24/2019 Paula Shinzato
55/122
56
7 ANLISE E DISCUSSO DOS DADOSCOLETADOS
7/24/2019 Paula Shinzato
56/122
57
A anlise dos dados ser apresentada seguindo a ordem de critrios
estatsticos adotados, de acordo com os objetivos propostos de testes de
concordncia e confiabilidade e de validao do constructo, com asamostras obtidas na Fase 1, n=40 pares de instrumentos e na Fase 3, n=100
instrumentos preenchidos, da coleta de dados respectivamente.
7.1 Concordncia e Confiabilidade
7.1.1 Anlise descritiva divergncias entre as respostas
O primeiro critrio estatsticoadotado foi da anlise descritiva quepor intermdio da distribuio de freqncias, procura evidenciar as
divergncias em funo da quantidade de repeties de respostas, quando
da comparao entre as respostas dos enfermeiros, sujeitos desta fase da
pesquisa, identificados pelos cdigos alfa-numrico E3/7, E6/7 e E7/7,
sempre dispostos em pares.
A apresentao das divergncias, tambm, deu-se por meio da
freqncia relativa em porcentagem.
Inicialmente, observou-se a opinio dos enfermeiros em cada um dos
40 pacientes, buscando identificar onde houve divergncia em relao s
suas avaliaes.
Desta maneira, dentre os 440 pares de respostas analisadas (40
pacientes x 11 indicadores) ocorreram divergncias em 102 respostas, ou
seja, 23,18% de respostas divergentes, apresentadas nos dados do Quadro
3.
Quadro 3 - Anlise descritiva dos resultados obtidos com o Instrumentopara Classificao do Nvel de Dependncia em EnfermagemPsiquitrica - So Paulo - 2006.
Indicadores Crticos Divergncias /
Instrumentos Enf. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Total Indicadores
E3/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 13 5 divergncias1E7/7 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 3 18 (1, 4, 5, 7, 11)
E3/7 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 14 5 divergncias.2E7/7 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 13 (2, 3, 4, 10, 11)
7/24/2019 Paula Shinzato
57/122
58
Quadro 3 - continuaoE3/7 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2 15 nenhuma
3E7/7 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2 15
E3/7 1 3 3 2 1 1 1 1 2 1 1 17 4 divergncias
4 E7/7 1 2 3 3 3 1 1 1 1 1 1 18 (2, 4, 5, 9)
E3/7 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 13 2 divergncias5
E7/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 (4, 9)
E3/7 1 2 2 3 2 1 1 2 1 2 1 18 4 divergncias6
E7/7 1 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1 14 (2, 5, 8, 10)
E3/7 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1 15 2 divergncias7
E7/7 1 2 1 2 1 1 2 2 1 1 1 15 (2, 6)
E3/7 1 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1 16 3 divergncias8
E7/7 1 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 15 (3, 7, 10)
E3/7 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 3 16 3 divergncias9 E7/7 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 2 17 (3, 4, 11)
E3/7 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1 3 18 5 divergncias10
E7/7 2 2 3 1 1 2 2 1 1 1 3 19 (3, 4, 6, 7, 8)
E3/7 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 14 4 divergncias11
E7/7 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 12 (3, 4, 10, 11)
E3/7 2 3 2 2 3 1 1 2 1 1 1 19 2 divergncias12
E7/7 3 3 3 2 3 1 1 2 1 1 1 21 (1, 3)
E3/7 1 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1 17 3 divergncias13
E7/7 1 2 1 3 2 1 2 1 1 1 1 16 (3, 4, 10)
E3/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 nenhuma14E7/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
E3/7 1 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 16 4 divergncias15
E7/7 2 2 2 3 2 1 1 1 2 1 1 18 (1, 2, 4, 9)
E6/7 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 16 1 divergncia16
E7/7 2 1 2 3 2 1 1 1 2 1 1 17 4
E6/7 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 13 3 divergncias17
E7/7 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 14 (2, 3, 11)
E6/7 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 19 3 divergncias18
E7/7 2 2 2 3 2 2 1 2 2 1 1 20 (1, 4, 11)
E6/7 2 3 3 2 3 1 3 1 1 1 1 21 2 divergncias19
E7/7 2 3 3 1 3 1 2 1 1 1 1 19 (4, 7)
E6/7 1 3 3 3 1 1 1 3 1 1 1 19 3 divergncias20
E7/7 1 2 3 3 3 1 1 3 1 1 2 21 (2, 5, 11)
E6/7 2 2 3 3 2 2 2 1 1 1 1 20 2 divergncias21
E7/7 2 3 3 3 2 3 2 1 1 1 1 22 (2, 6)
E6/7 1 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 17 nenhuma22
E7/7 1 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 17
E6/7 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 15 nenhuma23
E7/7 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1524 E6/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 13 1 divergncia
7/24/2019 Paula Shinzato
58/122
59
Quadro 3 - continuaoE7/7 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 14 7
E6/7 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 13 3 divergncias25
E7/7 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 12 (3, 4, 9)
E6/7 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 3 18 4 divergncias26
E7/7 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 14 (4, 5, 7, 11)
E6/7 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 14 4 divergncias27
E7/7 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 14 (3, 4, 10, 11)
E6/7 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2 15 nenhuma28
E7/7 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2 15
E6/7 1 2 3 3 3 1 1 1 1 1 1 18 4 divergncias29
E7/7 1 3 3 2 1 1 1 1 2 1 1 17 (2, 4, 5, 9)
E6/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 2 divergncias30
E7/7 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 13 (4, 9)E6/7 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 16 1 divergncia31
E7/7 2 1 2 3 2 1 1 1 2 1 1 17 4
E6/7 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 14 3 divergncias32
E7/7 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 13 (2, 3, 11)
E6/7 2 2 2 3 2 2 1 1 2 1 1 19 2 divergncias33
E7/7 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2 19 (4, 11)
E6/7 2 3 3 1 3 1 2 1 1 1 1 19 2 divergncias34
E7/7 2 3 3 2 3 1 3 1 1 1 1 21 (4, 7)
E6/7 1 2 3 3 3 1 1 2 1 1 2 20 4 divergncias35
E7/7 1 3 3 3 1 1 1 3 1 1 1 19 (2, 5, 8, 11)E6/7 1 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1 14 3 divergncias
36E7/7 1 2 2 3 2 1 1 1 1 2 1 17 (2, 5, 10)
E6/7 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 1 16 1 divergncia37
E7/7 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1 15 2
E6/7 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 14 3 divergncias38
E7/7 1 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 15 (2, 7, 10)
E6/7 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 15 3 divergncias39
E7/7 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 16 (3, 4, 11)
E6/7 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 2 17 2 divergncias
40 E7/7 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1 2 17 (7, 8)
As respostas que no apontaram o mesmo nvel de dependncia
foram denominadas divergncia, ou seja, tudo que no convergiu para 1/1,
2/2 ou 3/3, ou seja, nvel de dependncia discreta/discreto,
intermedirio/intermedirio ou pleno/pleno entre os observadores.
7/24/2019 Paula Shinzato
59/122
60
As divergncias do tipo 1/2, 2/3, 2/1 ou 3/2 foram chamadas
divergncias leves, enquanto as do tipo 1/3, 3/1 foram consideradas
divergncias graves.Os dados do Quadro 3 apresentam as respostas dos pares dos
enfermeiros, indicador a indicador, sinalizando, ainda, o escore total obtido,
bem como as divergncias registradas.
Os pares de enfermeiros responsveis pela coleta dos dados,
confirmaram a simultaneidade na avaliao e no preenchimento dos
instrumentos, conforme instrues e orientaes da pesquisadora.
Mesmo com um elevado nmero de divergncias entre as respostasindicador a indicador, notou-se que os escores totais obtidos pelos pacientes
sinalizam o mesmo nvel de dependncia a todos os integrantes da amostra.
Segue, na Tabela 1, a relao