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Offre de soins:Professions de santé et système hospitalier
Gérard Bréart
Pascal Astagneau
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PLAN
• L’offre de soins :- prestations / actes : professionnels de santé- lieux : système hospitalier et filières de soins- médicaments : pharmacie
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Professions de santé
• LES PROFESSIONS MÉDICALES : 4 PROFESSIONS DISTINCTES
• - les médecins
• - les chirurgiens-dentistes
• - les pharmaciens
• - les sages-femmes : professions médicales à compétence définie
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Professions médicales (2)
Conditions d’exercices :• Diplôme d’Etat ou CE• Nationalité française (ou ressortissants UE)• Ordre (code de déontologie, secret médical)
►professions protégées►actes cotés SS (convention)►sanctions ordinales, sanctions pénales
bac + 4 à + 8.
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Professions paramédicales (1)
Réglementées par le Code de santé publique :Infirmiers ; masseurs-kinésithérapeutes ; pédicures-podologues ; orthoptistes ; opticiens-lunetiers ; audio-prothésistes ; diététiciens ; psychomotriciens ; ergothérapeutes ; manipulateurs d’électroradiologie.
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Professions paramédicales (2)
Conditions d’exercices :• Diplôme d’Etat (certificat officiel)• Secret médical• Monopole d’exercice• Actes cotés SS
►professions protégées mais pas d’Ordrebac + 2 à + 4.
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Professions paramédicales (3)
Non réglementées :• Réadaptation : psycho-rééducateurs• Appareillage : prothésistes médicaux et dentaires• Médico-techniques : aides-soignants ; auxiliaires
puériculteurs ; ambulanciers ; secrétaires médicaux ; laborantins d’analyses médicales.
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• Modifications quantitatives :– globale et par discipline– densité ~ 330 médecins pour 100 000
habitants en France variabilité régionale : 260 à 425 / 100 000 courbe en « cloche »
Évolution démographique des professions de santé (1)
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PROFESSIONS EFFECTIFS ACCROISSEMENT
1971 2000
Professions médicales 119 557 297490 2,5
Médecins 65 191 182120 2,8
dont libéraux 47 584 89234 1,9
Chirurgiens dentistes 20 571 40879 2,0
Pharmaciens 25 460 59784 2,3
dont officine 17 533 27910 1,6
Sages-femmes 8 335 14707 1,8
Professions paramédicales 163 486 456856 2,8
Infirmiers 143 106 387227 2,7
dont IDE 110 000 335287 3,0
dont psychiatrie 33 106 51940 1.6
Masseurs-kinésithérapeutes 18 000 53407 3,0
Orthophonistes 2 010 14005 7,0
Orthoptistes 370 2217 6,0
ÉVOLUTION DÉMOGRAPHIQUE DES PRINCIPALES PROFESSIONS DE SANTÉ RÉGLEMENTÉES EN FRANCE
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DENSITÉ MÉDICALE POUR 100 000 HBTS EN
FRANCE ET EN EUROPE EN 1999
0
100
200
300
400
500
600
BelgiqueDanemarkEspagne
France GrèceItalie
LuxembourgPays-BasPortugal
Royaume-UniAllemagne
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Répartition géographique des médecins en France
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Evolution et projection du nombre de médecins pour 100 000 habitants
Source DREES 2002
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Evolution et projection du nombre de médecins par disciplines – base 100 en 1984 -
Source DREES 2002
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Évolution démographique des professions de santé (2)
• Modifications qualitatives– Spécialisation (1/2)– Vieillissement– Féminisation de la profession– Diminution de la médecine libérale au profit
de la médecine salariée
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Spécialisation
• Ratio spécialiste / généraliste = 1• Médecine : 55 %, Chirurgie : 25 %,
Psychiatrie : 13 %, Santé publique : 3 %, Biologie : 3 %.
• Accroissement en 15 ans– Spécialistes x 2– Généralistes x 1,5
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Pyramide des âges des médecins en France
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Féminisation de la profession médicale en fonction de l'âge
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Mode d’exercice
• 60 % des praticiens en exercice libéral exclusif ou partiel
• Croissance démographique relativemédecins salariés > médecins libéraux
• Médecine salariée : plus souvent des femmes
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Le système hospitalier
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L ’hôpital dans l ’histoire (1)
• L ’hôpital « charité » (< XVIIIe): maison d ’hospitalité pour nécessiteux tenue par les religieux
• L ’hôpital « assistance » (XIXe):tout français reçoit gratuitement de la
commune, du département ou de l ’Etat secours et assistance hospitalière (loi de 1893)
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L ’hôpital dans l ’histoire (2)• L ’hôpital « médical » (XXe):
– Progrès de la médecine hospitalière– 1945 : naissance de la sécurité sociale : le
citoyen devient l ’assuré social – 1958 : 1ère réforme hospitalière
• Créer le statut de PH et les CHU avec ses 3 missions : soins, enseignement, recherche
• Renforce le pouvoir du directeur : patron financier, administratif et disciplinaire
– Loi hospitalière 1970, Réformes successives 1984, 91,96 Plan Hôpital 2007
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Le système hospitalier français (1)
• Publics / Privés– concurrents et complémentaires– budget global / prix de journées– 328 500 lits d ’hospitalisation– 65% H. publics et 35% H. privés– 2 types de privés : lucratifs et PSPH
financement mixte
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Le système hospitalier français (2)
• Généralistes– Médecine, chirurgie, obstétrique, gériatrie,
psychiatrie
• Spécialisés– Cancérologie / Psychiatrie
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Le système hospitalier français (3)
• Court séjour
– Soins aiguë, Durée < 30 jours.
• Moyen séjour
– Services de soins de suite ou de réadaptation
– Soins à la phase de convalescence
– Durée < 90 jours.
• Long séjour
– Hébergement si perte d ’autonomie
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Le système hospitalier français (4)• Régionaux
– 29 Hôpitaux de référence dont 26 Universitaires
– Activités de pointe– CHU: 3 missions : Soins, recherche,
enseignement• Généraux
– 560 dans petites et moyennes villes– Activités généralistes
• Locaux– Petites tailles, 80% de long séjour
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• Emplois : 1,2 millions de personnes dont :
~ 150 000 médecins, biologistes, odontologistes, pharmaciens
~ 250 000 infirmiers
~ 210 000 aides soignants
~ 10 000 sages femmes
• Capacité : 500 000 lits soit 8,5 lits / 1000 habitants => en diminution
Les établissements de santéLes établissements de santé
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• Centres généraux ou spécialisés et de taille variables : du CHU (> 2000 lits) à l’hôpital local (50 lits)
• 65% des lits d’hospitalisation mais la répartition diffère suivant la spécialité : - médecine : 79.3%- psychiatrie : 68.3%- chirurgie : 46% - obstétrique : 59% - longue durée : 92%
Les établissements publicsLes établissements publics
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• à but lucratifà but lucratif - activité de soins aiguës (chirurgie +++)- très nombreux petits établissements - regroupement pour amélioration plateaux techniques- 20% de la capacité hospitalière totale
• à but non lucratif à but non lucratif -- assure surtout du moyen et long séjour- deux catégories :
- participant au service public (PSPH) : 10,4% des lits (centres de lutte contre cancer, …)
- ne participant pas : 5% des lits
Le secteur privéLe secteur privé
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• HAD :- 2500 places en France- malades particuliers : hémato/cancéro, VIH
• HDJ : - < 24 h- très forte augmentation ces dernières années (chirurgie ambulatoire)
Hospitalisation à domicile (HAD) Hospitalisation à domicile (HAD) et ambulatoire (HDJ)et ambulatoire (HDJ)
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L ’hôpital français : en crise ou en mutation?
• Les patients se plaignent :– urgences, prise en charge, sécurité des soins,
information• Les professionnels se plaignent :
– condition de travail, manque d’effectifs, reconnaissance, judiciarisation
• Les décideurs - financeurs se plaignent :– Croissance des dépenses de santé
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Concilier la maîtrise des dépenses de santé et la qualité des soins dans les ETS
• développer la culture de l’évaluation : pratiques professionnelles, gestion des risques, accréditationex: prévention des infections nosocomiales
• améliorer les filières de soins et la prise en charge des patientsex: lits d’aval des urgences, prise en charge des sujets âgés
• développer les activités transversales : équipes mobiles ex: UMASP pour soins palliatifs
• développer le système d’information ex: dossier patient informatisé
• fournir aux patients et aux professionnels des supports d’informationex: livret d’accueil
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Améliorer l’accès aux soins dans le service public hospitalier
• développer l’hôpital de proximité tout en maintenant une capacité minimum et un plateau technique (planification)
• préserver l’accès au service d’accueil des urgences (SAU)
• mettre en place des consultations « précarité », PASS
• mettre en place des consultations de prévention : vaccinations, tabagisme, alcool, …
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Plan « Hôpital 2007 » • Rénover le financement et la planification :
- tarification à l’activité T2A : budget de fonctionnement des établissements calculé sur la base des actes produits=> responsabiliser les acteurs de soins - simplifier la procédure de planification (équipement) : suppression de la carte sanitaire, renforcement du schéma régional d’organisation des soins SROS (tutelle ARH)
• Moderniser les instances :- renforcement de la gestion paritaire entre administration et corps médical (comité de direction mixte), renforcement du rôle de la CME, ….- création de pôles d’activités => mutualiser les moyens tout en gardant une cohérence du projet médical
• Développer une culture du résultat et de l’évaluation pour faire face aux exigences de sécurité sanitaire et de qualité des soins
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Les filières et réseaux de soins• Ordonnances « Juppé » 1996 => réforme
Assurance maladie 2005• Filières organisées à partir du médecin
généraliste : médecin « référent » - premier recours aux soins- orientation de la prise en charge / accès au spécialiste- prévention / dépistage- fidélisation du patient : éviter le « nomadisme médical »
• Réseaux ville-hôpital pour certaines actions prioritaires : hépatite C, VIH, diabète …
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La Pharmacie
• Production des médicaments réglementée- autorisation de mise sur le marché (AMM)- prix fixé par pouvoirs publics (négociation avec industriels)
• Secteur quantitativement important : 200 000 personnes dont 2/3 en officines, 1/3 industries / producteurs
• Politique du médicament :- développement des génériques- service médical rendu (SMR)