Download pdf - Pci guideline

คณภาพของหลกฐาน

ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial

ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)

1

แนวทางเวชปฏบตสาหรบหตถการรกษาโรคหลอดเลอดโคโรนารย ผานสายสวน (Percutaneous Coronary Intervention, PCI)

สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ รวมกบ

สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา

2

สารบญ หนา

-แนวทางเวชปฏบตสาหรบหตถการรกษาโรคหลอดเลอดโคโรนารยผานสายสวน 6

-คณภาพของหลกฐานและระดบคาแนะนา 10

-เกณฑมาตรฐานของสถานบรการทเปนศนยโรคหวใจและหองปฏบตการ 11

สวนหวใจและหลอดเลอด

-เกณฑการตรวจสวนหวใจและหลอดเลอดเพอการวนจฉย 13

-หลกจรยธรรมทด ในการปฏบตรกษาโรคหวใจผานสายสวน 17

-การประกนคณภาพดานทมสหสาขา 18

-หลกการในการรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวน 20

-เครองชวดทสาคญเกยวกบหตถการปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอด 21

ผานสายสวน

-คาแนะนาการปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวน 24

ในผปวย Chronic stable angina pectoris

-แนวทางการรกษาผปวย Stable Angina Pectoris ดวยการรกษาผานสายสวน 26

หรอการผาตดตอทางเบยงหลอดเลอดหวใจ

-คาแนะนาการปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวน

ในผปวย left main coronary artery disease 27

ในผปวยหลอดเลอดโคโรนารยอดตนเรอรง(Chronic total occlusion) 31

ในผปวยทเปนเบาหวาน 33

-การบรหารยารวมกบหตถการรกษาโรคหลอดเลอดโคโรนารยผานสายสวน

ในผปวย Chronic stable angina pectoris

การใชยา Aspirin และ Cilastazol 34

การใชยา ตานเกรดเลอดจาเพาะ Glycoprotein IIb/IIIa 37

-การตรวจสวนฉดสารทบรงสหลอดเลอดโคโรนารยหลงการรกษา PCI 39

-คาแนะนาการปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวนในผปวย 40

ทมกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนด ST segment ยกสง (STEMI)




3


ในผปวยทมกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนด ST segment ยกสง (STEMI)

ทมาหลง 12 และไมเกน48 ชม.หลงเกดอาการ

-คาแนะนาการปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวนในผปวยกลาม 53

เนอหวใจตายหลงเกดอาการเกน 24 ชวโมง (Recent myocardial infarction)

-คาแนะนาการปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวนในผปวย 55

STEMI ทไมสามารถเปดหลอดเลอดไดดวยยาละลายลมเลอด

(Rescue PCI after failed thrombolysis)

-การตรวจสวนฉดสารทบรงสหลอดเลอดโคโรนารยในผปวย 57

กลามเนอหวใจตายเฉยบพลน

-การตรวจสวนฉดสารทบรงสหลอดเลอดโคโรนารยและการรกษา PCI 58

ในผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน หลงการใหยาละลายลมเลอด

-การบรหารยารวมกบหตถการรกษาโรคหลอดเลอดโคโรนารยผานสายสวน 60

ในผปวย STEMI

การใชยา Aspirin และ Cilastazol, ยา ADP antagonist,

ยา ตานเกรดเลอดจาเพาะ Glycoprotein IIb/IIIa heparin,

Unfractionated heparin, low molecular weight heparin


ในผปวย unstable angina หรอ NSTE-ACS

-การรกษา NSTE-ACS ในระยะแรกของโรคแบบคกคาม (Invasive strategy) 66

เปรยบเทยบกบการรกษาประคบประคอง (Conservative strategy)

-การบรหารยารวมกบหตถการรกษาโรคหลอดเลอดโคโรนารยผานสายสวน

ในผปวย NSTE-ACS

การใชยา Low molecular weight heparin 71

การใชยาตานเกรดเลอดจาเพาะ Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor 76

-ขดลวดคายนชนดเคลอบยา Drug Eluting Stent (DES) 79


4

รายนามคณะผจดทาเวชปฏบตการรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวน (Percutaneous Coronary Intervention, PCI)

แพทยหญงจาดศร ประจวบเหมาะ ทปรกษา

แพทยหญงสดารตน ตนสภสวสดกล ทปรกษา, ประธานชมรมมณฑนากรหวใจและหลอดเลอด

นายแพทยประดษฐชย ชยเสร ทปรกษา ,นายกสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย และ

นายกสมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย

นายแพทยดารส ตรสโกศล ประธานโครงการจดทาแนวทางฯ

นายแพทยเชดชย นพมณจารสเลศ เลขานการโครงการจดทาแนวทางฯ

นายแพทยวสนต อทยเฉลม ผแทนชมรมมณฑนากรหวใจและหลอดเลอด

นายแพทยสพจน ศรมหาโชตะ ผแทนชมรมมณฑนากรหวใจและหลอดเลอด

นายแพทยชมพล เปยมสมบรณ หวหนาหองสวนหวใจโรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

นายแพทยนครนทร ศนสนยทธ โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

แพทยหญงวราภรณ ตยานนท โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

นายแพทยสวจชย พรรตนรงส หวหนาหองสวนหวใจ ศรราชพยาบาล

นายแพทยสมชาย ศรยศชาต ศลยกรรมหวใจและทรวงอก ศรราชพยาบาล

นายแพทยปรญญา สากยลกษณ ศลยกรรมหวใจและทรวงอก ศรราชพยาบาล

นายแพทยชณหเกษม โชตนยวตรกล สาขาหทยวทยา ศรราชพยาบาล

แพทยหญงววรรณ ทงสบตร สาขาหทยวทยา ศรราชพยาบาล

นายแพทยณฐวฒ วงษประภารตน สาขาหทยวทยา ศรราชพยาบาล

นายแพทยทนงชย ศรอภสทธ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

นายแพทยวศน พทธาร หวหนาหองสวนหวใจ โรงพยาบาลจฬาลงกรณ

นายแพทยจกรพนธ ชยพรหมประสทธ หนวยโรคหวใจ โรงพยาบาลจฬาลงกรณ

นายแพทยภาวทย เพยรวจตร หนวยโรคหวใจ โรงพยาบาลรามาธบด

นายแพทยกมปนาท วรกล หนวยโรคหวใจ โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช

นายแพทยวรงค ลาภานนต หนวยโรคหวใจ โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช

นายแพทยเกษม รตนสมาวงศ หวหนาหองสวนหวใจ โรงพยาบาลตารวจ

นายแพทยไพบลย โชตนพรตนภทร หวหนาหองสวนหวใจ วชรพยาบาล

นายแพทยนาวน สรภกด หนวยโรคหวใจ วชรพยาบาล

นายแพทยบญจง แซจง หนวยโรคหวใจ สถาบนโรคทรวงอก

นายแพทยพนศจย นาคพนธ หนวยโรคหวใจ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา

นายแพทยดลก ภยโยทย โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

นายแพทยระพพล กญชร ณ อยธยา หนวยโรคหวใจ โรงพยาบาลวชยยทธ

นายแพทยชมพล ศภนนตฤกษ โรงพยาบาลหวใจกรงเทพ

แพทยหญงสรรตน ปนยารชน ศนยโรคหวใจ โรงพยาบาลบารงราษฎร

นายแพทยอทย พนธตพงษ โรงพยาบาลพระปกเกลาจนทบร

นายแพทยคมพจน จระจรส โรงพยาบาลสราษฎรธาน




5

นายแพทยสเทพ เทดอดมธรรม โรงพยาบาลสราษฎรธาน

นายแพทยพรชย งามจรรยาภรณ โรงพยาบาลชลบร

นายแพทยอนนต เกรยงไกรโชค โรงพยาบาลเกษมราษฎรประชาชน

นายแพทยเทวญ สวาณช โรงพยาบาลศรนครนทร ขอนแกน

นายแพทยชชย ศรชาน สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

นายแพทยจกรกรช โงวศร สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

นายแพทยปานเทพ คณานรกษ สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

คณมาล อปนสากร พยาบาลหองสวนหวใจ ศรราชพยาบาล

คณยสน สขเสร พยาบาลหองสวนหวใจ โรงพยาบาลจฬาลงกรณ

คณกาญจนา ศรชมพ เจาหนาทสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

คณอรวรรณ ไชยวรรณ เจาหนาทสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

คณสภาพนธ ยมมงคล เจาหนาท โรงพยาบาลเกษมราษฎรประชาชน

คณนนทกา สขสมตร เจาหนาทโรงพยาบาลเกษมราษฎรประชาชน

รายนามคณะผจดทาการประชาพจารณ เวชปฏบตการรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวน

(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)

นายแพทยประดษฐชย ชยเสร ทปรกษา ,นายกสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย และ

นายกสมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย

นายแพทยดารส ตรสโกศล ประธานโครงการจดทาแนวทางฯ

นายแพทยเชดชย นพมณจารสเลศ เลขานการโครงการจดทาแนวทางฯ

นายแพทยศภชย ถนอมทรพย หวหนาหนวยโรคหวใจ โรงพยาบาลรามาธบด

นายแพทยกมปนาท วรกล กรรมการและผแทนจากโรงพยาบาลภมพลอดลยเดช

นายแพทยวรงค ลาภานนต กรรมการและผแทนจากโรงพยาบาลภมพลอดลยเดช

นายแพทยณฐวฒ วงษประภารตน กรรมการและผแทนจากศรราชพยาบาล

นายแพทยบญจง แซจง กรรมการและผแทนจากสถาบนโรคทรวงอก

นายแพทยอทย พนธตพงษ กรรมการและผแทนจากโรงพยาบาลพระปกเกลาจนทบร

นายแพทยประพฤทธ ธนกจจาร กรรมการและผแทนจากโรงพยาบาลสรรพสทธประสงค

นายแพทยระพพล กญชร ณ อยธยา กรรมการและผแทนจาก

สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย

นางณญาดา ลมพทธอกษร สานกบรหารจดการโรคเฉพาะ สปสช.

นายหทยวฒ ลาเทยน สานกบรหารจดการโรคเฉพาะ สปสช.

นางอรวรรณ ไชยวรรณ สานกพฒนาคณภาพบรการ สปสช.

นางวรรณา เอยดประพาล สานกพฒนาคณภาพบรการ สปสช.


6

แนวทางเวชปฏบตสาหรบหตถการรกษาโรคหลอดเลอดโคโรนารย ผานสายสวน (Percutaneous Coronary Intervention, PCI)

หลกการและเหตผล

ตงแตป 2535 เปนตนมา การปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอด ผานสายสวน

(percutaneous coronary intervention) ไดมววฒนาการมาโดยตลอด ตงแตยงมขอจากดของ

วสดอปกรณบาบดรกษาโรค มเพยงสายสวนหลอดเลอดชนดบอลลน (balloon catheter) สาหรบ

การรกษาเทานน ผผลตกมจานวนจากด ปจจบนมนกวจยและนกวชาการ ผผลต คดคนและวจย

เกยวกบการรกษาดงกลาวจนเปนทแพรหลาย มวสดอปกรณการแพทยมากมาย ชวยใหการรกษา

ผานสายสวนดขนเปนลาดบ จากเดมมจานวนโรงพยาบาลเพยงไมกแหงทเปนโรงพยาบาลแรกๆ ท

บกเบกการรกษา มแพทยผปฏบตรกษาเพยงไมกคน จนถงปจจบนมสถาบนการแพทยทสามารถ

ใหการรกษาผานสายสวนมากถง 41 แหง ซง 25 แหงอยในกรงเทพมหานคร มแพทยผรกษาเพม

มากขน ประมาณกวา 150-160 คน อกทงจานวนการรกษา PCI คาดวานาจะประมาณ 10,000

รายตอป ซงการรกษานนมความหลากหลายทงคณภาพและปรมาณ แพทยท รกษากม

ประสบการณตางกน ผลการรกษากตางกน ยงไมมแนวทางมาตรฐานการรกษาทแพทยและ

หนวยงานทเกยวของสามารถใชในการกากบดแลรกษาได ตลอดจนมการเปลยนแปลงวธบรหาร

จดการการรกษาพยาบาลจากการจดสรรงบประมาณไปยงสถานบรการโดยตรง ผานกระทรวง

ทบวงกรมมาเปนสานกงานหลกประกนสขภาพถวนหนาเปนผประกนการรกษาพยาบาลในระบบ

รายกลมโรค (diagnosis-related group) ซงมผลตอการปฏบตรกษาซงมคาใชจายสง ดงนน

เพอใหเปนมาตรฐานเดยวกนในการดแลกากบการรกษาทงในดานของผลลพธตลอดจนคาใชจายท

เกดขนเพอการประมาณ การคาใชจายทงระบบตอไปในอนาคต จาเปนทจะตองมมาตรฐานกลาง

เพอชวยกากบดแลใหผปวยไดรบการดแลอยางสมควรไดมาตรฐานและ เปนแนวทางใหโรงพยา

บาล ตางๆไดรทนตอการเปลยนแปลง ตลอดจนประเมนคาใชจายทสมเหตผลมากขน

สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ และสานกงานหลกประกน

สขภาพแหงชาต ไดตระหนกถงการเปลยนถายทางความรทางการแพทยซงกาลงมงสการแพทย

แหงอนาคต โดยเฉพาะเมอแนวคดไดเปดกวางไรพรมแดน และนาไปสแนวทางการรกษาท

เทยบเคยงไดกบประเทศตะวนตกหากแตควบคมการใชทรพยากรอยางพอเพยง เพอผปวยอนเปน




7

ทรกยงของเรา จงไดระดมกาลงกาย กาลงสตปญญาในการสรางแนวทางปฏบตรกษาผานสาย

สวนนขน โดยหวงวาจะเปนเพยงกระจกทสองนาใหประเทศสามารถกาวขามสศตวรรษใหมทไร

พรมแดนในการรกษานอยางเปนเอกภาพ

วตถประสงค 1. เพอเปนแนวทางเวชปฏบตในการดแลรกษาผปวยภาวะหวใจขาดเลอดทงชนด

เฉยบพลนและชนดเรอรงจากโรคหลอดเลอดโคโรนารยตบตนดวยการรกษาผานสาย

สวน (PCI) โดยการใสสายสวนหลอดเลอดผานไปทางหลอดเลอดแดง ไปยงหลอด

เลอดโคโรนารย รวมกบการฉดสารทบรงส ทาการขยายหลอดเลอดโคโรนารยตาแหนง

ทตบตนดวยบอลลน รวมกบการสอดฝงขดลวดคายนผนงหลอดเลอด (coronary stent

implantation) อาจจะใชวสดเครองมอแพทยอนๆ เพอชวยใหไดผลการรกษาทดขน

2. เพอพฒนาและสงเสรมการดแลรกษาผปวยภาวะหวใจขาดเลอดใหเปนมาตรฐาน และ

เปนทยอมรบของในระดบประเทศ โดยคานงถงประโยชนทผปวยจะได และขอจากด

ทางทรพยากรทมอยในประเทศไทย

3. เพอเสรมสรางความเขาใจรวมกนระหวางแพทยผเชยวชาญดานหตถการปฏบตรกษา

ผานสายสวน และอายรแพทยหวใจ ศลยแพทยหวใจและทรวงอก อายรแพทยและ

แพทยทวไป ในการดแลผปวยทจาเปนตองรกษาดวยวธดงกลาวใหมมาตรฐานเดยวกน

4. เพอเปนการพฒนาระบบการแพทยและสาธารณสขทมงเนนในการลดอตราการ

เสยชวต และเพมคณภาพชวตผปวย

ผลทคาดจะไดรบ

1. แนวทางเวชปฏบตสาหรบแพทยในการรกษาผปวยภาวะหวใจขาดเลอดจากหลอด

เลอดโคโรนารยตบตนโดยการรกษาผานสายสวนรวมกบการรกษาดวยยา

2. ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดจากหลอดเลอดโคโรนารยตบตนจะไดรบการรกษาอยางม

มาตรฐานเดยวกนซงสามารถอางองได

3. เกดการรกษาแบบสหสาขา ทาใหแพทยทกๆสาขาทเกยวของ มความรและความเขาใจ

ตรงกนถงวธการรกษาผปวยภาวะหวใจขาดเลอดจากหลอดเลอดโคโรนารย ตบตนทง

กอน ระหวาง และหลงการรกษา


8

4. ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดจากหลอดเลอดโคโรนารยตบตนมอตราการเสยชวตลดลง

และมคณภาพชวตทดขน

ขอบเขต ขอจากดและกระบวนการสรางแนวทางเวชปฏบต แนวทางเวชปฏบตนจดทาขนโดยชมรมมณฑนากรหลอดเลอดหวใจและสมาคมแพทย

โรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภโดยไดรบการสนบสนนของสานก งานหลกประกน

สขภาพแหงชาต แนวทางนมวตถประสงคเพอใหแพทยเวชปฏบตทวไป อายรแพทย ศลยแพทย

หวใจและหลอดเลอด และอายรแพทยโรคหวใจ ตลอดจนแพทยผปฏบตรกษาโรคหลอดเลอดโคโร

นารยผานสายสวน สามารถใชเปนแนวทางและคมอในการดแลรกษาผปวยภาวะหวใจขาดเลอด

จากหลอดเลอดโคโรนารยตบตน แนวทางเวชปฏบต นยดตาม Guidelines for Percutaneous

Coronary Interventions ป 2005 ของ European Society of Cardiology และ Update for

Percutaneous Coronary Intervention ของ ACC/AHA/SCAI ป 2005 เปนหลก จากหลกฐาน

อางองของแนวทางเวชปฏบตทง 2 น ประเดนคาถามทสาคญ จะไดรบการประเมนคณภาพของ

หลกฐานจากเอกสารเตม (Full text) มการสบคนหลกฐานเชงประจกษทาง electronic จาก

ฐานขอมล Medline และ Embase ชวงป 2005 จนถง ตลาคม 2007 เฉพาะในประเดนคาถามท

สาคญ โดยการศกษาทเปน randomized clinical trials หรอ meta – analysis จะไดรบการ

คดเลอกเพอพจารณารายละเอยด

การไดมาซงคาแนะนา หลกฐานเชงประจกษจากงานวจยทไดรบการคดเลอกจะไดรบการประเมนคณภาพของ

หลกฐานและความเหมาะสมของการนามาใชในระบบสาธารณสขของประเทศ โดยใชแบบ

ประเมน Evidence table และ considered judgment on quality of evidence การไดมาซง

คาแนะนา เกดจากขอสรปทเปนความเหนรวมกนและสอดคลองกน ของกรรมการในทประชม ซง

เปนผเชยวชาญ (Clinical Expert Consensus) จากสหสาขา พรอมกบบนทกขอสงเกตของ

กรรมการในประเดนตางๆ ไวในบนทกรายงานการประชมดวย




9

ผทจะนาแนวทางเวชปฏบตสาหรบหตถการรกษาโรคหลอดเลอดโคโรนารย ผานสายสวนไปใช

ไดแกแพทยผปฏบตรกษาผานสายสวน (Interventional cardiologist) อายรแพทยโรคหวใจ

และอายรแพทยตลอดจนแพทยทวๆไป ทมสวนรวมในการสงตอ ดแลผปวยอยางเปนองครวม

ขอความตางๆทปรากฏในแนวทางฉบบนไมใชขอบงคบ แตเปนเพยงแนวทางกวางๆเพอชวยกากบ

การดแลรกษาผปวยเทานน ไมควรคดลอกขอความเพยงบางสวนไปใชตดสนวธรกษา การรกษายง

เปนไปในรปแบบสหสาขา และใชอาการ อาการแสดงทางคลนก และผลการตรวจสบคนตางๆมา

ประกอบการพจารณาวธปฏบตรกษา สถาบนทรกษาสามารถกาหนดแนวทางการรกษาไดตาม

ความเหมาะสม สอดคลองกบสภาพของสถาบนนนๆ จานวนแพทยทรวมรกษาผปวย ตลอดจน

วสดอปกรณทใชในการรกษา และทกษะความชานาญทม

การประเมนแนวทางเวชปฏบต แนวทางเวชปฏบตฉบบรางไดรบการประเมนจากคณะกรรมการจดทา และผเขารวมประชม

ทบทวน เพอใหความเหนเพมเตม หลงจากนน แนวทางเวชปฏบตฉบบสมบรณ จะไดรบการ

เผยแพรสผเชยวชาญดานตางๆ เชน อายรแพทยโรคหวใจ แพทยผปฎบตรกษาหลอดเลอดโคโร

นารยผานสายสวน สมาชกสามญของสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรม

ราชปถมภ และสมาชกของราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย เพอประเมนความเหมาะสม

ของคาแนะนา และความสอดคลองกบ บรบทของระบบสาธารณสขของประเทศ อยางไรกตามผท

นาแนวทางเวชปฏบตนไปใชควรคานงถงสภาพแวดลอม ความพรอมของบคลากร เครองมอ และ

ความสามารถการสงตรวจทางหองปฏบตการของสถานพยาบาลแตละแหงประกอบดวย


10

คณภาพของหลกฐานและระดบของคาแนะนา ทใชอางองตามคาจากดความของ

ราชวทยาลยอายรแพทยปหงประเทศไทย

คณภาพของหลกฐาน (Quality of Evidence) ระดบ 1 หมายถง หลกฐานทไดจาก meta-analysis หรอ systematic review ของ

randomized controlled clinical trials หรอ well designed randomized controlled clinical

trial

ระดบ 2 หมายถง หลกฐานทไดจาก systematic review ของ controlled clinical trials

หรอ well designed controlled clinical trial หรอหลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกทใชรปแบบ

การวจยอนและผลการวจยพบประโยชนหรอโทษจากการปฏบตรกษาทเดนชดมากเชน cohort

study, case- control study

ระดบ 3 หมายถง หลกฐานทไดจาก descriptive studies หรอ controlled clinical trial ท

ดาเนนการไมเหมาะสม

ระดบ 4 หมายถง หลกฐานทไดจากความเหนหรอฉนทามต (consensus) ของคณะ

ผเชยวชาญ และหลกฐานอนๆ

ระดบของคาแนะนา (Strength of Recommendation)

ระดบ ++ หมายถง ความมนใจของคาแนะนาอยในระดบสง และการกระทาดงกลาวม

ประโยชนคมคาควรทา

ระดบ + หมายถง ความมนใจของคาแนะนาอยในระดบปานกลาง และการกระทา

ดงกลาวอาจมประโยชนคมคา นาทา

ระดบ +/- หมายถง ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนคมคาหรอไม การ

ตดสนใจกระทา หรอไมขนอยกบปจจยอนๆ อาจทาหรอไมกได

ระดบ - หมายถง การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา

ระดบ - - หมายถง การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา




11

เกณฑมาตรฐานของสถานบรการทเปนศนยโรคหวใจและหองปฏบตการ สวนหวใจและหลอดเลอด

คณสมบตของศนยโรคหวใจ

1. มครภณฑสาหรบการรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวนทมประสทธภาพสง เชน High-Resolution Contrast Fluoroscopy เครองพยงหวใจและระบบไหลเวยนดวย

บอลลน(Intraaortic balloon pump) เครองกระตนหวใจสารองชวคราว (Temporary

Pacemaker) และมระบบการจดเกบภาพและขอมลทไดในระบบดจตอลทมคณภาพ

สามารถเชอมตอและประสานขอมลดงกลาวกบสถาบนอนๆไดโดยสะดวก

2. มหนวยสนบสนนการดแลรกษาผปวยโรคหวใจ ทงกอน ระหวาง และหลงหตถการ

รกษาโรคหวใจทไดมาตรฐาน

3. มระบบการตรวจตดตาม ตรวจสอบ และพฒนาคณภาพการรกษา ดวยวธการตางๆ

ไดแก

• การจดประชมเพอวางแนวทางและตดตามผลการรกษา และภาวะแทรกซอน

โดยสมาเสมอ

• จดเกบสถตผลการรกษาและภาวะแทรกซอนของสถาบนอยางเปนระบบ และ

เปรยบเทยบกบผลการรกษามาตรฐานโดยสมาเสมอ

4. มบคลากรททาหนาทตดตามสถตผลการรกษาและภาวะแทรกซอน

5. สถานบรการจะตองมผลประกอบการการใหบรการหตถการปฏบตรกษาผปวยหวใจและหลอดเลอดผานสายสวน

• มากกวา 400 รายตอป โดยแพทยผปฏบตรกษาแตละรายควรมประสบการณ

ในการรกษามากกวา 75 รายตอป

• อยางนอย 200-400 รายตอป แพทยผปฏบตรกษาแตละรายควรม

ประสบการณในการรกษามากกวา 75 รายตอป

• นอยกวา 200 รายตอป ถาแพทยผปฏบตรกษาแตละรายมประสบการณใน

การรกษานอยกวา 75 รายตอป ควรจะตองพฒนาเพมขดความสามารถใน

การปฏบตรกษาใหสงขน หรอมระบบปรกษาโดยแพทยผปฏบตรกษาจาก


12

โรงพยาบาลอนๆ ทมประสบการณในการรกษาผานสายสวนมากกวา 150

รายตอป มาใหคาแนะนา และชวยเหลอ รวมรกษากบผปวยนนๆเปนครง

คราวจนแพทยปฏบตรกษานนๆ มประสบการณมากเพยงพอ

6. ผรบผดชอบการดาเนนการของสถาบนนน ควรมประสบการณในการรกษาโรคหวใจ

และหลอดเลอดผายสายสวนมามากกวา 500 ราย และควรจะไดรบวฒบตรหรอ

อนมตบตรผเชยวชาญดานหตถการปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสาย

สวน

7. สถานบรการจะตองมความพรอมทจะใหการรกษาภาวะแทรกซอนจากหตถการปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวนอยางมประสทธภาพ ตองจดใหม

ระบบปรกษาในการใหการรกษาในกรณทเกดเหตฉกเฉนทางดานโรคหวใจ สามารถ

ใหการดแลผาตดทไดมาตรฐาน ในกรณทไมมศลยแพทยผาตดหวใจในโรงพยาบาล

นนๆ จะตองมแผนภมการปรกษาระหวางโรงพยาบาลทชดเจน

คณสมบตของแพทยผทาการรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวน

1. มประสบการณในการทาการรกษามากกวา 75 รายตอป

2. แพทยทรกษาตองปฏบตตามมาตรฐานของสถาบนนนๆ

3. ควรจะไดรบวฒบตรหรออนมตบตรผเชยวชาญดานหตถการปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวน

4. จะตองเปนผนาการประชม หรอรวมประชมทบทวนขอบงช วธการรกษา

ภาวะแทรกซอนจากการรกษาอยางเปนประจา ไมตากวา 1-2 ครงตอเดอน

5. สามารถชนาหรอเลอกขอดของเทคนควธการรกษาตลอดจนวสดเครองมอทางการแพทยมาใชรวมรกษา โดยคานงถงความปลอดภยของผปวยเปนลาดบแรก

6. ในกรณทเปนผอานวยการหองสวนหวใจควรมประสบการณอยางมาก ม

ประสบการณมากกวา 500 ราย )

7. แพทยผรกษาตองใหขอมลรายละเอยดทงขอดและขอเสย เทคนค วธการดานการ

ตรวจรกษาตลอดจนโรคแทรกซอนทอาจเกดขนจากการรกษาทงดวยวาจาและ




13

ขอความยนยอมจากผปวยในการรกษา ( informed consent ) ในกรณทเปนโรงเรยน

แพทย ทมการฝกอบรมแพทยตอยอดเฉพาะทางหตถการการปฏบตรกษาโรคหวใจ

และหลอดเลอดผานสายสวน แพทยผรกษาสามารถใหแพทยตอยอดเปนผทาการ

ขนตนภายใตการดแลอยางใกลชด

8. บคลากรทางการแพทยอน เชน ผชวยแพทยหรอพยาบาล สามารถเขาชวยการตรวจ

ได แตไมสามารถ เปนผทาการตรวจได การตดสนใจทกอยางเปนของแพทยเจาของ

ไข

9. แพทยผรกษาจะตองสนใจพฒนาองคความรและทกษะในการปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวนอยางสมาเสมอตอเนอง

10. บคลากรทางการแพทยอนๆทกระดบควรไดรบการศกษา เปนการพฒนาบคลากร

ดานวชาการทตอเนอง

เกณฑการตรวจสวนหวใจและหลอดเลอดเพอการวนจฉย การตรวจสวนหวใจและหลอดเลอดแบบผปวยนอกหรอผปวยใน

• สามารถทาการตรวจสวนหวใจและหลอดเลอดแบบผปวยนอกได เนองจากความเสยงของการตรวจลดลงกวาเดม หากผปวยกลบบานในวนทตรวจ ตองมนใจวาไมเกดเลอดออกตรง

ตาแหนงทเจาะหลอดเลอด ตองสอนการปฐมพยาบาลเบองตนถาพบเลอดออก เชนกด

แผลหามเลอดตรงตาแหนงทเจาะเลอด

• ผปวยบางรายอาจยงจาเปนตองรบไวรกษาในโรงพยาบาลกอนการตรวจ เชน

1. ผปวยทไดรบยากนเลอดแขงตว

2. ผปวยทมภาวะไตวาย

3. ผปวยโรคเบาหวาน

4. ผปวยทแพสารทบรงส • สามารถใหผปวยกลบบานในวนททาการตรวจได ยกเวนบางกรณ เชน

1. ผปวยทมผลขางเคยง (complication) จากการตรวจ

2. ผปวยทมการเปลยนแปลงของการไหลเวยนเลอด หรอสญญาณชพไมคงท

3. ผปวยทตรวจพบความผดปกตอยางรนแรง เชน


14

Left main coronary artery disease

Severe aortic dissection

4. ผปวยทมโรคอนๆรวมดวย

การประกนคณภาพ

การประกนคณภาพ หมายถง

1. การประเมนผทาการสวนหวใจ ทงในประเดนความร ทกษะ การตดสน และผลการรกษา

2. ผปวยจะตองไดรบคาอธบายอยางละเอยดถงผลด ผลเสย ของการทาหตถการรวมทง

ทางเลอกกอนลงนามในหนงสอแสดงความยนยอมเพอการตรวจรกษา

3. การประเมนหองสวนหวใจโดยรวม

4. การพฒนาคณภาพอยางตอเนอง

ตวชวดทสาคญ มดงน 1. สดสวนการตรวจพบ “หลอดเลอดโคโรนารยปกต” ซงเปนตวชวดคณภาพชนดหนง

ครอบคลมถงหลอดเลอดโคโรนารยบรเวณ epicardium ทไมมการตบแคบ หรอตบเพยง

เลกนอย ควรตองกากบไมใหสดสวนของหลอดเลอดโคโรนารยปกตไมเกนรอยละ 20 ของผ

ทมารบการตรวจทงหมด

2. ผลขางเคยงจากการตรวจสวนวนจฉยหวใจ (diagnostic coronary arteriography) ควร

นอยกวา 1%

3. ผลขางเคยงทเปนอนตราย เชน ผปวยเสยชวต การเกดกลามเนอหวใจตาย หรอการผาตด

ตอทางเบยงหลอดเลอดหวใจฉกเฉนเพราะการรกษา (interventional) ควรนอยกวา 3%

4. ปรมาณผปวยทเขารบการรกษา (ตอป) ควรมดงน

การสวนหวใจรวม (catheterization) 150 รายตอแพทย 1 คน

การทา intervention 75 รายตอแพทย 1 คน และ 400 รายตอสถาบน

แพทยททา intervention นอย ( < 75 ราย/ป ) ควรทาในสถาบนทมการทาหตถการ

มาก ( > 600 ราย/ป ) หรอรวมกบแพทยทปรกษาอาวโสทมประสบการณรกษา

ผปวยมากกวา 200 รายตอป




15

ในกรณทใหการรกษาโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนดวยการรกษา Primary

PCI ควรจะมประสบการณการรกษาดงกลาวมากกวา 11 รายตอป ในสถาบนทให

การรกษา primary PCI มากกวา 36 รายตอป (คณภาพของหลกฐาน =2)

การสวนหวใจในเดกควรมปรมาณ 50 รายตอแพทย 1 คน และ 75 รายตอสถาบน

5. มการตรวจซอมบารงการทางานของอปกรณตรวจอยางสมาเสมอ

ควรมการพฒนาคณภาพอยางตอเนอง และควรมการสงเสรมการศกษาตอเนอง

สาหรบบคลากร รวมทงมการรวบรวมขอมลสงตอในระดบประเทศดวย การทาหตถการ

การเตรยมผปวยกอนการตรวจ 1. ควรใหยาลดระดบความกงวลของผปวย

2. ผปวยทมประวตแพสารทบรงส หรอแพอาหารทะเลอยางรนแรง ควรไดรบยา steroid

(และ antihistamine) อยางนอย 24 ชวโมง และควรใชสารทบรงสชนด non-ionic

3. ผปวยทมภาวะไตวายควรไดรบการดแลโดย

ให hydration ใหเพยงพอ

ใชสารทบรงสปรมาณนอยทสด และควรใชสารทบรงสชนด non-ionic

ควรใช acetylcysteine กอนการสวนหวใจ มการศกษาเบองตนพบวา สามารถ

ลดอบตการณเกดภาวะ nephrotoxicity ได

4. ผปวยเบาหวานควรรบการดแลโดย

ควรลดปรมาณอนซลนในกรณทอดอาหารกอนการทาหตถการ ผปวยเบาหวานทไดรบยา Metformin และมไตวายเลกนอยนน แมจะมรายงานไม

มากนกทจะเกดภาวะเลอดเปนกรด แตกมขอแนะนาใหงดยาในวนทรบการตรวจ

จนกวา คา Creatinine จะปกต ซงสวนใหญจะประมาณ 48 ชวโมงหลงการทา

หตถการ

5. ผปวยทไดรบยาตานเกรดเลอดและยาตานการแขงตวของเลอด

5.1 ผปวยทไดรบยาตานเกรดเลอดนนไมจาเปนตองหยดยา

5.2 ผปวยทไดรบยา Warfarin ควรเลอนการทาหตถการไปกอน จนกวาคา INR นอย

กวา 1.8


16

5.3 ผปวยทไดรบยา Warfarin และมความจาเปนทตองทาหตถการ ใหตรวจคา INR

ถามากกวา 1.8 อาจใหวตามน K หรอ Fresh frozen plasma กอนการทา

หตถการ

5.4 ผปวยทไดรบยา Heparin ไมจาเปนตองหยดยากอนการทาหตถการ

5.5 คา activated clotting time (ACT) ทเหมาะสม คอ

ขณะทาหตถการควรมคาไมตากวา 300 วนาท

ถาไดรบ Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors ควรมคาไมตากวา 200-250 วนาท

ควรนาสายสวนออกจากรางกายถาคา ACT นอยกวา 175 วนาท

ขณะทาการตรวจ 1. ตองใชเทคนคปลอดเชอ รวมทงการสวมหมวก หนากาก และเครองปองกนรงสท

อาจจะกระทบตา

2. การสวนหวใจ

การตรวจวดความดนในหวใจหองลางซายมความจาเปนลดลงในปจจบน

เนองจากสามารถตรวจโดย Echocardiography ได

การตรวจโดยการกระตน (Provocative test) ทมขอบงช ไดแก

1) การใหสารนาปรมาณมากอยางเรว เพอตรวจการไหลเวยนเลอดในกรณ

constrictive pericarditis หรอ restrictive cardiomyopathy

2) การใหยาลด afterload เพอตรวจ Maximal intraventricular gradient ในโรค

Hypertrophic cardiomyopathy

Aortic stenosis ทม low output & normal or near normal pressure

gradient

3) การใชยากระตนการหดหรอคลายตวของหลอดเลอดโคโรนารย (มกใชรวมกบ

การวดคาแรงดนตางๆในเสนเลอด)

4) การใหยา Pulmonary vasodilators ในผปวยทมแรงดนเลอดแดงปอดสง

3. ควรใชเทคนคทถกตอง เชน การฉดสารทบรงสในปรมาณทมากพอ การถายภาพใน

มมทตางกนหลายทา เปนตน




17

ภายหลงการตรวจ

• การหามเลอดดวยวธตางๆอยางเหมาะสม

กดดวยมอ

กดดวยเครองมอกดหามเลอด

ใช Percutaneous closure device เชน collagen plug, suture device

ควรเกบสถตการเกด Hematoma และ pseudoaneurysm จากการใชอปกรณตางๆ

ควรบนทกขอมลตางๆ และเกบรกษาภาพถายตางๆอยางนอย 7 ป

หลกจรยธรรมทด ในการปฏบตรกษาโรคหวใจผานสายสวน • อายรแพทยโรคหวใจไมควรรบคาตอบแทนใดๆสาหรบการสงตอผปวยมาทาการตรวจ • ไมควรตรวจสงทไมจาเปน

• อายรแพทยโรคหวใจ ไมควรรบผลประโยชนจากบรษทผผลตอปกรณการแพทยตางๆอน

จะมผลตอการใชอปกรณนนๆ

• ผปวยควรไดรบขอมลเกยวกบการวางแผน ตลอดจนแนวทางการรกษาอยางถกตองและ

รอบดานกอนการทาหตถการ

• ในหนงสอแสดงความยนยอมเพอตรวจรกษา (Informed consent) ควรระบรายละเอยด

ขนตอนหตถการการรกษาทกประการ รวมทงผลด ผลเสยและทางเลอกการรกษาวธอน

รวมทงหตถการทอาจทาเพมเตมตามสงตรวจพบ (เชน ad hoc PCI เปนตน)

• หากเปนการวจย ควรทาอยางรอบคอบ และคานงถงความปลอดภยของผปวยเปน

สาคญ


18

การประกนคณภาพดานทมสหสาขา 1. แพทยผรกษาอยางนอย 1 คนเปนหวหนาทมในการรกษา และควรมแพทยอยางนอยอก

1 คน รวมรกษาผปวยในกรณทมความเสยงสงหรอภาวะวกฤต

2. หนาทของบคลากรทางการแพทยในทมสหสาขา

2.1 สงเกต ตดตาม การเปลยนแปลงของระบบไหลเวยน รวมทงคลนไฟฟาหวใจ และ

สามารถชวยกฟนชพ โดยเฉพาะการใชเครองกระตกไฟฟาหวใจไดทนทอยางม

ประสทธภาพ

2.2 ชวยหตถการรกษา เชนพยาบาล scrub สงเครองมอ

2.3 ควบคมเครองเอกซเรยตลอดเวลาทใหการรกษา

2.4 เตรยมและจดสงวสดทางการแพทยในหองปฏบตการสวนหวใจ

3. ในกรณทแพทยผปฏบตรกษายงมประสบการณไมเพยงพอ จะตองมการปรกษาแพทย

อาวโส เพอชวยวเคราะห ตดสนเกยวกบการรกษา

4. สถาบนทใหการรกษาจะตองจดใหมการวเคราะหคณภาพ ผลการรกษาของการรกษา

ของทงสถาบน และของแพทยผรกษาแตละราย ในดานตางๆ เชน ปจจยเสยง สถตของ

ประเทศในดานการรกษาผานสายสวน โรคแทรกซอนทเกดจากการรกษา และ

ผลการรกษาทไมมโรคแทรกซอน




19

หลกการเกยวกบความปลอดภยทางดานรงส 1. ใชปรมาณรงสนอยทสดเพอภาพทเหมาะสม (As Low As Reasonable Achievable,

ALARA)

2. อนตรายของรงสเกดไดทงระดบ DNA และระดบ Cell

3. บคคลทวไปไดรบรงสประมาณ 0.1rem/year และอายรแพทยหวใจจะไดรบเพมประมาณ

0.004-0.016 rem/case ซงขอกาหนดของ NCRPM = 5 rem/year สาหรบทงรางกาย

และตลอดชวตไมควรไดคาสงสดซงเทากบ rem exposure x อาย (ไมเกน 50 rems )

4. โอกาสเกดมะเรงทรนแรง เทากบ 20% และเพมขนเทากบ 0.04% x ปรมาณ rem ทงหมด

ทเคยไดรบ

5. หญงตงครรภสามารถปฏบตงานไดดวยความระมดระวง ใหรบปรมาณรงสนอยกวา 0.05

rem /เดอน และนอยกวา 0.5 rem ตลอดการตงครรภ

6. การตรวจ Radiation exposure สามารถตรวจโดย X-ray film badge หรอ

transluminsecent dosimeter (TLD) badges โดยตดทบรเวณคอ และ เอว (ไมคอยม

การใช ring dosimeter ทงทความจรง บรเวณมอกรบรงสมากเชนกน)

7. การลดปรมาณรงสทาไดโดย

การลดการขยายภาพ

การใช digital-only cine runs

การจดให image intensifier อยชดเตยงมากทสด

8. ปรมาณรงสทไดรบสวนใหญมาจากการใช fluoroscopy บอยครง มากกวาจากการใช

cine ใน เวลาสนๆ

9. ทา left anterior oblique (LAO) cranial view จะไดรบรงสมากกวาทา Right anterior

oblique (RAO) caudal view ถง 6 เทา เนองจากผทาอยใกลหลอด X-ray มากกวา

10. การใช collimation ชวยลดปรมาณรงสได


20

หลกการในการรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวน

การรกษาโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารเรมขนตงแตป ค.ศ.1977 ซงมการคดคนวธการ

สวนเสนเลอดหวใจครงแรก และไดมการรกษาโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารโดยการขยายบอลลน

ในเวลาตอมา ในปจจบนมความกาวหนาในการรกษาอยางมาก ซงไดเพมประสทธภาพและความ

ปลอดภยในการทาหตถการรวมกบ

1. การสอดฝงขดลวดคายน (stent) เพอลดการตบกลบทนท (elastic recoil) และรกษาการ

ฉกขาดของหลอดเลอด (scaffold coronary dissection)

2. การสอดฝงขดลวดคายนชนดเคลอบยาตานการตบซา (drug eluting stent) เพอชวยลด

อตราการตบซา

3. การใชยาระหวางการรกษา เชน ยาตานเกลดเลอดชนดจาเพาะ (glycoprotein IIb/IIIa

inhibitor)

4. การใชเครองมอทางการแพทยอนๆ รวมกบการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลน ทาให

ผลการรกษาดขนและไดรบความนยมเพมมากขนเรอยๆ เชน

Extraction atherectomy

Directional coronary atherectomy

Rotational atherectomy

Rheolytic thrombectomy catheter

Proximal and distal embolic protection devices

Excimer laser coronary atherectomy

Local radiation device เพอลดอบตการณการเกดการตบซา

Thrombus aspiration catheter

Intravascular ultrasonography

Fractional flow reserve measurement




21

เครองชวดทสาคญ (KPI: Key Point Indicator) เกยวกบหตถการปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวน

1. คานยามของผลการรกษา

Angiographic Success หมายถง ผลการรกษาดานการขยายหลอดเลอดหวใจใน

บรเวณเปาหมายประสบผลสาเรจ โดยในอดตกอนการใช stent ไดใหคานยามไววา

การมรอยตบคงเหลอนอยกวา 50% และม TIMI 3 flow โดยการตรวจจากการฉดส

แตในปจจบนไดลดอตราคงเหลอรอยตบของหลอดเลอดหวใจไวท 20%

Procedural Success หมายถงการม Angiographic Success ดงคานยามขางตน

โดยทไมม Major Complication ในระยะทอยโรงพยาบาล เชน การเสยชวต, การเกด

กลามเนอหวใจตาย และการทตองไดรบการผาตด CABG ฉกเฉน

Clinical Success

• Short term Clinical Success หมายถงการม Procedural Success รวมกบการ

ตรวจพบอาการ และอาการแสดงของหวใจขาดเลอดดขน หรออาการหายไป

ภายหลงการทาหตถการ

• Long term Clinical Success หมายถงการทม Short term Clinical Success

และไมมอาการ และอาการแสดงของหวใจขาดเลอดภายหลงการทาหตถการเปน

ระยะเวลาอยางนอย 6 เดอน ซงตวแปรทสาคญ คอ การเกดการตบซาของหลอด

เลอดททาหตถการ (Restenosis)

2. คานยามของ Procedural Success

ดงไดกลาวแลวขางตน แตทสนใจเพมเตมคอ Major Complication ซงแบงเปน

6 ดาน ไดแก

1. Death

2. Myocardial infraction

3. Emergency Coronary Artery Bypass Graft (CABG)

4. Stroke

5. Vascular access site complications

6. Contrast Agent Nephropathy


22

เปาหมายของการรกษาตามมาตรฐานของ NHLBI: National Heart, Lung and Blood Institute แหงประเทศสหรฐอเมรกา

เกณฑเปาหมายระยะแรก

1. Angiographic Success 96-99%

2. เกดภาวะแทรกซอนชนด acute Q-wave MI 1-3%

3. Emergency Coronary Artery Bypass Graft (CABG) 0.2-3%

4. การเสยชวตในโรงพยาบาล 0.5-1.4%

เกณฑเปาหมายในระยะตอมา จากการลงทะเบยนของ NHLBI PTCA พบการรกษา ดงน

• อตราการรอดชวตในระยะ 10 ป 89.5% (95% ใน single vessel disease และ

81% ใน multivessel disease) และ ผปวยทรบการรกษาระหวางป 1985-1986

ตดตาม 5 ป พบวา อตราการรอดชวต 92.9% ใน single vessel disease, 88.5%

ใน double disease และ 86.5% ใน triple vessel disease ปจจยทมผลตอความสาเรจและผลขางเคยง

1. Anatomical factor

2. Clinical factor

3. Risk of death

4. ผหญง 5. ผปวยสงอาย 6. ผปวยเบาหวาน

7. Coronary angioplasty หลงการทา coronary artery bypass graft

8. เทคนคพเศษบางประการ ดงทกลาวแลวขางตน

9. ในกรณทเปนผปวยความเสยงสงอาจจาเปนตองใชยาหรอเครองมอทชวยประคบประคองระบบไหลเวยนโลหต




23

ขอบงชหตถการปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวน

Objective large ischaemia ECG stress testing, Nuclear imaging, Stress

Echocardiography, Ambulatory ECG monitoring, Intracoronary physiologic

measurement (ระดบคาแนะนา +/+, คณภาพของหลกฐานระดบ 1) Parisi,

Folland, & Hartigan, 1992a; Hartigan et al., 1998a; Pepine et al., 1994b

Objective moderate ischaemia จากการตรวจขางตน (ระดบคาแนะนา +)

Objective small area ischaemia (ระดบคาแนะนา +/-)

Chronic total occlusion (CTO) (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

High surgical risk, including left ventricular ejection fractions (LV-EF) <35%

(ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 2) Morrison et al., 1999

Multi-vessel disease/diabetics (ระดบคาแนะนา +/-,คณภาพของหลกฐาน

ระดบ 3)

Unprotected left main (LM) stenosis in the absence of other revascularization

options (ระดบคาแนะนา +/-, คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

Routine stenting of de novo lesions in native coronary arteries (ระดบคาแนะนา

++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1) Serruys et al., 1994; Fischman et al., 1994

Routine stenting of de novo lesions in venous bypass grafts (ระดบคาแนะนา

++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1) Savage et al., 1997; Hanekamp et al., 2003

คาแนะนาการปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดโคโรนารย ผานสายสวนในผปวย Chronic stable angina pectoris

ขอสรปคาแนะนา

สามารถทา PCI ไดใน ผปวยทมอาการมากทงทไดรบการรกษาดวยยาอยางเตมท และไมไดเปนเบาหวาน

ผปวยอาการปานกลางถงมากทมรอยโรค 1 ตาแหนง หรอมากกวาในหลอดเลอด 1

เสนหรอมากกวา และมแนวโนมความสาเรจของหตถการสง และความเสยงในการ

เกดผลขางเคยงตา โดยหลอดเลอดทจะทาการรกษาตองเลยงกลามเนอหวใจทยงม

ชวตอยเปนบรเวณกวางปานกลางขนไปและมความเสยงสง

(ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

ผปวยทไมมอาการ หรอมอาการเพยงเลกนอยและมรอยโรค 1 ตาแหนงหรอมากกวา

ในหลอดเลอด 1-2 เสน และมแนวโนมความสาเรจสง และความเสยงใน การเกดผล

ขางเคยงตา โดยหลอดเลอดทจะทาการรกษาตองเลยงกลามเนอหวใจทยงมชวตอย

เปนบรเวณกวาง


ตามขอบงชใน ขอ 3 ยกเวนหลอดเลอดทจะทาการรกษาตองเลยงกลามเนอหวใจท

ยงมชวตอยเปนบรเวณกวางปานกลาง หรอไดรบการรกษาเบาหวานอย


การทา PCI อาจไดประโยชนใน

ผปวยทไมมอาการหรอมอาการเพยงเลกนอย แตมรอยโรคทมนยสาคญทางคลนก

ของหลอดเลอดมากกวาหรอเทากบ 3 เสน และมแนวโนมความสาเรจของหตถการ

สง และมความเสยงในการเกดผลขางเคยงตา โดยหลอดเลอดทจะทาการรกษาตอง

เลยงกลามเนอหวใจทยงมชวตอยเปนบรเวณกวางปานกลางเปนอยางนอย และควร

มหลกฐานของภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดทตรวจไดจาก ECG stress testing,


24

nuclear imaging, stress echocardiography, ambulatory ECG monitoring,

intracoronary physiologic measurement

(ระดบคาแนะนา +/-, คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

ผปวยทมรอยโรคทมนยสาคญทางคลนก 1 ตาแหนงหรอมากกวาในหลอดเลอด 1

เสนหรอมากกวา และมแนวโนมความสาเรจของหตถการตา หรอหลอดเลอดทจะทา

การรกษาเลยงกลามเนอหวใจทยงมชวตอยเปนบรเวณไมกวาง หรอในผปวยทมรอย

โรคของหลอดเลอด 2 - 3 เสน โดยมรอยโรคท Proximal LAD และรกษาเบาหวานอย

หรอมหวใจหองลางซายทางานผดปกต

(ระดบคาแนะนา +/-, คณภาพของหลกฐานระดบ 4)

ไมแนะนาใหทา PCI ใน ผปวยทไมมอาการหรอมอาการเพยงเลกนอยทไมมขอบงชของการทา PCI และไมได

เปนเบาหวาน รวมกบขอใดขอหนงดงตอไปน

• หลอดเลอดทจะทาการรกษาเลยงกลามเนอหวใจทยงมชวตอยเปนบรเวณไมกวาง • ไมมหลกฐานของภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด

• มแนวโนมความสาเรจตา

• มอาการเพยงเลกนอย และไมนาจะอธบายอาการจากภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด

• มความเสยงทจะเกดผลขางเคยงสง • มรอยโรคท left main

• มการตบแคบนอยกวา 50% ของเสนผาศนยกลางของหลอดเลอด (ระดบคาแนะนา -, คณภาพของหลกฐานระดบ 4)




25

แนวทางการรกษาผปวย Stable Angina Pectoris ดวยการรกษา ผานสายสวนหรอการผาตดตอทางเบยงหลอดเลอดหวใจ

มอาการมาก ไมหายดวยการรกษาดวยยาอยางเตมท

หากมอาการนอยหรอไมมอาการ • ทราบผลการตรวจสบคนวามความเสยงสงตอการเกดโรคแทรกซอนระยะยาวในเวลา

ตอมา เชนตรวจเดนสายพานไดผลกลามเนอหวใจขาดเลอดรนแรง หรอตรวจทางเวช

ศาสตรนวเคลยรไดผลผดปกต

• ไดตรวจสวนหวใจหรอตรวจ Coronary imaging อนๆ พบวาเปนโรคหลอดเลอด left

main ตบตน หรอหลอดเลอดหวใจตบมากกวา 3 เสน หรอมการบบตวของหวใจ

บกพรองหรอตากวาปกต (left ventricular contraction) นอยกวา 40%


26

การทา PCI ในผปวย left main coronary artery disease

บทสรปคาแนะนา ในผปวย Unprotected left main coronary arterydisease (ULMCA) ตบ

(มากกวารอยละ 50 ของเสนผาศนยกลางหลอดเลอด) ควรจะไดรบการ revascularization

ดวยการผาตด CABG เปนอนดบแรก สามารถทา PCI ไดเมออยในสภาวะทไมเหมาะ หรอม

ขอจากดตอการผาตด CABG หรอผปวยทปฏเสธการผาตด

ควรจะตองแจงใหผปวยทราบถงวธการรกษาทง 2 วธโดยละเอยด ทงประโยชนและ

โทษ โอกาสเกดโรคแทรกซอน

ควรรกษาในสถาบนทใหการรกษา PCI มากกวา 600 รายตอป และแพทยผรกษา

ควรจะมประสบการณมากกวา 150 รายตอป ตองแสดงวาสามารถรกษา bifurcation ได

หลายวธเชน crush, culotte technique (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

ขอพจารณาทางคลนก

การผาตด CABG เปนทยอมรบมาเปนเวลานานวาเปนการรกษามาตรฐาน (1) การทา

PCI ในผปวย unprotected left main coronary artery (ULMCA) สามารถกระทาได และไดผลด

ในผปวยบางกลม (2-7) เชน

1. Ideal cases for LM-PCI : Low-risk patients, with good LV function

Anatomy suitable for simple stenting:

Ostial LM (length > 8 mm, diameter > 3.5mm)

Mid-shaft LM (diameter > 3.5 mm)

Distal LM ทม normal LCX ostium/Diminutive LCX

2. Non-surgical patients Emergent clinical situation: acute LM occlusion

Contra-indication for surgery:




27


28

High risk or nonsurgical patient

Comorbidity (advanced chronic obstructive lung disease, dialysis-

dependent renal failure)

MVD with anatomic characteristics which may preclude satisfactory

placement of grafts

พบวาในการทา ULMCA-PCI ถาใช DES จะพบ resteonsis rate ตากวาเมอใช BMS

อยางมนยสาคญทางสถต (7.0% vs. 30.3%) (8)

การดแลและตดตามผลการรกษาผปวย PCI มความสาคญมากเพราะผปวยดงกลาวมก

มขนาดของกลามเนอหวใจทเสยงตอการขาดเลอดใหญ หากเกดขดลวดทใสไวเกดอดตน ผปวย

อาจเสยชวตไดจาก sudden death ดงนนควรจะทาการตรวจสวนฉดสารทบรงสในผปวยทไดรบ

การฝงขดลวด BMS หลงการรกษา (3-6 เดอน) (3, 5) หรอถาใชขดลวด DES (4 ถง 8 เดอน) หรอ

อาจจะเรวกวานน ถาผปวยมอาการหรอมหลกฐานวาเกดภาวะหวใจขาดเลอด (8, 9) Reference

1. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, et al. ACC/AHA 2004 guideline update

for coronary artery bypass graft surgery: summary article. A report of the American

College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice

Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass

Graft Surgery). J Am Coll Cardiol 2004; 44:1146-310.

2. Ellis SG, Tamai H, Nobuyoshi M, et al. Contemporary percutaneous

treatment of unprotected left main coronary stenoses: initial results from a

multicenter registry analysis 1994-1996. Circulation 1997; 96:3867-72.

3. Silvestri M, Barragan P, Sainsous J, et al. Unprotected left main coronary

artery stenting: immediate and medium-term outcomes of 140 elective procedures.

J Am Coll Cardiol 2000; 35:1543-50.




29

4. Black A, Cortina R, Bossi I, Choussat R, Fajadet J, Marco J. Unprotected

left main coronary artery stenting: correlates of midterm survival and impact of

patient selection. J Am Coll Cardiol 2001; 37:832-8.

5. Park SJ, Hong MK, Lee CW, et al. Elective stenting of unprotected left main

coronary artery stenosis: effect of debulking before stenting and intravascular

ultrasound guidance. J Am Coll Cardiol 2001; 38:1054-60.

6. Kelley MP, Klugherz BD, Hashemi SM, et al. One-year clinical outcomes of

protected and unprotected left main coronary artery stenting. Eur Heart J

2003;24:1554-9.

7. Park SJ, Park SW, Hong MK, et al. Long-term (three-year) outcomes after

stenting of unprotected left main coronary artery stenosis in patients with normal left

ventricular function. Am J Cardiol 2003; 91:12-6.

8. Park SJ, Kim YH, Lee BK, et al. Sirolimus-eluting stent implantation for

unprotected left main coronary artery stenosis: comparison with bare metal stent

implantation. J Am Coll Cardiol 2005;45:351-6.

9. Chieffo A,Stankovic G, Bonizzoni E, et al. Early and mid-term results of

drug-eluting stent implantation in unprotected left main.Circulation 2005; 111:791-5.

10. Takagi T, Stankovic G, Finci L, et al. Results and long-term predictors of

adverse clinical events after elective percutaneous interventions on unprotected left

main coronary artery. Circulation 2002; 106:698-702.

11. Tan WA, Tamai H, Park SJ, et al. Long-term clinical outcomes after

unprotected left main trunk percutaneous revascularization in 279 patients.

Circulation 2001; 104:1609-14.

12. Sakai K, Nakagawa Y, Kimura T, et al. Primary angioplasty of unprotected

left main coronary artery for acute anterolateral myocardial infarction. J Invasive

Cardiol 2004; 16:621-5.


30

13. de Lezo JS, Medina A, Pan M, et al. Rapamycin-eluting stents for the

treatment of unprotected left main coronary disease. Am Heart J 2004; 148:481-5.

14. Agostoni P, Valgimigli M, Van Mieghem CA, et al. Comparison of early

outcome of percutaneous coronary intervention for unprotected left main coronary

artery disease in the drug-eluting stent era with versus without intravascular

ultrasonic guidance. Am J Cardiol 2005; 95:644-7.

15. Valgimigli M, Van Mieghem CA, Ong AT, et al. Short- and longterm clinical

outcome after drug-eluting stent implantation for the percutaneous treatment of left

main coronary artery disease: insights from the Rapamycin-Eluting and Taxus Stent

Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital registries (RESEARCH and TSEARCH).

Circulation 2005; 111:1383-9.




31

การรกษา PCI ในผปวยหลอดเลอดโคโรนารยอดตนเรอรง (Chronic total occlusion angioplasty)

บทสรปคาแนะนา ควรทาหตถการปฏบตรกษาในผปวยทมรองรอยโรคหลอดเลอดโคโรนารยอดตนเรอรง (CTO) ทยงมอาการเจบหนาอก และหรอมหลกฐานวามกลามเนอหวใจ

ขาดเลอดจากหลอดเลอดนนๆ หรอหลอดเลอดทอดตนนนๆ เลยงกลามเนอหวใจ

ขนาดใหญ (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)

ควรทาหตถการปฏบตรกษาในผปวย CTO โดยแพทยทมประสบการณสง และใน

สถาบนทสามารถผาตดหวใจฉกเฉนไดถาเกดโรคแทรกซอน (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 4)


การรกษา chronic total occlusion angioplasty ไดผลดขนเมอใส drug-eluting

stent ทาใหผลการรกษาดกวาเดม ลดอตราการตบซา และการรกษาซา1-5 โรคแทรกซอนท

พบบอยไดแก coronary perforation โดยเฉพาะการใชเทคนคใหมๆมากกวาเดมในการรกษา6-8 และการทเกดหวใจขาดเลอดมากกวาเดมจากเสย collateral flow8

References

1. Nakamura S, Muthusamy TS, Bae JH, Cahyadi YH, Udayachalerm W,

Tresukosol D. Impact of sirolimus-eluting stent on the outcome of patients with

chronic total occlusions. Am J Cardiol 2005;95(2):161-6.

2. Migliorini A, Moschi G, Vergara R, Parodi G, Carrabba N, Antoniucci D.

Drug-eluting stent-supported percutaneous coronary intervention for chronic total

coronary occlusion. Catheter Cardiovasc Interv 2006;67(3):344-8.


32

3. Aoki J, Hoye A, Staferov AV, Alekyan BG, Serruys PW. Sirolimus-eluting

stent implantation for chronic total occlusion of the left main coronary artery. J

Interv Cardiol 2005;18(1):65-9; discussion 9.

4. Ge L, Iakovou I, Cosgrave J, et al. Immediate and mid-term outcomes of

sirolimus-eluting stent implantation for chronic total occlusions. Eur Heart J

2005;26(11):1056-62.

5. Lotan C, Almagor Y, Kuiper K, Suttorp MJ, Wijns W. Sirolimus-eluting stent

in chronic total occlusion: the SICTO study. J Interv Cardiol 2006;19(4):307-12.

6. Hamood H, Makhoul N, Grenadir E, Kusniec F, Rosenschein U. Anchor wire

technique improves device deliverability during PCI of CTOs and other complex

subsets. Acute Card Care 2006;8(3):139-42.

7. Tsuchikane E, Suzuki T, Asakura Y, et al. Debulking of chronic coronary

total occlusions with rotational or directional atherectomy before stenting: Final

results of DOCTORS study. Int J Cardiol 2007.

8. Zimarino M, Ausiello A, Contegiacomo G, et al. Rapid decline of collateral

circulation increases susceptibility to myocardial ischemia: the trade-off of

successful percutaneous recanalization of chronic total occlusions. J Am Coll

Cardiol 2006;48(1):59-65.

การทา PCI ในผปวยทเปนเบาหวาน

ขอสรปคาแนะนา ในผปวยเบาหวานทม single vessel CAD ใหปฏบตตามแนวทางการปฏบตรกษาใน

ผปวยทมอาการเจบเคนอก class I – II angina หรอทไมมอาการ (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 4)

ในผปวยเบาหวานทม 2- หรอ 3 – vessel CAD ทม proximal LAD lesion รวมดวย

ประสทธภาพของการรกษาดวย PCI อาจนอยกวาการรกษาดวยการผาตดตอทางเบยง

หลอดเลอดโคโรนารยชนดทใชหลอดเลอดแดง (CABG with arterial conduit) (ระดบคาแนะนา +/-, คณภาพของหลกฐานระดบ 4)

ในผปวยเบาหวานทจะไดรบการทา PCI ประสทธภาพของ DES ดกวา BMS (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

References

1. The BARI Investigators. The Final 10 – year follow-up results from the BARI

randomized trial. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1600-6.

2. Serruys PW, Ong ATL, van Herwerden LA, et al. Five-year outcomes after

coronary stenting versus bypass surgery for the treatment of multivessel disease. J

Am Coll Cardiol 2005; 46: 575-81.

3. Sabate M, Jimenez – Quevedo P, Angiolillo DJ, et al. Randomized

comparison of sirolimus – eluting stent versus standard stent for percutaneous

coronary revascularization in diabetic patients: The diabetes and sirolimus-eluting

stent (DIABETES) trial. Circulation 2005; 112: 2175-2183.

4. Boyden TF, Nallamothu BK, Moscucci M, et al. Meta – analysis of

randomized trials of drug – eluting stents versus bare metal stents in patients with

diabetes mellitus. Am J Cardiol 2007; 99: 1399-1402.




33


34

การใชยา Aspirin และ Cilastazol รวมกบการทา PCI

ขอสรปคาแนะนา ในผปวยทจะไดรบการทา PCI หากเคยไดรบประทานยา aspirin อยเปนประจา ควร

ไดยา aspirin ขนาด 75-325 มลลกรมกอนการทาหตถการ (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1) ในผปวยทจะไดรบการทา PCI หากไมเคยไดรบยา aspirin มากอนหรอรบประทานยา

ไมสมาเสมอ ควรไดรบยา aspirin ขนาด 300-325 มลลกรม ในเวลา 24 ชวโมงหรออยาง

เรวไมนอยกวา 2 ชวโมง กอนการทาหตถการ (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 4) หลงจากการทา PCI ในรายทไมมขอหามตอการใชยา หลงใสขดลวดปกต ควรไดรบ

ยา aspirin ขนาด 325 มลลกรม เปนเวลา 1 เดอน หรอหลงใสขดลวดเคลอบยาตานการ

ตบซาเปนเวลา 3 เดอน หลงจากนนรบยาขนาด 75-162 มลลกรม/วน ตลอดไป (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 4)


การใชยา aspirin ในผปวยซงมความเสยงของโรคหลอดเลอดสง สามารถชวยลด

อตราการเสยชวตจากโรคหลอดเลอด รวมทงการเกด acute MI และ stroke ลงได 22% ใน

stable CAD และ 46% ใน NSTEMI เมอเทยบกบ placebo1

ISIS-2 trial2 ซงศกษาในผปวย STEMI พบวา aspirin ใหผลในการรกษาใกลเคยงกบ

streptokinase และมผลเสรมกนหากใชรวมกน2 ทงนตองใหยาในทนททวนจฉยได

Aspirin ชวยลดการเกด ischemic complications หลง PCI โดยหากผปวยทไมไดรบ

ยาประจาในขนาด 75-162 มลลกรม จาเปนตองไดรบยา aspirin ในขนาด 300-325

มลลกรมกอนทา PCI ไมนอยกวา 2 ชวโมง หรอหากไมรบดวนประมาณ 24 ชวโมงกอนทา3

ควรรบปะทานยา aspirin ตอไปในระยะยาว แนะนาใหในขนาดไมเกน 100-162 มลลกรม/

วน3, 4 ภาวะ aspirin resistant พบไดประมาณ 5-20% ในผปวยทไดรบยาในขนาดเหมาะสม

และเกดภาวะ arterial thrombosis5 สวนหนงอาจเกดจากการทผปวยไดยาไมสมาเสมอหรอ

ขนาดทรบประทานไมเหมาะสม




35

หลงการใสขดลวดคายน การใชยา cilastazol ขนาด 200 มลลกรม/วน หรอ

clopidogrel ขนาด 75 มลลกรม/วน รวมกบ aspirin 200 มลลกรม/วน ใหผลการรกษาไม

แตกตางกนท 1 เดอน ทงในการปองกน stent thrombosis รวมทงมผลขางเคยง6 สาหรบ

ภาวะ instent restenosis พบวาการใหยารวมกนระหวาง aspirin, clopidogrel และ

cilostazol สามารถลดปญหาการเกด restenosis ลงได 40% (22%-cilastazol vs. 34%-

placebo, p= 0.0071) ซงอาจมผลดในผปวยทมความเสยงสง เชน ขนาดเสนเลอดนอยกวา

3 มลลเมตร หรอในผปวยเบาหวาน7


36

References 1. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for

prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. Bmj

2002;324(7329):71-86.

2. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither

among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2

(Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet

1988;2(8607):349-60.

3. Smith SC, Jr., Feldman TE, Hirshfeld JW, Jr., et al. ACC/AHA/SCAI 2005

guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American


Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update 2001 Guidelines for

Percutaneous Coronary Intervention). Circulation 2006;113(7):e166-286.

4. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, et al. Guidelines for percutaneous

coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of

the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26(8):804-47.

5. Eikelboom JW, Hirsh J, Weitz JI, Johnston M, Yi Q, Yusuf S. Aspirin-

resistant thromboxane biosynthesis and the risk of myocardial infarction, stroke, or

cardiovascular death in patients at high risk for cardiovascular events. Circulation

2002;105(14):1650-5.

6. Lee SW, Park SW, Hong MK, et al. Comparison of cilostazol and

clopidogrel after successful coronary stenting. Am J Cardiol 2005;95(7):859-62.

7. Douglas JS, Jr., Holmes DR, Jr., Kereiakes DJ, et al. Coronary stent

restenosis in patients treated with cilostazol. Circulation 2005;112(18):2826-32.




37

การบรหารยาตานเกรดเลอดจาเพาะ Glycoprotein IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) inhibitorในผปวยโรคหลอดเลอดโคโรนารย

ตบตนเสถยร (Stable coronary artery disease)

ขอสรปคาแนะนา สามารถใหยา GPIIb/IIIa inhibitor ได ในกรณทผปวยไมไดรบประทานยาตานเกรด

เลอดใดๆกอนการทาหตถการปฏบตรกษา และไมสามารถหลกเลยงการทาหตถการ

ดงกลาวได (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 4)

สามารถใหยา Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor ได ในกรณทคาดวาจะมอตราเสยงใน

การเกดภาวะแทรกซอนจากลมเลอดอดหลอดเลอด (acute thrombotic occlusion)

สงกวาปกตเชนในโรค unstable angina หรอพบรองรอยโรคทซบซอน (complex

lesions) หรอเมอเกดโรคแทรกซอนแลว สามารถใชยาดงกลาวเพอชวยชวต (bail-out

medication) เชน ในภาวะ threatening/actual vessel closure หรอพบ visible

thrombus หรอ no/slow-reflow phenomenon (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 4)

สามารถใหยา GPIIb/IIIa inhibitor ได ในกลมผปวยทจะทาหตถการปฏบตรกษาทม

ความเสยงจากหตถการตา ไมมประโยชน และอาจเกดโทษได (ระดบคาแนะนา-, คณภาพของหลกฐานระดบ 2)


จากศกษาของ Kong และคณะ1 โดยวธ meta-analysis พบวาเมอใชยา GPIIb/IIIa

พบวาลดอตราตายท 30 วนไดแตกลมประชากร วธการรกษา และประเภทของยามความ

หลากหลาย การวจย2, 3 หากไดยา clopidogrel 600 มลลกรมกอนทา PCI นาน 2 ชวโมง

การใหยา GPIIb/IIIa ไมเกดประโยชนในกลมผปวย stable angina หรอเบาหวาน นอกจากน

ยงพบภาวะเลอดออก (major and minor bleeding), เกรดเลอดตา (thrombocytopenia)

และทาใหตองใหเลอดทดแทนบอยขน


38

References 1. Kong DF, Hasselblad V, Harrington RA, et al. Meta-analysis of survival with

platelet glycoprotein IIb/IIIa antagonists for percutaneous coronary interventions.

Am J Cardiol 2003;92(6):651-5.

2. Mehilli J, Kastrati A, Schuhlen H, et al. Randomized clinical trial of

abciximab in diabetic patients undergoing elective percutaneous coronary

interventions after treatment with a high loading dose of clopidogrel. Circulation

2004;110(24):3627-35.

3. Kastrati A, Mehilli J, Schuhlen H, et al. A clinical trial of abciximab in

elective percutaneous coronary intervention after pretreatment with clopidogrel. N

Engl J Med 2004;350(3):232-8.




39

การตรวจสวนฉดสารทบรงสหลอดเลอดโคโรนารย หลงการรกษา PCI

บทสรปคาแนะนา ควรทาการตรวจฉดสารทบรงสหลอดเลอดโคโรนารยหลงการทาหตถการรกษาผาน

สายสวนหรอ PCI ทใสขดลวดคายน นาน 3-6 เดอน หรอขดลวดเคลอบยานาน 9-12 เดอน

เมอมอาการเจบหนาอกซา และมหลกฐานวามภาวะหวใจขาดเลอด เชนไดผลบวกจากการ

ตรวจออกกาลงเดนบนสายพาน (treadmill stress test) หรอในผปวยทมความเสยงสงทจะ

เกดขดลวดตบตนซาเชน left main angioplasty, long diffuse vessel angioplasty,

chronic total angioplasty หรอ bifurcation angioplasty ถาอยในสถานททมความพรอมท

จะทาได

(ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 1) ขอพจารณาทางคลนก

พบประโยชนจากการตรวจสวนเสนเลอดหวใจโดยเรวในผปวยทกราย หลงไดรบการ

ใหยาละลายลมเลอด1-3 อยางไรกตามไมลดอตราตายหรอการเกดกลามเนอหวใจตายซา พบ

การเสยเลอดบอยขนเลกนอยแตไมมนยสาคญทางสถต เมอจะทาการรกษาผานสายสวน

ควรใช Heparin ดวยความระมดระวงในขนาดทเหมาะสม

จาก SIAM III 4 รกษาดวย PCI รวมกบ stent ภายใน 24 ชม. พบวา ischemic events ไดแก

อตราตาย กลามเนอหวใจตายซา หรอ target lesion revascularization ลดลง 25.6% vs.

50.6%, p = 0.001)

จาก GRACIA-I5 ผปวยไดรบยา thrombolysis ใน 12 ชม. ทาการตรวจสวนหลอด

เลอดและรกษาดวย PCI ภายใน 6 ชวโมง หลง thrombolysis เปรยบเทยบกบการรกษา

ประคบประคองตดตามผปวยนาน 1 ป พบวากลมททา PCI เกด primary endpoint (23

[9%] vs 51 [21%], risk ratio 0.44 [95% CI 0.28-0.70], p=0.0008), มอตราตายหรอ

กลามเนอหวใจตายซาลดลง (7% vs 12%, 0.59 [0.33-1.05], p=0.07) อยรพ.สนกวา และ

ไมพบ major bleeding หรอ vascular complications


40

หตถการปฏบตรกษาผานสายสวน (Percutaneous Coronary Intervention) ในผปวยทมกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนด ST segment ยกสง

(ST Elevation Myocardial Infarction)

บทสรปคาแนะนา ผปวยทเกดภาวะ acute STEMI หรอ new LBBB จาเปนตองไดรบการทาการเปด

หลอดเลอดโดยเรวทสดนบตงแตเกดอาการ ภายใน 12 ชวโมงดวยการทา PCI หรอโดยการ

ใหยาละลายลมเลอด (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1) การทา primary PCI ควรทาภายในเวลาไมเกน 90 นาทนบแตผปวยมาถง

โรงพยาบาล( Door-to-balloon) (Rating I, Level of evidence B)

หากระยะเวลาเกดอาการนอยกวา 3 ชวโมงสามารถใหการรกษาโดยการให thrombolytic

agent โดยใหภายใน 30 นาท ( Door-to-Drug) หรอทาการสงตอเพอทา primary PCI (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 2) ในรายทเกดภาวะหวใจลมเหลวหรอ Killip III ควรไดรบการทา PCI ในเวลา 12

ชวโมงนบแตเกดอาการ (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1) รวมทงในระยะเวลา 12-24 ชวโมงหากยงม evidence of ischemia, severe heart

failure หรอ hemodynamic unstable (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1) ผปวย acute STEMI ภายใน 36 ชวโมง และเกดภาวะ shock ในเวลาไมเกน 18

ชวโมง ควรไดรบการทา PCI หากสภาพเหมาะสมทงในผทอายนอยกวา 75 ป (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1) และอายมากกวา 75 ป (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 2)




41

ขอคดเหนทางคลนก

• การทา primary PCI ภายในเวลา 12 ชม.นบตงแตเกดอาการ ไดผลดกวาการใชยา

ละลายลมเลอดเพราะม coronary patency สงกวา และพบการอดตนซา (reocclusion)

ภาวะหวใจขาดเลอดซา (recurrent ischemia) และการเกดกลามเนอหวใจตายซา

(recurrent myocardial infarction) นอยกวา การบบตวของหวใจหองซายลางเพมขน รวม

ทงลดโอกาสเกดอมพาต (stroke) โดยเฉพาะอยางยงในผปวยสงอายและผปวยเพศหญง1, 2

• การศกษา meta-analysis จาก 23 randomized trials จากผปวย 7,739 ราย พบวา

การทา primary PCI ไดผลดกวาการใชยาละลายลมเลอดในทกๆ ดาน เชนอตราการเสยชวต

ท 4-6 สปดาห (9.3% vs. 7.0%, P=0.0002), non-fatal reinfarction (6.8% vs. 2.5%,

P<0.0001), total stroke (2.0% vs. 1.0%, P=0.0004) รวมทง combine endpoints

(14.5% vs. 8.2% ,P<0.0001) และเมอตดตามผลการรกษาท 6-18 เดอน ยงพบวา

ผลการรกษาดวย primary PCI ยงไดผลดกวาในทกดาน โดยเฉพาะการเกด recurrent

ischemia ทงในระยะแรก (6% vs. 21%, P=0.0001) และในระยะยาว (22% vs. 39%,

P<0.0001)3

• การศกษายอนหลงในผปวย 4,120 ราย เปรยบเทยบระหวางการรกษาสอดฝงขดลวด

คายน (stent) กบการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนอยางเดยว พบวาการใส stent ลด

อตราการรกษาซา แตไมลดอตราการเสยชวตและกลามเนอหวใจตายซา4และเมอศกษา

เปรยบเทยบการสอดฝงขดลวดคายนโดยตรง กบการสอดฝงขดลวดภายหลงการขยายหลอด

เลอดดวยบอลลนกอน พบ ST-segment เปลยนแปลง (ลดลงจากคากอนรกษา) ดขน5

• การทา primary PCI มขอบงชในรายทมขอหามใหยาละลายลมเลอดเชน สงสยภาวะ

aortic dissection, เคยมประวต hemorrhagic stroke หรอ โรคของหลอดเลอดสมอง การ

เกด ischemic stroke หรอการไดรบอบตเหตทใบหนาและศรษะ (ภายในระยะเวลา 3 เดอน)

รวมทงภาวะเลอดออกผดปกต 6,7

• เมอเปรยบเทยบผลการรกษาตามระยะเวลาตงแตเกดอาการจนไดรบการรกษาดวย

PCI หรอยาละลายลมเลอด พบวาหากผปวยไดรบการรกษาภายในเวลาไมเกน 3 ชม.ตงแต

เรมมอาการ ผลการรกษาระหวางทง 2 วธไมตางกนในการลดขนาดชองกลามเนอตายและ

อตราตาย แตการทา PCI จะใหผลการรกษาดกวาอยางชดเจน หากผปวยมาถงรพ.และ


42

ไดรบการรกษาระหวาง 3-12 ชม. โดยการทา PCI จะลดอตราตายท 30 วนไดดกวาเมอ

เปรยบเทยบกบยาละลายลมเลอด (15.3% vs 6%, P=0.002)8

• การทา primary PCI ควรทาภายในระยะเวลา 90 นาทเมอผปวยมาถงโรงพยาบาล

( Door-to-Balloon) และตองคานงถงตวชวดอนทมความสาคญอาทเชน TIMI flow 2-3

มากกวา 90%, emergency CABG <2%, ผปวยมากกวา 85% ควรไดรบการทา PCI และ

อตราตายโดยรวมควรนอยกวา 7% 9

• ในผปวยทมภาวะ cardiogenic shock ทกรายควรไดรบการทา emergency PCI แต

หากไมสามารถทาการรกษาหรอมปญหาการสงตอกอาจพจารณาใหยาละลายลมเลอดไป

กอน จาก SHOCK trial พบวาผปวยทไดการทา primary PCI มอตราการเสยชวตท 6 เดอน

และ 1 ปดกวากลมทไมได (53% vs 66%, P<0.03) โดยเฉพาะอยางยงในกลมผปวยทอาย

นอยกวา 75 ปพบวาอตราตายท 30 วนลดลงอยางชดเจน

( absolute reduction 15%, P<0.02)ในขณะทผลดดงกลาวกลบไมชดเจนหากผปวยอาย

เกน 75 ป 10)




43

References 1. Tamis-Holland JE, Palazzo A, Stebbins AL, et al. Benefits of direct

angioplasty for women and men with acute myocardial infarction: results of the

Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries in Acute Coronary Syndromes

Angioplasty (GUSTO II-B) Angioplasty Substudy. Am Heart J 2004;147(1):133-9.

2. Goldenberg I, Matetzky S, Halkin A, et al. Primary angioplasty with routine

stenting compared with thrombolytic therapy in elderly patients with acute

myocardial infarction. Am Heart J 2003;145(5):862-7.

3. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous

thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23

randomised trials. Lancet 2003;361(9351):13-20.

4. Zhu MM, Feit A, Chadow H, Alam M, Kwan T, Clark LT. Primary stent

implantation compared with primary balloon angioplasty for acute myocardial

infarction: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Cardiol

2001;88(3):297-301.

5. Loubeyre C, Morice MC, Lefevre T, Piechaud JF, Louvard Y, Dumas P. A

randomized comparison of direct stenting with conventional stent implantation in

selected patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002;39(1):

15-21.










44

8. Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D, et al. Long distance transport for

primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final

results of the randomized national multicentre trial--PRAGUE-2. Eur Heart J

2003;24(1):94-104.

9. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the

management of patients with ST-elevation myocardial infarction--executive

summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart

Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the

1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction). J

Am Coll Cardiol 2004;44(3):671-719.

10. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute

myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators.

Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock.

N Engl J Med 1999;341(9):625-34.

การรกษาโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนด ST elevation ดวยการใหยาละลายลมเลอด (Thrombolysis) หรอการรกษา

หลอดเลอดโคโรนารยผานสายสวน (Primary PCI) สาหรบโรงพยาบาลทมหองปฏบตการสวนหวใจ มขอแนะนาดงน

• กรณทผปวยมาถงหองฉกเฉนภายใน 3 ชวโมงหลงอาการ อาจพจารณาใหยาละลาย

ลมเลอดโดยเวลาทไดยาไมเกน 30 นาท (door to needle time < 30 นาท) หากไมม

ขอหามในการใหยาละลายลมเลอด หรอพจารณารกษาโดย primary PCI ถา

สามารถใหการรกษาไดทนทโดยสามารถผานบอลลนทหลอดเลอดอดตนได (door to

balloon time < 90 นาท) โดยแพทยทมประสบการณ และมหองปฏบตการสวนหวใจ

ทมความพรอมในการพฒนาใหถงตามเกณฑมาตรฐาน (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)

• กรณทผปวยมารบการรกษาระหวาง 3 ถง 12 ชวโมง ควรพจารณาใหการรกษาโดย

primary PCI โดยเฉพาะถามหวใจลมเหลว (left ventricular failure) หรอ KILLIP

class III ควรไดรบการรกษาโดย primary PCI ภายในเวลา 12 ชวโมงนบแตเกด

อาการ โดยไมควรรอใหอาการหวใจลมเหลวทเลากอน และตองควบคมใหการรกษา

เปนไปอยางรวดเรว (door to balloon time < 90 นาท) โดยแพทยทมประสบการณ

และหองปฏบตการสวนหวใจทมความพรอมในการพฒนาใหถงตามเกณฑมาตรฐาน

รวมทงในผปวยในระยะเวลา 12-24 ชวโมงหากยงม evidence of ischemia,

severe heart failure หรอ hemodynamic unstable (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)

• ในการขยายหลอดเลอดดวยบอลลน ควรใชขดลวดรวมดวย (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)

• หากไมสามารถควบคมให door to balloon time สนกวา 90 นาท หรอคาดวาจะ

เสยเวลาในการเปดหลอดเลอด เชน poor vascular access การใหยาละลายลม

เลอดกอน กยงไดประโยชน (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 4)




45

• ผปวย ASTEMI ทเกดอาการไมเกน 36 ชวโมง และเกดภาวะ shock ในเวลาไมเกน

18 ชวโมง ควรไดรบการทา primary PCI หากสภาพเหมาะสมทงในผทอายนอยกวา

75 ป (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)

• ผปวย ASTEMI ทเกดอาการไมเกน 36 ชวโมง และเกดภาวะ shock ในเวลาไมเกน

18 ชวโมง ควรไดรบการทา primary PCI หากอายมากกวา 75 ป (ระดบคาแนะนา +/-, คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

สาหรบโรงพยาบาลทไมมหองปฏบตการสวนหวใจ มขอแนะนาดงน

• ผปวยทมารบการรกษาภายใน 12 ชวโมง หลงมอาการ พจารณาใหยาละลายลม

เลอดเสมอหากไมมขอหามในการใหยาละลายลมเลอด โดยพยายามควบคมใหไดยา

ภายในเวลาไมเกน 30 นาท ตงแตมาถงหองฉกเฉน (door to needle time < 30

นาท) (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1

• พจารณาสงตอไปยงโรงพยาบาลทมหองปฏบตการสวนหวใจเพอทา Transfer PCI

ควรควบคมใหการเดนทางรวดเรวพอ (1st contact to balloon time < 120 นาท โดย

ควรตดตอ PCI center ตงแตแรก) หรอกรณทมาชาเกน 12 ชวโมงหลงมอาการและ

ยงเจบหนาอกอย และการทา Transfer PCI ควรจะกระทาโดยแพทยและทมงานทม

ประสบการณ และมความพรอมในการพฒนาใหถงตามเกณฑมาตรฐาน (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)

• พจารณาสงตอไปยงโรงพยาบาลทมหองปฏบตการสวนหวใจ เพอทาTransfer PCI

ในกรณทมขอหามในการใหยาละลายลมเลอด หรอมโรคแทรกซอนอนตราย เชนม

ภาวะชอค (cardiogenic shock) รวมดวย (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 3)


46




47


1. การทา primary PCI หลงการเจบหนาอกเกน 3 ชวโมง และ ภายในเวลา 12 ชวโมง

ไดผลดกวาการใชยาละลายลมเลอดเพราะพบวา coronary patency ดกวา และพบการอด

ตนซา (reocclusion) และภาวะหวใจขาดเลอดซา (recurrent ischemia) การเกดกลามเนอ

หวใจตายซา (recurrent myocardial infarction) นอยกวา การบบตวของหวใจหองซายลาง

เพมขน รวมทงลดโอกาสเกดอมพาต (stroke) โดยเฉพาะอยางยงในผปวยสงอายและผปวย

เพศหญง1, 2

2. การศกษา meta-analysis จาก 23 randomized trials จากผปวย 7,739 ราย พบวา

การทา primary PCI ไดผลดกวาการใชยาละลายลมเลอดในทกๆ ดาน เชนอตราการเสยชวต

ท 4-6 สปดาห (9.3% vs. 7.0%, P=0.0002), non-fatal reinfarction (6.8% vs. 2.5%,

P<0.0001), total stroke (2.0% vs. 1.0%, P=0.0004) รวมทง combine endpoint

(14.5% vs. 8.2% ,P<0.0001) และเมอตดตามผลการรกษาท 6-18 เดอน ยงพบวา primary

PCI ไดผลดกวาในทกดาน โดยเฉพาะการเกด recurrent ischemia ระยะแรก (6% vs. 21%,

P=0.0001) และในระยะยาว (22% vs. 39%, P<0.0001)3

3. การศกษายอนหลงในผปวย 4,120 ราย เปรยบเทยบระหวางการรกษาสอดฝงขดลวด

คายน (stent) กบการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนอยางเดยว พบวาการใส stent ลด

อตราการรกษาซา แตไมลดอตราการเสยชวตและกลามเนอหวใจตายซา4 และเมอศกษาการ

สอดฝงขดลวดคายนโดยตรง กบการสอดฝงขดลวดภายหลงการขยายหลอดเลอดดวย

บอลลนกอน พบ ST-segment เปลยนแปลง (ลดลงจากคากอนรกษา) ดขน 5

4. การทา primary PCI มขอบงชในรายทมขอหามใหยาละลายลมเลอดเชน สงสยภาวะ

aortic dissection, เคยมประวต hemorrhagic stroke หรอ โรคของหลอดเลอดสมอง การ

เกด ischemic stroke หรอการไดรบอบตเหตทใบหนาและศรษะ (ภายในระยะเวลา 3 เดอน)

รวมทงภาวะเลอดออกผดปกต 6,4

5. เมอเปรยบเทยบระยะเวลาระหวางการทา PCI และการรกษาดวยยาละลายลมเลอด

พบวาหากไมเกน 3 ชม. ผลการรกษาจะเทาเทยมกนในการลด infarct size และ mortality

แตภายในเวลา 3-12 ชม. การทา PCI จะใหผลการรกษาทดกวาอยางชดเจนโดยลดอตรา

ตายท 30 วนเทยบกบในกลมทไดยา thrombolytic (15.3% vs 6%, P=0.002) 7


48

6. การทา primary PCI ควรทาภายในระยะเวลา 90 นาทเมอผปวยมาถงโรงพยาบาล

( Door-to-Balloon) และตองคานงถงตวชวดอนทมความสาคญอาทเชน TIMI flow 2-3

มากกวา 90%, emergency CABG <2%, ผปวยมากกวา 85% ควรไดรบการทา PCI และ

อตราตายโดยรวมควรนอยกวา 7% 8

7. ในผปวยทมภาวะ cardiogenic shock ทกรายควรไดรบการทา emergency PCI แต

หากไมสามารถทาการรกษาหรอมปญหาการสงตอกอาจพจารณาใหยาละลายลมเลอดไป

กอน จาก SHOCK trial พบวาผปวยทไดการทา primary PCI มอตราการเสยชวตท 6 เดอน

และ 1 ปดกวากลมทไมได (53% vs 66%, P<0.03) โดยเฉพาะอยางยงในกลมผปวยทอาย

นอยกวา 75 ปพบวาอตราตายท 30 วนลดลงอยางชดเจน ( absolute reduction 15%,

P<0.02)ในขณะทผลไมชดเจนหากผปวยอายเกน 75 ป 9

8. ในการพจารณาวาจะเลอกรกษาดวยยาละลายลมเลอดหรอการทา Primary PCI ม

ปจจยสาคญทตองคานงถงดงนคอ ระยะเวลาตงแตเรมมอาการจนมาถงโรงพยาบาล ความ

เสยงทจะเกดภาวะแทรกซอนจากกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน ความเสยงทจะเกดภาวะ

เลอดออกจากยาละลายลมเลอด และระยะเวลาทจะใชในการสงตอผปวยไปยง

หองปฏบตการสวนหวใจทมความพรอม

9. ระยะเวลาทใชเปดหลอดเลอดโคโรนารยทอดตน มผลตอการพยากรณโรคทงระยะ

สนและระยะยาว หากใหยาละลายลมเลอดใน 3 ชวโมงแรกหลงอาการจะมโอกาสเปดหลอด

เลอดทอดตนสาเรจสง ไดผลเทยบเทากบการทา primary PCI โดยตองควบคมจากด

ระยะเวลาจากหองฉกเฉนจนถงการทา PCI ใหสนทสด โดยทไมนานกวาระยะเวลาจากหอง

ฉกเฉนจนถงใหยาละลายลมเลอด (ไมเกน 60 นาท) หากตองเสยเวลาไปในการคดทจะทา

primary PCI การใหยาละลายลมเลอดจะไดประโยชนมากกวา

10. ในการรกษาดวยยาละลายลมเลอด สามารถใชยาชนดใดกได ถาไมมขอหามของยา

ละลายลมเลอด และหากอยในโรงพยาบาลซงมขอจากด การใหยาละลายลมเลอดภายใน

12 ชวโมง ยงไดประโยชน

11. กรณทผปวยมาถงหองฉกเฉนชาเกนกวา 3 ชวโมง หากอยในโรงพยาบาลทม

หองปฏบตการสวนหวใจ การรกษาดวยวธ primary PCI จะไดประโยชนมากกวา อยางไรก




49

ตามควรไดรบการทาโดยแพทยทมประสบการณ และหองปฏบตการมความพรอมทจะ

พฒนาใหไดตามเกณฑมาตรฐานดงน

I. contact to balloon or D-B ซงหมายถงระยะเวลาทผปวยมาถง

โรงพยาบาลจนถงระยะเวลาทผปวยไดรบการขยายหลอดเลอดหวใจ ควร

จะนอยกวา 90 นาท

II. หลงการทา primary PCI จะได TIMI 2/3 flow เกน 90%

III. มอตราการทาผาตดฉกเฉน (Emergency CABG) นอยกวา 2%

IV. ผปวยทเปนโรคกลามเนอหวใจตาย ไดรบการรกษาดวย primary PCI เกน

85%

V. อตราตายในโรงพยาบาลควรจะนอยกวา 7% (ไมรวมผปวยชอก)

12. กรณทผปวยมขอหามตอการใหยาละลายลมเลอด หรอมความเสยงสงทจะตกเลอด

หรอมความเสยงสงทจะเกดโรคแทรกซอน ควรรกษาดวยการทา primary PCI

13. door to needle หมายถงระยะเวลาทผปวยมาถงโรงพยาบาล จนไดรบยาละลายลม

เลอด ควรจะใหยาเรวทสด (นอยกวา 30 นาท)

14. door to balloon หมายถงระยะเวลาทผปวยมาถงโรงพยาบาลจนถงระยะเวลาท

ผานบอลลนทหลอดเลอดทอดตน กรณทมการสงตอผปวยระหวางโรงพยาบาล ใหนบเวลา

จากทผปวยมาถงโรงพยาบาลแรก จนถงเวลาทผปวยได รบการขยายหลอดเลอดท

โรงพยาบาลททา PCI ซงไมควรเกน 90 นาท หากเกนกวา 90 นาท การใหยาละลายลมเลอด

อยางรวดเรว จะไดประโยชนกวา โดยเฉพาะหากผปวยมารบการรกษาภายใน 3 ชวโมงแรก

หลงเกดอาการ

References3, 4, 10-13

1. Tamis-Holland JE, Palazzo A, Stebbins AL, et al. Benefits of direct

angioplasty for women and men with acute myocardial infarction: results of the

Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries in Acute Coronary Syndromes

Angioplasty (GUSTO II-B) Angioplasty Substudy. Am Heart J 2004;147(1):133-9.


50

2. Goldenberg I, Matetzky S, Halkin A, et al. Primary angioplasty with routine

stenting compared with thrombolytic therapy in elderly patients with acute

myocardial infarction. Am Heart J 2003;145(5):862-7.

3. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous

thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23

randomised trials. Lancet 2003;361(9351):13-20.

4. Thygesen K, Alpert JS, White HD, et al. Universal definition of myocardial

infarction: Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert and Harvey D. White on behalf of the

Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction.

Eur Heart J 2007;28(20):2525-38.

5. Loubeyre C, Morice MC, Lefevre T, Piechaud JF, Louvard Y, Dumas P. A

randomized comparison of direct stenting with conventional stent implantation in

selected patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002;39(1):

15-21.






7. Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D, et al. Long distance transport for

primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final

results of the randomized national multicentre trial--PRAGUE-2. Eur Heart J

2003;24(1):94-104.


management of patients with ST-elevation myocardial infarction--executive summary.

A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task

Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1999 guidelines for




51

the management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol

2004;44(3):671-719.

9. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute

myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators.

Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock.

N Engl J Med 1999;341(9):625-34.

10. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction:

collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all

randomised trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT)

Collaborative Group. Lancet 1994;343(8893):311-22.

11. Grines CL, Cox DA, Stone GW, et al. Coronary angioplasty with or without

stent implantation for acute myocardial infarction. Stent Primary Angioplasty in

Myocardial Infarction Study Group. N Engl J Med 1999;341(26):1949-56.


management of patients with ST-elevation myocardial infarction; A report of the

American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice

Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of

patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2004;44(3):E1-E211.


guideline update for percutaneous coronary intervention--summary article: a report

of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on

Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to update the 2001

Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). Catheter Cardiovasc Interv

2006;67(1):87-112.


52

การรกษา PCI ในผปวยทมกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนด ST segment ยกสง (ST Elevation Myocardial Infarction) ทมาหลง 12 และไมเกน

48 ชม. หลงเกดอาการ

บทสรปคาแนะนา

• ควรทา PCI ในผปวยทมาดวย ST elevation MI หลงเกดอาการนานกวา 12 ชวโมงถา

ผปวยไมไดรบ Reperfusion therapy และยงคงมอาการเจบหนาอกหรอมภาวะ

Hemodynamic หรอ Electrical instability (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

• การทา PCI ในผปวยทมาดวย ST elevation MI หลงเกดอาการ 12 – 48 ชวโมงถาผปวย

ไมไดรบ Reperfusion therapy และไมมอาการอาจกระทาไดเพอลดขนาดของกลามเนอ

หวใจทตาย (ระดบคาแนะนา +/-, คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

ขอพจารณาทางคลนก มการศกษา BRAVE–21 ซงทาการศกษาในผปวยทมาดวย ST elevation MI หลง

เกดอาการ 12–48 ชวโมง โดยทผปวยไมไดรบ reperfusion therapy และไมมอาการจานวน

365 ราย พบวาการทา PCI สามารถลดขนาดของกลามเนอหวใจทตายลงไดแตไมลดอตรา

ตายหรอการเกด myocardial infarction หรอ stroke ท 30 วน

References 1. Schomig A, Mehilli J, Antoniucci D, et al. Mechanical reperfusion in patients

with acute myocardial infarction presenting more than 12 hours from symptom

onset: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293(23):2865-72.




53

การรกษา PCI ในผปวยกลามเนอหวใจตาย หลงเกดอาการเกน 24 ชวโมง (Recent myocardial infarction)


1. การทาหตถการปฏบตรกษา primary PCI ในผปวยกลามเนอหวใจตายหลงเกด

อาการเกน 24 ชวโมง มกไมไดประโยชน (ระดบคาแนะนา -, คณภาพของ

หลกฐานระดบ 1) 2. ในกรณขอ 1 แนะนาใหการรกษา PCI ในผปวยกลามเนอหวใจตายหลงเกดอาการ

เกน 24 ชวโมงได หากผปวยมอาการเจบหนาอกซา (post myocardial infarction

angina) หรอตรวจพบวามภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 4)

3. อาจทาหตถการปฏบตรกษาได หากพบหลอดเลอดหวใจตบหลายเสน และหรอ

รวมกบการทหวใจบบตวนอยลงกวาเดม (left ventricular ejection fraction <40%)

เพอเปดหลอดเลอดทอดตนจนเกดกลามเนอหวใจตาย (open artery concept) (ระดบคาแนะนา +/-, คณภาพของหลกฐานระดบ 4)

ขอพจารณาทางคลนก ใน recent myocardial infarction พบวาการทา PCI ในวนท 3 – 28 วนหลงเกด

กลามเนอหวใจตาย ในผปวยทเสถยร (stable) และไมม post MI angina และม occluded

infarct related vessel ไมทาใหการบบตวของหวใจหองซายลาง (Left ventricular ejection

fraction) ดขน ไมไดปองกนการเกดกลามเนอหวใจตายซา (re-infarction), หวใจวาย

(congestive heart failure) และไมลดอตราตายเมอตดตามผปวยไปนาน 4 ป เมอเทยบกบ

การรกษาดวยยา (OAT and TOSCA 2)

จาก ACC/AHA guideline ป 2004 ควรจะทาการตรวจสวนหวใจและหลอดเลอดเมอ

ผปวยทม left ventricular ejection fraction <40%


54

References

1. Hochman JS, Lamas GA, Buller CE, Dzavik V, Reynolds HR, Abramsky SJ

and et al for the Occluded Artery Trial Investigators. Coronary Intervention for

Persistent Occlusion after Myocardial Infarction. N Engl J Med 2006;355:2395-2407

2. Dzavík V, Buller CE, Lamas GA, Rankin JM, Mancini GBJ, Cantor WJ and et

al. for the TOSCA-2 Investigators. Randomized Trial of Percutaneous Coronary

Intervention for Subacute Infarct-Related Coronary Artery Occlusion to Achieve

Long-Term Patency and Improve Ventricular Function The Total Occlusion Study of

Canada (TOSCA)–2 Trial. Circulation 2006;114:2449-2457

3. Madsen JK, Grande P, Saunamäki K, Thayssen P, Kassis E, Eriksen U and

et al ; on behalf of the DANAMI Study Group. Danish Multicenter Randomized

Study of Invasive Versus Conservative Treatment in Patients With Inducible

Ischemia After Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction (DANAMI)

Circulation1997;96:748-755



summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart

Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the

1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction). J

Am Coll Cardiol 2004;44(3):671-719.




55

การทา PCI ในผปวย STEMI ทไมสามารถเปด หลอดเลอดไดดวยยาละลายลมเลอด (Rescue PCI after failed thrombolysis)


ในผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนทไดรบการรกษาดวยยาละลายลมเลอดและ

ไมสามารถเปดเสนเลอดไดสาเรจภายหลงจากการบรหารยาไปแลว 60-90 นาท (failed

thrombolysis*) ควรไดรบการทาหตถการปฏบตรกษาหลอดเลอดหวใจดวยการขยายหลอด

เลอดหวใจดวยบอลลน (rescue PCI) ภายใน 12 ชวโมงหลงเกดอาการ (ระดบคาแนะนา ++ , คณภาพของหลกฐานระดบ 1)

* วนจฉยโดยอาศยการเกด ST segment resolution (ใน lead ทม ST segment elevation

มากทสด) ลดลงมากกวา 50 % เมอเปรยบเทยบ ณ กอนการและหลงการใหยาละลายลม

เลอดท 60 - 90 นาท ขอพจารณาทางคลนก

การศกษา REACT trial1 และ การศกษาชนด meta-analysis trials2-4 พบวาการทา

หตถการปฏบตรกษาหลอดเลอดหวใจมประโยชนในดานการลดภาวะการเกดหลอดเลอด

หวใจตบซา (recurrent myocardial ischemia) ไดอยางมนยสาคญทางสถตในผปวย

กลามเนอหวใจตายเฉยบพลน ทไมสามารถเปดเสนเลอดหวใจไดดวยยาละลายลมเลอด

(failed thrombolysis) พบอบตการณของการเกดภาวะเลอดออก (minor bleeding) และโรค

หลอดเลอดในสมอง (stroke) เพมขนเลกนอย4 นอกจากนจากการศกษา MERLIN trial

ยงพบวา หากใหยาละลายลมเลอดซาเปรยบเทยบกบการรกษาแบบประคบประคอง

(conservative treatment) การใหยาละลายลมเลอดซาไมเกดประโยชน แตยงทาใหเกด

ภาวะเลอดออก (minor bleeding) เพมมากขน5


56

References 1. Gershlick AH, Stephens-Lloyd A, Hughes S, et al. Rescue angioplasty after

failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med

2005;353(26):2758-68.

2. Patel TN, Bavry AA, Kumbhani DJ, Ellis SG. A meta-analysis of randomized

trials of rescue percutaneous coronary intervention after failed fibrinolysis. Am J

Cardiol 2006;97(12):1685-90.

3. Collet JP, Montalescot G, Le May M, Borentain M, Gershlick A.

Percutaneous coronary intervention after fibrinolysis: a multiple meta-analyses

approach according to the type of strategy. J Am Coll Cardiol 2006;48(7):1326-35.

4. Wijeysundera HC, Vijayaraghavan R, Nallamothu BK, et al. Rescue

angioplasty or repeat fibrinolysis after failed fibrinolytic therapy for ST-segment

myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol

2007;49(4):422-30.

5. Sutton AG, Campbell PG, Graham R, et al. A randomized trial of rescue

angioplasty versus a conservative approach for failed fibrinolysis in ST-segment

elevation myocardial infarction: the Middlesbrough Early Revascularization to Limit

INfarction (MERLIN) trial. J Am Coll Cardiol 2004;44(2):287-96.




57

การตรวจสวนฉดสารทบรงสหลอดเลอดโคโรนารย ในผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน

บทสรปคาแนะนา ควรทาการตรวจฉดสารทบรงสหลอดเลอดโคโรนารย ในผปวยทเกด STEMI

โดยเฉพาะหากเกดโรคแทรกซอนระหวางรกษา เชน congestive heart failure, cardiogenic

shock, unstable hemodynamics, poor left ventricular ejection fraction <30% ถาอยใน

สถานททมความพรอมทจะทาได (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 4)


พบประโยชนจากการตรวจสวนเสนเลอดหวใจโดยเรวในผปวยทกราย สามารถตรวจ

จาแนกผปวยทมความรนแรง ปรมาณทตบ จานวนหลอดเลอดทตบ ตลอดจนตาแหนงทตบ

ตน เพอแยกผปวย low risk จาก high risk ผปวยทเกด new heart murmur, สงสย

ventricular septal rupture เพอเลอกวธการรกษาทเหมาะสม โดยเฉพาะเมอผปวยไดรบยา

ละลายลมเลอดมากอน


58

การตรวจสวนฉดสารทบรงสหลอดเลอดโคโรนารยและการรกษา PCI ในผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนหลงการใหยาละลายลมเลอด

บทสรปคาแนะนา ควรทาการตรวจฉดสารทบรงสหลอดเลอดโคโรนารย รวมถงการทาหตถการรกษา

ผานสายสวนไดแกการขยายดวยบอลลนและใสขดลวดคายนผนงหลอดเลอดในผปวย

กลามเนอหวใจตายเฉยบพลน หลงการใหยาละลายลมเลอดทกราย ถาอยในสถานททม

ความพรอมทจะทาได (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)


พบประโยชนจากการตรวจสวนเสนเลอดหวใจโดยเรวในผปวยทกราย หลงไดรบการ

ใหยาละลายลมเลอด1-3 อยางไรกตามไมลดอตราตายหรอการเกดกลามเนอหวใจตายซา พบ

การเสยเลอดบอยขนเลกนอยแตไมมนยสาคญทางสถต เมอจะทาการรกษาผานสายสวน

ควรใช Heparin ดวยความระมดระวงในขนาดทเหมาะสม

จาก SIAM III 4 รกษาดวย PCI รวมกบ stent ภายใน 24 ชม. พบวา ischemic events ไดแก

อตราตาย กลามเนอหวใจตายซา หรอ target lesion revascularization ลดลง 25.6% vs.

50.6%, p = 0.001)

จาก GRACIA-I5 ผปวยไดรบยา thrombolysis ใน 12 ชม. ทาการตรวจสวนหลอด

เลอดและรกษาดวย PCI ภายใน 6 ชวโมง หลง thrombolysis เปรยบเทยบกบการรกษา

ประคบประคองตดตามผปวยนาน 1 ป พบวากลมททา PCI เกด primary endpoint (23

[9%] vs 51 [21%], risk ratio 0.44 [95% CI 0.28-0.70], p=0.0008), มอตราตายหรอ

กลามเนอหวใจตายซาลดลง (7% vs 12%, 0.59 [0.33-1.05], p=0.07) อยรพ.สนกวา และ

ไมพบ major bleeding หรอ vascular complications




59

References 1. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the

management of patients with ST-elevation myocardial infarction; A report of the

American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on

Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management

of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2004;44(3):E1-E211.


management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the

American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on

Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management

of Patients with Acute Myocardial Infarction). Circulation 2004;110(9):e82-292.



summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart

Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the

1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction).

Circulation 2004;110(5):588-636.

4. Scheller B, Hennen B, Hammer B, et al. Beneficial effects of immediate

stenting after thrombolysis in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol

2003;42(4):634-41.

5. Fernandez-Aviles F, Alonso JJ, Castro-Beiras A, et al. Routine invasive

strategy within 24 hours of thrombolysis versus ischaemia-guided conservative

approach for acute myocardial infarction with ST-segment elevation (GRACIA-1): a

randomised controlled trial. Lancet 2004;364(9439):1045-53.


60

การบรหารยารวมกบหตถการรกษาโรคหลอดเลอด โคโรนารยผานสายสวนในผปวย STEMI

ขอสรปคาแนะนา ยาแอสไพรน

ในผปวยทรบประทานยาแอสไพรนอยเปนประจา ควรไดยาแอสไพรนขนาด 75-325

มก. กอนการทา PCI (ระดบของคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐาน 1)

ในผปวยทไมเคยรบประทานยาแอสไพรนมากอน ควรใหยาแอสไพรนขนาด 300-325

มลลกรม รบประทานอยางนอย 2 ชวโมง กอนการทา PCI (และถาเปนไปไดควรรบประทาน

ยากอนทา PCI 24 ชวโมง) (ระดบของคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐาน 4)

หลง PCI ผปวยควรไดยาแอสไพรนขนาด 325 มก. อยางนอยเปนเวลา 1 เดอน หาก

ไดรบการรกษารวมกบ bare metal stent หรอควรไดยาแอสไพรน 325 มก. อยางนอยเปน

เวลา 3 เดอนหากไดรบการรกษารวมกบ drug eluting stent หลงจากนน ควรไดยา

แอสไพรนขนาด 75-100 มก.ตลอดไป(ระดบของคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐาน 4)

ยา ADP antagonist

ผปวยทจะทา PCI และไมเคยไดยา ADP antagonist มากอน ควรไดยา clopidogrel

ขนาด 300 มก.รบประทาน ทนท หรอไดยา ticlopidine ขนาด 500 มก.รบประทานทนท (ระดบของคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐาน 1)

ควรได clopidogrel อยางนอย 6 ชม. กอนการทา PCI เพอใหไดผลการรกษาทด

ทสด (ระดบของคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐาน 2)

อาจใหยา clopidogrel ขนาดสงกวา 300 มก.ได เพอใหระดบการยบยงเกลดเลอดถง

ระดบรกษาเรวขน(ระดบของคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐาน 2)




61

หลง PCI หากไดรบการรกษารวมกบ bare metal stent ผปวยควรไดยา clopidogrel

ขนาด 75 มก.วนละครง หรอ ticlopidine ขนาด 250 มก.วนละ 2 ครงอยางนอยเปนเวลา 1

เดอน หากไดรบการรกษารวมกบ drug eluting stent ควรไดยา clopidogrel ขนาด 75 มก.

วนละครง หรอ ticlopidine ขนาด 250 มก.วนละ 2 ครงอยางนอยเปนเวลา 12 เดอน (ระดบของคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐาน 4)

ยาตานเกลดเลอดจาเพาะ (glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonist)

ควรพจารณาให glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonist กอนการทา CAG หรอ

PCI ในผปวย acute coronary syndrome ทไมไดรบ clopidogrel (ระดบของคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐาน 1)

ในผปวยทไดรบ clopidogrel อาจพจารณาให glycoprotein IIb/IIIa receptor

antagonist ไดเพอใหมฤทธตานเกลดเลอดเรวขน (ระดบของคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐาน 2)

ในผปวย STEMI ทจะทา PCI ควรพจารณาให glycoprotein IIb/IIIa receptor

antagonist abciximab เรวทสด (ระดบของคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐาน 2)

ยาตานการแขงตวเลอด

ควรใหยา unfractionated heparin ขนาด 70-100 ยนตตอกก. ฉดเขาหลอดเลอด

แดงในผปวยกอนทา PCI (ระดบของคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐาน 4)

ในกรณทไมไดให unfractionated heparin อาจใหยา low molecular weight

heparin เชนยา enoxaparin ขนาด 0.5-0.7 มก.ตอกก. ฉดเขาหลอดเลอดดากอนทา

PCI ได (ระดบของคาแนะนา +/-, คณภาพของหลกฐาน 2)

ถาผปวยเกดภาวะเกลดเลอดตา (heparin-induced thrombocytopenia) ควร

เปลยนมาใหยา bivalirudin หรอ argatoban แทนยา heparin (ระดบของคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐาน 2)


62

ยาขยายหลอดเลอด ควรใหยา nitroglycerine เขาทางหลอดเลอดโคโรนารยโดยตรงรวมกบการทา PCI

เพอลดภาวะหลอดเลอดหดเกรง และเพอทาใหสามารถประเมนขนาดของหลอดเลอดโคโร

นารยไดดขน (ระดบของคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐาน 4)

ในกรณทเกด slow-flow ควรพจารณาใหยา adenosine, verapamil หรอ

nitroprusside เขาทางหลอดเลอดโคโรนารยโดยตรง (ระดบของคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐาน 4)


1. เมอใหยาแอสไพรนขนาด 75 มก. พบวาลด cardiovascular event ไดดเทากบขนาด

325 มก.แตมผลแทรกซอนนอยกวา

2. ยา clopidogrel เปนยารวมทสาคญทสดในการทา PCI โดยเฉพาะเมอมการใส

ขดลวดคายนผนงหลอดเลอด ขนาดทใชในทนท 300 มก. มหลกฐานวจยสนบสนนมากทสด

ยงสามารถใหยาขนาด 600 มก.กอนการรกษาไดผลดเชนเดยวกน




63

References1-6

1. Grines CL, Bonow RO, Casey DE, Jr., et al. Prevention of premature

discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents: a

science advisory from the American Heart Association, American College of

Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American

College of Surgeons, and American Dental Association, with representation from

the American College of Physicians. Circulation 2007;115(6):813-8.

2. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel

and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous

coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet 2001;358(9281):527-33.

3. Patti G, Colonna G, Pasceri V, Pepe LL, Montinaro A, Di Sciascio G.

Randomized trial of high loading dose of clopidogrel for reduction of

periprocedural myocardial infarction in patients undergoing coronary intervention:

results from the ARMYDA-2 (Antiplatelet therapy for Reduction of MYocardial

Damage during Angioplasty) study. Circulation 2005;111(16):2099-106.

4. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, et al. Guidelines for percutaneous coronary

interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the

European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26(8):804-47.






6. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT, 3rd, et al. Early and sustained dual oral

antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized

controlled trial. JAMA 2002;288(19):2411-20.

การทา PCI ในผปวย unstable angina หรอ NSTE-ACS ขอสรปคาแนะนา1, 2


64

1. ปฏบตเชนเดยวกบการทา PCI ในผปวย stable CAD ทกประการในดานเทคนค วธการ

ผปวยทมรองรอยโรคทมลกษณะ thrombotic risk สง ทจะมการขยายความรนแรงจน

เกดกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน หรอเสยชวต ควรจะไดรบการตรวจสวนฉดสารทบรงส

ภายในเวลา 48 ชวโมง ขอบงชความเสยงไดแก

1. Recurrent resting pain

2. Dynamic ST-segment changes: ST-segment depression>0.1 mV or

transient (<30 min) ST-segment elevation >0.1 mV

3. Elevated Troponin-I, Troponin-T, or CK-MB levels

4. Haemodynamic instability within the observation period

5. Major arrhythmias (ventricular tachycardia, ventricular fibrillation)

6. Early post-infarction unstable angina

7. Diabetes mellitus (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)

2. สามารถตรวจสวนฉดสารทบรงสเรงดวน (urgent coronary angiography) ในผปวยทม

refractory หรอ recurrent angina รวมกบ dynamic ST-deviation, heart failure, life-

threatening arrhythmias หรอ hemodynamic instability (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

3. สามารถตรวจสวนฉดสารทบรงสแตเนนๆ (early {<72 h} coronary angiography)

รวมกบการทา PCI หรอ CABG ในผปวยทมลกษณะ intermediate หรอ high risk (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)

4. ไมควรทาการตรวจรกษา routine invasive evaluation ในผปวยทไมมลกษณะ

intermediate หรอ high risk (ระดบคาแนะนา -, คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

5. สามารถทาการตรวจ non-invasive assessment เพอตรวจหาภาวะ inducible

ischemia ได (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

6. ไมควรทา PCI กบรองรอยโรคหลอดเลอดโคโรนารยทไมรนแรง (ระดบคาแนะนา -, คณภาพของหลกฐานระดบ 3)




65

Reference

1. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, et al. Guidelines for percutaneous coronary

interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European

Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26(8):804-47.

2. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Guidelines for the diagnosis and

treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for

the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes

of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28(13):1598-660.


66

การรกษา NSTE-ACS ในระยะแรกของโรคแบบคกคาม (Invasive strategy) เปรยบเทยบกบการรกษาประคบประคอง (Conservative strategy)

บทสรปคาแนะนา Early invasive strategy ไดแกการตรวจสวนฉดสารทบรงสหลอดเลอดโคโรนารย

(coronary arteriography) ภายในเวลา 72 ชวโมง ตงแตผปวยมาพบแพทย โดยม

จดมงหมายในการตดสนพจารณารกษา revascularization therapy อยางเหมาะสมเชนการ

ทา PCI โดยเรวตอไป เปนวธทแนะนาใหเลอกใชในผปวย NSTE-ACS ทมปจจยเสยงสง (ด

หวขอ risk stratification in NSTE-ACS) ทกราย ทงนใหพจารณาตามความพรอมของสถาน

บรการประกอบ

Early conservative strategy ไดแกการรกษาตามมาตรฐานดวยยาตานเกรดเลอด

ยาตานการแขงตวของเลอด รวมกบการเฝาระวงการเกดอาการเจบอกซา หรอการเกด

กลามเนอหวใจตาย เพอเปลยนกลยทธการรกษาทเหมาะสมได (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)

ขอพจารณาทางคลนก ผปวย NSTE-ACS จะมอตราตายท 30 วนตากวา STEMI แตอตราตายและการเกด

กลามเนอหวใจตายซาท 1 ปใกลเคยงกนกบ STEMI การรกษาทเหมาะสมจงมความสาคญ

เปนอยางยง ปจจบนการรกษาประกอบดวยการใหยาและการทา revascularization

therapy ซงมแนวทางปฏบต 2 วธไดแก early invasive strategy คอการสงผปวยไปทา

coronary angiography ภายใน 24 ชวโมงจนถง 7 วน (เฉลยภายใน 72 ชวโมง) นบตงแต

ผปวยมาพบแพทย โดยมจดมงหมายเพอตดสนการรกษา revascularization ตอไปเชนการ

ทา early PCI หรอ early CABG กบวธ early conservative strategy ซงเนนการรกษาดวย

ยาตามมาตรฐานเปนหลก จะสงผปวยไปทา coronary angiogram และ/หรอ

revascularization กตอเมอผปวยยงมอาการเจบหนาอกหรอมภาวะกลามเนอหวใจขาด

เลอด ทงๆ ทไดรบยาอยางเตมทแลวหรอมหลกฐานของภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดจาก

การตรวจ noninvasive stress test




67

การศกษาเปรยบเทยบผลการรกษาทง 2 วธ ไดแกการถางขยายหลอดเลอดหวใจดวย

บอลลนอยางเดยว1-3 รวมกบการสอดฝงขดลวดคายนผนงหลอดเลอด รวมทงการใชยาตาน

เกลดเลอดจาเพาะ glycoprotein IIb/IIIa inhibitors4-8 ซงผลการศกษาทสาคญๆ ไดแก

FRISC-II6 ซงพบวาการรกษาโดย early invasive strategy สามารถลดอตราตายหรอ

การเกดกลามเนอหวใจตายซาท 6 เดอนตากวาการรกษา early conservative strategy

(9.4% vs 12.1%, p=0.031) และผลดงกลาวยงคงพบไดเมอตดตามไปนาน 1, 2 และ 5

ตามลาดบ นอกจากนกยงชวยลดอาการเจบหนาอกและการเขารบการรกษาซาใน

โรงพยาบาลไดดวย

RITA-34 พบวาการรกษาโดย early invasive strategy สามารถลดอตราตาย การเจบ

หนาอกซาหรอกลามเนอหวใจตายเมอตดตามนาน 4 เดอน (9.6% vs. 14.5%, p=0.001)

สวนอตราตายหรอการเกดกลามเนอหวใจตายท 1 ปไมตางกนเมอรกษาเปรยบเทยบ 2 วธ

ดงกลาว (7.6% vs 8.3%, p=0.58) แตเมอตดตามไปนาน 5 ปกลบลดลงอยางมนยสาคญ

อกครง (16.6% vs. 20.0%, p=0.044)

VINO trial5 พบวาการทา coronary angiogram ในวนแรก สามารถลดอตราตายหรอ

การเกดกลามเนอหวใจตายท 6 เดอนลงได 6.2% vs. 22.3% (p<0.001) ลดอตราตาย

(3.1% vs. 13.4%, p = 0.03) และการลดการเกดกลามเนอหวใจตาย (3.1% vs. 14.9%, p

< 0.02) ขอจากดไดแกจานวนผปวยในการวจยนนอย (n= 113 ราย)

TACTICS-TIMI 187, 9 เปนอกการศกษาหนงทแสดงถงประโยชนของ early invasive

strategy เหนอกวา early conservative strategy โดยเฉพาะกลมทมปจจยเสยงสง (คา

troponin หรอ TIMI risk score สง) ซงทกรายไดยา GP IIb/IIIa inhibitors

ICTUS trial8 ซงไดยา GP IIb/IIIa inhibitors ระหวาง early invasive strategy กบ

early conservative strategy กลบไมพบความแตกตางในการลดอตราตาย การเกด

กลามเนอหวใจตาย หรอการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลซาจากอาการเจบหนาอกท 1 ป

(22.7% vs. 21.2%, p=0.33) โดยอตราตายไมแตกตางกน แตเกดกลามเนอหวใจตายมาก

ขน (15% vs. 10%, p=0.005)

ใน early invasive group เกดกลามเนอหวใจตายมากขนจาก procedure-related

ทงหมด ซงเกณฑในการวนจฉยในการศกษานใชคา CK-MB ทมากกวา 1 เทาของ upper


68

normal limit ซงแตกตางจากการศกษาอนทใชเกณฑ CK-MB ทมากกวา 1.5-3 เทาของ

upper normal limit นอกจากนกยงเปนการศกษาเดยวทผปวยไดรบยา clopidogrel รวม

ดวยซงอาจทาใหผลดของ early conservative strategy ชดเจนกวาจากการศกษา meta-

analysis10-12 พบวา early invasive strategy มผลดกวา early conservative strategy

ชดเจนในการลดลดอตราการเสยชวต, การเกดกลามเนอหวใจตายหรอการเขารบการรกษา

ในโรงพยาบาลจากอาการเจบหนาอกซาในกลมผปวย NSTE-ACS ทมปจจยเสยงสง แตทงน

กมแนวโนมในการเพมความเสยงตอการเกดกลามเนอหวใจตายหรอการเสยชวตในระยะแรก

ทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลทตองระมดระวงดวย

References

1. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive

and conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial

infarction. Results of the TIMI IIIB Trial. Thrombolysis in Myocardial Ischemia.

Circulation 1994;89(4):1545-56.

2. McCullough PA, O'Neill WW, Graham M, et al. A prospective randomized

trial of triage angiography in acute coronary syndromes ineligible for thrombolytic

therapy. Results of the medicine versus angiography in thrombolytic exclusion

(MATE) trial. J Am Coll Cardiol 1998;32(3):596-605.

3. Boden WE, O'Rourke RA, Crawford MH, et al. Outcomes in patients with

acute non-Q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as

compared with a conservative management strategy. Veterans Affairs Non-Q-Wave

Infarction Strategies in Hospital (VANQWISH) Trial Investigators. N Engl J Med

1998;338(25):1785-92.

4. Mehta SR, Steg PG, Granger CB, et al. Randomized, blinded trial comparing

fondaparinux with unfractionated heparin in patients undergoing contemporary

percutaneous coronary intervention: Arixtra Study in Percutaneous Coronary




69

Intervention: a Randomized Evaluation (ASPIRE) Pilot Trial. Circulation

2005;111(11):1390-7.

5. Spacek R, Widimsky P, Straka Z, et al. Value of first day

angiography/angioplasty in evolving Non-ST segment elevation myocardial

infarction: an open multicenter randomized trial. The VINO Study. Eur Heart J

2002;23(3):230-8.

6. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery

disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. FRagmin and Fast

Revascularisation during InStability in Coronary artery disease Investigators. Lancet

1999;354(9180):708-15.

7. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Comparison of early

invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes

treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med

2001;344(25):1879-87.

8. de Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH, et al. Early invasive versus

selectively invasive management for acute coronary syndromes. N Engl J Med

2005;353(11):1095-104.

9. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, Robertson DH, Gormley GJ,

Braunwald E. Invasive versus conservative strategies in unstable angina and non-

Q-wave myocardial infarction following treatment with tirofiban: rationale and study

design of the international TACTICS-TIMI 18 Trial. Treat Angina with Aggrastat and

determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy. Thrombolysis

In Myocardial Infarction. Am J Cardiol 1998;82(6):731-6.

10. Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, et al. Routine vs selective invasive strategies

in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of

randomized trials. Jama 2005;293(23):2908-17.


70

11. Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN, Bhatt DL, Askari AT. Benefit of early

invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary

randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 2006;48(7):1319-25.

12. Hoenig MR, Doust JA, Aroney CN, Scott IA. Early invasive versus

conservative strategies for unstable angina & non-ST-elevation myocardial

infarction in the stent era. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004815.




71

การใชยา Low molecular weight heparin รวมกบการทา PCI ในผปวย NSTE-ACS


ผปวย NSTE-ACS ทจะไดรบการรกษา PCI แนะนาใหใช unfractionated heparin

(UFH) ฉดเขาหลอดเลอดแดงขนาด 70 ยนตตอกโลกรม กอน PCI

ถาผปวยไดยา enoxaparin ขนาด 1 มลลกรมตอกโลกรมฉดเขาใตผวหนงทก 12

ชวโมงมา 2 ครงแลว ถาจะทา PCI ภายใน 8 ชวโมงหลงได enoxaparin ไมตองใหยาใดๆอก

แตถาจะทา PCI หลงได enoxaparin เกน 8 ชวโมงควรใหยา enoxaparin ขนาด 0.3

มลลกรมตอกโลกรมฉดเขาหลอดเลอดดาเพมกอนทา PCI (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)

แนะนาใหหยดยา enoxaparin หลงการทา PCI ทไมมภาวะแทรกซอน (คณภาพของหลกฐานระดบ 2)


TIMI 11B1 และ ESSENCE2, 3 เปรยบเทยบการรกษา unstable angina ดวยยา

enoxaparin และ UFH พบวา enoxaparin ลดอตราตายและการเกด recurrent ischemia

มากกวา UFH

การศกษา meta-analysis กพบวา enoxaparin กไดผลเหนอกวา4-6

FRISC7, 8 และ FRISC-II9 พบวายา dalteparin ลดอตราตายและการเกด recurrent

ischemia ใกลเคยงกบ UFH

FRAXIS แสดงวายา Nadoparin ใหผลไมดกวา UFH

ยาในกลม LMWH ไดแก enoxaparin เปนยามาตรฐานในการรกษา NSTE-ACS มขอมล

การศกษาในผปวย NSTE-ACS ทจะทา PCI

SYNERGY10 เปรยบเทยบ enoxaparin และ UFH ในผปวย NSTE-ACS ทจะทา PCI

ผปวยไดรบการรกษาดวยยากอนทา PCI ประมาณ 22 ชวโมง ไดรบยา enoxaparin 1

มลลกรมตอกโลกรมฉดใตผวหนงทก 12 ชวโมงอยางนอย 2 ครง ถาทา PCI หลงไดยา


72

enoxaparin ลาสดเกน 8 ชวโมงจะตองเตมยา enoxaparin 0.3 มลลกรมตอกโลกรมฉดเขา

หลอดเลอดดาทนทกอนทา PCI ถาทา PCI หลงไดยา enoxaparin ลาสดภายใน 8 ชวโมงไม

ตองเตมยาอก สวนในกลมทได UFH จะไดยาทางหลอดเลอดดาทนท 60 ยนตตอกโลกรม

ตามดวยการหยดทางหลอดเลอดดาตอโดยปรบยาตามคา prothrombin time ใหไดคา 1.5-

2 เทา เมอทา PCI ใหหยดยา อาจเพมยาทางหลอดเลอดดาทนทปรบใหคา activated

clotting time ได 250 วนาท ผลการรกษาพบวาอตราการตายและการเกด nonfatal MI

ภายใน 30 วนไมแตกตางกนทงสองกลม ผลความปลอดภยพบวากลมทได enoxaparin จะ

มแนวโนมเกดเลอดออกผดปกตชนดรนแรงมากกวากลมทได UFH โดยพบวาภาวะเลอดออก

ผดปกตมากในกลมทมการเปลยนยาจาก UFH เปน enoxaparin ผปวยทไดยา enoxaparin

0.3 มลลกรมตอกโลกรมฉดทางหลอดเลอดดาทนทกอนทา PCI จะไดรบการถอดสายสวนนา

ผานหลอดเลอดแดง (arterial sheath) ออกภายใน 4-6 ชวโมงหลงไดรบยา enoxaparin

เปรยบเทยบกบผปวยทไดยา enoxaparin ฉดใตผวหนงซงจะไดรบการถอดสายสวนนาผาน

หลอดเลอดแดงออกภายใน 6-8 ชวโมง

NICE-311(2) ศกษาความปลอดภยของยา enoxaparin รวมกบยา GP IIb/IIIa

antagonist ในผปวย NSTE-ACS ทจะทา PCI โดยเปรยบเทยบกบขอมลการศกษากอนหนา

นของยา UFH และ GP IIb/IIIa antagonist พบภาวะเลอดออกผดปกตชนดรนแรงและอตรา

การตาย myocardial infarction และ urgent revascularization ไมแตกตางกน

ATLAST12 ผปวยเปน UA รอยละ 50 และ MI รอยละ 43 ไดรบการทา PCI แลวฉด

enoxaparin ใตผวหนงวนละสองครงนาน 14 วนเปรยบเทยบกบกลมทไดยา aspirin และ

ticlopidine ศกษาอตราตาย การเกด MI และ urgent revascularization ภายใน 30 วนหลง

PCI การวจยถกยกเลกกอนครบกาหนด เนองจากผล event rate ตาและไมแตกตางกนแบบ

มนยสาคญทางสถต กลมทได enoxaparin มแนวโนมเกดภาวะเลอดออกผดปกตมากกวา

ACC/AHA Guidelines for the management of patients with UA/NSTEMI ป

200713 ไดแนะนาวาสามารถใชยา enoxaparin แทน UFH ไดในผปวย NSTEMI ทจะทา

PCI (ระดบคาแนะนา +)




73

ESC Guidelines for PCI ป 200514 ยงไมแนะนาใหใชยา enoxaparin ในผปวย

NSTEMI ทจะทา PCI เนองจากขอมลดานความปลอดภยของ enoxaparin รวมกบการทา

PCI ยงไมเพยงพอ และหากเกดภาวะแทรกซอนซงตองผาตดแกไขยงไมมยาตาน

enoxaparin (UFH สามารถแกไขดวยยา protamine) UFH ออกฤทธสนเมอหยดยาสามารถ

สงผาตด CABG ไดเรวกวา

References

1. Antman EM. TIMI 11B. Enoxaparin versus unfractionated heparin for

unstable angina or non-Q-wave myocardial infarction: a double-blind, placebo-

controlled, parallel-group, multicenter trial. Rationale, study design, and methods.

Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 11B Trial Investigators. Am Heart J

1998;135(6 Pt 3 Su):S353-60.

2. Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, et al. Low-molecular-weight heparins in

non-ST-segment elevation ischemia: the ESSENCE trial. Efficacy and Safety of

Subcutaneous Enoxaparin versus intravenous unfractionated heparin, in non-Q-

wave Coronary Events. Am J Cardiol 1998;82(5B):19L-24L.

3. Fox KA. Low molecular weight heparin (enoxaparin) in the management of

unstable angina: the ESSENCE study. Efficacy and Safety of Subcutaneous

Enoxaparin in Non-Q wave Coronary Events. Heart 1999;82 Suppl 1:I12-4.

4. Fox KA. Antithrombotic therapy in acute coronary syndromes: key notes

from ESSENCE and TIMI 11B. Semin Hematol 2001;38(2 Suppl 5):67-74.

5. Antman EM, Cohen M, Radley D, et al. Assessment of the treatment effect

of enoxaparin for unstable angina/non-Q-wave myocardial infarction. TIMI 11B-

ESSENCE meta-analysis. Circulation 1999;100(15):1602-8.

6. Antman EM, Cohen M, McCabe C, Goodman SG, Murphy SA, Braunwald E.

Enoxaparin is superior to unfractionated heparin for preventing clinical events at 1-

year follow-up of TIMI 11B and ESSENCE. Eur Heart J 2002;23(4):308-14.


74

7. Low-molecular-weight heparin during instability in coronary artery disease,

Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) study group. Lancet

1996;347(9001):561-8.

8. Swahn E, Wallentin L. Low-molecular-weight heparin (Fragmin) during

instability in coronary artery disease (FRISC). FRISC Study Group. Am J Cardiol

1997;80(5A):25E-9E.

9. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery

disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. FRagmin and Fast

Revascularisation during InStability in Coronary artery disease Investigators. Lancet

1999;354(9180):708-15.

10. Ferguson JJ, Califf RM, Antman EM, et al. Enoxaparin vs unfractionated

heparin in high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary

syndromes managed with an intended early invasive strategy: primary results of the

SYNERGY randomized trial. JAMA 2004;292(1):45-54.

11. Ferguson JJ, Antman EM, Bates ER, et al. Combining enoxaparin and

glycoprotein IIb/IIIa antagonists for the treatment of acute coronary syndromes:

final results of the National Investigators Collaborating on Enoxaparin-3 (NICE-3)

study. Am Heart J 2003;146(4):628-34.

12. Batchelor WB, Mahaffey KW, Berger PB, et al. A randomized, placebo-

controlled trial of enoxaparin after high-risk coronary stenting: the ATLAST trial. J

Am Coll Cardiol 2001;38(6):1608-13.

13. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for

the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial

infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart

Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the

2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-

Elevation Myocardial Infarction) developed in collaboration with the American




75

College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and

Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American

Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for

Academic Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol 2007;50(7):e1-e157.





76

การบรหารยาตานเกรดเลอดจาเพาะ Glycoprotein IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) inhibitorในผปวย NSTE-ACS


แนะนาใหยา GPIIb/IIIa inhibitor เฉพาะกรณทผปวยม troponin-T เปนผลบวก1, 2

(ระดบคาแนะนา +/-, คณภาพของหลกฐานระดบ 1) แนะนาใหยา Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor ในผปวยเบาหวาน จะลดอตราตายลง

ไดรอยละ 70 เมอเทยบกบกลมทไมได GP IIb/IIIa inhibitor (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)

การให eptifibatide หรอ tirofiban4 แบบ pretreatment (upstream) อาจได

ประโยชนในผปวย intermediate to high risk ซงไดแกผปวย elevated troponin, ST

depression, diabetes (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)

ถาผปวยไดรบ pretreatment5, 6 ดวยยา eptofibatide หรอ tirofiban กอนการตรวจ

สวนฉดสารทบรงสหลอดเลอดโคโรนารย ควรใหยาตอไประหวางและหลงทา PCI (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

Abciximab ไมไดประโยชนใน NSTE-ACS7 โดยเฉพาะ pretreatment (ระดบ

คาแนะนา - ,คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

ในผปวย high risk ทไมไดยา GP inhibitor แลวจะไปทา PCI สามารถใหยา

abciximab ไดทนทหลงการตรวจสวนหลอดเลอดกอนทา PCI8 (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

ตองใหยา GP inhibitor รวมกบ anticoagulant4 เสมอ (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)




77

ขอพจารณาทางคลนก Boersma และคณะ9 ศกษา meta-analysis จากงานวจย 6 ชน ผปวย NSTE-ACS

31,402 รายพบวาการให GPIIb/IIIa ไมไดประโยชน ได absolute risk reduction เพยง รอย

ละ 1 เทานน

Roffi และคณะ10 ศกษา meta-analysis จากงานวจย 6 ชน ผปวย NSTE-ACS และ

เปนเบาหวาน 6,458 รายพบวาการให GPIIb/IIIa ลด absolute risk reduction ตอการตายท

30 วนทรอยละ 1.6 เทานน แตไดประโยชนชดเจนกวาในผปวยเบาหวาน3 ลดอตราตายได

70% จากรอยละ 4.0 เปนรอยละ 1.2

GUSTO IV-ACS ศกษาผปวย ACS 7,800 ราย ไมมความแตกตางระหวาง

abciximab กบ placebo แมแตในผปวยทม troponin ทใหผลบวก


78

References 1. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Comparison of early

invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes

treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med

2001;344(25):1879-87.

2. Inhibition of the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor with tirofiban in unstable

angina and non-Q-wave myocardial infarction. Platelet Receptor Inhibition in

Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and

Symptoms (PRISM-PLUS) Study Investigators. N Engl J Med 1998;338(21):1488-97.

3. Roffi M, Chew DP, Mukherjee D, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors

reduce mortality in diabetic patients with non-ST-segment-elevation acute coronary

syndromes. Circulation 2001;104(23):2767-71.

4. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, Robertson DH, Gormley GJ,

Braunwald E. Invasive versus conservative strategies in unstable angina and non-Q-

wave myocardial infarction following treatment with tirofiban: rationale and study

design of the international TACTICS-TIMI 18 Trial. Treat Angina with Aggrastat and

determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy. Thrombolysis

In Myocardial Infarction. Am J Cardiol 1998;82(6):731-6.

5. Stone GW, Bertrand ME, Moses JW, et al. Routine upstream initiation vs

deferred selective use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes:

the ACUITY Timing trial. Jama 2007;297(6):591-602.

6. Giugliano RP, Newby LK, Harrington RA, et al. The early glycoprotein IIb/IIIa

inhibition in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (EARLY ACS) trial: a

randomized placebo-controlled trial evaluating the clinical benefits of early front-

loaded eptifibatide in the treatment of patients with non-ST-segment elevation acute

coronary syndrome--study design and rationale. Am Heart J 2005;149(6):994-1002.




79

7. Simoons ML. Effect of glycoprotein IIb/IIIa receptor blocker abciximab on

outcome in patients with acute coronary syndromes without early coronary

revascularisation: the GUSTO IV-ACS randomised trial. Lancet 2001;357(9272):1915-24.

8. Kastrati A, Mehilli J, Neumann FJ, et al. Abciximab in patients with acute

coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention after clopidogrel

pretreatment: the ISAR-REACT 2 randomized trial. Jama 2006;295(13):1531-8.

9. Boersma E, Akkerhuis KM, Theroux P, Califf RM, Topol EJ, Simoons ML.

Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibition in non-ST-elevation acute coronary

syndromes: early benefit during medical treatment only, with additional protection

during percutaneous coronary intervention. Circulation 1999;100(20):2045-8.

10. Roffi M, Chew DP, Mukherjee D, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition in

acute coronary syndromes. Gradient of benefit related to the revascularization strategy.

Eur Heart J 2002;23(18):1441-8.

ขดลวดคายนชนดเคลอบยา Drug Eluting Stent (DES) บทสรปคาแนะนา

ขดลวดคายนชนดเคลอบยา (Drug eluting stent) ควรไดรบการพจารณาเปน

ทางเลอกแทนการใชขดลวดคายน (Bare metal stent) เพอปองกนการตบซาในผปวยทม

อาการ angina หรอมภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด และมลกษณะขอหนงขอใดดงน

ขนาดหลอดเลอดโคโรนารเลกกวา 3 มลลเมตร

รอยโรคของหลอดเลอดมขนาดยาวมากกวา 15 มลลเมตร

ผปวยเบาหวาน

ไมแนะนาใหใชขดลวดคายนชนดเคลอบยา (DES) แทนการใชขดลวดคายน (BMS)

ในผปวยทมกาหนดการผาตดตาแหนงอนภายใน 6 เดอน


80


• SIRIUS1, TAXUS-IV2,และ TAXUS-VI3 เปนการศกษา randomized controlled trial ทม

ขนาดประชากรและระยะการตดตามทเหมาะสม แสดงผลการใชขดลวดเคลอบยา

Sirolimus หรอ Paclitaxel สามารถลดอบตการณการตบตนซาในผปวยทมอาการ

angina และมขนาดหลอดเลอดโคโรนาร 2.5-3.75 มลลเมตร หรอมรองรอยโรคของ

หลอดเลอดยาว 10-40 มลลเมตร ผลการศกษานไมครอบคลมผปวย Acute MI หรอ

Post MI ทมคา CK/CK-MB สง bifurcational หรอ ostial lesion, unprotected left

main, visible thrombus, severe tortuosity และ/หรอม calcification

• National Institute for Clinical Excellence4 ใหใชขดลวดชนดเคลอบยาตานการตบซา

กบหลอดเลอดโคโรนารเลกกวา 3 มลลเมตร รองรอยโรคของหลอดเลอดมขนาดยาว

มากกวา 15 มลลเมตรหรอมภาวะเบาหวาน เพอใหไดประสทธผลและความคมคาสงสด References

1. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, Fitzgerald PJ, Holmes DR, O'Shaughnessy C, et

al. Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a

native coronary artery. N Engl J Med. 2003 Oct 2;349(14):1315-23.

2. Stone GW, Ellis SG, Cox DA, et al. One-year clinical results with the slow-release,

polymer-based, paclitaxel-eluting TAXUS stent: the TAXUS-IV trial. Circulation

2004;109:1942-7.

3. Dawkins KD, Grube E, Guagliumi G, Banning AP, Zmudka K, Colombo A, et al.

Clinical efficacy of polymer-based paclitaxel-eluting stents in the treatment of

complex, long coronary artery lesions from a multicenter, randomized trial:

support for the use of drug-eluting stents in contemporary clinical practice.

Circulation. 2005 Nov 22;112(21):3306-13

4. NICE (National Institute for Clinical Excellence), Coronary artery stents (No 71).

Available at http://www.nice.org.uk,2004.