10/9/2015
1
Risiko Kardiometabolik
dan Pencegahan
Diabetes
Tujuan
• Dapat mendefinisikan apa saja risiko
kardiometabolik dan melakukan penilaian
terhadap faktor-faktor risiko yang ‘modifiable’
dan ‘non modifiable’
• Dapat mengidentifikasi secara dini dan
melakukan manajemen dini terhadap faktor-
faktor risiko seperti:
– Obesitas
– Dislipidemia
– Hipertensi
10/9/2015
2
Apa itu Risiko Kardiometabolik?
• Semua faktor risiko yang terkait dengan
perubahan metabolik berhubungan juga
dengan kejadian PKV
• Mengakomodasi faktor - faktor risiko
yang akan muncul (emerging risk factor)
• Fokus pada evaluasi, edukasi,
pencegahan, dan pengobatan
Kahn, et al. The Metabolic Syndrome: Time for a Critical Appraisal: Joint Statement From the American
Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes Diabetes Care. 2005;28
(9)2289-304.
Kardiometabolik di Indonesia:
Epidemiologi PKV
• PKV adalah penyebab kematian pada lebih dari
17,3 juta jiwa tiap tahunnya dan merupakan
penyebab kematian nomor satu di dunia.
• Statistik di Indonesia:
– Angka Kematian PKV: 363-443/100.000 pada
pria dan 181-281/100.000 pada wanita
– Burden PKV (Disability-adjusted Life Year):
3315-4228/100.000 pada pria dan 2584-
3438/100.000 pada wanita
WHO. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. 2011
10/9/2015
3
Biaya langsung dan tidak langsung
pada PKV dan Diabetes (USD)
2008 statistics from the American Diabetes Association and American Heart Association.
Perkiraan biaya
medis langsung
Perkiraan biaya tak
langsung (disability, work
loss, premature mortality)
CVD $296 milyar $152 milyar
Diabetes $116 milyar $58 milyar
TOTAL $412 milyar $210 milyar
Faktor Risiko Penyakit
Kardiovaskular
Risiko
Kardiometabolik
Risiko Diabetes/CVD
Global
Overweight / ObesitasMetabolisme Lipid yg
abnormal
LDL ApoB
HDL Trigli.
Usia, Ras
Jenis kelamin,
Riwayat
keluarga
Inflamasi
HiperkoagulasiHipertensi
Merokok
Kurang aktifitas fisik
Makanan yang tidak
sehat
?
GlukosaTD Lipid
Usia Genetik
Resistensi Insulin
10/9/2015
4
1. Resistensi Insulin
• Berat badan lebih / Distribusi Lemak
• Usia
• Predisposisi Genetik
• Aktifitas Fisik
• Obat-obatan
• Pubertas
• Kehamilan
Faktor-faktor yang mempengaruhi
Resistensi Insulin
10/9/2015
5
Mo
rta
lita
s P
JK
Pe
r 1
00
0
29 30-50 51-72 73-114 115
P<.01
(n=943)
Quintiles (pmol) dari Insulin puasa plasma
Resistensi Insulin
Fontbonne AM, et al. Diabetes Care. 1991;14:461-9.
0
1
2
3
Resistensi Insulin dan Penyakit Jantung
Koroner (PJK) Paris Prospective Study
2. Pre-diabetes dan
Pencegahan Diabetes
10/9/2015
6
Prediabetes
• Pre-diabetes adalah faktor risiko penting untuk
terjadinya diabetes dan PKV di kemudian hari
• Modifikasi gaya hidup dapat menurunkan laju
progresifitas dari pre-diabetes menjadi diabetes
Glukosa Puasa Terganggu (GPT) &
Toleransi Glukosa Terganggu (TGT)
• Konsensus ADA:
– Atasi GPT dan TGT dengan modifikasi gaya
hidup yang intensif
– Utk pasien tertentu yg terdapat keduanya (GPT
dan TGT) pertimbangkan pemberian metformin
Nathan D, et al. Impaired Fasting Glucose and Impaired Glucose Tolerance: Implications for Care. Diabetes Care 2007;30:753-9.
10/9/2015
7
Relative Effectiveness of
Interventions in Diabetes Prevention
Cum
ula
tive
In
cid
en
ce
Dia
be
tes (
%)
Tahun
40
30
20
10
0
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0
Placebo
Knowler WC, et al. NEJM. 2002;346:393-403.
Metformin
Gaya hidup
Pencegahan Diabetes
− Terapi Nutrisi medis
− Aktifitas Fisik
− Penurunan Berat
badan
Belum
direkomendasi− Hipertensi
− Dislipidemia
− Kesehatan
fisik
− Kendali berat
badan
− jk overweight, turunkan
Berat Badan 5-10%
− Latihan Fisik 30 menit,
5x/minggu
TTGO adalah metode yg paling
sensitif utk deteksi dini dan
penapisan
Populasi Risiko Tinggi :
Usia <30 terdapat:
−Riw Keluarga DM
−Penyakit Kardiovaskular
−Berat Badan Lebih
−Gaya Hidup tdk sehat
−Terdapat IFG atau IGT
−Hipertensi
−Trigliserid yg tinggi, HDL
yg rendah atau keduanya
−Riw DM Gestational
−Riw melahirkan bayi >
4000g
−PCOS
Perubahan
Gaya HidupDeteksi Dini
Terapi
Farmakologik
Monitoring
Gula Darah
dan Faktor
risiko
secara
periodik
PERKENI Guidelines. Diabetes Mellitus National Clinical Practice Guidelines. 2011
Pengelolaan
10/9/2015
8
Pre-diabetes
• Targetkan perubahan gaya hidup dan gunakan obat-obatan
untuk tujuan yg spesifik, contohnya hipertensi1
• Keputusan untuk memulai terapi farmakologik harusdidasari pertimbangan risk-benefit analysis2 (pernah mengalami CV events, IMT 25 kg/m2 dengan komorbid, IMT 30 )
– Metformin dan acarbose: aman & efektif
– Thiazolidinedione (TZD): berhubungan dengan
meningkatnya kejadian risiko gagal jantung kongestif
dan fraktur harus menjadi pertimbangan
1.Saewonder & Pramono. Prevalence, characteristics, and predictors of pre-diabetes in Indonesia. Med J Indones 2011; 20: 283-94.
2. Buku Panduan Pengelolaan dan Pencegahan Prediabetes. 2010 (Guideline book on Management and Prevention of Prediabetes)
Pencegahan DMT2:
Hasil Uji Randomized Trial
Studi Subyek Intervensi Penurunan
Keb
iasaan Finnish
DPS
US DPP
IGT Gaya hidup 58%
IGT Gaya hidup 58%
Pen
go
bata
n
US DPP
STOP-
NIDDM
TRIPOD
XENDOS
DREAM
IGT Metformin 31%
IGT Acarbose 25%
GDM sebelumnya
Troglitazone 55%
IGT Orlistat 45%
IGTRosiglitazone/
Ramipril61% NS
10/9/2015
9
3. Berat Badan Lebih /
Obesitas
RISKESDAS 2007 dan 2010
Populasi Overweight
• Selama 3 tahun, Prevalensi Obesitas meningkat di
semua kelompok usia anak, dengan kelompok terbesar
pada perempuan usia 15-18 tahun
RISKESDAS 2010
2007 2010
% Overweight
Pra-sekolah 12.2 14.0
6-12 tahun (wanita) 6.4 7.7
6-12 tahun (pria) 9.5 10.7
15-18 tahun (wanita) 23.8 26.9
15-18 tahun (pria) 13.9 16.3
>18 tahun 10.3 11.7
10/9/2015
10
Pengukuran Obesitas secara Klinis
• Indeks Massa Tubuh (IMT)
– Dihitung berdasar: Berat Badan dalam kilogram / Tinggi
Badan dalam meter2
– Berkorelasi langsung dengan Risiko penurunan kesehatan
dan kematian
• Lingkar pinggang– Petanda tidak langsung distribusi lemak
– Ukuran mungkin tidak berefek secara klinis langsung jika IMT dan risiko kardiometabolik lainnya sdh diperbaiki
IMT (kg/m2) = Berat Badan (kilogram)
Tinggi Badan (meter)2
Klein S, et al. Diabetes Care. 2007;30:1647-52.
Mengukur Lingkar Pinggang
• Tentukan bagian atas
tulang panggul yaitu diatas
krista iliaka kanan
• Gunakan tali secara
horizontal melingkari perut
malewati krista iliaka
• Tali harus posisinya paralel
dengan lantai dan tidak
menekan kulit
• Pengukuran di saat akhir
ekspirasi normal
Lingkar Pinggang Risiko Tinggi:
Wanita: > 80 cm
Pria: > 90 cm
International Diabetes Federation. Consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. www.idf.org
10/9/2015
11
Lingkar pinggang memiliki korelasi
dengan jaringan lemak viseral
Despres JP, et al. BMJ. 2001;322:716-20.
(r = 0.80)
Obesitas Abdominal Berhubungan
dengan Peningkatan Risiko PJK
• Lingkar Pinggang secara independen berhubungan denganpeningkatan risiko PJK disesuaikan dengan usia, bahkansetelah dilakukan penyesuaian pada IMT dan faktor risiko CV
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
1 2 3 4 5
1.27
2.082.31
2.44P = .007 (wanita)
P = .001 (pria)
Rela
tiv
e R
isk
Quintiles Lingkar Pinggang
1.00 1.01
1.34 1.26
1.60
1.00
Rexrode KM, et al. JAMA. 1998;280:1843-8.
Rexrode KM, et al. Int J Obes (Lond). 2001;25:1047-56.
10/9/2015
12
Manajemen Risiko:
Rekomendasi Upaya Penurunan Berat Badan
• Terapi penurunan berat badan
direkomendasikan untuk:
– IMT ≥25 kg/m2
– IMT 23-24.9 kg/m2 + 2 faktor risiko
– Lingkar Pinggang risiko tinggi + 2 faktor risiko
(Komorbid)
• Penurunan Berat Badan harus mencakup
modifikasi gaya hidup dan perilaku
• Obat-obatan dan Pembedahan bila diperlukan
Purnamasari D et al. Identification, Evaluation and treatment of overweight and obesity in adults: Clinical
Practice Guidelines of the Obesity Clinic, Wellness Cluster Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia
Rekomendasi:
Modifikasi Gaya Hidup
• Intervensi Diet
– Mengurangi asupan 500–1000 kkal/hari dari total
asupan harian
• Meningkatkan Aktifitas Fisik
– Aktifitas Sedang 30-45 menit/hari, 3-5 kali/minggu
– Berat Badan Lebih dan Obesitas : Aktifitas
sedang 45-60 menit/hari, 5 kali/minggu
Purnamasari D et al. Identification, Evaluation and treatment of overweight and obesity in adults: Clinical
Practice Guidelines of the Obesity Clinic, Wellness Cluster Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia
10/9/2015
13
Look AHEAD: Persentasi yg meningkat pada kelompok Intensive Lifestylemencapai Target ADA
BL: Baseline
TD: Tekanan Darah
The Look AHEAD Research Group. Diabetes Care. 2007;30:1374-83.
Target ADA
Intensive Lifestyle
Education (%)
(n=2496)
Diabetes Support
& Education (%)
(n=2463)
Nilai P
BL 1-yr D BL 1-yr D
A1C < 7% 46.3 72.7 26.4 45.4 50.8 5.4 <.001
TD < 130/80
mm Hg53.5 68.6 15.1 49.9 57.0 7.0 <.001
LDL-C < 100
mg/dL37.1 43.8 6.7 36.9 44.9 8.0 .34
Semua 3 target
ADA goals
tercapai
10.8 23.6 12.8 9.5 16.0 6.5 <.001
Look AHEAD: Keuntungan Penurunan
Berat Badan
• Penurunan BB pada 1 tahun berhubungan kuat
(P<0.0001) dengan perbaikan pada kadar gula darah,
tekanan darah, kadar trigliserid and kolesterol HDL tapi
tidak dengan kolesterol LDL”
• Simpulan:
– Bahkan penurunan berat badan sedikit saja yaitu 5-
10% berhubungan dengan perbaikan faktor risiko
kardiometabolik
Wing RR et al. Benefits of modest weight loss in improving cardiovascular risk factors
in overweight and obese individuals with Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 34: 2011.
10/9/2015
14
4. Dislipidemia
Dislipidemia di Indonesia
• International Diabetes Management Practices Study (IDMPS)
– Penelitian terhadap 674 pasien dengan DMT2
• 53.5% memiliki dislipidemia
– 44.5% mendapat pengobatan
• Menunjukkan bahwa kendali metabolik pada diabetes masih belum baik untuk mencegah komplikasi
Current practice in the management of type 2 diabetes in Indonesia. Results from IDMPS. J Indon Med
Assoc 2011
10/9/2015
15
Faktor lain yang biasa dijumpai
pada Dislipidemia
• Merokok
• Hipertensi (≥140/90 mm Hg atau dalam terapi
antihipertensi)
• Low HDL-C (<40 mg/dL)
• Riwayat penyakit keluarga dengan penyakit
jantung
• Usia (Pria ≥ 45 th; Wanita ≥ 55 th)
Kelompok Pengobatan
• Statin: Bekerja dengan meningkatkan bersihan hepatik LDL-C dari darah
• Resin: Berikatan dengan asam empedu di intestinal dan mencegah reabsorsinya sehingga bersihan hepatik LDL-C dari darah meningkat.
• Penghambat penyerapan kolesterol: membantu menurunkan kadar LDL-C dengan menurunkan jumlah kolesterol yang diserap di intestinal.
– Meningkatkan aktifitas reseptor LDL
10/9/2015
16
Kelompok Pengobatan ( Lanjutan)
• Fibrat: Mengaktivasi enzim yang
mempercepat pemecahan lipoprotein kaya
trigliserid dan juga meningkatkan HDL-C
• Niasin: Menurunkan kemampuan hati untuk
memproduksi very low density lipoprotein
(VLDL)
– Jika diberikan dengan dosis tinggi akan
meningkatkan HDL-C
Target Terapi
Menurunkan LDL-C
Kategori Risiko Target LDL-C
0-1 faktor risiko* < 160 mg/dL
Faktor risiko multipel (2+) * < 130 mg/dL
Individu dg penyakit jantung
koroner atau risiko yg sama
(contoh: diabetes)
< 100 mg/dL
Diketahui CAD dan DM< 70 mg/dL atau lbh rendah
menjadi ideal
Referensi : Konsensus DM 2015 cross check nilai target
10/9/2015
17
Skrining Dislipidemia
• Individu tanpa diabetes
– Pemeriksaan setidaknya setiap 5 tahun, sejak usia 20
th, termasuk orang dewasa dengan risiko rendah
• Individu dengan diabetas
– Dewasa, Pemeriksaan setidaknya setiap tahun
– Lipoprotein: Pengukuran setelah kendali GD tercapai,
Keadaan hiperglikemia dapat mempengaruhi hasil
pemeriksaan.
Target terapi pada pasien DM dengan
PKV
Kolesterol Total <200 mg/dL
LDL <70 mg/dL
HDL>40 pria mg/dL
>50 wanita mg/dL
Trigliserida < 150 mg/dL
Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III); National Cholesterol Education Program, National Heart, Lung,
and Blood Institute, National Institutes of Health. NIH Publication No. 01-3670, May 2001
10/9/2015
18
Manajemen Risiko: Lipid Abnormal
• Modifikasi Gaya Hidup
– Meningkatkan aktifitas fisik
– Diet: Menurunkan lemak jenuh, lemak
trans, dan kolesterol
– Penurunan Berat badan, jika ada
indikasi
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2007;30:S4-41.
5. Hipertensi
10/9/2015
19
Hipertensi di Indonesia
• International Diabetes Management Practices Study (IDMPS)
– Penelitian pada 674 pasien dengan DMT2
• 47.6% memiliki hipertensi
– 44.3% diantaranya sdh mendapat pengobatan
• Tingginya prevalensi hipertensi merupakan faktor pendukung meningkatnya komplikasi pada penelitian ini
Current practice in the management of type 2 diabetes in Indonesia. Results from IDMPS. J Indon Med Assoc 2011
Hipertensi:
Evaluasi dan Skrining
Individu tanpa
Diabetes:
•Pd setiap kunjungan rutin
atau setidaknya sekali
setahun jika TD <120/80
mmHg
•Pengukuran dilakukan
setelah istirahat setidaknya
5 menit
Individu dg Diabetes:
•Diukur pada setiap
kunjungan rutin
•Pengukuran dilakukan
setelah istirahat setidaknya 5
menit
•Pasien dg TD ≥130 atau
≥80 mmHg harus dilakukan
pemeriksaan pada dua
waktu berbeda
Preventing Cancer, Cardiovascular Disease, and Diabetes A Common Agenda for the American Cancer
Society, the American Diabetes Association, and the American Heart Association. Circulation.
2004;109:3244-55. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2007;30:S4-41.
10/9/2015
20
Manajemen Hipertensi
• Non-farmakologik:
– Mengurangi asupan garam
– Aktifitas fisik
– Penurunan berat badan jika diperlukan
Manajemen Hipertensi
• Farmakologik:
– Jika, TD ≥140/ ≥90 mmHg
– Kombinasi terapi sering diperlukan
– Pengobatan harus mencakup angiotensin
converting enzyme inhibitor (ACE-I) atau
angiotensin receptor blocker (ARB)
– Diuretik Tiazid dapat ditambahkan
– Monitor fungsi ginjal dan kadar kalium
10/9/2015
21
6. Merokok
TAR
10/9/2015
22
Merokok terhadap kejadian infark
miokard pada pasien DMT2 : UKPDS
R C Turner et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus:
UKPDS 23 BMJ. 1998;316:823-8.
Hazards Ratio (95% CI)
Tidak pernah merokok 1
Merokok di masa lalu 1.08 (0.75 - 1.54)
Merokok di saat ini 1.58 (1.11 - 2.25)
Merokok: Skrining dan Intervensi
• Dokumentasikan riwayat konsumsi tembakau
• Tanyakan apakah seorang pasien berniat untuk berhenti
merokok
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2004;27:S27:S74-S75.
jika TIDAK, mulai berikan motivasi
mengenai:
jika YA, dapat dimulai
konseling berhenti
merokok
• Perlunya kita berhenti mengkonsumsi
tembakau
• Risiko jika meneruskan kebiasaan tsb
• Memberikan semangat dan dukungan
untuk berhenti merokok
10/9/2015
23
Simpulan: Risiko Kardiometabolik
• Penting utk melakukan assesment risiko
kardiometabolik dari seorang pasien utk
mencegah kejadian PKV dan DMT2
• Identifikasi faktor risiko seperti obesitas,
dislipidemia, dan hipertensi dapat menjadi
langkah awal dalam manajeman
– Modifikasi gaya hidup
– Tambahan obat-obatan jika diperlukan
Data:
• Wanita 46-tahun
• Berat badan lebih sedikit
• Telah didiagnosa diabetes 15 tahun yg lalu
• Kendali glukosa baik dengan pengaturan makanan,
olahraga dan obat metformin 2x850 mg
• Sudah memiliki hipertensi sejak 5 tahun.
• Riwayat keluarga:
– Ibunya penderita diabetes dan hipertensi meninggal
karena infark miokard di usia 46 tahun
Contoh Kasus Pencegahan PKV: Ny. J
10/9/2015
24
Contoh kasus: Ny. J (lanjutan)
• Pemeriksaan fisik
– Berat badan 72kg, Tinggi badan 165cm, IMT:
26,4 kg/cm2
– Lingkar pinggang 98cm
– Tekanan Darah135/85mmHg
• Laboratorium
– A1C 7.1%
– TC 215 mg/dL, HDL-C 29 mg/dL,
LDL-C 118 mg/dL
– TG 290 mg/dL
Diskusi
• Bagaimana pendapat anda mengenai kondisi
pasien ini sekarang?
• Apa saja faktor risiko pada pasien ini?
• Apa yang akan anda lakukan untuk pasien ini?
• Perlu dilakukan skrining apa saja pada pasien
ini?
10/9/2015
25
Contoh kasus. Ny.J
Follow-up
• Setelah 2 bulan diberikan Simvastatin 20 mg:
– LDL-C 84mg/dL
– HDL-C 32mg/dL
– TG 240 mg/dL
• Apa yang akan anda lakukan kemudian?