Pemantauan Dini Bayi Risiko Tinggi

Kamilah Budhi RBagian Ilmu Kesehatan Anak

FK UNDIP / RS DR KariadiSemarang

Kehidupan ektra uterin :

- Adaptasi faal tubuh : respirasi, sirkulasi, mempertahankan suhu tubuh, proses pencernaan, pengaturan endokrin & metabolik, keseimbangan air & elektrolit.

membutuhkan s.s adekuat

Pengenalan dini disfungsi neurologik : mutlak :

- Mengetahui masalah- masalah secara dini

- Tindakan pencegahan kemungkinan adanya penyulit berulangnya kasus

Bayi Risiko Tinggi

- Bayi yang secara klinis belum menunjukkan hambatan perkembangan tetapi berpotensi untuk mengalami gangguan perkembangan akibat faktor-faktor : risiko biomedik, risiko lingkungan psikososial/sosial ekonomi yang dialami sejak masa konsepsi sampai masa neonatal.

Risiko biomedik : prematuritas, perdarahan intra kranial, hambatan pertumbuhan intra uterin, ensefalopati hipoksik iskemik, hipoglikemia, polisitemia, hiperbilirubinemi, kelainan kongenital, infeksi, kejang,

ibu pengguna NAZA.

Bayi risiko tinggi : perlu perhatian :

- disfungsi sistem kardiorespirasi

- susunan saraf

- keduanya

Kemajuan pesat dalam penatalaksanaannya

mortalitas + perlu diimbangi kemajuan dalam pengenalan dini & penatalaksanaan disfungsi neurologik kualitas hidup

Mielinisasi :

- Mielin : untuk kecepatan hantar rangsangan melalui sel-sel saraf.

- Beberapa tahap :

• Tahap pranatal : 2 bulan setelah pembentukan neuron, t.u pada sistem saraf perifer : mulai dari sistem sensorik, motorik, diikuti sistem somestesia (sentuhan), penglihatan, pendengaran

• Tahap pasca natal :

- 0 - 3 bulan terjadi di area asosiasi sekunder (sekitar

korteks sensorik dan motorik primer)

- 4 bulan - remaja pertengahan : pada area asosiasi

klasik (berkaitan dengan korteks fungsi luhur, t.u

korteks frontalis)

- ± umur 10 tahun : proses mielinisasi selesai

Tahapan maturasi fungsi otak :

• Bayi baru lahir :

­ Kecepatan metabolisme glukosa : 30% dewasa muda (tertinggi : korteks sensori & motori, talamus, batang otak, vermis serebelum)

­ > korteks serebri pada masa neonatal : kurang aktif perilaku, refleks batang otak, integrasi visuo motor : terbatas.

­ Aktivitas metabolik di amigdala dan korteks singuli cukup tinggi tunjukkan sistem limbik sudah aktif b.b.l mampu berinteraksi emosi dengan ibu (penting dalam pembentukan ikatan hubungan ibu-bayi)

• 0 - 4 tahun :

­ 2 - 3 bulan : pe penggunaan glukosa di korteks parietal temporal, korteks visual primer, basal ganglia, hemisfer serebelum pe kemampuan integrasi visuo spasial & visuo sensori motor.

­ 6 - 8 bulan : fungsi korteks frontal (lat. & inf. or) lebih aktif

­ 8 - 12 bulan : korteks frontal dorsal & medial : tunjukkan pe penggunaan glukosa

munculnya perilaku kognitif (mengenali orang asing, kemampuan membedakan gambar, dll)

3 - 4 tahun : korteks serebri : pe metabolisme (2 x dewasa)

• 4 th - 10 th :

­ Tingkat metabolisme glukosa di korteks tetap tinggi (2 x dewasa) tapi tak meningkat lagi (~ pada 3-11 th : aliran darah serebral > 1,8 x dewasa muda, kebutuhan O2 otak : 1,3 x dewasa muda)

• 10 - 18 th :

­ Mulai 9-10 th : tingkat metebolisme glukosa

16-18 th : tingkat metabolisme dewasa

Semua daerah di korteks serebri : tahapan perkembangan yang hampir sama kecuali di bangsal ganglia, talamus. (di batang otak : perubahan tak bermakna)

Pemeriksaan

Inspeksi :• Gerak nafas : tak teratur & apnea : kerusakan otak• Sifat tangis : high pitched cry (melengking) : tanda tek. i.c

• Postur istirahat : simetris

Asimetris : tonus otot, fraktur klavikula, humerus, palsi pleksus brachialis.

• Posisi :– 32-40 mgg : abduksi pada paha, fleksi pada siku,

pinggul, & penggal kaki.– 25-30 mgg : fleksi lengan, tungkai mungkin fleksi atau

ekstensi( 25 mgg : ekstensi seluruh anggota gerak abn)

– Frog leg, tungkai abd / bag. lat. paha terletak di alas hipotoni

– Fleksi pada siku dengan dorsum manus di atas di samping kepala hipotoni ekstremik atas

– Ekstensi penuh pada tungkai & opistotonus hipertonus

• Normal : tangan terkepal dengan ibu jari diluar jari lain, dapat menutup, membuka spontan saat tidur. (tangan terkepal erat dengan ibu jari terkepal jari lain, tidak membuka spontan abn. / awal spastisitas)

– Kelainan neural tube : defek garis tengah pada kranium, wajah, palatum, tulang belakang.

*Kepala :• Uub : lunak, tegang, membenjol

• Sutura > ujung jari : hidrosefalus, kelainan osifikasi / tek i.c

• Sinostosis : penutupan cepat sutura.

• Transiluminasi kepala : (+) subdural efusi, hidransefali, kista araknoid, porensefali, hidrosefalus.

• Lingkar kepala : ukuran : vol. Intrakranial t.u otak + cairan serebrospinal menunjukkan pertumbuhan otak.

– Informasi : infeksi i. u.t, kelainan heriditer, obat-obat, nutrisi buruk waktu hamil (mikrosefali)

– Sefal hematom, perdarahan i.c, cairan subdural, hidrosefalus, hidransefali, makrosefali (kepala >)

Gambaran Dismorfik

- Facies aneh (dismorfik) : berhubungan dengan sindrom khusus.

- Jarak ke dua mata, bentuk, letak telinga, tekstur dan garis batas rambut, bentuk wajah, bentuk leher, jarak ke 2 putting susu, kelainan vertebra, pectus excavatus, jumlah & bentuk jari tangan, kaki, sendi-sendi konstraktif, malfungsi anggota gerak lain.

Kesimpulan : Genetic Counseling

* Organomegali

* Saraf-saraf otak

– Kemampuan menatap & gerakan bola mata mengikuti obyek : menilai fungsi n. II, III, IV, VI

(Dolleyes Maneuver : menilai n.III, IV, VI & VIII pada neonatus yang tidak dapat ikuti gerakan obyek)

– Deviasi tonik mata kesatu arah dan nistagmus berulang : dapat manifestasi kejang.

– Gerakan mata yang mencari-cari dan nistagmus menetap : ggn ketajaman penglihatan

– Tanda setling sun, katarak, kornea keruh, pupil ireguler & anisokor, hemangioma sklera, mikroptalmi mungkin berhubungan peny. s.s

– Pupil anisokor : sindrom horner, sering terlihat pada palsi pleksus brakial bawah berat.

– Pupil miotik & bereaksi terhadap cahaya : asfiksia, HIE

– Dilatasi pupil bileteral & tak bereaksi pada cahaya : ggn batang otak

– Dilatasi pupil unilateral : ggn n III

o.k HIE atau herniasi unkus.

– Funduskopi : ada perdarahan subaraknoid subdural, infeksi TORCH (korioretinitis)

– Neonatus tenang dan tidak lapar, kesadaran baik, suasana tenang: tak bereaksi terhadap suara keras gangguan pendengaran

(o.k TORCH, obat-obat oto toksik, riwayat tuli kongenital, hipoksi berat)

– Refleks Rooting & menghisap : 30-32 mg semakin baik ~ ber (+) usia : dapat menilai : fungsi n V, VII, XII

– Refleks menelan & gangguan refleks : menilai n. IX, X

– Gangguan koordinasi refleks : rooting, menghisap, menelan : kesulitan minum : gangguan di batang otak.

Motorik

• Fungsi motorik : sedikit >> gerak : random, tak terkoordinir, tak produktif, di dominasi refleks primitif, pusat : medulla spinalis dan batang otak

• Penilaian : tonus otot, postur anggota gerak, motalitas, kekuatan otot, refleks tendon, respon plantar

*Tonus dan Postur :

• Saat : istirahat, telanjang

• Asimetri ke 2 sisi tubuh : lesi pleksus brakial

• Asimetri pada lengan & tungkai : lesi spinal

• Posisi frog leg, pinggul abduksi penuh, lutut fleksi : asfiksia berat, peny. sistemik berat, peny. Neuro muskuler setelah hipotoni / paralisis.

– Retraksi kepala, postur ekstensor : perdarahan i.c, HIE, meningitis.

• Tonus dinilai dengan merasakan tahanan anggota gerak terhadap gerakan pasif dan aktifitas refleks tendon. (masa gestasi > posisi ekstremitas lebih fleksi bila anggota gerak diekstensikan pasif, terasa tahanan dan akan kembali (“recoil”/ke posisi fleksi)

me tahanan & recoil >> : awal spastisitas o.k disfungsi s.s.

– Hipertoni : jarang : o.k HIE, meningitis, perdarahan i,.c masif

– Hipotoni : tahanan : bersifat umum : o.k gangguan s.s, peny. Sel kornu anterior, s. perifer, neuromuscular junction/ muskular, peny. sistemik. (Hipotoni ekstremitas bawah : meningomielokel)

• Tonus postur : dinilai : respon traksi, suspensi ventral, suspensi horisontal.

– Head lag & lengan ekstensi penuh : aterm

respon traksi abn. (hipotoni)

– Kepala tegak di tengah, tungkai fleksi di pinggul, lutut, tumit & tak merosot pada suspensi ventral tonus baik

– Punggung lurus, fleksi pada siku, lutut, tumit, ada usaha pertahankan kepala tetap tegak pada suspensi horisontal tonus baik.

– Hiperekstensi + scissoring pada tungkai : tanda hipertoni

– Refleks bisep, patelar, akiles : refleks tendon, kadang sulit

– Refleks tendon (-) : ggn unit motor : peny. Neuromuskuler kongenital (sering pada ensefalopati akut)

– Refleks tendon : ggn upper motor neuron (palsi serebral spastik awal).

– Klonus ringan : dapat normal

– Klonus menetap : ggn metabolik, infeksi, perdarahan i.c, ggn upper motor neuron ggn traktus kirtiko spinal

* Gerakan & Kekuatan

Berhubungan : tingkat kesadaran, masa gestasi, ggn SSP, perifer, otot.

Nilai : kuantitas, kualitas, simetri

Cara : amati gerakan-gerakan spontan akibat rangsangan.

– Hemiparesis (ggn serebral) ber gerakan, tangan mengepal >> (fisting) sisi bersangkutan.

(lumpuh flaksid lesi perifer : palsi pleksus brakial)

– Jitteriness : tangan dan dagu kadang-kadang tergerak secara spontan : hipereksibilitas ssp.

– Dihentikan : fleksi anggota gerak

– Ditimbulkan : stimulus eksternal (lapar, haus, ggn elektrolit, tirotoksikosis maternal, drug withdrawal)

(Kejang : twitching/kedip-kedip (fluttering), kelopak mata, deviasi konjugat mata, kekakuan/kejang tonik)

*Kekuatan ektr atas : kekuatan genggaman/gasp. refleks : jari yang disisipkan ke tapak tangan dapat membantu mengangkat tubuh dari posisi tidur ke posisi duduk.

• Kekuatan ektr bawah : stepping, placing, refleks, menahan berat tubuh ketika kakinya diletakkan pada meja periksa

respon (-) : paresis

(+) sampai 5-6 mgg

Refleks-refleks neonatal primer

• Refleks primitif : berfungsi proteksi

• Manfaat : menilai status neurologik

* Refleks : refleks oral :– Refleks hisap, menelan, rooting, aterm : (+)

– (-) depresi, prematur

– Refleks rooting (-) ggn s. otak

* Refleks Moro :

• (-) pada 3-4 bulan

– Abn : disfungsi serebral berat, ggn unit motor

– Asimetri : ggn s. perifer/radiks pleksus, n) : palsi p. brakial, fraktur klavikula, humerus.

– Reaksi : distres, ggn pertumbuhan otak (anesefal, mikrosefal berat) + hiper refleksi & Jitteriness.

* Tonik Neck Reflex

– Ekstensi lengan pada sisi dimana kepala dipalingkan + fleksi lengan pada sisi lain.

– Ggn saraf : respon ekstensi >> & menetap > 2-3 bulan

– Grasp. Refleks :

– Intensitas, simetris, menetap

respon sangat kuat : spastisitas:

• Asimetri : hemiflegi : ggn s

• Menghilang pada 2-3 bulan

– Respon plantar :

• Gerakan ekstensi kaki (plantar fleksi) : pada rangsangan bag. Luar distal tapak kaki.

– Asimetri, salah satu kaki ekstensi : lesi upper motor neuron : ggn med. Spin & spastisitas awal palsi serebral.

* Pemeriksaan Sensorik

– Defisit sensorik : lesi di med. Spin, radiks, pleksus, saraf perifer.

(dinilai : respon terhadap rasa sakit superfisial)