8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
1/266
PEMICU 8
BLOK SARAF & KEJIWAAN
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
2/266
Sistem Saraf
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
3/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
4/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
5/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
6/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
7/266
Saraf-saraf Kranialis
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
8/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
9/266
Cranialis
N. Hypoglosus - Paralisis $t$t li%a !!! menelan'(i)ara %an men*"l"r+an li%a
N. Accessorius -Kelemaan M,stern$)lei%$mast$i%e"s-Paralisis M,trae.i"s-an!!"an retra+si %an ele#asi (a"
N.Vagus -an!!"an f"n!si #ital / "sat
ernafasan' #as$m$t$r' re0e+smenelan' m"nta' %an (at"+-Paralisis $t$t alat"m m$le' farin! %anlarin! %i sisi $m$lateral
N.Glossopharyngeus
-Ber)am"r %! serat N I1 %an 1
lesim"rni s"lit %itent"+an-an!!"an rin!an en!e)aan 2ait'asin3
N.
Vestibulocochle
-4erti!$ (erat
-Nista!m"s-
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
10/266
an!!"an Ner#"s Cranialis
N.Abducens -Paralisis isilateral m,re)t"s lateralis-Stra(ism"s
N.Trigeminu
s
-an!!"an sens$ris %i %aera 6a*a
-an!!"an $t$t7 en!"naN.Trochlearis
-9il$ia
N.Occulomo
toris
-Stra(ism"s e+stern"s
-!! !era+ mata +e #erti+al %an me%ial-Pt$sis-M%riasis-:ilan!na re0e+s )aaa "il 2iri%$le!ia3-Re0e+s +$n#er!ensi %an a+$m$%asi
N.Opticus -an!!"an re0e+s )aaa
N.Facialis -an!!"an en!e)aan 275; anteri$r3-an!!"an $t$t7 6a*a / men!er"t+an %ai'
men"t" mata' $sisi s"%"t m"l"t'+emam"an merin!is
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
11/266
•
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
12/266
Jumlah Medulaspinalisdaerah
Menuu
8 asan! Ser#i= K"lit +eala' leer%an $t$t tan!an
>7asan!
P"n!!"n! Or!an-$r!an%alam
? asan! L"m(al5in!!an!
Paa
? asan! Sa+ral5+elan!+a Ot$t (etis' +a+i
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
13/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
14/266
!"#$%&%
>, Ple+s"s )er#i)alis @ memen!ar"ileer' (a"' %iafra!ma,
7, Ple+s"s (ra)ialis @ memen!ar"i(a!ian tan!an,
;, Ple+s"s l"m($ sa+ralis@memen!ar"i (a!ian in!!"l%an +a+i,
'(A)H*A"*%
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
15/266
'(A)H*A"*%!"#+&%
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
16/266
'(A)H*A"*% !"#+&%
"&M'A(
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
17/266
"&M'A(!"#+&%
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
18/266
"&M'A( !"#+&%
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
19/266
GANG"*A
• an!lia a%ala +"m"lanne"r$n an! leta+na %il"ar SSP,
• A%a 7 ma)am !an!lia ait"/
>, Ganglia $ranio,spinal-sensori/ an! ter%iri atas saraf+ranial %an saraf sinal,
0.Ganglia Autonom yang
berfungsi motori %an(er"("n!an %en!an sistim saraf$t$n$m,
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
20/266
Saraf Ot$n$m
• 9i(a!i men*a%i %"a/
>,Sistem saraf simatis
7,Sistem saraf arasimatis
!usat %%O Fungsi
Me%"lla sinalis mi+si'%efe+asi'ere+si
Me%"lla $(l$n!ata K#'resirasi'en)ernaan
:i$talam"s S$mati+ %an en%$+rin !menertai em$si2saatem$si
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
21/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
22/266
S$mati+ 4s Ot$n$m
%OMAT*$ • 4$l"nter
• Ot$t s+elet
• > ne"r$n
eerent• A=$n terminal
meleas+ana)etl)$line
• Selal"tere+sitasi
• 9i+$ntr$l $le)ere(r"m
OTONOM• In#$l"nter
• Ot$t $l$s' $t$t *ant"n!' +elen*ar
• M"ltiel ne"r$n
eerent• A=$n terminal
meleas+ann$reinerine
• 9aat %ie+sitasi
ma""n %iini(isi• 9i+$ntr$l $le "sat$me$stati+ %i $ta+2$ns'$talam"s'me%"lla $(l$n!ata3
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
23/266
Ne"r$m"s)"lar *"n)ti$n
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
24/266
Histologi
%istem
%araf Tepi
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
25/266
Sel"("n! serat saraf5sel"("n! a+s$n
Ber%asar+an a%a ata" ti%a+ a%ana sel"("n!mielin' serat saraf 2a+s$n3 %i SSP %an SS< %i(a!imen*a%i/
>,Serat saraf (ermielin
Pa%a %%! mielin %i(ent"+ $le sel oligodendroglia,Pa%a %%T mielin %i(ent"+ $le sel sch1ann,
7,Serat saraf ta+ (ermielinPa%a SSP serat saraf ini ana %ilin!+"i $le
Jarin!an i+at 2r$ses"s sit$lasma %ari$li!$%en%r$!lia3,Pa%a SS< ana %isel"("n!i $le sel"("n! sels)6ann,
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
26/266
Sel"("n! mielin
• S"at" laisan an! melin!+ari a+s$n se)ara+$nsentris & ter%iri atas lii% & ne"r$+eratin,
• 9alam +ea%aan se!ar (er6arna "ti,
• 9en!an Mi+r$s+$ )aaa terliat se(a!ai
silin%er an! ter"t"s-"t"s' +arena a%a *ara+'> >'? mm ter%aat )ela a%a sel"("n! an!%i+enal se(a!ai n$%"s Ran#ier ata" in!!etanRan#ier,
• Pa%a "lasan era+ n$%"s Ran#ier terisi en%aanera+ an! %i+enal se(a!ai alan! Ran#ier,
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
27/266
Pem(ent"+an sel"("n!mielin
• :i$tesaem(ent"+an lamel-
lamel mielin te$riDJell R$ll,
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
28/266
F"n!si sel"("n! mielin
• %ama seperti pada insulator padaa1at listri , Ar"s listri+ mel$n)at %arin$%"s Ran#ier an! sat" +e n$%"s
Ran#ier (eri+"tna %en!an san!at )eat2saltat$r )$n%")ti$n3,
•Ke)eatan ram(at saraf listri+ a%a sarafan! bermielin *a" le(i )eat%i(an%in!+an %en!an saraf tana mielin,
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
29/266
Sel"("n! S)6ann
• Sel"r" serat saraf erifer 2a+s$n3an! (ermielin 5 ti%a+ (ermielina+an %isel"("n!i %i(a!ian l"ar
$le sel"("n! s)6ann ne"rilemma,• S"at" serat erifer (ila ter"t"s'
a+an +eilan!an a+s$n (a!ian%istal (a!ian a+s$n an! %e+at%!n (a%an sel G)a(an!an (ar"
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
30/266
Sel"("n! saraf erifer
• Saraf tei %is"s"n $le (er+as-(er+asserat saraf an! %iersat"+an $le *arin!an i+at,
• Men)a+" saraf-saraf sinal an!(er"("n!an %en!an me%"la sinalisma""n saraf-saraf +ranial an!
(er"("n!an %en!an $ta+,• Saraf tei "ti 2lii%3 +arena
men!an%"n! laisan mielin,
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
31/266
Sel"("n! saraf tei Jarin!an i+at an!mem("n!+"s saraftei a%ala/
>, Eine"ri"m 2*arin!an
i+at H(r$sa37, Perine"ri"m
2Jarin!an i+at a%at+$la!en3
;, En%$ne"ri"m2Jarin!an i+atl$n!!ar3
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
32/266
Res$n ne"r$n tera%al"+a5in*"ri
• Bila sel saraf r"sa+' ti%a+ %aat%i!anti+an +er"sa+an a%a SSP(ersifat ermanen,
• Bila serat saraf tei r"sa+ 5 ter$t$n!
re!enerasi' %ise("t rea+si a+s$n,
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
33/266
Rea+si A+s$n
Ber%asar+an l$+asi ter*a%ina rea+si a+s$n/
>, Rea+si l$+al 2a%a temat tra"mana37, Rea+si anter$!ra%e 2% (a!ian %istal
%ari temat tra"ma3;, Rea+si retr$!ra%e 2% (a!ian r$+simal%ari temat tra"ma3
• Be(eraa rea+si (erlan!s"n! serenta+'an! lain min!!"an ata" ("lanan,
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
34/266
an!lia
• Mer"a+an +"m"lan ne"r$n an!leta+na %il"ar SSP,
• A%a 7 ma)am !an!lia/
– an!lia Krani$-sinal 2sens$ri+3
2ter%iri atas saraf +ranial %an sarafsinal3
– an!lia a"t$n$m 2(erf"n!si m$t$ri+3 2ter(a!i 7/ an!li$n simatis &
arasimatis3
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
35/266
an!lia Krani$-sinal
• Bent"+ f"sif$rm ata" !l$("lar a%a )a(an!$steri$r,• Sel !an!li$n / *enis se"%$"ni$lar'
!l$("lar an! mem"nai )a(an! t"n!!als"at" a+s$n' se6a+t" menin!!al+an (a%ansaraf a%a *ara+ tertent" (er)a(an! 7men*a%i (ent"+ < ata" 2(erf"n!si se(a!ai%en%rit ata" a+s$n3
• Setia eri+ari$n %i+elilin!i $le sel-sel
+e)il' !een! ata" +"($i%
sel satelit5sel+as"l5amHsit 2mer"a+an sel en$+$n!seerti a%a sel !lia %i SSP3
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
36/266
an!li$n Sinalis
•
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
37/266
S"s"nan Saraf Ot$n$m
• Bereran "nt"+ memertaan+an+eseim(an!an %i %alam t"(" an!%ise("t se(a!ai :$me$stasis,
•
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
38/266
an!lia Ot$n$m
• Sel !an!li$n (er"+"ran le(i +e)il%aria%a !an!li$n +rani$sinal'(er(ent"+ m"lti$lar' (e(eraa
%en%rit %an sat" a+s$n ta+ (ermielin• 9ise+itar eri+ari$n ter%aat (e(eraa
sel +as"l,
• A+s$n ti%a+ (er+el$m$+ mem(ent"+(er+as-(er+as 2a%a !an!lia+rani$sinal mem(ent"+ (er+as3
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
39/266
an!li$n Simatis
• Str"+t"r ser"a%en!an !an!liasens$ris,
•M"lti$lar,• Inti e+sentri+,
• Sit$lasmamen!an%"n!
!ran"la li$f"sin)$+lat,• J"mla sel satelit
le(i se%i+it,
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
40/266
an!lia Parasimatis
• Biasana terleta+%i %alam5%e+at$r!an efe+t$r,
• Be(eraa (a%ansel men!el$m$+,
• Inti %an ana+ inti(esar' *elas,
• Sit$lasma(as$Hli+,
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
41/266
Gangliasimpatis
Gangliaparasimpatis
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
42/266
U*"n! saraf 5 Ner#e en%in!s
•
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
43/266
U*"n! a+ir serat saraf
A%a ; +el$m$+ "*"n!a+ir saraf /
>, an! (era+ira%a $t$t s+eletal
2m$t$r en%late'm"s)le sin%el3
7, an! (era+ira%a eitel 2"*"n!a+ir saraf (e(as3
;, an! (era+ira%a *arin!an i+at2(a%an #atera)ini' Meissner3
C + t i+5M t %
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
44/266
Ca+ram m$t$ri+5M$t$r en%late
• Serat saraf an! +el"arSSP %ise("t serateferen,
• Serat saraf eferen an!men"*" $t$t s+elet
a%ala serat sarafm$t$ri+ & efe+t$rnaa%ala serat $t$t,
• Sel"("n! mielin a+s$nmen!ilan! se6a+t"a+s$n (er)a(an!seerti )a+ar aammen%e+ati serat $t$tran!+a,
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
45/266
Ba%an 4ater Pa)ini
• Ban!"nan ini (ersifatsens$ris,
•
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
46/266
Ba%an Meissner
• Ban!"nan ini ter%iriatas er)a(an!an "*"n!serat saraf sens$risan! %isel"("n!i sels)6ann an! ters"s"nse)ara $ri.$ntalmelin!+ar +e "*"n!,
•
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
47/266
Ba%an R"ni
• U*"n! reset$r mem(ent"+ *ala-*alaan! l"as %iantara serat-serat
*arin!an i+at an! (er(ent"+ l$n*$n!,
•
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
48/266
M"s)le Sin%el
•
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
49/266
NEURON/SUPRANUCLEARPARALYSIS
NEURON/INFRANUCLEARPARALYSIS
Korteks serebral↓
Diagonal keSubcortical white matter (radiata
korona)↓
Kapsula internal↓
Cerebral peduncle↓
Basis pontis (ventral pons)↓
!ramid o" the upper medulla↓
#en!ilang ke medula bag bawah↓Kaudal ke dalam "unikulus lateral
spinal cord$
%raktus kortkilospinal
Substasia grisea anterior ↓
Sara" kranial atau peri"er ↓
#otor end&plates o" muscles
Si t S f P if
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
50/266
Sistem Saraf Perifer
• Sistem saraf erifer ait" serat aferan %an eferen
an! menal"r+an sinal antara SSP %an erifer2(a!,t"(" lain3
• Sistem Saraf Perifer /
– 9i#isi Aferen
– 9i#isi Eferen
• 2i3isi Aferen sistem saraf erifer men%ete+si'men!+$%e' %an menal"r+an sinal-sinal erifer +eSSP "nt"+ %i$la – 9i#isi ini mer"a+an en!"("n! +$m"ni+asi an!
mem(erita" SSP men!enai lin!+"n!an internal %ane+sternal
• SSP men!$ntr$l $r!an-$r!an efe+t$r 2$t$t %an+elen*ar3 %en!an menal"r+an sinal %ari SSP +e$r!an-$r!an terse("t melal"i 2i3isi #feren sistemsaraf erifer – Se(a!ian (esar +el"aran Eferen ini %it"n*"++an "nt"+
memertaan+an :$me$stasis
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
51/266
Fisi$l$!i
Sistem Saraf Perifer9i#isi Aferen
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
52/266
Reset$r
• > *enis reset$r e+a tera%a > *enisran!san!an
• Nam"n' se(a!ian reset$r %aat (eres$nslema tera%a ran!san!an lain
(eseptor $eterangan
Fotoreseptor
Caaa
Meanoreseptor
Me+anis' )t/ reset$r re!an! %i$t$t' (ar$reset$r
Termoresep
tor
S""
Osmoreseptor
at terlar"t %alam )airan t"("
$emoreseptor
at +imia' )t/ a%a en!e)a %anen!i%"
Nosiseptor Ker"sa+an *ar
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
53/266
• Reset$r aferen a%a 7 *enis/ – U*"n! +"s"s %ari s"at" ne"r$n aferen – Ber"a se("a sel terisa' (er+aitan erat %! "*"n!
erifer ne"r$n
• Stim"lasi reset$r %e$larisasi reset$r 2$tensial
reset$r3 %iter"s+an +e ne"r$n aferen 2$tensiala+si3 SSP
• P$tensial reset$r fre+"ensi $tensial a+si%an *"mla reset$r ne"r$n aferen ! %ia+tif+an
• Ne"r$n aferen ! +e SSP %i(a!i ; (a!ian/
– Ne"r$n sens$ri+ $r%$ >/ (a!ian an! ertama menerimaran!san!an – Ne"r$n sens$ri+ $r%$ 7/ ne"r$n %i +$r%a sinalis – Ne"r$n sens$ri+ $r%$ ;/ ne"r$n %i talam"s' %st
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
54/266
Ne"r$n Sens$ri+
Setia ne"r$n anamenerima ran!san!an%alam %aera ter(atas2laan!an resetif3
Sema+in a%at reset$r
s"s"nan ne"r$n sma+in+e)il area resetif
Sema+in +e)il area resetif sema+in ta*am+emam"an %is+riminatif
Ban%in!+an +emam"ansi+" %an "*"n! *ari "*"n! *ari $+ area resetif +e)il setia ne"r$nmem(eri sinal tt!se(a!ian +e)il erm"+aan
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
55/266
Neri
Me+anisme r$te+tif +esa%aran(a6a tela ata" a+an ter*a%i+er"sa+an *arin!an
• N$siset$r a%a ; *enis/
– Me+anis %an termal
serat A %elta2*al"r )eat3/ misal+an a%a saattert"s"+ ata" menent" (en%aanas
– P$lim$%al serat C %elta 2*al"rlam(at3/ %ia+tif+an $5 (ra%i+inin 2N/ina+tif3
• Neri +r$ni+ a(n$rmal %aat+arena +er"sa+an *al"r neri SSPata" SSerifer
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
56/266
Fisi$l$!iSistem Saraf Perifer 9i#isi
Eferen
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
57/266
9i#isi Eferen
• Pen!"("n! +$m"ni+asi %en!an s"s"nan saraf"sat an! men!$ntr$l a+ti#itas $t$t %an+elen*ar,
• Bana+ ne"r$transmiter an! %i+el"ar+an %ari"*"n!-"*"n! saraf eferen ini "nt"+ menim("l+an
res$ns – Asetil+$lin
– N$reinefrinTempat pengeluaran Asetilklin !an Nrepine"rin
Asetilklin Nrepine"rin
•'ung pascaganglionsimpatis di kelenarkeringat dan sebagaipembuluh darah di ototrangka
•SS
•Sebagian besar uungpascaganglion simpatis
•#edula adrenal
•SS
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
58/266
9i#isi Eferen
• Sistem Saraf Ot$n$m – Sistem Simatis
– Sistem Parasimatis
• Sistem Saraf S$mati+Per#e!aan karteristik Sistem Sara"
Simpatis !an Parasimpatis
$arakteristik Sistem Simpatis Sistem Parasimpatis
Dominansi #endominasi dalamsituasi darurat
#empersiapkan tubuhuntuk aktivitas "isik!ang memerlukan
kekuatan besar
#endominasi dalamsituasi !ang tenangdan rileks
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
59/266
Sistem saraf $t$n$m
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
60/266
Sistem saraf $t$n$m•
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
61/266
Per(an%in!an sistem saraf$t$n$m & s$mati+
Sifat Sistem saraf $t$n$m Sistem sarafs$mati+
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
62/266
Per(an%in!an sistem saraf $t$n$m &s$mati+
Sifat Sistem saraf $t$n$m Sistem sarafs$mati+
Ne"r$transmitter %i$r!an efe+t$r
M"n!+in asetil+$lin2"*"n! arasimatis3ata" n$reinefrin
2 saraf simatis 3
:ana asetil+$lin
Efe+ a%a $r!anefe+t$r
Stim"lasi ata"ini(isi
ana stim"lasi
Jenis +$ntr$l 9i+$ntr$l $le(a6a sa%ar2in#$l"nter3 %t#$l"nter %!n te+ni+"man (ali+ &latian
9i+$ntr$l $le+esa%aran2#$l"nter3 (ana+a+ti#itas !%i+$ntr$l (a6asa%ar
P"sat ! le(i tin!!i%i $ta+ i+"t
K$r%a sinalis'me%"la'
K$r%a sinalis'+$rte+s m$t$ris'
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
63/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
64/266
Pen%a"l"an
• 9i#isi eferen sistem saraf erifer a%alaen!"("n! +$m"ni+asi %en!an s"s"nan saraf"sat an! men!$ntr$l a+ti#itas $t$t %an +elen*ar
• Sistem saraf $t$n$m
– Mer"a+an )a(an! in#$l"nter %i#isi eferen erifer
– MemersaraH $t$t *ant"n!' $t$t $l$s' se(a!ian (esar+elen*ar e+s$+rin' %an se(a!ian +elen*ar en%$+rin
• Sistem saraf s$mati+
– Mer"a+an )a(an! #$l"nter %i#isi eferen erifer – MemersaraH $t$t ran!+a
• Ne"r$transmiter / asetil+$lin & n$reinefrin
%*%T#M %A(AF
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
65/266
%*%T#M %A(AFOTONOM$arateristi %araf simpatis %araf parasimpatis
Asal serat
!an!!li$n
9aera t$ra+al & l"m(al +$r%a
sinalis
Ota+ & %aera sa+ral +$r%a
sinalisAsal serat as)a!an!li$n
Rantai !an!li$n simatis5!an!!li$n +$lateral
an!!li$n terminal 2 %i %alm5%e+at $r!an efe+t$r3
Pan*an! & *enis
serat
•Serat ra-!an!li$n +$liner!i+en%e+•Serat as)a!an!li$n a%rener!i+
an*an! 2se(,(esar3• serat as)a!an!li$n +$liner!i+an*an! 2((r3
Serat ra-!an!li$n +$liner!i+an*an!
Serat as)a!an!li$na%rener!i+ en%e+
Or!an efe+t$r !%iersaraH
Ot$t *ant"n!' amir sem"a $t$t$l$s' se(a!ian (esar +elen*are+s$+rin' se(a!ian +elen*ar
en%$+rin
Ot$t *ant"n!' se(a!ian (esar$t$t $l$s' se(a!ian +elen*aren%$+rin
Jenis reset$r"nt"+ne"r$transmitter
α' βQ ' β Ni+$tini+' m"s+arini+
9$minansi
Men%$minansi %lm sit"asi %ar"ratD H!t $r 0i!t D memersia+an
t"(" "nt"+ a+ti#itas Hsi+ !memerl"+an +e+"atan (esar
Men%$minansi %alam sit"asi !tenan! %an rile+s men%$r$n!
a+ti#itas D r"ma tan!!a"m"m s t / en)ernaan
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
66/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
67/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
68/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
69/266
Reset$r K$liner!i+
J#N*%(#%#!TO(
T#M!AT(#%#!TO(
'#(#%!ON%T#(HA2A!
A%#T*"$O"*N 4ANG
2*$#"&A($AN2A(*5
(eseptorNiotini
• Sem"a!an!li$n$t$n$m• M$t$r en%-late serat $t$t
ran!+a• Se(a!ian%en%rit %an(a%an sel SSP
• Seratra!an!li$nsimatis %anarasimatis• Ne"r$n
m$t$ri+• Se(a!ianterminalrasinas SSP
(eseptorMusarini
• Sel-sel efe+t$r2$t$t *ant"n!'$t$t $l$s'
•Seratas)a!an!li$narasimatis
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
70/266
Reset$r A%rener!i+
(eseptor6
• Beri+atan %en!an n$reinefrin &einefrin• Menim("l+an res$ns e+sitat$ri+%i $r!an efe+t$r' )t/ +$ntra+siarteri$l +arena enin!+atan
+$ntra+si $t$t $l$s %i %in%in! P9(eseptor78
• Beri+atan %en!an n$reinefrin &einefrin•
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
71/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
72/266
Medula Adrenal
• Me%"la a%renal 2+elen*ar en%$+rin3 a%alas"at" m$%iH+asi !an!li$n simatis an! ti%a+mem(ent"+ serat as)a!an!li$n
• Me%"la a%renal men!el"ar+an $rm$n-$rm$n+e %alam %ara aa(ila %iran!san! $le seratra!an!li$n an! (erasal %ari SSP ser"a%en!an ne"r$transmiter simatisas)a!an!li$n
• :$rm$n me%"la a%renal/
– N$reinefrin 7T
– Einefrin 2a%renalin3 8T
Memer+"ata+ti#itas sistemsaraf simatis
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
73/266
Sistem Saraf S$mati+
• Ot$t ran!+a %iersaraH ne"r$nm$t$ri+ a=$n-a=$nna mem(ent"+s, saraf s$mati+
– Ba%an sel na t% %i tan%"+ #entral+$r%a sinalis %aat %ir"sa+ $5 $li$
–
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
74/266
Ne"r$m"s)"lar J"n)ti$n
• Saat men%e+ati $t$t' a+s$n terminalne"r$n m$t$ri+ mem(ent"+ ta"t +"s"s2ne"r$m"s)"lar *"n)ti$n3' %en!an salasat" sel $t$t,
•
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
75/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
76/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
77/266
Keteran!an am(ar
>, Peram(atan s"at" $tensial a+si +e terminal("tt$n ne"r$n m$t$ri+,
7, Men)et"s+an em("+aan sal"ran Ca !er(an! #$ltase %an mas"+na Ca +e %alamterminal ("tt$n,
;, Ca men)et"s+an e+s$sit$sis #esi+el A), A) (er%if"si melintasi r"an! an!
memisa+an sel saraf %an $t$t %an (eri+atan%en!an reset$r sesiH+na %i m$t$r en% late?, Pen!i+atan ini mene(a(+an em("+aan
sal"ran-sal"ran +ati$nsein!!a ter*a%i emas"+an Na %alam *"mla(esar %r% emas"+an K sein!!amenim("l+an $tential en% late,
V, Aliran ar"s l$+al antara en% late an!men!alami %e$larisasi %an mem(ran %i%e+atna menim("l+an $tensial a+si an!meram(at +e sel"r" serat $t$t,
, A) +em"%ian %i"rai+an $leAsetil+$linesterase' s"at" en.im an! terleta+%i mem(ran sel $t$t' %an men!a+iri res$nssel $t$t
an!!"an a%a ta"t
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
78/266
an!!"an a%a ta"tne"r$m"s+l"ar
• Be(eraa me+ansime !an!!"an %ita"t ne"r$m"s+"lar / – Per"(aan eleasan A)
• Bla)+ 6i%$6 si%er•
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
79/266
e a asa O a 5 a %" a e a $ %asinalis
a %" e a $ %asinalis
Ne"r$n %itemat asal %i
SSP $r!anefe+t$r
Rantai %"a-ne"r$n2ra!an!li$n & as)a!an!li$n3
Ne"r$n t"n!!al 2ne"r$nm$t$ri+3
Or!an !%iersaraH
Ot$t *ant"n!' $t$t $l$s' +ele+s$+rin %an se(a!ian +elen%$+rin
Ot$t ran!+a
Jenis ersarafan Se(a!ian (esar $r!an efe+t$r%iersaraH se)ara !an%a $le+e%"a )a(an! sistem !anta!$nisti+ ini 2simatis &arasimatis3
Or!an efe+t$r ana%iersaraH $le ne"r$nm$t$ri+
Ne"r$transmitter %i $r!anefe+t$r
Asetil+$lin 2"*"n! arasimatis3ata" n$reinefrin 2sarafsimatis3
:ana asetil+$lin
Efe+ a%a $r!anefe+t$r
Stim"lasi ata" ini(isi X :ana stim"lasi XX
Jenis +$ntr$l 9i+$ntr$l $le (a6a sa%ar
2in#$l"nter3 %t #$l"nter %!n
9i+$ntr$l $le +esa%aran
2#$l"nter3 (ana+
!#N4A$*T %&%&NAN %A(AF !#(*F#(
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
80/266
$O(N&ANT#(*O(
•!olio•Amyotrophic "ateral %clerosis -A"%/9MN2•%pinal Muscular Atrophy $ugelberg:elander sy :erdnig Ho;man sy
(A2*$% •Guillain 'arre sy5!oliradiulitis
!"#$%&% •Trauma
%A(AF!#(*F#(
•!olineuropati•Neuropati diabetia•Morbus Hansen5 mononeuropatimultiples
•!ressure neuropathy•)T %y•Trauma•'ell=s palsy 9 ggn n.V** perifer
OTOT •2ystro>a Musulorum !rogresi3a -2M!/•Miositis
P li i liti
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
81/266
• P$li$mielitis a%ala ena+it infe+sia+"t an! meneran! SSP, Ker"sa+ana%a m$t$ne"r$n %i me%"lla sinalis
memerliat+an aralisis, Pena+it ini%ise(a(+an $le $li$#ir"s,
P$li$mielitis
E i% i l i
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
82/266
• Pena+it ter*a%i a%a sem"a "sia' lebihsering pada anak-anak %i(an%in!%e6asa,
• Pa%a $"lasi an! teris$lasi 2mis, Es+im$3'$li$mielitis sama rata a%a sem"a "sia,
• Pa%a +$n%isi an! a%at' i!ienis %ansanitasi an! ("r"+' $li$#ir"s
men!em(an!+an %irina a%a $"lasiterse("t,
Ei%emi$l$!i
%irus &lassi"i&atin#tiologi
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
83/266
#ir"s $li$ taan tera%a al+$$l %anlis$l nam"n e+a tera%af$rmal%ei%e,Ketaanan #ir"s %i tana %an air
ter!ant"n! a%a +elem(a(an %an s""'
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
84/266
Pat$!enesis
• Virus polio 5 #ir"s RNA %it"lar+an *al"r $ral-fe+al 5 +$ns"msi air an!ter+$ntaminasi
• K"man mas"+ melal"i m"l"t %an(erm"ltili+asi %i $r$farin! %an "s"s
• P$li$#ir"s mene(ar melal"i a+s$n-a+s$n%ari saraf erifer men"*" SSP' +em"%ianmelan*"t+an +e serat-serat LMN sein!!a(er+em(an! %i me%"lla sinalis ata" $ta+,
• Sel-sel +$rn" anteri"s %ari me%"lla sinalis
a%ala an! alin! serin! terseran!,• Be(eraa sel an! +eilan!an f"n!sina
m"n!+in (isa "li se)ara +$mlit,In0amasi mer"a+an +e*a%ian se+"n%er,
Manifestasi +lini+
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
85/266
• P$li$mielitis A($rtif/ tie an! alin! serin! tim("l, Pasientama+ sa+it min$r' %en!an !e*ala %emam' malaise' sa+it+eala' na"sea' m"nta' +$nstiasi, Pasien sem("sen%iri %alam (e(eraa ari,
• P$li$mielitis N$naraliti+ 2menin!itis aseti+3/ tam(aan
seerti !e*ala %iatas' ter%aat +a+" %an neri a%a leerserta "n!!"n!, Pena+it meneta 7-> ari' sem("+$mlit,
• P$li$mielitis Paralisi+/ +$mlain re%$minan (er"a
aralisis +arena +er"sa+an LMN, Bisa *"!a +arena in#asi(atan! $ta+, Per(ai+an ma+simal in!!a V ("lan,
• Progressive Postpoliomyelitis Muscle Atrophy / +elan*"tan%ari aralisis %an +er"sa+an $t$t setela asienmen!alami $li$mielitis araliti+,
Manifestasi +lini+
Ber%asar+an lesi a%a s"s"nan saraf
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
86/266
Ber%asar+an lesi a%a s"s"nan sarafan! ter+ena/
a. 'entu spinal – Men!enai sel m$t$ri+ +$rn" anteri$r
me%"la sinalis ter*a%i +el"m"an
$t$t leer' t"("' %iafra!ma' t$ra+'%an e+stremitas (a6a' ter"tama m,Y"a%rise fem$ris,
– Paralisis ti%a+ simetris %an ti%a+
%i%aati !an!!"an sens$ri+' re0e+ten%$n men"r"n ata" men!ilan!,
b. 'entu bulber
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
87/266
– Men!enai inti m$t$ri+ %i(atan! $ta+' %en!an ata"tana !an!!"an sistem #ital
c. 'entu bulbospinal – )am"ran (ent"+ ("l(er %an sinal,
d. 'entu polio encephaliti – Men!enai )ere(r"m' %itan%ai en"r"nan
+esa%aran samai %eliri"m' trem$r' %an +a%an!-+a%an! +e*an!,
e. 'entu cereberal – 9itan%ai a%ana ata+sia %en!an ata" tana
+el"m"an, – Ot$t-$t$t an! l"m" ti%a+ %aat sem(" la!i,
Keti%a+seim(an!an $t$t-$t$t anta!$nismene(a(+an %ef$rmitas,
Pemeri+saan
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
88/266
la($rat$ri"m
• Sesimen )airan )ere(r$sinal 2CSF3'st$$l' %an ten!!$r$+an +"lt"r #ir"s
• Pemeri+saan liZ"$r )ere(r$sinalis/ – Ple$sit$sis 2le"+$sit a%a CSF sel5mm;3
– +a%ar r$tein LCS 2;-m!!3 (er+isar antara;->7 m!5>ml tai *aran! melama"i >?m!5>ml, +a%ar !l"+$sa %an ele+tr$lit n$rmal
– Pa%a sta%i"m rearaliti+ ata" araliti+ %ini
(ana+ %item"+an le"+$sit PMN tetai setela7 *am (ana+ %item"+an limf$sit,
• Penin!+atan = 2i!3 titer anti($%i 5 2i!M3 titer selama taa a+"t
2*FF#(#N%*A" 2*AGNO%A
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
89/266
2*FF#(#N%*A" 2*AGNO%A
• Menin!itis
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
90/266
!enatalasanaan
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
91/266
r$!n$sis• Sin%r$m
$st$li$melitis 27- ta"n +em"%ian3
•B"l(ar aralti)$li$melitis +ematian VT
• $li$mielitis inaarent5 a($rti#e $li$melitis sem(" tana!e*ala sisa an!si!niH+an
PENCEA:ANVasin !olio 5
• Ina)ti#ate%$li$#ir"s #a))ine2IP43 %i(eri+anarenteral
• Oral atten"ate%$li$#ir"s #a))ine2OP43
7 ma)am #a+sin $li$ /
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
92/266
• *!V -*nati3ated !olio Vaccine< 3asinsal/ – men!an%"n! #ir"s $li$ an! s"%a %imati+an
%an %i(eri+an melal"i s"nti+an,
• O!V -Oral !olio Vaccine< Vasin %abin/ – men!an%"n! #a+sin i%" an! tela
%ilema+an %an %i(eri+an %alam (ent"+ il ata")airan,
– Bent"+ tri#alen 2
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
93/266
G&*""A*N 'A((#%4N2(OM#
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
94/266
#T*O"OG*
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
95/266
Be(eraa +ea%aan5ena+it an!men%a"l"i %an m"n!+in a%a"("n!anna %en!an ter*a%ina SB'antara lain/
- Infe+si 2resirat$r $r !astr$intestinal3- 4a+sinasi
- Pem(e%aan
- Pena+it sistemati+/
X +e!anasan X sstemi) l""s ertemat$s"s
#T*O"OG*
#T*O"OG*
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
96/266
#T*O"OG*
Tanda ? Geala
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
97/266
Tanda ? Geala
• Parastesia %an +e+a+"an a%a *aritan!an %an +a+i' (iasana e+stremitas(a6a lal" +e e+stremitas atas2aralisis asen%en3
• Neri ter"tama a%a an!+alaa'aa %an "n!!"n!,
• Rasa ter(a+ar a%a *ari tan!an %an +a+i• Pen"r"nan samai ilan!na re0e+s
ten%$n• Fa)ial 9ile!ia•
Limfa%en$ati ata" slen$me!ali 2a%ainfe+si #ir"s3• an!!"an f"n!si a"t$n$m• Retensi "rin• Pa%a +as"s (erat aralisis saraf
$+"lar m$t$ri+ %an "il ti%a+ (erea+si,
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
98/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
99/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
100/266
A)"te In0ammat$r 9emelinisasi
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
101/266
P$lne"r$at 2AI9P3
• Pene(a( terserin! +el"m"an "m"m (ersifata+"t,
• Men!enai ana+-ana+ & $ran! %e6asa ter(ana+"sia ? ta"n,
• Insi%ens > 7 +as"s er > ri(" $ran! erta"n,• VT +as"s %i%a"l"i %en!an !e*ala infe+si sal"ran
ernafasan %an )erna > ; min!!" se(el"m!e*ala ne"r$ati
• Infe+si +"man Caml$(a)ter *e*"ni' CM4' %an EB4• e*ala a6al +esem"tan %an mati rasa a%a *ari-
*ari +a+i %an tan!an
• ?T +as"s %isertai neri a%a $t$t ter"tama
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
102/266
?T +as"s %isertai neri a%a $t$t ter"tama$t$t aa' in!!"l' %an "n!!"n!
• an!!"an sens$ris rin!an
• Kel"m"an m$t$ri+ as)en%in!
• Ot$t-$t$t (atan! t"("' ernafasan' %an leer alin! a+ir ter+ena
• Kel"m"an r$!resif
menim("l+an!a!al nafas,
• an!!"an f"n!si $t$n$m/ sin"s ta+i+ar%ia'+emeraan 6a*a' iertensi 5 i$tensi'
i$i%r$sis ata" ieri%r$sis eis$%i+,• Retensi "rin >?T +as"s
Organisme asing
↓
mengubah keadaan alamiah sel sel sistem saraf
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
103/266
mengubah keadaan alamiah sel-sel sistem saraf
↓
sistem imun mengenalinya sebagai sel-sel asing
↓
sel-sel imun menyerang myelin (limfosit &makrofag)
↓
Antibodi an! (ersir+"lasi %alam %ara ini a+an men)aai melin serta mer"sa+na' %en!an(ant"an sel-sel le"+$sit
↓
in@amasi a%a saraf
↓Sel-sel in0amasi ini a+an men!el"ar+an seret imia1i an! a+an memen!ar"i sel
%ch1an' an! sear"sna mem(ent"+ materi lema+ en!asil melin,
↓
produsi myelin a+an (er+"ran!' sementara a%a 6a+t" (ersamaan' melin an! a%a tela%ir"sa+ $le anti($%i t"("
↓
aringan saraf perifer aan hancur se)ara (ertaa 2motori< sensori< dan otonom 3
↓
transmisi sinyal melambat< terblo< atau terganggu
↓
+elemaan $t$t' +esem"tan' +e(as' serta +es"litan mela+"+an a+ti#itas seari-ari' termas"+(er*alan
!ato>siologi
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
104/266
!ato>siologi
a, Limf$sit (era%a a%a %in%in! em("l"en%$ne"rial %an mele6ati %in%in! em("l" limf$sit (er+em(an! 2a%a taa ini ti%a+a%a +er"sa+an saraf3,
(, Ma+in (ana+ limf$sit an! mas"+ +e *arin!an mer"sa+ sera("t mielin a+s$nter!an!!" 2se!mental %emelinati$n3
), Lesi ma+in mem(esar mer"sa+ sera("tmielin a+s$n terisa
%, A+s$n terisa samai +e (a!ian r$+simal+arena lesi (er+em(an! %en!an )eat +er"sa+an (a%an sel saraf ti%a+ %aat (er-re!enerasi, Im"ls ana (erasal %ari iner#asi$t$t sera("t saraf m$t$ri+ an! ti%a+ ter+ena,
; FASE PERJALANAN KLINIS BS>3 Fase r$!resif
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
105/266
>3 Fase r$!resif o (erlan!s"n! 7-; min!!"' se*a+ tim("lna !e*ala a6al samai
!e*ala meneta
o
tim("l neri' +elemaan r$!resif %an !an!!"an sens$ri+o
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
106/266
9ia!n$sis
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
107/266
9ia!n$sis
9ia!n$sis
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
108/266
9ia!n$sis
Kriteria 9ia!n$sa
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
109/266
!
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
110/266
!enatalasanaan
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
111/266
!enatalasanaan• !enatalasanaan umum5
– an!!"an ernafasan int"(asi en%$tra+eal %an#entilat$
– Ke!a!alan $t$t menelan N<
– S"(+"tan earin %an en!!"naan D)$mressi$n-st$)+in!3 men)e!a 94< & em($li "lm$nal
– EK m$nit$r tim("lna aritmia
– Pen)e!aan tera%a !an!!"an ele+tr$lit
– Fisi$terai
– O(at anti iertensi' (eta (l$)+er
– Intra#ena inf"s ata" $(at-$(atan #as$res$r men!atasi i$tensi
• !enatalasanaan husus5
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
112/266
– Plasmaeresis 5 lasma
e=)an!e %i(eri+an 7
min!!" ertama setela $nset
%$sis 7 7? ml5+! %alam
V= em(erian,
– I4I %i(eri+an 7 min!!"
ertama setela $nset %$sis
, !5+!5ari selama ? ari
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
113/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
114/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
115/266
$OM!"*$A%*
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
116/266
• 9aat men*alar +e N, fasial' (ilateralma""n "nilateral
• 9aat men!enai $t$t farin!'
sein!!a s"+ar menelan• 9aat men!enai $t$t ernaasan
$OM!"*$A%*
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
117/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
118/266
RA9IKULOPA
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
119/266
(adiulopati %er3ialis
• Ra%i+"l$ati ser#i+al a%ala rasa neria%a leer %an (a" +elen!aner"(aan $sisi leer'ter(atasna !era+an leer' rasa sa+ita%a ene+anan t"lan!' & arestesi a%alen!an ,
• Nam"n serin!+ali "la !e*ala neri
ra%i+"ler terse("t ti%a+ terl$+alisasi (ai+ses"ai %ermat$mal t"man! tin%i%aera ersarafan ,
(adiulopati %er3ialis
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
120/266
(adiulopati %er3ialis
#tiologi
•
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
121/266
!emerisaan Fisi
• O(ser#asi / – $sisi +eala %an leer mene+"++an
+eala men*a"i sisi an! )e%era %anleer terliat +a+",
– era+ leer ter(atas
• Palasi / – +e+a+"an %an neri a%a sisi $t$t
ma""n ra%i+s saraf an! ter+ena'%aat "la %isertai iert$n"s ma""nsasme a%a sisi $t$t an! neri,
!emerisaan Neurologi
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
122/266
!emerisaan Neurologi
• M$t$ri+ / – Pemeri+saan m$t$ri+ menent"+an tin!+at
ra%i+s ser#i+al an! ter+ena ses"ai %en!an%istri("si m$t$mal, Ct/• Kelemaan a%a a(%"+si "n%a+ ra%i+"l$ati C
?,• Kelemaan a%a 0e+si si+" %an e+stensi
er!elan!an tan!an ra%i+"l$ati C V,• Kelemaan a%a e+stensi si+" %an 0e+si
er!elan!an tan!an ra%i+"l$ati C • Kelemaan a%a e+stensi i(" *ari %an %e#iasi "lnar
%ari er!elan!an tan!an ra%i+"l$ati C 8 – Pemeri+saan re0e+s ten%$n menent"+an
tin!+at ra%i+s an! ter+ena• Seerti / Re0e+s (ises me6a+ili tin!+at ra%i+s C?-
V' Re0e+s trises me6a+ili tin!+at ra%i+s C-8,
!emerisaan Neurologi
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
123/266
!emerisaan Neurologi
• Sens$ri+ / – serin!+ali !an!!"an sens$ri+ ti%a+ *elas %aera
ersarafan an! (ert"man! tin%i sat" sama lain ,
–
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
124/266
!emerisaan !enunang
• Pemeri+saan f$t$ $l$s ser#i+al %ia!n$sti+ men%ete+si a%ana fra+t"r %an s"(l"+sasia%a asien %en!an tra"ma leer,
• C< S)an / – mem(eri+an #is"alisasi +$m$nen t"lan!
ser#i+al %an san!at mem(ant" (ila a%a fra+t"ra+"t,
– men%ete+si a%ana erniasi %is+"s, – A+"rasi %aat men)aai [V T (ila
men!+$m(inasi+an C< %en!an mel$!raH,• MRI /
– met$%e ima*in! ilian "nt"+ %aera ser#i+al , – MRI %aat men%ete+si +elainan li!amen ma""n
%is+"s, Sel"r" %aera me%"la sinalis ' ra%i+ssaraf %an t"lan! #erte(ra %aat %i#is"alisasi+an,
• Ele+tr$mi$!raH 2 EM3 / – mem(ant" men!eta"i aa+a s"at" !an!!"an(ersifat ne"r$!eni+ ata" ti%a+,
– Selain it" *"!a "nt"+ menent"+an le#el %ariiritasi5+$mresi ra%i+s ' mem(e%a+an lesi ra%i+s%an lesi saraf erifer' mem(e%a+an a%anairitasi ata" +$mresi
kerusakan men!ebabkan
C2 •n(eri !i le)er !an #a)u
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
125/266
• *arang mengalami kelumpu)an se#agianC3
C4 •n(eri !engan atau tanpa )(palgesiakelema)an !elti!eus !an #isep
C5 •n(eri !engan atau tanpa )(palgesiakelema)an #rakira!ialis
•#erkurang re"leks #isep
C6 •n(eri !engan atau tanpa parest)esia atau)(palgesia kelema)an tt prnatr teres!an trisep
•#erkurang re"leks tri&eps
C7 •n(eri !engan atau tanpa parest)esia atau)(palgesia !i !ermatm C+
•kelema)an !an mungkin atr"i tt)iptenar, tri&eps
• penurunan re"leks Tr-mner
(adiulopati Thoraalis
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
126/266
ad u opa o a a s
• Manifestasi +linis/ – arestesia %an
– rasa ra(a an! (er+"ran!'
– !an!!"an m$t$ri+ 2)ram' atr$it6i)in! %an re0e+s Hsi$l$!i an!men"r"n3
– serta neri a%a #erte(ra
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
127/266
Neuropati !erifer
2e>nisi
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
128/266
Kelainan a%a saraf an!mem(a6a inf$rmasi %ari%an +e $ta+ & me%"la
sinalis, :al ini %aatmene(a(+an neri'ilan!na sensiti#itas %an
+eti%a+mam"an "nt"+men!$ntr$l $t$t,
#tiologi
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
129/266
g
• 9alam +ea%aan n$rmal SS< / – Mem(a6a inf$rmasi %ari SSP +e $t$t %an
$r!an – Men!antar+an inf$rmasi %ari +"lit'ersen%ian
%an $r!an lainna
+e $ta+,• Ji+a ter*a%i am(atan a%a aliran saraf tei +elainan a%a te+anan %ara'en)ernaan %an se*"mla r$ses Hsi$l$!ist"(" lainna,
• Ne"r$ati erifer ter(a!i men*a%i 7 / – M$n$ne"r$at *i+a men!enai > saraf ata"
+el$m$+ saraf tertent", – P$line"r$at *i+a men!enai (ana+ *enis
saraf
Neuropati !erifer$er saan pada saraf dapat teradi arena
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
130/266
$erusaan pada saraf dapat teradi arena 5
8. !enyaitherediter – Pena+it Car)$t-
Marie-73
– K$ns"msi al+$$l(erle(ian2al+$$li+ ne"r$ati3
– Uremia 2!a!al!in*al3
– Kan+er
. *nfesi atauin@amasi – AI9S – :eatitis – 9ifteri – "illain-Barre
sn%r$me – Ler$si – Pena+it lme – P$lartritis n$%$sa – Artritis re"mat$i% – Sar+$i%$sis
– Sin%r$m s*$!ren – SiHlis – L""s Eritemat$s"s
Sistemi+ – Amil$i%$sis
$lasi>asi Neuropati!erifer
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
131/266
!erifer8.Mononeuropatia, Pena+it saraf +ranial
(, Saraf e+stremitas atas), Saraf e+stremitas (a6a%, Sin%r$m m$n$ne"r$ati
m"ltiel
0.!olineuropati didapata, Ne"r$ati a"t$im"n(, P$line"r$ati
arar$teinemia), Ne"r$ati
arane$lasti)%, P$line"r$ati infe+sie, Ne"r$ati t$+si+ %an
meta($li+f, Ne"r$ati %isertai
ena+it sistemi+
. Neuropati periferherediter
B. Neuropati autoimunterdiri dari 5
a, "illain-BarreSn%r$me
(, Cr$ni) In0ammat$r9emelinatin!P$lira%i)"l$ne"r$at
2CI9P3), M"ltif$)al M$t$r
Ne"r$at
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
132/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
133/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
134/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
135/266
• Paresis simetris – Biasa %im"lai %ari +e%"a t"n!+ai lal"
men*alar r$!esif +e atas
• Kesem"tan – 9im"lai a%a "*"n! *ari +a+i %an
tan!an• :ieratia• :i$tensi• Per"(aan tr$H +"lit
• At$nia +an%"n! +emi• 9iare malam ari• :i$re0e+sia ata" are0e+sia
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
136/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
137/266
• Ke)eatan :antar Saraf – Menent"+an %era*at
!an!!"an %an
er+em(an!an ena+it• Pemeri+saan CSS
– Ka%ar r$tein menin!+ata%a "illain Barre sin%r$m
– Penent"an *"mla sel' +a%ar!"la %an +l$ri%a
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
138/266
• Pen!$(atan a+tif – Pen)e!aan tera%a +er"sa+an
lan*"t saraf tei
• Pen!$(atan selan*"tna
– Rea(ilitasi a%a en%erita• K$rti+$ster$i% – Periarteritis – Sin%r$m "illain Barre
• 4itamin – an!!"an meta($li+ – 9eHsiensi #itamin
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
139/266
• Persena6aan )elate – Kera)"nan l$!am (erat
• N$n farma+$l$!i
– $onseling entin! a%aen%erita ne"r$ati eri%iter
– Fisi$terai
– Rea(ilitasi
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
140/266
•
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
141/266
MONONEUROPA
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
142/266
– an!!"an saraf erifer t"n!!al a+i(attra"ma' +"s"sna a+i(at te+anan5!an!!"an s"lai %ara
Mononeuropati
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
143/266
• Mononeuropati simples
!an!!"an a%a sat" sera("t saraf
tei,
• Mononeuropati multiples
!an!!"an a%a (e(eraa sera("tsaraf tei,
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
144/266
!ato>siologi
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
145/266
• Ne"r$nal %e!enerati$n
• Wallerian %e!enerati$n
• A=$nal %e!enerati$n
• Se!mental %emelinati$n
am(aran +linis
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
146/266
• Neri %i tan!anata" len!an• Pen!e)ilan %an
+elemaan $t$t-$t$t eminensiatenar
• :ilan!nasensasi a%atan!an
• Parestesia seerti+esem"tan a%a
%istri("si ner#"sme%ian"s• K$n%isi ini serin!
(ilateral
Pemeri+saan en"n*an!
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
147/266
• Ele+tr$%ia!n$sti+• Ka%ar !l"+$sa %ara
• LE9
• F"n!si tir$i%
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
148/266
• Bal"t tan!an• In*e+si l$+al ter$6$n!an )aral
%en!an +$rti+$ster$i%
• Pem(e%aan
Pem(e%aan )aral t"nnelsn%r$me
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
149/266
sn%r$me
Jenis
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
150/266
• A=illar ner#e %sf"n)ti$n Keilan!an
m$t$ri+ %an sens$ri+ a%a (a"
• C$mm$n er$neal ner#e %sf"n)ti$n +eilan!an m$t$ri+ %an sensasi t"n!+ai%an +a+i,
• Caral t"nnel sn%r$me• Cranial m$n$ne"r$at III tie
+$mresi %an %ia(eti+
• Cranial m$n$ne"r$at 4I
• Cranial m$n$ne"r$at 4II• Fem$ral ner#e %sf"n)ti$n
• Ra%ial ner#e %sf"n)ti$n
• Ulnar ner#e %sf"n)ti$n
M$n$ne"r$atiesS(mptms
Akti'itaspen&etus
Pemeriksaan E. .. R
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
151/266
Carpaltunnel S
/umbness8 n!eri8parestesi
pada ari
%idur atauaktivitastangan
Kehilangan sensorik pada ari 98:82; kelemahan otottenar dan tidak mampu
membuat lingkaran dengan ari 9
Suger! i"correctablelesionpresent
eronealnerveentrapment at the"ibularhead
1ootdrop 0kut 8 bbturun
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
152/266
dysfunction• Keilan!an sens$ri+ %an m$t$ri+ a%a t"n!+ai +arena
+er"sa+an saraf,
• e*ala /
– Per"(aan sensasi a%a aa' l"t"t' ata"
t"n!+ai mati rasa' +esem"tan' rasa
ter(a+ar' %an neri
– Kelemaan aa ata" t"n!+ai s"sa nai+
tan!!a' ter"tama t"r"n,
(adial ner3e dysfunction
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
153/266
• an!!"an sens$ri+ %an m$t$ri+ a%a trise' len!an(a6a ata" tan!an,
• e*ala /
– Sensasi a(n$rmal
– Kes"litan mel"r"s+an len!an
– Kes"litan mel"r"s+an er!elan!an tan!an
– Mati rasa' +esem"tan' rasa ter(a+ar %an neri,
&lnar ner3e dysfunction
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
154/266
• an!!"an a%a saraf ! (er*alan %ari e!elan!antan!an +e (a"' %imana ter%aat !an!!"an sens$ri+
%an m$t$ri+ a%a er!elan!an tan!an %an tan!an,
• e*ala /
– Sensasi a(n$rmal a%a *ari +e & ?'
(iasana a%a telaa+ tan!an
– Mati rasa' +elemaan' +esem"tan' %an rasa
ter(a+ar,
Per$neal Ner#e Pals
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
155/266
Per$neal Ner#e Pals
Per$neal Ner#e Pals
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
156/266
• Saraf er$neal ter*eit antara )a"t
H("la %an )$n%l"s fem"r e=terna
serta atella a%a t"n!+ai an!
(erla6anan,
• L$+alisasi lesi se(a!ian (esar
%item"+an a%a )$ll"m H("la tematsaraf terse("t (er)a(an! men*a%i
n,Per$neal s"erH)ial %an r$f"n%a
#tiologi
U %i ( (+ +
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
157/266
• Um"mna %ise(a(+an +arena /
– Ke(iasaan %"%"+ (ersilan! +a+i
– Pe+er*aan an! memerl"+an (er*$n!+$+ ata"
(ers"*"%
– Setela men!alami +esele$ ata" ter+ilir a%a
er!elan!an +a+i' %isl$+asi l"t"t' fra+t"r ti(ia %an
H("la
–
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
158/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
159/266
Geala $linis
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
160/266
• "esi pada aput >bula – Se(a!ian (esar +el"m"an saraf
er$ne"s ter*a%i a%a %aera +a"t H("la
– Ca(an! r$f"n%a le(i serin! ter+ena
– Ji+a +e 7 )a(an! ter+ena 2s"erHsial %anr$f"n%a3 arese5aralise *ari +a+i'%$rs$ 0e+si +a+i %an *ari +a+i' serta (a!ianlateral %istal %ari t"n!+ai (a6a
– Ji+a ana )a(an! r$f"n%a an! ter+ena %ee er$neal ner#e sn%r$me,
• Anterior tibial -deep peroneal/ ner3e syndrome
– Saraf ini (isa ter+ena )e%era a%a +a"t H("la
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
161/266
ata" le(i %istal,
– Kelainan ini menim("l+an arese5aralise *ari+a+i %an %$rs$0e+si +a+i,
– an!!"an sens$ris ter(atas a%a +"lit %i sela *ari-*ari antara *ari +a+i > %an 7,
– Saraf ini %aat *"!a terte+an a%a er!elan!an+a+i anteri$r tarsal t"nnel sn%r$me an!menim("l+an !e*ala arese %anatr$i a%aM,e=tens$r %i!it$r"m (re#is,
– Se%an!+an !an!!"an sens$ris (isa ter%aat ata"ti%a+ a%a +"lit %i sela *ari-*ari antara +a+i > %an7,
• %uper>cial peroneal ner3esyndrome
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
162/266
– Lesi (isa a%a +a"t H("la ata"
le(i %istal, – Menim("l+an arese %an atr$i a%a
M,Per$nei %an !an!!"an e#ersi +a+i,
– an!!"an sens$ris a%a +"lit (a!ian
lateral %istal t"n!+ai (a6a %an%$rs"m +a+i' se%an!+an +"lit %i sela *ari-*ari antara *ari +a+i > %an 7masi (ai+,
Caral t"nnel sn%r$me
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
163/266
• a+i(at +$mresiner#"sme%ian"s a%aer!elan!an
tan!an saatsaraf ini melal"iter$6$n!an
)aral
C
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
164/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
165/266
• am(aran +linis /
– Neri %i tan!an 5 len!an
P il + l t t i i
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
166/266
– Pen!e)ilan' +elemaan $t$t eminensia
tenar – :ilan!na sensasi %i tan!an a%a
%istri("si N me%ian"s
–
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
167/266
•
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
168/266
– 9i"reti+ 2(el"m %i+eta"i
manfaatna3 – In*e+si l$+al ter$6$n!an
+aral %en!an +$rti+$ster$i%
– 9e+$mresi N me%ian"sa%a er!elan!an tan!an%en!an em(e%aan
Tarsal Tunnel%yndrome
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
169/266
• A%ala rasa sa+it a%a
er!elan!an +a+i %an *ari+a+i an! %ise(a(+an $5te+anan 5 +er"sa+an %
saraf ! mens"lai t"mit%an +a+i 2saraf posteriortibial3,
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
170/266
• G#JA"A – Rasa sa+it' (iasana rasa ter(a+ar ata"
+ t
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
171/266
+esem"tan
– 9aera rasa sa+it %i se+itar +a+i %anmen*alar +e *ari +a+i (iasana ma+in araselama (er*alan %an (isa ilan! %en!anistiraat,
• 2*AGNO%A
– Pem Hsi+, C$nt$' men!et"+ l"+a
terse("t ata" mene+an %aera an!serin!+ali mene(a(+an +esem"tan' an!(isa men*alar +e t"mit' telaa+ +a+i' ata" *ari +a+i,
PENA
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
172/266
Non,surgical Treatment
• Rest.• Ice,
• Oral medications NSAI9s i("r$fen re%")e te ain an%in0ammati$n,
• Immobilization.
• Physical th/ Ultras$"n% t5' e=er)ises'an% $ter si)al t5 m$%alities ma (eres)ri(e% t$ re%")e smt$ms,
• Injection th/ In*e)ti$ns $f a l$)alanesteti) r$#i%e ain relief' an% anin*e)te% )$rti)$ster$i% ma (e "sef"l intreatin! te in0ammati$n,
)ranial mononeuropathy*** , compression type
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
173/266
• an!!"an a%a ner#"s )ranial III 2$))"l$m$t$r3an! l$+asina %i (ela+an! mata,
• e*ala/
– 9$"(le #isi$n
– Kel$a+ mata t"r"n
– Sa+it +eala ata" neri a%a mata
)ranial mononeuropathy*** , diabetic type
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
174/266
• K$mli+asi %ari %ia(etes mene(a(+anen!liatan !an%a %an +el$a+ mata *at",
• e*ala/
– Pen!liatan !an%a
– Kel$a+ mata *at"
– Sa+it +eala ata" (ela+an! mata
)ranial mononeuropathyV*
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
175/266
V*• an!!"an saraf an! mene(a(+an en!liatan
!an%a,
• e*ala/
– Pen!liatan !an%a
– Sa+it +eala
– Neri
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
176/266
– Kes"litan ma+an 2ma+anan
+el"ar %ari sala sat" s"%"t
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
177/266
m"l"t3
– Ke+a+"an 6a*a
– Sa+it +eala
– an!!"an en!e)aan
– Neri %i (ela+an! telin!a
– Sensiti#itas tera%a s"ara
2era)"sis3
'ellDs !alsy
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
178/266
y
'ellDs !alsy
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
179/266
• S"at" (ent"+ aralisis 6a*a tem$rer
a+i(at +er"sa+an ata" tra"ma a%a
sala sat" ner#"s fa)ialis,• e*alana tim("l se)ara men%a%a+ %an
men)aai "n)a+na a%a 8 *am,
• Serin! ter*a%i a%a 6anita amil %anen%erita %ia(etes,
!enyebab) t 2i
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
180/266
)ategory 2isease
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
181/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
182/266
Geala $linis
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
183/266
• e*ala tim("l saat teraar s""
%in!in mati rasa a%a 6a*a
• Neri a%a raan!
• Air mata (er+"ran!
• :era)"sis
!enatalasanaan
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
184/266
• Se+itar [T mem(ai+ tana en!$(atan,
• [T "li t$tal %en!an en!$(atan +$rti+$ster$i%,
• Farma+$terai/
– K$rti+$ster$i% re%nis$ne > m!5+!5ari selama >
min!!"
– Anti#iral a))l$#ir' #ala))l$#ir
•
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
185/266
• BellGs als mem"nai r$!n$sis
an! (ai+,
• Se+itar [T mem(ai+ tanaen!$(atan,
• [T "li t$tal %en!anen!$(atan +$rti+$ster$i%,
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
186/266
+elainan f"n!si an!
(er+esinam("n!an a%a(e(eraa saraf erifer %isel"r" t"(",
Causes " pl(neurpat)(
Categor! Speci"ic process
+n"ectious diseases
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
187/266
Borreliosis (
Collagen vascular disease
enetic disorders @ereditar! motor sensor! neuropathies(Charcotarie&%ooth "amil! o" diseases)
@ereditar! sensor! and autonomic
neuropathies%o?ins %herapeutic drugs
Drugs o" abuse
oisons
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
188/266
!ATOF*%*O"OG*• 9e!enerasi ne"r$nal / %ama!e t$ te m$t$r
$r sens$r ner#e )ell ($%ies 6it
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
189/266
$r sens$r ner#e )ell ($%ies' 6it
s"(seZ"ent %e!enerati$n $f teir)$nti!"$"s erieral a=$ns
• 9e!enerasi 6allerian / %ama!e t$ te a=$nat a sesiH) $int (el$6 te )ell ($%' 6it%e!enerati$n %istal t$ te in*"r
• Se!mental %emelinati$n / +er"sa+an a%asel"("n! melin tana +er"sa+an a%aa+s$n
• 9e!enerasi a+s$nal / +er"sa+an a+s$n%if"s, Ba!ian %istal a+s$n l! *a" %r (a%an
sel l! )eat men!alami er"(aan +rn%i"se ne"r$nal in*"r !e*ala m"lai %rtan!an & +a+i men*alar +e atas
G#JA"A• Kesem"tan' mati rasa' neri ter(a+ar,
• Neri mem("r"+ %i malam ari' (isa
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
190/266
Neri mem("r"+ %i malam ari' (isa
tim("l *i+a menent" %aera an! e+aata" +arena er"(aan s"",
•
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
191/266
+r$ni+
• Ber%asar+an !e*ala / sens$ri+'m$t$ri+' $t$n$m' )am"ran
• Ber%asar+an ene(aran / %istalata" r$+simal' simetis ata"
asimetris' m"ltif$+al• Ber%asar+an EM / a+s$nal'
%emelinatin!
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
192/266
!#M#(*$%AAN!#N&NJANG
• Anti-M> anti($% 2a)"te m$t$r a=$nalne"r$at3
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
193/266
ne"r$at3
• Anti-Y>( 2Miller Fiser #ariant $f "illainBarre sn%r$me3
• Anti-:" anti($% 2)ar)in$mat$"s sens$rne"r$at3
• Anti-melin-ass$)iate% !l)$r$teinanti($% 2m"ltile mel$ma3
• Anti-s"lfati%e anti($% 2smmetri)$lne"r$at 6it r$minent %istalsens$r l$ss3
• P"n!si l"m(al 2AI9P' CI9P' infe)ti$"s an%ne$lasti) %iseases3
• EM• Bi$si 2#as)"litis' aml$i%$sis' sar)$i%$sis'
!iant a=$nal ne"r$at' ler$s3
Cmmnl( r!ere! la#ratr( tests "r e'aluatin " neurpat)(
Categor! %est
eneral serologictesting
Standard electrol!te panel (sodium8 potassium8bicarbonate)
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
194/266
lucose and gl!cos!lated hemoglobin levels
#agnesium8 calcium8 and phosporus levels
.enal and liver "unction tests
Creatine kinase levels
,itamin B9: meth!lmalonic acid andhomoc!steine
Complete blood count with di""erential
>r!throc!te sedimentation rate
%h!roid "unction testing+n"ectious diseasescreening
.apid plasma reagin
Cmmnl( r!ere! la#ratr( tests "r e'aluatin" neurpat)(
Categor! %est
+mmunologicscreening
0ntinuclear antibod!
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
195/266
screening
.heumatoid "actor
Serum protein electrophoresis
uantitative immunoglobulins
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
196/266
!enyait %araf !eriferHerediter
!enyait %araf!erifer Herediter
!enyait )harcot Marie Tooth-)MT/ E
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
197/266
yhereditary motor and sensory
neuropathy
8. )MT8 -tersering/
• %$minan a"t$s$mal
+ /
– atr$H $t$t %istal ! r$!resif lam(at %an
+elemaan t," $t$t anter$lateral t"n!+ai – Penamilan t"n!+ai (a6a ! +as
– re0e+s ten%$n ti%a+ a%a
– an!!"an sens$ri+ rin!an
– Saraf erifer tera(a mene(al
Pemeri+saan /
– Ele+tr$%ia!n$sti+ erlam(atan+e)eatan +$n%"+si saraf
– :ist$l$!is (i$si saraf erifer %emielinisasi se!mental
0. )MT 0
Mener"ai )mt> tai $nset ter*a%i % "sia le(i t"a
!enyait %araf!erifer Herediter
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
198/266
• Mener"ai )mt>' tai $nset ter*a%i % "sia le(i t"a
• Ke)eatan +$n%"+si saraf relatif (ai+ 2+er"sa+ana+s$nal' ("+an %emielinisasi3
9ia!n$sis /
• Analisis 9NA
Pr$!n$sis /
• Ber#ariasi
Le"+$%istr$H ena+it !eneti+ a%a mielin em(ent"+an mielin
a(n$rmal 2%ismielinisasi3
• Biasa ter*a%i a%a (ai %an ana+
• Pa%a %e6asa ' geala / %emensia' ata+sia' sastisitas'+e*an!' atr$H $ti+' $line"r$ati
Terapi 5
• Pen!!antian en.im %en!an translantasi s"m7t"lan!5terai !en
9eHsiensi #itamin
%itamin .e"isit neurlgis
!enyait %araf!erifer Herediter
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
199/266
B9 (tiamin) Sindrom wernicke korsako""
B2 (niasin) &>nse"alopati akut dan kronik
&Sindrom serebelar
ielopati
B5 (piridoksin) olineuropati
B9: (kobalamin) &Demensia
& 0tro"i optik
&olineuropati
&Degenerasi kombinasisubakut medspin (kerusakan
pd trk;kortikospinal dankolumnda posterior)
D (kalsi"erol) #iopati
> (toko"erol) Degenerasi spinoserebelar
Si % i + + +
9eHsiensi #itamin
!enyait %araf!erifer Herediter
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
200/266
• Sin%r$m 6erni)+e-+$rsa+$
• >, al+$$lisme +r$ni+• 7, ieremesis !ra#i%ar"m
Ensefal$ati 6erni)+e ' trias !e*ala / – Otalm$le!ia 2nista!m"s' alsi saraf +ranial
III %an 4I3 – Ata+sia – K$nf"si' a+irna +$ma
• Keterli(atan i$talam"s i$termia
Psi+$sis +$rsa+$• Pr$ses %emensia ! %itan%ai amnesia a%a
al ! (ar" sa*a ter*a%i %en!an+e)en%er"n!an +$nfa("lasi s mem(eri+aninf$rmasi ! %i("at-("at "nt"+ men"t"imem$rina ! ilan!
9eHsiensi #itamin
!enyait %araf!erifer Herediter
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
201/266
PA / – e%araan +e)il5mi+r$em$ra!i+ a%a (atan! $ta+ %an%iensefal$n
– Ka%an! / e%araan retina % f"n%"s+$i
9ia!n$sis / se)ara +linis
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
202/266
ati2iabeti
$lasi>asi dan gealayang timbul
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
203/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
204/266
Hipergli emia
berepan angan
Mengatifan alur
metabolismeabnormal
Menghasilantimbunan
produ ahirgluosa%orbitol
dan AG#s
Transmisisinyal sel
sarafterganggu
$emampuan selsaraf
membuangradial bebas
%el sarafrusa
!eredara
n darahe sistem
saraftergangg
u
Pemeri+saan A6am
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
205/266
Penatala+sanaan
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
206/266
K$mli+asi
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
207/266
Pen)e!aan
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
208/266
• 9ete+si %ini %ia(etes• 9ia!n$sa %ini ne"r$ati %ia(eti+
• Men!"ran!i5 men!ilan!+an fa+t$r
resi+$ ter*a%ina ne"r$ati'misalna / mer$+$+' +$ns"msial+$$l' iertensi' %ll
K$mresi a%a SS<
Ner3e )ompression site
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
209/266
Ner3e )ompression site
Me%ian Caral t"nnel 26rist3
Ulnar C"(ital t"nnel 2el($63
Ra%ial Siral !r$#e 2"mer"s3
P$steri$r inter$sse$"s S"inat$r m"s)le
2f$rearm3Lateral )"tane$"s $fti!t
In!"inal li!ament
Per$neal Ne)+ $f H("la
P$steri$r ti(ial
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
210/266
Ne"r$m"s)"lar J"n)ti$n9isease
Mastenia !ra#is
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
211/266
• A%ala +elainan im"n$l$!i an! *aran! %imana a%a anti($%i an!(ertentan!an %en!an sinas reset$ra)etl)$line ni)$tini)
• Bl$+a%e %an en"r"nan %ari reset$rini a+an men!a+i(at+an melemanaim"ls saraf a%a saat $tensial a+si
Ei%emi$l$!i
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
212/266
• Biasana ter*a%i a%a +elainan tranmisi%i NMJ
• Ke*a%ianna ter*a%i a%a %e+a%e +e-7%an ; a%a 6anita %an %e+a%e +e-
%an 8 a%a ria• Seran!an a6al M serin! (er"("n!an
%en!an ierlasia tm"s' %imanatim$ma le(i serin! men*a%i ene(a(lan*"t a%a (e(eraa asien
>, A"t$im"n (er"("n!an %en!anena+it st/ tir$t$+si+$sis'mi+se%ema' artritis re"mat$i%'%an SLE
#T*O"OG4
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
213/266
Kelemaan a%a $t$t $t$t %anmenin!+atna +elemaan $t$t a%a
saat mela+"+an +e!iatan Hsi+ en"r"nan *"mla reset$rasetil+$lin a%a ne"r$m"s)"lar
*"n)ti$n
!ATOF*%*O"OG*
7, 9ise(a(+an +er"sa+an rest$rA) ne"r$m"s)"lar *"n)ti$na+i(at ena+it a"t$im"n
C$l$r Atlas $f Pat$si$l$!' Sil(erna!l et,al'
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
214/266
Pat$!enesis
•
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
215/266
•Anti($%i men!alan!i en!antaran an!sem"rna %ari reset$r a)etl)$line
• Sein!!a a%a en%late a+an men!alami+e+"ran!an ran!san! %an +$nsentrasireset$r
• Ja%i 6ala""n a)etl#$line an! %ileas+an%ari resnati) %alam *"mla n$rmal' taiefe+ a%a en%late a+an men"r"n' sein!!aim"ls saraf "nt"+ men!asil+an $tensiala+si (er+"ran!
• Kelelaan (iasana ter*a%i +arena +"ran!nasinal resinati) "nt"+ men$an! a+ti#itas
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
216/266
Me+anisme +er*aanti($%i antiasetil+$linreset$r' a%a ti!a+em"n!+inan /
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
217/266
+em"n!+inan /
2A3 anti($%i reset$rasetil+$linmem(l$+a%e)$liner!i) (in%in!site %ari reset$rasetil+$lin 2ACR3'
men)e!a asetil+$l$n(eri+atan %en!anreset$r,
2B3 anti($%i reset$rasetil+$lin mela+"+an)r$ss-lin+ %en!anACR ter%e+at'menin!+at+an la*"internalisasi +e %alam$t$t,
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
218/266
KlasiH+asi
GO"ONGA !#NJ#"A%AN
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
219/266
GO"ONGAN
!#NJ#"A%AN
I e*ala-!e*alana ana ter%aat a%a $t$t$+"lar
II A Miastenia !ra#is "m"m rin!an
II B Miastenia !ra#is se%an!
III Miastenia !ra#is a+"t an! (erat' an! *"!amen!enai $t$t-$t$t ernaasan
I4 Miastenia !ra#is +r$ni+ an! (erat
KLASIFIKASI
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
220/266
an!!"an $t$t $+"lar -!e*ala t$sis %an %il$iaPt$sisna "nilateralBiasana rin!an a+anserin!+ali resisten tera%a
en!$(atan
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
221/266
$lasi>asiMenurut Myasthenia Gravis o!ndation o"
#merica -MGFA/ 5
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
222/266
KlasI4 Ot$t-$t$t lain selain $t$t-$t$t $+"lar men!alami+elemaan %alam %era*at an! (erat' se%an!+an$t$t-$t$t $+"lar men!alami +elemaan %alam(er(a!ai %era*at
KlasI4a
Se)ara re%$minan memen!ar"i $t$t-$t$tan!!$ta t"(" %an ata" $t$t-$t$t a+sial, Ot$t
$r$farin!eal men!alami +elemaan %alam %era*atrin!an
KlasI4(
Memen!ar"i $t$t $r$farin!eal' $t$t-$t$ternaasan ata" +e%"ana se)ara re%$minan,Selain it" *"!a ter%aat +elemaan a%a $t$t-$t$tan!!$ta t"("' $t$t-$t$t a+sial' ata" +e%"ana%en!an %era*at rin!an, Pen%erita men!!"na+anfeeding tube tana %ila+"+an int"(asi
Klas4
Pen%erita terint"(asi' %en!an ata" tana #entilasime+ani+,Biasana !e*ala-!e*ala miastenia !ra#is seetit$sis %an stra(ism"s ti%a+ a+an tama+ a%a
Geala $linis
• Kelemaan $t$t
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
223/266
• Pt$sis
• 9il$ia
• 9isartria
• 9isfa!ia
!e"ala semakin memberat padaaktivitas dan sore#malam hari$
%eterlibatan otot pernafasan kedaruratan neurologi(myasthenic crisis)
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
224/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
225/266
#VA"&A%* 2*AGNO%T*$
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
226/266
• Tes tensilon -edrophonium/ – Men!e#al"asi res$ns t% short-acting
cholinesterase inhibitor
– 9i(eri+an e%r$$ni"m 5antiasetil+$linesterase I4' %ie#al"asi+em(ali "nt"+ meliat res$nser(ai+an +e+"atan $t$t
#VA"&A%* 2*AGNO%T*$
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
227/266
• *ce pac test – Meleta++an i)e a)+ %iatas +el$a+
mata an! men!alami t$sis selama 7menit
–
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
228/266
• !emerisaan lab/ –
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
229/266
Sin!le H(er EM
sensiti#itas "nt"+M / [?T 2ter%aat D*itter3
• !emerisaan )T %can 9 M(*/ – Unt"+ s)reenin! tm$ma
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
230/266
2*AGNO%*% 'AN2*NG
• !eneralied M! /
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
231/266
– 'ambert-aton myasthenic syndrome – B$t"lism – M$ati
• Ocular M!/
– Otalm$le!ia e=ternal r$!resif –
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
232/266
T#(A!*
•
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
233/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
234/266
T#(A!*
•
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
235/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
236/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
237/266
T#(A!*
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
238/266
•
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
239/266
O(at rs %i(eri+an ses"ai *a%6al setia ari men)e!a +eletian %an +$las $t$t
• O(at anti in0amasimem(atasi seran!ana"t$im"n
• Krisis miasteni+ %iatasi %! $(at tam(aan %an(ant"an nafas +5
• Krisis miastenia %an +risis +$liner!i+ ter*a%i %!)ara sama' nam"n %iatasi (er(e%a,
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
240/266
T#(A!* G**
• F"n!si men!"na %an menelan a%a asien
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
241/266
M "m"mna ter!an!!"
• Biasana m"n)"l saat asien +elelaan (eri+an ma+anan a%at se(el"m istiraat 5 lela
•9i"tama+an $rsi +e)il %an fre+"ensi le(iserin!
• Pa%a asien an! %iterai %en!ananti+$linesterase' (eri+an ma+anan se!era
setela min"m $(at a!ar f"n!si menelannama+simal
T#(A!* G**
• A+ti#itas Hsi+ ar"s %i(atasi se(el"m
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
242/266
ma+an "nt"+ mema+simal+an +e+"atan"nt"+ ma+an
• Jan!an mem(eri ma+an saat asien m"lai
lela risi+$ asirasi• Pemasan!an selan! N< (er!"na a%a
+ea%aan +risis
• Setela selan! %ileas/ anta" f"n!simenelan %an risi+$ asirasi %en!an)ine0"$r$s)$
K$mli+asi• $risis miasteni %itan%ai er("r"+an
(erat f= ran!+a ! mem"n)a+ % ga1atnafas %an ematian +arena %iafra!ma
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
243/266
%an $t$t inter+$stal men*a%i l"m"' %aatter*a%i setela en!alaman an!menim("l+an stress seerti ena+it !!em$si$nal' em(e%aan ata" selama+eamilan
• $risis olinergi res$n t$+si+ !
+a%an! %i*"mai a%a en!!"naan $(atanti+$linesterase ! terlal" (ana+ 2misne$sti!min'ri%$sti!min'Hs$sti!min3 %an+era)"nan $r!an$f$sfat, Pa%a +as"s ini'stim"l"s A) (erle(ian %i m$ne"ral
*")ti$n aralisis $t$t ! (ersifat 0a+si%,
Stat"s ier+$liner!i+ %t ter*a%i !%itan%ai %! enin!+atan m$tilitas "s"s'+$nstri+si "il %an (ra%i+ar%ia' m"alm"nta' (er+erin!at %an %iare, Ga1at nafas %aat ter*a%i
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
244/266
M4A%TH#N*A )ONG#N*TA"%4N2(OM#%
* l l l i %
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
245/266
• e*ala m"n)"l saat lair ata" a%aa6al masa +ana+-+ana+ %i+arena+an%efe+ a%a resinas' sinas' ata"$st-sinas
• Kelemaan m"n)"l a%a $t$t +ranial'(er"("n!an %en!an i!-ar)e%alate
•
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
246/266
:arris$n]s Prin)iles $f Internal Me%i)ine, > t e%'
.i""erential .iagnsis• #S (aton m!asthenic s!ndrome)* autoantibodi thd
kanal Ca tipe = ganggu pelepasan 0ch dari terminal sara";Beda dgn #S*
. "l t k d = t t k
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
247/266
– .e"le? tak ada= tertekan – #engalami perubahan autonomik* mulut kering8 impotensi – .espon terhadap stimulasi sara" repetiti" bersi"at meningkat;
• Botulism karna toksin Clostridium botulinum ganggu plepasan 0ch dari /# presinaptik ganggu transmisi neuromuskular
– Kelemahan bulbar (diplopia8 disartria8 dis"agia) – %ak ada tanda E geala gangguan sensorik
– upil dilatasi (sering) – .espon terhadap stimulasi sara" repetiti" bersi"at meningkat;• Neurasthenia: m!asthenia&like "atigue s!ndrome tanpa kelainan
organik; – Kelemahan karena lelah = apath!8 bukan karena F;kekuatan
otot – Singkirkan dulu kemungkinan hipertiroid; – Diplopia mirip # mungkin karena massa lesi intrakranial
tekan sara" >A#• rogressive e?ternal ophthalmoplegia (sangat arang)
$ompliasi
• a!al naas
• 9isfa!ia
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
248/266
• K$mli+asi se+"n%er %ari terai $(at
!rognosis
– T
– 9en!an terai m$rtaliti rate
T
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
249/266
M"s)"lar 9isease
KlasiH+asi Kelainan Ot$t
• eneti+
2K t 3
• 9i%aat
I 0 i +
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
250/266
2Ket"r"nan3 – 9istr$H $t$t'
misal/
• 9"n)enne
• Mi$t$ni+ %istr$H
• Fasi$-s)a"l$-"meral
• 'imb girdle
– Kelainan % $t$t$,+ %efe+ en.im
• M)An%leGs
sn%r$me
• Mali!nantierire+sia
– In0amasi $,+rea+siim"n$l$!i'misal/
• P$limi$sitis
• 9ermat$mi$sitis
– N$n-in0amat$rmi$ati'misal$,+/
• K$rti+$ster$i%
•
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
251/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
252/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
253/266
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
254/266
P$limi$sitis
S l t i ti i 0 i
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
255/266
• Sala sat" mi$ati in0amasi !%ime%iasi im"nitas ! %i)iri+an %!n%estr"+si sera("t $t$t-$t$t & inHltrasiin0amat$ri $t$t-$t$t ! %t
mene(a(+an +elemaane+stremitas r$+simal ! simetris &s"(a+"t i%i$ati+ ata" +r$ni+ %an
trunk muscle tana %ermatitis
%0/D0 E >0
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
256/266
• Kelemahanekstremitasbawah Eatas
• #ialgia
atauartraglia• Dis"agia
neurologis• Kelemahan
ekstremitasatas E bawahproksimal
• Kelemahan
"leksor leher • Dis"agia• /!eri otot• Kelemahan
ekstremitasdistal
• 0tro"i otot• Kelemahan
"asial• Kelemahan
ototekstraokuler
Fator (isio
• K"lit itam
• Wanita
• Kelainan
meta($li+
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
257/266
• Wanita
• 7 ta"n
• eneti+
• CM4
• Pena+it $t$t
saraf
• O(at t$+si+
meta($li+
• Kelainan $rm$n
• :i$5 ier
+alsi"m %an
ma!nesi"m
• Pena+it-
ena+it
infe+si"s
!ato>siologi
• Sel-sel %ara "ti' sel-sel im"n %ari
era%an!an meneran! $t$t $t$t
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
258/266
era%an!an meneran! $t$t-$t$t
an! ter%e+at a%a (atan! t"("
+elemaan (erat5ara
• Efe+ sit$t$+si+ lan!s"n! C98 U
limf$sit a%a $t$t
$ompliasi
• Pne"m$nia
Infe+si
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
259/266
• Infe+si
• Seran!an *ant"n!
• Karsin$ma 2ter"tama a%a a"%ara %an ar"-ar"3
• 9isfa!ia (erat
• Pena+it ar" interstisial
• Asirasi ne"m$nitis
• Ster$i% mi$ati ata" +$mli+asi lain %ari teraister$i%
9ermat$mi$sitis
•
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
260/266
%e6asa
• Ana+-ana+ / la+i-la+i erem"an
• 9e6asa / erem"an la+i-la+i
• S"at" r$ses mi+r$an!i$ati !
%ise(a(+an a%ana anti($%i &+$mlemen tera%a em("l"%ara intra m"s+"lar
• Kelemaan $t$t mener"ai PM' tetai%i%$minasi $le +elainan +"lit (er"a+emeraan 2Dras3
K l i + lit i % l i + l i
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
261/266
• Kelainan +"lit serin! men%a"l"i +elainan$t$t' (er"a eritem l$+al ma""n %if"s' er"sima+"l$a"lar' %ermatitis e+sim & e+sf$liatif
• Kelainan +"lit tim("l 7 ; min!!" se(el"m+elainan $t$t
• Kara+teristi+ %itan%ai %!n tim("lnaeli$tr$e %an D$ttr$n at)es
• :eli$tr$e tim("l a%a%aera +el$a+ mata' *em(atan i%"n!' ii & %ai
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
262/266
• Pa%a +as"s an! (erat tim("le%ema eri$r(ital & $ral
• 9aat tim("l %isfa!ia a+i(at+eterli(atan $t$t farin!
• Atral!ia
Fator resio• Wanita
• ? ta"n' ?-> ta"n
:LA ti 29R; 9R? 9R3
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
263/266
• :LA tie 29R;' 9R?' 9R3
• Kelainan im"n$l$!i
• 4ir"s
• *o+oplasma %an sesies borrelia• O(at
$ompliasi
•Cal)in$sis
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
264/266
Cal)in$sis• K$ntra+t"r
Penatala+sanaan
>, l")$)$rti)$i%s 2re%nis$ne' > 2m!5+!35%f$r ; 6ee+s^
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
265/266
f$r ; 6ee+s^7, A.ati$rine _" t$ ; 2m!5+!35%^ $r
met$tre=ate 2,? m!56ee+ !ra%"allin)reasin! t$ 7? m!56ee+3
;, Intra#en$"s imm"n$!l$("lin 27 !5+!%i#i%e% $#er 7? %as3
, C)l$s$rine' )l$ram(")il'))l$$sami%e' $r m)$en$latem$fetil
?, l")$)$rti)$i%s a.ati$rine5met$tre=ate IBM
.>1>.>/S+• Sherwood disi 6; Kanada*
Brook=Cole Cengage
8/16/2019 Pemicu 8 Yohannes Saraf
266/266
#chee S8 @ammer D8 editor; athoph!siolog! o" Disease 0n+ntroduction to Clinical #edicine; >disi 5; Cina* #c raw @ill8 :G9G
• .opper 0@8 Samuels #08 editor; 0dams E ,ictorHs rinciples o"
/eurolog!; >disi I; 0merika Serikat* #c raw @ill8 :GGI;
• Simon .8 reenberg D08 0mino"" #; Clinical /eurolog!; >disi 6;
0merika Serikat* #c raw @ill8 :GGI
• Barbara Jells8 oseph % Dipiro8 %err! < Schwinghammer8 Cecil! ,
Dipiro harmacotherap! @andbook >disi 6 0merika Serikat* #craw