Penatalaksanaan Tuberkulosis pada Anak
Lucy Landia, Deddy Iskandar, Retno AsihDepartemen/SMF Ilmu Kesehatan Anak
RSU Dr Soetomo Surabaya
Pokok Bahasan• Epidemiologi TB• Patogenesis TB • Diagnosis TB• Tatalaksana TB
Epidemiologi TB
TB, “kuat dan hebat”• Sifat alamiah kuman MTB
• Patogenesis yang sangat kompleks dan menarik
• Penyebarannya sangat efektif dan efisien
• Diagnosis sulit terutama pada anak
• Multifarmasi, pengobatan lama
• Efek samping obat
• Tidak ada pencegahan atau imunisasi yang efektif
• MDR, XDR, HIV
• Bukan hanya masalah medis
4
Etiologi• Mycobacterium tuberculosis• Mycobacterium bovis dengan sifat-sifat :
• Tahan asam• Pertumbuhan lambat• Tahan lama dalam keadaan kering berminggu-
minggu• Tidak tahan sinar matahari, sinar ultraviolet, suhu
> 600 C
Penularan
Biasanya ketularan dari orang dewasa.Cara penularan :• Melalui udara : > 90%,
Droplet nuclei 1-5 m• Melalui mulut : minum susu sapi• Kontak langsung : luka di kulit• Kongenital : sangat jarang
Data TB Anak
Indonesia 2010 : 296,272 kasus TB 28,312 TB anak ( 9.6% )
WHO Global TB Report, 2011
Variasi : 1.5% hingga 17%
Terutama pada usia 5-14 tahun
Pemeriksaan sputum BTA positif 25-30%
Report of the Joint External Monitoring Mission February 2011
Inhalasi percik renik alveoli Fagositosis makrofag
Replikasi MTB
Dekstruksi MTBDestruksi makrofag
Formasi tuberkel Hilar lymph nodes
Penyebaran hematogen
Berbagai organ Fokus TB
Penyebaran limfogen
TB primer diseminata
Penyebaran hematogen akut
Penyebaran hematogenoccult
Fokus primer lymphangitis lymphadenitis
Kompleks primer
CMI
Patogenesis TB Primer
Diagnostik• Gambaran klinis• Adanya sumber infeksi/ kontak• Uji tuberkulin• Foto Rö• Pemeriksaan mikrobiologis• Pemeriksaan patologik-anatomik• Pemeriksaan darah tepi• Lain-lain : - uji faal paru
- bronkoskopi - serologis
Dosis standard TuberkulinCara Mantoux 0.1 ml PPD - RT23 2 - 5 TU
PPD-S 5 - 10 TU
1 1
OT --------- - ---------
2.000 1.000
Disuntikkan intrakutan, daerah voler lengan bawah
Pembacaan : 48-72 jam setelah penyuntikan
diukur diameter indurasi
dinyatakan dalam milimeter
Diameter indurasi : 0 - 5 mm : negatif
5 - 9 mm : positif/meragukan
> 10 mm : positif
Arti uji tuberkulin positif
1. Infeksi TB : Infeksi TB tanpa sakit Infeksi TB dengan sakit TB Setelah sakit TB
2. Imunisasi / infeksi BCG3. Infeksi Mycobacterium atipik
Arti uji tuberkulin negatif
1. Tidak ada infeksi TB 2. Masa Inkubasi3. Anergi
AnergiUji tuberkulin dapat negatif untuk sementara karena :• TB berat misalnya TB milier• PEM berat• Mendapat kortikosteroid lama• Penyakit virus : morbili, varicella• Penyakit bakteri : typhus abdominalis,
difteri, pertusis• Vaksinasi virus : morbili, polio• Penyakit keganasan : penyakit Hodgkin
Gejala klinis TB
• Tanpa gejala
• Gejala umum/tidak spesifik
• Gejala khusus/spesifik
Gejala umum/tidak spesifik
• Demam lama
• Anorexia dan BB / tidak naik
• Malnutrisi
• Malaise
• Batuk lama
• Diare berlanjut/berulang
• Lain-lain
Gejala spesifiksesuai organ yang terkena
• Respiratorik : batuk, sesak, mengi• Nerologik : kejang, kaku kuduk• Ortopedik : gibbus, pincang• Kelenjar : membesar,
skrofuloderma• Gastrointestinal : diare berlanjut• Lain-lain
Pemeriksaan radiologis
• Rutin : foto rontgen paru
• Atas indikasi : tulang, sendi, abdomen
• Rontgen paru tidak selalu khas
18
100
32
0
20
40
60
80
100
Diagnosed by X-ray alone
Actual cases
Over diagnosis TB karena foto toraks
Over-diagnosis
18
Gambaran radiologi paru
• Pembesaran kelenjar• Fokus primer• Atelektasis lobus medius• Kavitas• Bronkiektasis• Efusi pleura• Gambaran milier• Diskonkruensi Klinis dan Radiologis
Pemeriksaan mikrobiologis
• Memastikan Diagnosis TB
• Hasil negatif tidak menyingkirkan DiagnosisTB
• Hasil positif : 10 - 62 % (cara lama)
• Cara : – cara lama,– radiometrik
Pemeriksaan darah tepi
• Tidak khas
• LED dapat meningkat
• Limfosit dapat meningkat
Pemeriksaan PA• Kelenjar, hepar, pleura
• Atas indikasi
Pemeriksaan lain
• Bronkoskopi
• Serologi (IFN γ, Elisa, PAP TB, Myco-dot, ICT-TB dll)
• Bio molekuler (PCR)
23
Sistem Skoring TB anakParameter 0 1 2 3 Jumlah
Kontak Tdk jelas - Laporan (+), BTA(-)/?
BTA(+)
Tes tuberkulin
negatif - - positif
Berat badan/gizi
- BGM, BB/U<80%
Klinis gizi buruk (BB/U
<60%)
-
Panas - ≥ 2mg - -
Batuk - >3 mg - -
Pembesaran KGB
- >1, >1cm,tdk nyeri
- -
Tulang/sendi
- Bengkak - -
Foto toraks normal Sugestif - -23
Skor > 6dipertimbangkan TB
Berikan terapi OATObservasi 2 bulan
Respons Klinis (+) Tidak ada respons/memburuk
TB
Teruskan terapi OAT
Teruskan terapi TB dan rujuk ke RS Rujukan
Reevaluasi di RS Rujukan:• Diagnosis• Obat TB dan kepatuhan• Kelengkapan diagnosis :
• Tanda klinis• Tes Tuberkulin • Hasil Radiologis• Pemeriksaan Mikrobiologi and serologi • Pemeriksaan Histopatologi
Perhatian !Tanda bahaya:• Kejang • Penurunan kesadaran• Kaku kuduk• Spinal tumor/gibus• Kelumpuhan • “Dam board phenomenon” Rujuk RS
24
25
Catatan !
• Diagnosis oleh dokter• Berat badan dinilai saat datang• Panas dan batuk tidak respons terhadap terapi
standar• Foto toraks bukan alat diagnostik utama• Semua kasus dengan reaksi cepat BCG
evaluasi dengan sistem skoring• Diagnosis TB jika jumlah skor >6• Profilaksis INH bila ada kontak dengan kasus
BTA (+) bila jumlah skor <5
25
Klasifikasi TB (Modifikasi ATS/CDC)
Kelas Kontak Infeksi Sakit Tatalaksa
na
0 - - - -
1 + - - prof I
2 + + - prof II?
3 + + + terapi
27
Tatalaksana TB
27
Pengobatan TB
• Permulaan intensif (Kombinasi 3 atau lebih OAT)
• Teratur dan lama
• Pemberian gizi yang baik
• Pengobatan dan pencegahan penyakit lain
Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
1. Isoniazid (INH) : 5 - 15 mg/Kg BB/hari, max. 300 mg/hari oral 1 - 2 x / hari
2. Rifampisin : 10 - 20 mg/Kg BB/hari, max. 600 mg/hari oral 1 - 2 x / hari, perut kosong
3. Pirazinamid : 15 - 30 mg/Kg BB/hari, max. 2 gram/hari oral 1 - 2 x / hari (20 - 40 mg/Kg BB/hari)
4. Streptomisin : 20 - 40 mg /Kg BB/hari, max. 1gram/hari intramuskulus
5. Etambutol : 15 - 20 mg/Kg BB/hari, max. 1,5 gram/hari oral 1 x /hari, perut kosong
6. Lain-lain : Ethionamide, Kanamycin, Cycloserin, Ciprofloxacin
Toman K. Tuberculosis, WHO, 1979
Pengobatan Tuberkulosis
INHRIFPZAEMBSTREPPRED
1 bl 2 bl 6 bl 9 bl 12 bl
Kortikosteroid
• Antiinflamasi• Prednison : 1 - 2 mg/kg BB/hari, 3 x/hari, oral 2 -
4 minggu, tapering off• Indikasi :
TB milier Meningitis TB Pleritis TB dengan efusi Dan lain-lain
Pencegahan
• Perbaikan sosio ekonomi
• Kemoprofilaksis
• Imunisasi BCG
Klasifikasi TB (Modifikasi ATS/CDC)
Kelas Kontak Infeksi Sakit Tatalaksa
na
0 - - - -
1 + - - prof I
2 + + - prof II?
3 + + + terapi
Kemoprofilaksis primer
• Mencegah infeksi• Anak kontak dengan pasien TB aktif, tetapi
belum terinfeksi (uji tuberkulin negatif)• Obat : INH 5 - 10 mg/kg BB/hari
Kemoprofilaksis sekunderMencegah penyakit TB pada anak yang terinfeksi :
1. Mantoux (+), Rö (-), klinis (-) :• Umur < 5 th• Kortikosteroid lama• Limfoma, Hodgkin, lekemi• Morbili, pertusis• Akil baliq
2. Konversi Mt (-) menjadi (+) dalam 12 bl, Rö (-), klinis (-)
Obat INH 5 - 10 mg/kg BB/hari
Imunisasi BCG
• Imunitas spesifik• Uji tuberkulin menjadi (+)• Mt (-) baru BCG• Masal : langsung BCG tanpa Mt• Reaksi lokal : membantu screening• Masih berkembang penelitian tentang
kandidat vaksin TB baru
Program Penanggulangan TB
04/20/23 3904/20/23 39
International Standards
40
41
ISTC 2009
Diagnosis
Treatment
4 standardsPublic Health
6 standards
7 standards
ISTC: 21 standards
4 standardsAddressing HIV infection & co morbid