8/18/2019 Penilaian Wahana(1)
1/9
K E M E N T E R I N K E S E H T N
B D
N
P E N G E M B N G N
D N P E M B E R D Y N
S U M B E R
D Y
M N U S I K E S E H T N
Jl
Hang Jebat III/F 3 Kebayoran Baru Kotak Pos No. 6015/JKS/GN
Jakarta
Selatan 12120
Telepon : (021) 7245517 - 72797302 Fax.: (021) 72797508 - Website : www.bppsdmk.depkes.go.id
Telepon: Pusdiklatnakes (021) 7256720 Pusrengun SDM Kes (021) 7258830 Pustanserdik (021) 7257822 Pusdiklat Aparatur (021) 7262977
Nomor
Lampiran
Hal
M
05.01/2.2/
0577.3
/2016
2
(dua) berkas
Penilaian Wahana
P ID I
Jakarta, 31 Maret2016
KepadaYth.
Daftar
Terlampir
D i
Tempat
Dalam
rangka menunjang kegiatan Program Intemsip Dokter Indonesia tahun 2016, untuk itu perlu
dilakukan penilaian fasilitas pelayanan kesehatan (Rumah Sakit dan Puskesmas) baru, yang akan
digunakan
sebagai
wahana Program Intemsip Dokter Indonesia. Visitasi dan penilaian wahana akan
dilaksanakan oleh K I D I Pusat dan K I D I Propinsi. Untuk itu mohon
dapat
dipersiapkan data dalam bentuk
prof i l Rumah Sakit yang memuat data ketenagaan, sarana dan prasarana Rumah Sakit. Terlampir borang
penilaian
wahana untuk dilengkapi
sesuai
data terakhir Rumah Sakit (tahun 2014-2015). Pro f i l RS dan
borang penilaian wahana akan
diambil
saat
dilakukan
visitasi.
Bersama surat ini terlampir jadwal visitasi dan penilaian wahana, borang penilaian wahana dan format
SPPD
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik, diucapkan terimakasih.
/kepala Pusat
an endayagunaan
S D M
Kesehatan
NIP.1959lil31985121002
Pman\Ylidayat Dachlan,
M H A
8/18/2019 Penilaian Wahana(1)
2/9
K E M E N T E R I N K E S E H T N
B D N
P E N G E M B N G N D N
P E M B E R D Y N
S U M B E R D Y
M N U S I K E S E H T N
J l Hang Jebat
III/F 3
Kebayoran Baru Kotak Pos No. 6015/JKS/GN Jakarta Selatan 12120
Telepon; (021) 7245517-
72797302
Fax .: (021) 72797508- Website : www.bppsdmk.depkes.go.id
Telepon:
Pusdiklabiakes
(021)
7256720
Pusrengun SDM Kes (021)
7258830
Pustanserdik (021)
7257822
Pusdiklat Aparatur (021)
7262977
Lampiran I
Nomor : DI i.05.Cl/2.2/0577 .3/2C16
Tanggal : 31 i i aret 20l6
1 Ketua K I D I Propinsi
Sumatera Selatan
2 Ketua K I D I Propinsi Bangka Belitung
3. Ketua K I D I Propinsi Jambi
4 Ketua K I D I Propinsi D K I Jakarta
5. Ketua
K I O I
Propinsi
Jawa
Timur
6. Ketua K I D I Propinsi Jawa Barat
7. Ketua K I D I Propinsi
Ba l i
8. Ketua K I D I Propinsi Nusa Tenggara Barat
9. Ketua K I D I Propinsi Kalimantan Timur
10. Ketua K I D I Propinsi Kalimantan Tengah
11 Ketua K I D I Propinsi Kalimantan Utara
12 Ketua K I D I Propinsi Sulawesi Barat
13. Ketua
K I D I
Propinsi Sulawesi
Selatan
14. Ketua K I D I Propinsi Maluku
15. Ketua K I D I Propinsi Papua
8/18/2019 Penilaian Wahana(1)
3/9
BORANG
SELEKSI DAN PENILAIAN WAHANA
Jenis Fasilitas : O Rumah Sakit
Pelayanan Kesehatan O Puskesmas
O Lain-lain:
Nama Sarana
Alamat
No Telpon/Faximili
Alamat Email
Pemilik Saryankes
Kelengkapan
Dokumen Penilaian
O Pemerintah Daerah/Prop/Kab/Kota
OTNI
O Poiri
O Swasta
O Lainnya:
O Profil RS/Puskesmas
O Laporan Kinerja 3
tiga) tahun terakhir
O Copy Izin sesuai peraturan yang berlaku
O Kesediaan pimpinan RS/Puskesmas untuk menerima peserta Intemsip
Keterangan:
*) berilah tanda X
INSTRUMEN
No
Komponen Penilaian
Ada
Tidak
Jumiah
Visi,
Misi dan Tujuan RS Puskesmas
SDM
1,
Total jumiah dokter dokter umum dan Spesialis)
2. dokter umum
3. spesialis Obgyne
4. spesialis Peny.Dalam
5. spesialis Bedah
6.
spesialis
7. spesialis
8. Perawat
9, Bidan
lO.Farmasi
11. Teknisi Laboratorium
8/18/2019 Penilaian Wahana(1)
4/9
K E M E N T E R I N
K E S E H T N
B D N P E N G E M B N G N D N P E M B E R D Y N
S U M B E R D Y
M N U S I
K E S E H T N
]1 .
Hang Jebat IlI/F.S Kebayoran Baru Kotak Pos No. 6015/JKS/GN Jakarta Selatan 12120
Telepon 1 021)7245517- 72797302 Fax.: 021) 72797508- Website: www.bppsdmk.depkes.go.id
Telepon: Pusdiklatnakes 021) 7256720 Pusrengun S D M Kes 021) 7258830 Pustanserdik 021) 7257822 Pusdiklat Aparatur 021) 7262977
Jadwal Tentative Penilaian Wahana
Hari
/ Tanggal
Wahana
K I D I Pusat
Senin, 4
A p r i l
2016
Propinsi Sumatera Selatan
1 .
Palembang
RS Bhayangkara Palembang
RS
Bari
Palembang
2.
Ogan I l i r
RSUD
Ogan I l i r
3. Empat Lawang
RSUD Empat Lawang
dr,
Abraham
Senin, 4
A p r i l
2016
Propinsi
Bangka Belitung
1 .
RSUD Toboali, Kab Bangka Selatan
2 . P K M
Toboali
dr .
Nur Abadi
Rabu, 6
A p r i l
2016 Propinsi
Ba l i
1 .
Kab Singaraja
R SU
Kertha Usada
P K M
Busungbiu I
2.
Kab Gianyar
RSU Premagama
PKMSidemen
RS
A r i
Canti
P K M
Kuta Utara
3.
Denpasar
Timur
R SU
Dharma Yadnya
P K M
IV Denpasar Selatan
dr .
Nur Abadi
Senin, 4
A p r i l
2016
Kalimantan Timur
1 .
Samarinda
R SU
Samarinda Medika Citra
P K M A i r
Putih
dr .
E m i l
Rabu, 6
A p r i l
2016
Kalimantan
Tengah
1 .
Seruyan
P K M
Kuala Pembuang 1
P K M
Pembuang Hutu
dr.Emil
RSUD
Kuala Pembuang
RSUDHanau
2.
Meruyan
RSUD
Puruk Cahu
P K M
Puruk Cahu
3. Palangkaraya
Rs BhayangkaraPalangkaraya
Rabu, 6
A p r i l
2016
Sulawesi Barat
1 .
Mamuju Tengah
RSUD
Satelit Tobadak
D r.
A d i b
Rabu, 6
A p r i l
2016
Jambi
1 .
Kota Jambi
dr .
Daeng
I
8/18/2019 Penilaian Wahana(1)
5/9
K E M E N T E R I N
K E S E H T N
B D N
P E N G E M B N G N
D N P E M B E R D Y N
S U M B E R
D Y
M N U S I K E S E H T N
Jl .
Hang
Jebat
ni/F.3 Kebayoran
Baru
Kotak
Pos No.
6015/JKS/GN
Jakarta Selatan 12120
Telepon: 021) 7245517- 72797302 Fax.: 021) 72797508- Website : www.bppsdmk.depkes.go.id
Telepon: Pusdiklatnakes 021) 7256720 Pusrengun SDM Kes 021) 7258830 Pustanserdik 021) 7257822 Pusdik lat Aparatur 021) 7262977
Rs annisa
Kamis,
7
A p r i l
2016
Sulawesi
Selatan
1. Makasar
RS Siloam Makasar
dr .
Abraham
Selasa, 19 A p r i l 2016
Maluku
1. Ambon
RS A l Fatahh
RS Sumber Sehat
dr Abraham
Selasa, 19
A p r i l
2016
Nusa Tenggara Barat
1.
Mataram
RS Harapan Keluarga Mataram
dr .
Daeng
Selasa,
19 A p r i l 2016
Kalimantan Utara
1. Nunukan
RSUD Nunukan
PKMSedadap
2. Tana
Tidung
RSUD Tana
Tidung
P K M
Tideng pale
dr . emil
Selasa, 19
A p r i l
2016
D K I
Jakarta
RS Bhayangkara Sespimma
RSUK
Kemayoran
RS
Islam
Sukapura
RSUK Kalideres
RSUK
Tebet
RSUK
Cilincing
RSUK
Jagakarsa
RSUK Pesanggrahan
RS Adhyaksa
RS Siloam Kebon Jeruk
dr . Hermien
Selasa,
19 A p r i l 2016
Jawa Timur
Rs Brimob
watu
kosek
Rs bhayangkara
Batu
Malang
Rs Bhayjmgkara Bondowoso
Rs Bhayangkara Bojonegoro
Rs Bhayangkara Lumajang.
Rs Bhayangkara Nganjuk
Rs Bhayangkara Tulung agung
Rs Bhayangkara porong
dr . A d i b
Selasa, 19 A p r i l 2016
Jawa Barat
1.
Kota Bekasi
RSUD
Kota
Bekasi
P KM Pondok Gede
P K M
Rawalumbu
dr.Wawang
dr .
Nur Abadi
1
8/18/2019 Penilaian Wahana(1)
6/9
K E M E N T E R I N K E S E H T N
B D N P E N G E M B N G N D N P E M B E R D Y N
S U M B E R D Y
M N U S I
K E S E H T N
Jl Hang
Jebat
I I I /F 3 Kebayoran Baru
Kotak
Pos No.
6015/JKS/GN Jakarta
Selatan 12120
Telepon
; 021) 7245517 - 72797302 Fax.: 021) 72797508 - Website : www.bppsdmk.depkes.go.id
Telepon:
Pusdiklatnakes 021) 7256720 Pusrengun S D M Kes 021) 7258830 Pustanserdik 021) 7257822 Pusdiklat Aparatur 021) 7262977
2
Purwakarta
RS Siloam
3. Indramayu
Rs Bhayangkara Indramayu
4
Depok
Rs
Brimob
Bhayangkara Kelapa Dua
5. Sukabumi
Rs Bhayangkara Sukabumi
6. Bandung
RS bhayangkara sartika asih Bandung
Rabu, 20
A p r i l
2016
Papua
1 Kab Timika
RS M i t r a Masyarakat
dr
Nur abadi
8/18/2019 Penilaian Wahana(1)
7/9
No
Komponen Penilaian Ada
T\6ak
Jumiah
3 Sarana Prasarana
1.Ruang
Diskusi
2 Ruang Perpustakaan
3. Ruang Locker
4. Ruang Jaga
4
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
1. Penyakit Dalam
2.
Bedah
3. Anak
4. Kebidanan
5 lainnya
5
Fasilitas Penunjang
1. Lab. Sederhana
2.
Radiologi
3. Apotek/Farmasi
4. Gizi
5. EKG
6
Administrasi
7 Rekam Medik
8 Jenis Pasien
1.
Rawat Jalan
2.
Rawat Inap
9
Atmosfir Akademik
10 Manajemen
8/18/2019 Penilaian Wahana(1)
8/9
A. Rumah Sakit
No
JUMLAH KUNJUNGAN
RAWAT
JALAN
2014
2015
Ket
1 Poll Umum
2
Poll Anak
3 Poll Obgyne
4 Poll Peny.Dalam
5
Poll Bedah
6
Lain Lain:
B.
Puskesmas
No
JUMLAH KUNJUNGAN
RAWAT
JALAN
2014 2015 Ket
1
Puskesmas
2 Pustu
3
Polindes
8/18/2019 Penilaian Wahana(1)
9/9
PERHATIAN:
Pejabat yang benwenang
menerbitkan
SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para
pejabat
yang
mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta
bendaharawan
tanggung jawab
berdasarkan
peraturan-peraturan
berdasarkan
peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara
menderita
mgi
aki
dan kealpaannya