PENUNTUN KETERAMPILAN KLINIK

BLOK GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULAR

SEMESTER II

PRODI KEDOKTERANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS BATAM2014

PENUNTUN SKILLS LAB BLOK KARDIOVASKULAR

PENGANTAR Buku Panduan Skills Lab. Blok Kardiovaskuler ini berisi 2 (dua) ketrampilan utama yaitu Anamnesis keluhan utama yang berhubungan dengan keluhan sistem kardiovaskuler, dimana penggalian riwayat penyakit sudah lebih spesifik mengarah ke sistem kardiovaskuler. kemudian ketrampiulan pemeriksaan fisik meliputi : pemeriksaan tekanan darah , nadi dan tekanan vena jugularis serta pemeriksaan fisik jantung itu sendiri. Diharapkan setelah selesai mengikuti kegiatan ketrampilan klinik ini, mahasiswa mampu melakukan anamnesis lengkap dan pemeriksaan fisik kardiovaskuler normal maupun tidak normal secara berurutan.Buku panduan skills lab. Ini selain memuat panduan belajar masing-masing ketrampilan yang dilatihkan, juga memuat daftar tilik sebagai lembaran penilaian dari koordinator/instruktur terhadap mahasiswa baik sebagai penilaian akhir maupun diapakai membantu dalam menilai kemajuan tingkat ketrampilan yang dilatihkan. Untuk mahasiswa, penilaian pada waktu latihan dapat dilakukan oleh temannya sendiri melalui petunjuk buku panduan belajar dan juga dapat menggunakan daftar tilik yang ada.Meskipun buku panduan ini belum di lengkapi ketrampilan medik pemeriksaan fisik setiap keluhan/penyakit yang berhubungan dengan sistem kardiovaskuler, tetapi didalam operasionalnya pemeriksaan fisik normal akan disertai dengan pengenalan dan penentuan variasi abnormal bunyi jantung dan bunyi tambahan (bising).Mengingat Buku Panduan Skills Lab. Blok Kardiovaskuler belum sempurna, maka demi kemajuan dan kesempurnaan pendidikan ketrampilan klinik ini, maka kami mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun untuk penyempurnaan buku ini, dan untuk itu kami ucapkan terima kasih.Tak lupa kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah membantu dalam pembuatan dan penyusunan buku panduan ini.

Batam, Juni 2013

Editor

KETERAMPILAN ANAMNESISSeorang dokter harus mampu mengelaborasi keterangan penderita yang paling signifikan untuk ditetapkan sebagai keluhan utama. Ada beberapa pertanyaaan yang harus diingat pada komunikasi dokter dan pasien dalam mengelaborasi keluhan penderita agar hasilnya sesuai dengan yang diharapkan. Pertanyaan tersebut meliputi:

KELUHAN UTAMA PADA PENYAKIT JANTUNG YANG PERLU DITANYAKAN:A. DEWASA :1. Dispnea2. Nyeri dada atau chest discomfort3. Sianosis4. Sinkop (syncope) = pingsan5. Palpitasi = berdebar debar 6. Edema7. Batuk8. Hemoptisis = batuk darah

B. BAYI DAN ANAK :I. Riwayat kehamilan dan kelahiran :1. Infeksi Ibu2. Pemakaian obat-obatan, alkohol dan merokok3. Penyakit / kondisi Ibu4. Berat badan lahirII. Riwayat pasca lahir : 1. Kenaikan berat badan dan perkembangan serta pola makan2. Sianosis, serangan sianosis (cyanotic spells) dan squatting3. Takipnea dan dispnea4. Edema dan edema pada kelopak mata5. ISPA berulang6. Toleransi exercise7. Bising jantung8. Nyeri dada 9. Palpitasi10. Nyeri sendi11. Gejala neurologiIII. Riwayat Keluarga.

TUJUAN UMUMSetelah latihan ini diharapkan mahasiswa dapat melakukan komunikasi dokter-pasien / keluarga pasien (history taking) mengenai penyakit yang berhubungan dengan sistem kardiovaskuler dengan baik dan benar.

TUJUAN KHUSUSMahasiswa mampu :1. Menerapkan teknik komunikasi dokter-pasien (history taking) dan berperilaku yang sesuai dengan sosio-budaya.2. Menemukan keluhan utama dan keluhan tambahan.3. Menelusuri keluhan utama dan hubungannya dengan penampilan klinis yang terdapat pada pasien.4. Mendapatkan riwayat penyakit yang berhubungan kondisi sosial ekonomi, gizi, pekerjaan, aktifitas sehari-hari.5. Mencatat dan meyimpulkan history taking yang diperoleh dari pasien serta menjelaskan tindakan selanjutnya.

III. RUJUKAN 1. Chalmers J et al, WHO-ISH Hypertension Guidelines Commite. World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens :1999, 17:151-1852. Chung, K, Edward, Quick Reference to Cardiovascular disease, third edition, William and Wilkins ;19873. Fyler, Donald C, Kardiologi Anak Nadas, edisi terjemahan, Gadjah Mada University : Yogyakarta ; 19964. Isselbacher, et al, Harrisons principles of internal medicine, 12 th ed, Mc Graw Hill Inc : New York ; 19915. Rilianto, L, dkk. Buku Ajar Kardiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta ;19966. Sastroasmoro,S, Buku Ajar Kardiologi Anak, Ikatan Dokter Anak Indonesia : Jakarta ; 19947. Suparman, Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FK UI : Jakarta ; 1994

PERALATAN DAN BAHAN1. Audiovisual.2. Pensil / pulpen3. Formulir history taking 4. Pasien SimulasiSKENARIO KASUS 1. Kasus : Rasa sakit di dada sebelah kiriSeorang laki-laki, usia 45 tahun, perawakan gemuk, pekerjaan supir bis kota, datang ke poliklinik puskesmas sendirian dengan keluhan rasa sakit di dada sebelah kiri sejak 3 hari yang lalu.Tugas : lakukan komunikasi dokter-pasien yang berhubungan dengan keluhannya dan faktor penyebab yang berhubungan dengan keluhannya sesuai dengan formulir anamnesis. Tuliskankan kemungkinan-kemungkinan yang menjadi penyebab dari keluhannya2. Kasus : Sesak nafas sewaktu melakukan aktifitas olahragaSeorang anak laki-laki, usia 12 tahun, murid SMP kelas 1, mengeluh mudah capek saat melakukan kegiatan olahraga disekolahnya. Sewaktu usia 8 tahun ia pernah dirawat di rumah sakit karena sakit tenggorokan, demam dan sakit pada sendiTugas : lakukan komunikasi dokter-pasien yang berhubungan dengan keluhannya dan faktor penyebab yang berhubungan dengan keluhannya sesuai dengan formulir anamnesis. Tuliskankan kemungkinan-kemungkinan yang menjadi penyebab dari keluhannya.3. Kasus : Jantung berdebar-debarSeorang ibu, usia 30 tahun, hamil 4 bulan, datang ke puskesmas, diantar suaminya dengan keluhan jantung berdebar-debar. Saat usia 3 tahun ia pernah dirawat di rumah sakit karena diare dan dikatakan menderita bocor jantungTugas : lakukan komunikasi dokter-pasien dan keluarga pasien yang berhubungan dengan keluhannya dan faktor penyebab yang berhubungan dengan keluhannya sesuai dengan formulir anamnesis. Tuliskankan kemungkinan-kemungkinan yang menjadi penyebab dari keluhannya

4. Kasus : Sesak nafas dan kaki bengkakSeorang ibu, usia 60 tahun, diantar keluarganya, masuk UGD RS HAM dengan keluhan sesak nafas disertai kaki bengkak. Sesak nafas terjadi sejak 10 hari sebelumnya dan diikuti kaki bengkak.Tugas : lakukan komunikasi dokter-pasien dan keluarga pasien yang berhubungan dengan keluhannya dan faktor penyebab yang berhubungan dengan keluhannya sesuai dengan formulir anamnesis. Tuliskankan kemungkinan-kemungkinan yang menjadi penyebab dari keluhannya5. Kasus : pingsan saat upacara penaikan bendera di sekolahSeorang guru laki usia 47 tahun dibawa ke UGD RS PM diantar guru dan murid-muridnya karena pingsan saat mengikuti upacara penaikan bendera disekolah. Sebelum pingsan guru ini mengeluh dada kirinya terasa nyeri disertai berkeringat dingin.Tugas : lakukan komunikasi dokter-pasien dan keluarga pasien yang berhubungan dengan keluhannya dan faktor penyebab yang berhubungan dengan keluhannya sesuai dengan formulir anamnesis. Tuliskankan kemungkinan-kemungkinan yang menjadi penyebab dari keluhannya6. Kasus : Sakit kepala disertai muntah-muntahSeorang laki-laki usia 59 tahun diantar isterinya ke praktek seorang dokter dengan keluhan sakit kepala yang hebat disertai muntah-muntah. Menurut isterinya selama ini suaminya menderita hipertensi.Tugas : lakukan komunikasi dokter-pasien dan keluarga pasien yang berhubungan dengan keluhannya dan faktor penyebab yang berhubungan dengan keluhannya sesuai dengan formulir anamnesis. Tuliskankan kemungkinan-kemungkinan yang menjadi penyebab dari keluhannya

TEKNIK PELAKSANAAN PERKENALAN 1. Sapa pasien dan perkenalkan diri dengan ramah dan sopan. 2. Posisikan pasien yang benar sesuai dengan kondisinya Kondisi pasien berjalan sendiri Pasien di kursi roda/dipapah Pasien diantar dengan tempat tidur sorong3. Tanyakan identitas pasien

MENANYAKAN KELUHAN UTAMA1. Tanyakan keluhan utama pasien 2. Telusuri / telaah keluhan utama lebih dalam : Sejak kapan mulainya? Dimana lokasinya ? Berapa lamanya ? Bagaimana rasanya? Apa yang memperberatnya, seperti : aktivitas ? Penyebaran/penjalarannya ? Terutama / waktu dirasakan pada saat kapan timbulnya ?3. Hubungkan keluhan utama dengan penampilan klinis.

MENANYAKAN KELUHAN TAMBAHAN 4. Telusuri /telaah keluhan penyerta, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan dan pemakaian pemakaian obat. (Pada anak harus ditanyakan mengenai riwayat kehamilan, riwayat kelahiran, proses tumbuh kembang dan penyakit yang diderita)5. Telusuri / telaah kondisi sosial ekonomi, gizi, pekerjaan dan aktifitas sehari-hari.

DOKUMENTASI1. Catat hal-hal yang penting dari komunikasi2. Simpulkan hasil komunikasi 3. Jelaskan tindakan selanjutnya LEMBAR PENGAMATAN KOMUNIKASI PENYAKIT SISTEM KARDIOVASKULARLANGKAH/TUGASPENGAMATAN

YaTidak

A. PERKENALAN

1.Menyapa dan memperkenalkan diri dengan pasien / keluarga pasien

2.Memosisikan pasien yang benar sesuai dengan kondisinya Pasien berjalan sendiri Pasien di kursi roda/dipapah Pasien diantar dengan tempat tidur sorong

3. Menanyakan identitas pasien

B. MENANYAKAN KELUHAN UTAMA

1.Menanyakan keluhan utama pasien

2.

Menelusuri / menelaah keluhan utama lebih dalam : Sejak kapan mulainya? Dimana lokasinya ? Berapa lamanya ? Bagaimana rasanya? Apa yang memperberatnya, seperti : aktivitas ? Penyebaran/penjalarannya ? Terutama / waktu dirasakan pada saat kapan timbulnya ?

3. Menghubungkan keluhan utama dengan penampilan klinis.

C. MENANYAKAN KELUHAN TAMBAHAN

1.Menelusuri /menelaah keluhan penyerta, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan dan pemakaian pemakaian obat. (Pada anak harus ditanyakan mengenai riwayat kehamilan, riwayat kelahiran, proses tumbuh kembang dan penyakit yang diderita)

2.Menelusuri / menelaah kondisi sosial ekonomi, gizi, pekerjaan dan aktifitas sehari-hari.

D. DOKUMENTASI

1.Mencatat hal-hal yang penting dari komunikasi

2.Menyimpulkan hasil komunikasi

3.Menjelaskan tindakan selanjutnya

REKAM MEDIKI. IDENTITAS PENDERITAN a m a :(pria/wanita)Umur / Tanggal lahir :Alamat:Agama:Pekerjaan:

II. HISTORY TAKING :a) Keluhan Utama :b) Telaah :c) Keluhan tambahan / penyerta :d) Riwayat penyakit terdahulu :e) Riwayat pengobatan dan pemakaian obat :

III. PEMERIKSAAN FISIK :Sensorium :Keadaan umum :Keadaan Penyakit :Keadaan gizi :Tekanan darah :Nadi :Suhu :Edema :Ikterus : 1. Kepala :2. Leher :3. Toraks : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi :a) Jantung :b) Paru :4. Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi :5. Ekstremitas

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG :Laboratorium :1) Darah2) Urine3) Faeces4) Lain-lain :Foto toraks :EKG:Lain-lain :

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING :

TERAPI :

PEMERIKSAAN FISIK KARDIOVASKULER

Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tubuh untuk menentukan adanya kelainan-kelainan dari suatu sistem atau suatu organ bagian tubuh dengan cara melihat (inspeksi), meraba (palpasi), mengetuk (perkusi) dan mendengarkan (auskultasi)Umumnya pemeriksaan ini dilakukan secara berurutan (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi). Khusus untuk pemeriksaan abdomen, sebaiknya auskultasi dilakukan sebelum palpasi.Sebelum kita melakukan pemeriksaan fisik, maka terlebih dahulu kita harus melakukan komunikasi dokter(pemeriksa) dengan pasien (anamnesis). Kegiatan ini penting sebagai awal dari pemeriksaan fisik dan dapat membantu pemeriksa dalam mengarahkan diagnosis penyakit pada pasien. Begitu pentingnya anamnesis ini, maka kadang-kadang belum kita lakukan pemeriksaan fisik maka diagnosis sudah dapat diperkirakan.Secara khusus pemeriksaan fisik kardiovaskuler dalam pelaksanaannya tidak beda jauh dengan sistim lain yaitu secara berurutan dilakukan pemeriksaan melihat (inspeksi), meraba (palpasi), mengetuk (perkusi) dan mendengarkan (auskultasi). Pemeriksaan fisik kardiovaskuler biasanya dimulai dengan pemeriksaan tekanan darah dan denyut nadi . Kemudian diperiksa tekanan vena jugularis, dan akhirnya baru pemeriksaan jantung.Dalam pemeriksaan selanjutnya pada jantung disamping ditemukan adanya hasil pemeriksaan normal, juga bisa kita dapati kelainan-kelainan hasil pemeriksaan fisik yang meliputi antara lain : batas jantung yang melebar, adanya berbagai variasi abnormal bunyi jantung dan bunyi tambahan berupa bising (murmur). Disamping anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka pemeriksaan penunjang cukup membantu pemeriksa dalam menegakkan diagnosis.

Tujuan Pembelajaran Setelah kegiatan ini mahasiswa mampu melakukan anamnesis lengkap dan pemeriksaan fisik kardiovaskuler normal maupun tidak normal secara berurutan. Sasaran Pembelajaran Setelah kegiatan ini mahasiswa mampu:1. Mempersiapkan pasien dalam rangka pemeriksaan fisik2. Melakukan komunisasi / anamnesis dengan pasien secara lengkap3. Melakukan pemeriksaan Inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi secara terperinci4. Melakukan pemeriksaan sesuai prosedur yang ada5. Mengenal dan menentukan variasi abnormal bunyi jantung dan bunyi tambahan (bising)

Indikasi Pemeriksaan fisik kardiovaskuler dilakukan untuk :1. Kelengkapan dari rangkaian anamnesis yang dilakukan pada pasien2. Mengetahui diagnosis penyakit dari seorang pasien3. Membantu dokter dalam melakukan tindakan selanjutnya pada pasien4. Mengetahui perkembangan serta kemajuan terapi pada pasien5. Dipakai sebagai standar pelayanan dalam memberikan pelayanan paripurna terhadap pasien.Media dan alat bantu pemberlajaran a. Daftar panduan belajar untuk anamnesis b. Daftar panduan belajar untuk pemeriksaan fisik kardiovaskulerc. Stetoskop, lap, wastafel (air mengalir), probandus / manekin / Auscultation trainer dan Smartscope / Amplifier speaker system / Dual head training stetoscoped. Status penderita pulpen, pensil.

Metode Pembelajaran 1. Demonstrasi sesuai dengan daftar panduan belajar2. Ceramah3. Diskusi4. Parsipasi aktif dalam skills lab. (simulasi)5. Evaluasi melalui check list/daftar tilik dengan sistim skor

Panduan Teori Pemeriksaan fisis jantung meliputi :a. Inspeksib. Palpasic. Perkusid. Auskultasi

InspeksiVoussure CardiaqueMerupakan penonjolan setempat yang lebar di daerah precordium, di antara sternum dan apeks codis. Kadang-kadang memperlihatkan pulsasi jantung . Adanya voussure Cardiaque, menunjukkan adanya : kelainan jantung organis kelainan jantung yang berlangsung sudah lama/terjadi sebelum penulangan sempurna hipertrofi atau dilatasi ventrikelIctusPada orang dewasa normal yang agak kurus, seringkali tampak dengan mudah pulsasi yang disebut ictus cordis pada sela iga V, linea medioclavicularis kiri. Pulsasi ini letaknya sesuai dengan apeks jantung. Diameter pulsasi kira-kira 2 cm, dengan punctum maksimum di tengah-tengah daerah tersebut. Pulsasi timbul pada waktu sistolis ventrikel. Bila ictus kordis bergeser ke kiri dan melebar, kemungkinan adanya pembesaran ventrikel kiri. Pada pericarditis adhesive, ictus keluar terjadi pada waktu diastolis, dan pada waktu sistolis terjadi retraksi ke dalam. Keadaan ini disebut ictus kordis negatif.Pulsasi yang kuat pada sela iga III kiri disebabkan oleh dilatasi arteri pulmonalis. Pulsasi pada supra sternal mungkin akibat kuatnya denyutan aorta. Pada hipertrofi ventrikel kanan, pulsasi tampak pada sela iga IV di linea sternalis atau daerah epigastrium. Perhatikan apakah ada pulsasi arteri intercostalis yang dapat dilihat pada punggung. Keadaan ini didapatkan pada stenosis mitralis. Pulsasi pada leher bagian bawah dekat scapula ditemukan pada coarctatio aorta.PalpasiHal-hal yang ditemukan pada inspeksi harus dipalpasi untuk lebih memperjelas mengenai lokalisasi punctum maksimum, apakah kuat angkat, frekuensi, kualitas dari pulsasi yang teraba.Pada mitral insufisiensi teraba pulsasi bersifat menggelombang disebut vantricular heaving. Sedang pada stenosis mitralis terdapat pulsasi yang bersifat pukulan-pukulan serentak diseubt ventricular lift.Disamping adanya pulsasi perhatikan adanya getaran thrill yang terasa pada telapak tangan, akibat kelainan katup-katup jantung. Getaran ini sesuai dengan bising jantung yang kuat pada waktu auskultasi. Tentukan pada fase apa getaran itu terasa, demikian pula lokasinya.PerkusiKegunaan perkusi adalah menentukan batas-batas jantung. Pada penderita emfisema paru terdapat kesukaran perkusi batas-batas jantung. Selain perkusi batas-batas jantung, juga harus diperkusi pembuluh darah besar di bagian basal jantung.Pada keadaan normal antara linea sternalis kiri dan kanan pada daerah manubrium sterni terdapat pekak yang merupakan daerah aorta. Bila daerah ini melebar, kemungkinan akibat aneurisma aorta.

Auskultasi JantungPemeriksaan auskultasi jantung meliputi pemeriksaan : bunyi jantung bising jantung gesekan pericard

Bunyi JantungUntuk mendengar bunyi jantung diperhatikan :1. lokalisasi dan asal bunyi jantung2. menentukan bunyi jantung I dan II3. intensitas bunyi dan kualitasnya4. ada tidaknya unyi jantung III dan bunyi jantung IV5. irama dan frekuensi bunyi jantung6. bunyi jantung lain yang menyertai bunyi jantung.

1. Lokalisasi dan asal bunyi jantung2. \Auskultasi bunyi jantung dilakukan pada tempat-tempat sebagai berikut : ictus cordis untuk mendengar bunyi jantung yang berasal dari katup mitral sela iga II kiri untuk mendengar bunyi jantung yang berasal dari katup pulmonal. Sela iga III kanan untuk mendengar bunyi jantung yang berasal dari aorta Sela iga IV dan V di tepi kanan dan kiri sternum atau ujung sternum untuk mendengar bunyi jantung yang berasal dari katup trikuspidal.Tempat-tempat auskultasi di atas adalah tidak sesuai dengan tempat dan letak anatomis dari katup-katup yang bersangkutan. Hal ini akibat penghantaran bunyi jantung ke dinding dada.2. Menentukan bunyi jantung I dan IIPada orang sehat dapat didengar 2 macam bunyi jantung : bunyi jantung I, ditimbulkan oleh penutupan katup-katup mitral dan trikuspidal. Bunyi ini adalah tanda mulainya fase sistole ventrikel. Bunyi jantung II, ditimbulkan oleh penutupan katup-katup aorta dan pulmonal dan tanda dimulainya fase diastole ventrikel.Bunyi jantung I di dengar bertepatan dengan terabanya pulsasi nadi pada arteri carotis.

Intesitas dan Kualitas BunyiIntensitas bunyi jantung sangat dipengaruhi oleh keadaan-keadaan sebagai berikut : tebalnya dinding dada adanya cairan dalam rongga pericardIntensitas dari bunyi jantung harus ditentukan menurut pelannya atau kerasnya bunyi yang terdengar. Bunyi jantung I pada umumnya lebih keras dari bunyi jantung II di daerah apeks jantung, sedangkan di bagian basal bunyi jantung II lebih besar daripada bunyi jantung I. Jadi bunyi jantung I di ictus (M I) lebih keras dari M 2, sedang didaerah basal P 2 lebih besar dari P 1, A 2 lebih besar dari A 1.Hal ini karena :M 1: adalah merupakan bunyi jantung akibat penutupan mitral secara langsung.M 2: adalah penutupan katup aorta dan pulmonal yang dirambatkan.P 1: adalah bunyi M 1 yang dirambatkanP 2: adalah bunyi jantung akibat penutupan katup pulmonal secara langsungA 1: adalah penutupan mitral yang dirambatkanA 2: adalah penutupan katub aorta secara langsung A 2 lebih besar dari A 1. Kesimpulan : pada ictus cordis terdengar bunyi jantung I secara langsung sedang bunyi jantung II hanya dirambatkan (tidka langsung)Sebaliknya pada daerah basis jantung bunyi jantung ke 2 merupakan bunyi jantung langsung sedang bunyi I hanya dirambatkan

Beberapa gangguan intensitas bunyi jantung.- Intensitas bunyi jantung melemah pada :* orang gemuk* emfisema paru* efusi perikard* payah jantung akibat infark myocarditis- Intensitas bunyi jantung I mengeras pada:* demam* morbus basedow (graves disease)* orang kurus (dada tipis)- Intensitas bunyi jantung A 2 meningkat pada :* hipertensi sistemik* insufisiensi aorta- Intensitas bunyi jantung A 2 melemah pada :* stenose aorta* emfisema paru* orang gemuk- Intensitas P 2 mengeras pada :* Atrial Septal Defect (ASD)* Ventricular Septal Defect (VSD)* Patent Ductus Arteriosus (PDA)* Hipertensi Pulmonal Intensitas P 2 menurun pada : * Stenose pulmonal* Tetralogy Fallot, biasanya P 2 menghilangIntensitas bunyi jantung satu dengan yang lainnya (yang berikutnya) harus dibandingkan. Bila intensitas bunyi jantung tidak sama dan berubah ubah pada siklus-siklus berikutnya, hal ini merupakan keadaan myocard yang memburuk.Perhatikan pula kualitas bunyi jantungPada keadaan splitting (bunyi jantung yang pecah), yaitu bunyi jantung I pecah akibat penutupan katup mitral dan trikuspid tidak bersamaan. Hal ini mungkin ditemukan pada keadaan normal.Bunyi jantung ke 2 yang pecah, dalam keadaan normal ditemukan pada waktu inspitasi di mana P 2 lebih lambat dari A 2. Pada keadaan dimana splitting bunyi jantung tidak menghilang pada respirasi (fixed splitting), maka keadaan ini biasanya patologis dan ditemukan pada ASD dan Right Bundle branch Block (RBBB).

Ada tidaknya bunyi jantung III dan bunyi jantung IVBunyi jantung ke 3 dengan intensitas rendah kadang-kadang terdengar pada akhir pengisian cepat ventrikel, bernada rendah, paling jelas pada daerah apeks jantung.Dalam keadaan normal ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda. Dalam keadaan patologis ditemukan pada kelainan jantung yang berat misalnya payah jantung dan myocarditis. Bunyi jantung 1, 2 dan 3 memberi bunyi seperti derap kuda, disebut sebagai protodiastolik gallop.Bunyi jantung ke 4 terjadi karena distensi ventrikel yang dipaksakan akibat kontraksi atrium, paling jelas terdengar di apeks cordis, normal pada anak-anak dan pada orang dewasa didapatkan dalam keadaan patologis yaitu pada A V block dan hipertensi sistemik.Irama yang terjadi oleh jantung ke 4 disebut presistolik gallop

Irama dan frekuensi bunyi jantungIrama dan frekuensi bunyi jantung harus dibandingkan dengan frekuensi nadi. Normal irama jantung adalah teratur dan bila tidak teratur disebut arrhytmia cordis.Frekuensi bunyi jantung harus ditentukan dalam semenit, kemudian dibandingkan dengan frekuensi nadi. Bila frekuensi nadi dan bunyi jantung masing-masing lebih dari 100 kali per menit disebut tachycardi dan bila frekuensi kurang dari 60 kali per menit disebut bradycardia. Kadang-kadang irama jantung berubah menurut respirasi. Pada waktu ekspirasi lebih lambat, keadaan ini disebut sinus arrhytmia. Hal ini disebabkan perubahan rangsang susunan saraf otonom pada S A node sebagai pacu jantung.Jika irama jantung sama sekali tidak teratur disebut fibrilasi. Adakalanya irama jantung normal sekali-kali diselingi oleh suatu denyut jantung yang timbul lebih cepat disebut extrasystole, yang disusul oleh fase diastole yang lebih panjang (compensatoir pause). Opening snap, disebabkan oleh pembukaan katup mitral pada stenosa aorta, atau stenosa pulmonal kadang-kadang didapatkan sistolik .... dalam fase sistole segera setelah bunyi jantung I dan lebih jelas pada hypertensi sistemik.Bunyi jantung lain yang menyertai bunyi jantung.Bising Jantung (cardiac murmur)Disebabkan : aliran darah bertambah cepat penyempitan di daerah katup atau pembuluh darah getaran dalam aliran darah oleh pembuluh yang tidak rata aliran darah dari ruangan yang sempit ke ruangan yang besar aliran darah dari ruangan yang besar ke ruangan yang sempit.

Hal-hal yang harus diperhatikan bila terdengar bising ;1. Lokalisasi BisingTiap-tiap bising mempunyai lokalisasi tertentu, dimana bising itu terdengar paling keras (punctum maximum). Dengan menetukan punctum maximum dan penyebaran bising, maka dapat diduga asal bising itu : punctum maximum di apeks cordis, berasal dari katup mitral punctum maximum di sela iga 2 kiri, berasal dari katup pulmonal punctum maximum di sela iga 2 kanan, berasal dari katup aorta punctum maximum pada batas sternum kiri, berasal dari ASD atau VSD.

2. Penjalaran BisingBising jantung masih terdengar di daerah yang berdekatan dengan lokasi dimana bising itu terdengar maksimal, ke suatu arah tertentu, misalnya : Bising dari stenosa aorta menjalar ke daerah carotis Bising insufiensi aorta menjalar ke daerah batas sternum kiri. Bising dari insufisiensi mitral menjalar ke aksilia, punggung dan ke seluruh precordium. Bising dari stenosis mitral tidak menjalar atau hanya terbatas kesekitarnya.

3. Intensitas BisingLevine membagi intensitas bising jantung dalam 6 tingkatan :Tingkat I: bising yang sangat lemah, hanya terdengar dengan konsentrasi.Tingkat II: bising lemah, namun dapat terdengar segera waktu auskultasi.Tingkat III: sedang, intensitasnya antara tingkat II dan tingkat IV. Tingkat IV: bising sangat keras, sehingga terdengar meskipun stetoskp belum menempel di dinding dada.4. Jenis dari BisingJenis bising tergantung pada dase bising timbul :Bising Sistole, terdengar dalam fase sistole (antara bunyi jantung 1 dan bunyi jantung 2)Dikenal 2 macam bising sistole : Bising sistole tipe ejection, timbul akibat aliran darah yang dipompakan melalui bagian yang menyempit dan mengisi sebagian fase sistole. Didapatkanpada stenosis aorta, punctum maximum di daerah aorta. Bising sistole tipe pansistole, timbul sebagai akibat aliran balik yang melalui bagian jantung yang masih terbuka dan mengisi seluruh fase systole. Misalnya pada insufisiensi mitral.

Bising Diastole, terdengar dalam fase diastole (antara bunyi jantung 2 dan bunyi jantung 1), dikenal antara lain : Mid-diastole, terdengar pada pertengahan fase diastole misalnya pada stenosis mitral. Early diastole, terdengar segara setelah bunyi jantung ke 2. misalnya pada insufisiensi sorta. Pre-sistole, yang terdengar pada akhir fase diastole, tepat sebelum bunyi jantung 1, misalnya pada stenosis mitral. Bising sistole dan diastole, terdengar secara kontinyu baik waktu sistole maupun diastole. Misalnya pda PDA

5. Apakah Bising Fisiologis atau PatologisBising fisiologis (fungsionil), perlu dibedakan dengan bising patalogis. Beberapa sifat bising fungsionil : Jenis bising selalu sistole Intensitas bising lemah, tingkat I-II dan pendek, Pada umumnya terdengar paling keras pada daerah pulmonal, terutama pada psisi telungkup dan ekspirasi penuh. Dipengaruhi oleh perubahan posisi.Dengan demikian bising diastole, selalu merupakan bising patalogis, sedang bising sistole, dapat merupakan merupakan bising patalogis atau hanya fungsionil.Bising fungsionil dijumpai pada beberapa keadaan : demam anemia kehamilan kecemasan hipertiroidi beri-beri atherosclerosis.

6. Kualitas dari BIsingApakah bising yang terdengar itu bertambahkeras (crescendo) atau bertambah lemah (descrescendo). Apakah bersifat meniup (blowing) atau menggenderang (rumbling).Gerakan PericardGesekan pericard merupakan gesekan yang timbul akibat gesekan antara pericard visceral dan parietal yang keduanya menebal atau permukaannya kasar akibat proses peradangan (pericarditis fibrinosa). Gesekan ini terdengar pada waktu sistole dan diastole dari jantung, namun kadang-kadang hanya terdengar waktu sistole saja. Gesekan pericard kadang-kadang hanya terdengar pada satu saat saja (beberapa jam) dan kemudian menghllang.Gesekan pericard sering terdengar pada sela iga 4-5 kiri, di tepi daerah sternum. Sering dikacaukan dengan bising jantung.

Tata Cara Pemeriksaan Fisik Jantung pada Orang Dewasa1. Observasi : Memperhatikan pasien saat masuk ruang periksa, cara berjalan, penampila wajah, penampilan fisik.2. Inspeksi : Memperhatikan mulai dari kepala, leher, toraks abdomen,ekstremitas

3. Palpasi mulai dari leher, suprasternal, toraks, abdomen, ekstremitas (nadi,edema)- meraba nadi di keempat ekstremitas : arteri radialis dan arteri dorsalis pedis atau di pangkal paha- meraba nadi leher : di sebelah kanan dan kiri- toraks : meletakkan kedua telapak tangan di dinding dada depan dan belakang sambil menyuruh pasien menyebut angka 77 (blok respirasi ?)- Menetapkan lokasi ictus cordis dan menentukan intensitas, dan regularitas- abdomen : palpasi di seluruh regio abdomen, apakah ada pembesaran hati dan limfa- ekstremitas : menilai apakah ada pembengkakan (oedem) pre tibial dengan menekan daerah yang membengkak (pitting oedem)

4. Perkusi dinding toraks dan jantung- Menentukan batas jantung paru - Menentukan kondisi perkusi paru Perkusi toraks, jantung, abdomen

5. Auskultasi jantung dan paru Auskultasi jantung secara sistematis dan paru dengan cara meletakkan stetoskop di tempat yang standar untuk auskultasi jantung : Mitral : linea midklavikularis sinistra dan intercostal IV Trikuspid : linea parasternal sinistra di intercostalis IV Pulmonal : linea parasternal sinistra dan intercostalis II Aorta : linea parasternal dextra dan intercostal II

6. Mengukur tekanan darah dengan spyghmomanometer7. Mencatat hasil pemeriksaan fisik secara baik dan benar

TUJUAN KEGIATANTUJUAN UMUMSetelah latihan ini mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan fisik jantung (kardiovaskuler) secara sistematis dengan baik dan benar. TUJUAN KHUSUSMahasiswa mampu :1. Melakukan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi pada : a. Dinding dada. b. Jantung c. Abdomen d. Ekstremitas2. Mencatat dan menyimpulkan pemeriksaan fisik 3. Membuat diagnosis / diagnosis banding dan rencana pemeriksaan lain.

RUJUKAN 1. Chalmers J et al, WHO-ISH Hypertension Guidelines Commite. World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens; 1999 2. Chung, K, Edward, Quick Reference to Cardiovascular disease, third edition : William and Wilkins ;19873. Fyler, Donald C, Kardiologi Anak Nadas, edisi terjemahan, Gadjah Mada University: Yogyakarta ; 19964. Isselbacher, et al. Harrisons principles of internal medicine, 12 th ed, Mc Graw Hill Inc : New York ; 19915. Rilianto, L, dkk. Buku Ajar Kardiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta ; 19966. Sastroasmoro,S. Buku Ajar Kardiologi Anak, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta ; 19947. Suparman. Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FK UI : Jakarta ; 19948. Turner,R, Gold, R. Auskultasi Jantung, Jakarta: EGC ; 1994

PERALATAN DAN BAHAN 1. alat audiovisual, kaset suara jantung2. pasien3. pensil / pulpen4. Formulir rekam medik5. tempat tidur6. Stetoskop dan sphygmomanometer

TEKNIK PELAKSANAAN 1. Observasi pasien saat masuk ruang pemeriksaan2. Posisikan pasien sesuai dengan kondisinya pada saat pemeriksaan3. Pemeriksa mengambil posisi secara benar : a. jika pasien berbaring, pemeriksa berada di sebelah kanan pasien.b. Jika pasien duduk, pemeriksa berada di sebelah kanan depan pasien4. Inspeksi pasien secara sistematis dan telusuri kelainan yang ada dari kepala sampai kaki :Kepala : mata (konjungtiva, arcus senilis, ikterus, exophtalmus, xanthelesma, Bibir : biruLeher: adanya struma, melihat apakah TVJ (tekanan vena jugularis) meningkat Ekstremitas : apakah ada biru, clubbing finger (jari tabuh)

5. Palpasi pasien dengan : raba nadi di keempat ekstremitas : arteri radialis dan arteri dorsalis pedis atau di pangkal paha raba nadi leher : di sebelah kanan dan kiri toraks : letakkan kedua telapak tangan di dinding dada depan dan belakang sambil menyuruh pasien menyebut angka 77 tetapkan lokasi ictus cordis dan tentukan intensitas dan regularitas abdomen : raba seluruh regio abdomen, apakah ada pembesaran hati dan limfa ekstremitas : nilai apakah ada pembengkakan (oedem) pre tibial dengan menekan daerah yang membengkak (pitting oedem)6. Perkusi dinding toraks dan jantung- tentukan batas jantung paru - tentukan kondisi perkusi paru

7. Auskultasi jantung dan paru dengan cara meletakkan stetoskop di tempat yang standar untuk auskultasi jantung : Mitral: linea midklavikularis dan intercostal IV Trikuspid: linea parasternal sinistra di intercostalis IV Pulmonal : linea parasternal sinistra dan intercostalis II Aorta: linea parasternal dextra dan intercostal II

8. Lakukan pengukuran tekanan darah 9. Catat hasil pemeriksaan kardiovaskuler pada rekam medik10. Buat diagnosis utama / diagnosis banding berdasarkan keluhan utama dan pemeriksaan kardiovaskuler yang dilakukan

CONTOH KASUS 1. Kasus : Rasa sakit didada sebelah kiriSeorang laki-laki, usia 45 tahun, perawakan gemuk, pekerjaan supir bis kota, datang ke poliklinik puskesmas sendirian dengan keluhan rasa sakit didada sebelah kiri sejak 3 hari yang lalu.Tugas : lakukan pemeriksaan fisik kardiovaskuler yang berhubungan dengan keluhannya dan faktor penyebab yang berhubungan dengan keluhannya sesuai dengan formulir pemeriksaan fisik. Tuliskankan hasil pemeriksaan fisik yang didapati secara lengkap dan terperinci.

LEMBAR PENGAMATAN PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG (KARDIOVASKULER) PADA ORANG DEWASANoLANGKAH / TUGASPENGAMATAN

Ya Tidak

I. PERKENALAN

1.Menyapa dan memperkenalkan diri

2.Mengobservasi pasien saat masuk ruang pemeriksaan

3.Memosisikan pasien yang benar sesuai dengan kondisinya

4.Menginformasikan tindakan yang akan dilakukan dan minta persetujuan.

II. INSPEKSI

1. 1.2. .3. 3

4. 4.Kepala : mata (konjungtiva, arcus senilis, ikterus, exophtalmus, xanthelesma, Bibir : biruLeher : adanya struma, melihat apakah TVJ (tekanan vena jugularis) meningkat Ekstremitas : apakah ada biru, clubbing finger (jari tabuh)

III. PALPASI

1.

Meraba nadi di keempat ekstremitas : arteri radialis dan arteri dorsalis pedis atau di pangkal paha

2.Meraba nadi leher : di sebelah kanan dan kiri

3.

toraks : meletakkan kedua telapak tangan di dinding dada depan dan belakang sambil menyuruh pasien menyebut angka 77 (blok respirasi ?)

4.

Menetapkan lokasi ictus cordis dan menentukan intensitas, dan regularitas

5.

6.Meraba abdomen di seluruh regio abdomen, apakah ada pembesaran hati dan limfaMeraba ekstremitas: menilai apakah ada pembengkakan (oedem) pre tibial dengan menekan daerah yang membengkak (pitting oedem)

IV. PERKUSI

Perkusi dinding toraks dan jantung

1Menentukan batas jantung paru

2Menentukan kondisi perkusi paru

V. AUSKULTASI

1.

1.Dengan cara meletakkan stetoskop di tempat yang standar :Mitral : linea midklavikularis dan intercostal IV

2. 2.

Trikuspid : linea parasternal sinistra di intercostalis IV

3. 3.

Pulmonal : linea parasternal sinistra dan intercostalis II

4. 4.Aorta : linea parasternal dextra dan intercostal II

VI. MELAKUKAN PENGUKURAN TEKANAN DARAH

VII. DOKUMENTASI

1Mencatat hasil pemeriksaan kardiovaskuler pada rekam medik

2.

Membuat diagnosis / diagnosis banding berdasarkan keluhan utama dan pemeriksaan kardiovaskuler yang dilakukan

3.Menjelaskan anjuran selanjutnya

KETERAMPILAN KLINIKPEMERIKSAAN AUSKULTASI JANTUNG

PENDAHULUAN Tata cara melakukan auskultasi jantung dan paru secara sistematis1. Cara meletakkan stetoskop pada telinga (bagian lengkung ke arah depan). Pada dinding dada sesuai dengan tempat suara katup jantung :a. Mitral : linea midklavikularis dan intercostal IVb. Trikuspid : linea parasternal sinistra di intercostalis IVc. Pulmonal : linea parasternal sinistra dan intercostalis IId. Aorta : linea parasternal dextra dan intercostal II

2. Menghitung denyut jantung dalam semenit3. Menentukan regularitas suara jantung : teratur atau tidak4. Mendiskripsi suara jantung pertama dan kedua sesuai dengan lokasi stetoskop : Suara jantung pertama dan kedua di lokasi katub mitral dan trikuspid5. Mendiskripsi suara jantung tambahan, derajat bising dan penjalaran : murmur (skala Levine), irama gallop6. Membuat laporan tertulis dari hasil auskultasi

TUJUAN KEGIATANTUJUAN UMUMSetelah selesai latihan ini mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan auskultasi jantung dan mendeskripsikan suara jantung yang normal dan abnormal dengan benar

TUJUAN KHUSUSMahasiswa mampu :1. Mengetahui cara melakukan pemeriksaan auskutasi jantung secara sistematis dengan benar2. Mendeskripsikan suara jantung yang normal dan yang abnormal secara sistematis dengan benar.3. Menelusuri keluhan fisik dan hubungannya dengan auskultasi jantung yang didapat.4. Membuat laporan auskultasi jantung dengan benar.5. Menegakkan diagnosis dan diagnosis banding sehubungan dengan kelainan auskultasi yang didapat.

RUJUKAN 1. Chung, K, Edward. Quick Reference to Cardiovascular disease, third edition : William and Wilkins ; 1987 2. Fyler, Donald C, Kardiologi Anak Nadas, Edisi terjemahan, Gadjah Mada University : Yogyakarta ; 19963. Goldman. Electrocardiography ; 20024. Ganong , Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta ; 19995. Isselbacher, et al, Harrisons Principles of Internal Medicine, 12 th ed, Mc Graw Hill Inc : New York ; 19916. Rilianto, L, dkk, Buku Ajar Kardiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta ; 19967. Sastroasmoro,S, Buku Ajar Kardiologi Anak, Ikatan Dokter Anak Indonesia : Jakarta ; 19948. Suparman, Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FK UI :Jakarta ; 1994 PERALATAN DAN BAHAN 1. Stetoskop 2. Audiovisual 3. Pasien Simulasi4. Pensil / pulpen5. Formulir laporan auskultasi jantung6. Contoh-contoh suara jantung normal dan abnormal

TEKNIK PELAKSANAAN 1. Pasangkan stetoskop di telinga dengan lengkungan kearah luar. 2. Posisikan pasien sesuai dengan kondisinya dan pemeriksa berada di sebelah kanan3. Tempatkan stetoskop pada dinding dada sesuai dengan lokasi suara katup jantung :a. Mitral b. Trikuspidc. Pulmonald. Aorta4. Hitung denyut jantung dalam semenit 5. Tentukan regularitas suara jantung : teratur atau tidak6. Deskripsikan suara jantung pertama dan kedua sesuai dengan lokasi stetoskop : suara jantung pertama dan kedua di lokasi katub mitral dan trikuspid7. Deskripsikan suara jantung tambahan, derajat bising dan penjalaran : murmur (skala Levine), irama gallop

SKENARIO KASUS

Kasus : Seorang laki-laki, usia 18 tahun, baru diterima sebagai mahasiswa melakukan pemeriksaan kesehatan di Puskesma dilakukan pemeriksaan auskultasi jantungTugas : lakukan pemeriksaan auskultasi jantung. Tuliskan hasilnya pada formulir pemeriksaan auskultasi jantung. Tuliskankan kesimpulan pemeriksaan auskultasi jantung dan kemungkinan-kemungkinan yang menjadi penyebab dari kelainan yang didapati.

LEMBAR PENGAMATAN PEMERIKSAAN AUSKULTASI JANTUNGNoLANGKAH/ TUGAS PENGAMATAN

Ya Tidak

I. PERKENALAN

1.Menyapa dan memperkenalkan diri

2.Mengobservasi pasien saat masuk ruang pemeriksaan

3.Memosisikan pasien yang benar sesuai dengan kondisinya

4.Menginformasikan tindakan yang akan dilakukan dan minta persetujuan.

II. PELAKSANAAN

5.Memasang stetoskop di telinga dengan lengkungan ke arah luar.

6.Menempatkan stetoskop pada dinding dada sesuai dengan lokasi suara katup jantung :a. Mitralb. Trikuspidc. Pulmonald. Aorta

7.Menghitung denyut jantung dalam semenit

8.Menentukan regularitas suara jantung : teratur atau tidak

9.Mendeskripsi suara jantung pertama dan kedua sesuai dengan lokasi stetoskop : suara jantung pertama dan kedua di lokasi katub mitral dan trikuspid

10.Mendeskripsi suara jantung tambahan, derajat bising dan penjalaran : murmur (skala Levine), irama gallop

III. DOKUMENTASI

1Mencatat hasil auskultasi jantung pada formulir auskultasi

2. Membuat diagnosis /diagnosis banding berdasarkan hasil auskultasi.

3.Menjelaskan anjuran selanjutnya.

ELEKTROKARDIOGRAFIPendahuluanElektrokardiografi (EKG) adalah pemantulan aktivitas listrik dari serat-serat otot jantung secara goresan. Dalam perjalanan abad ini, perekaman EKG sebagai cara pemeriksaan tidak invasif, sudah tidak dapat lagi dihilangkan dari klinik. Sejak di introduksinya galvanometer berkawat yang diciptakan oleh EINTHOVEN dalam tahun 1903, galvanometer berkawat ini merupakan suatu pemecahan rekor perangkat sangat peka dapat merekam setiap perbedaan tegangan yang kecil sebesar milivolt.Perbedaan tegangan ini terjadi pada luapan dan imbunnan dari serat-serat otot jantung. Perbedaan tegangan ini dirambatkan ke permukaan tubuh dan diteruskan ke sandapan-sandapan dan kawat ke perangkat penguat EKG. Aktivitas listrik mendahului penguncupan sel otot.Tidak ada perangkat pemeriksaan sederhana yang begitu banyak mengajar pada kita mengenai fungsi otot jantung selain daripada EKG.Dengan demikian masalah-masalah diagnostik penyakit jantung dapat dipecahkan dan pada gilirannya pengobatan akan lebih sempurna.Namun kita perlu diberi peringatan bahwa EKG itu walaupun memberikan banyak masukkan, tetapi hal ini tak berarti tanpa salah. Keluhan dan pemeriksaan klinik penderita tetap merupakan hal yang penting.EKG seorang penderita dengan Angina Pectoris dan pengerasaan pembuluh darah koroner dapat memberikan rekaman yang sama sekali normal oleh karena itu EKG harus selalu dinilai dalam hubungannya dengan keluhan-keluhan dan keadaan klinis penderita.Pada waktu sekarang, EKG sebagai perangkat elektronis sederhana sudah digunakan secara luas pada praktek-praktek dokter keluarga, rumah-rumah perawatan, dalam perusahaan, pabrik-pabrik atau tempat-tempat pekerjaan lainnya. Dengan demikian pemeriksaan EKG dapat secara mudah dan langsung dilakukan pada penderita-penderita yang dicurigai menderita penyakit jantung dan pembuluh darah yang banyak ditemukan dan banyak menyebabkan kematian. Didalam bab ini akan dibicarakan beberapa aspek penggunaan EKG umum dalam bidang kardiovaskuler.1. Penggunaan Umum EKGPada umumnya pemeriksaan EKG berguna untuk mengetahui : aritmia, fungsi alat pacu jantung, gangguan konduksi interventrikuler, pembesaran ruangan-ruangan jantung, IMA, iskemik miokard, penyakit perikard, gangguan elektrolit, pengaruh obat-obatan seperti digitalis, kinidin, kinine, dan berbagai kelainan lain seperti penyakit jantung bawaan, korpulmonale, emboli paru, mixedema.

1.1. Gambaran Elektrokardiografi NormalKertas EKG mempunyai garis-garis baik vertikal maupun horisontal berjarak 1 mm. Garis yang lebih tebal mempunyai jarak 5 mm.Mengenai waktu diukur sepanjang garis horisontal 1 mm = 0,04 detik atau 40 milidetik, 5 mm = 0,2 detik. Voltage listrik diukur sepanjang garis vertikal dan dinyatakan dalam milimeter (10 mm = imV). Untuk praktisnya kecepatan pencatatan adalah 25 mm/detik.

1.2. Kompleks Elektrokardiografi Normal.Huruf besar QRS menunjukkan gelombang-gelombang yang relatif besar (5mm) ; huruf kecil (qrs) menunjukkan gelombang-gelombang kecil (dibawah 5 mm).Gelombang P (P wave) : defleksi yang dihasilkan oleh depolarisasi atrium. Gelombang Q (q) atau Q wave : defleksi negatif pertama yang dihasilkan oleh depolarisasi ventrikel dan mendahului defleksi positif pertama (R).Gelombang R (r) atau R wave : defleksi positif pertama dari depolarisasi ventrikel.Gelombang S (s) atau S wave : defleksi negatif pertama dari depolarisasi ventrikel setelah defleksi positif pertama R. Gelombang T (T wave) defleksi yang dihasilkan sesudah gelombang QRS oleh repolarisasi ventrikel.Gelombang U (U wave) : suatu defleksi (biasanya positif) terlihat setelah gelombang T dan mendahului gelombang P berikutnya. Biasanya terjadi repolarisasi lambat pada sistem konduksi inverventrikuler (Purkinje).1..3. Nilai Interval NormalNilai R - R : jarak antara 2 gelombang R berturut-turut. Bila irama ventrikel teratur, interval antara 2 gelombang R berturut-turut dibagi dalam 60 detik akan memberikan kecepatan jantung permenit (heart rate). Bila irama ventrikel tidak terartur, jumlah gelombang R pada suatu periode waktu (misalnya 10 detik) harus dihitung dan hasilnya dinayatakan dalam jumlah permenit.Contoh : bila 20 gelombang yang dihitung dalam suatu interval 10 detik, maka frekwensi jantung adalah 120 per menit.Interval P-P : pada sinus ritme interval P-P akan sama dengan interval R-R. Tetapi bila irama ventrikel tidak teratur atau bila kecepatan atrium dan venrikel berbeda tetapi teratur, maka interval P-P diukur dari titik yang sama pada 2 gelombang P berturut-turut dan frekwensi atrial per menit dihitung seperti halnya frekwensi ventrikel.Interval P-R : Pengukuran interval ini untuk mengetahui waktu konduksi atrio ventrikel. Termasuk disini waktu yang diperlukan untuk depolarisasi atrium dan sebagian depolarisasi atrium, tambah perlambatan eksitasi daripada nodus atrio ventrikuler. Diukur mulai dari permulaan gelombang P sampai permulaan kompleks QRS.Sebenarnya lebih tepat interval ini disebut P-Q. Nilai normalnya : 0,12 - 0,20 detik.Interval QRS : Interval ini adalah pengukuran seluruh waktu depolarisasi ventrikel. Diukur dari permulaan gelombang Q (R bila tidak terlihat Q) sampai akhir gelombang S. Batas atas nilai normalnya adalah 0,1 detik. Kadang-kadang pada sandapan prekordial V2 atau V3, interval ini mungkin 0,11 detik.Interval Q-T : Interval ini diukur dari permulaan gelombang Q sampai akhir gelombang T. Dengan ini diketahui lamanya sistole elektrik. Interval Q-T normal tidak melebihi 0,42 detik pada pria dan 0,43 detik pada wanita.Interval Q-U : pengukuran ini mulai dari awal gelombang Q sampai akhir gelombang U. Tidak diketahui arti kliniknya.1.4. Segmen NormalSegmen P-R : adalah bagian dari akhir gelombang P sampai permulaan kompleks QRS. Segmen ini normal adalah isoelektris. RS-T junction (J) : adalah titik akhir dari kompleks QRS dan mulai segmen RS-T. Segmen RS-T (segmen S-T), diukur mulai dari J sampai permulaan gelombang T. Segmen ini biasanya isoelektris tetapi dapat bervaraisi antara 0,5 sampai + 2 mm pada sandapam prekordial. Elevasi dan depresinya dibandingkan dengan bagian garis dasar (base line) antara akhir gelombang T dan permulaan gelombang P (segmen T-P).

Gambar III.1 : Diagram dari kompleks, interval dan segmen elektrokardiografi. 2. Kelainan kompleks pada beberapa penyakit.Pada dasarnya bagi yang berpengalaman, tidaklah sulit membedakan antara kompleks EKG normal dan yang ada kelainan. Tetapi kadang-kadang ditemukan adanya gambaran EKG yang tidak khas dan membingungkan kita. Oleh karena itu sebagai patokan, maka berikut ini disajikan kelainan kompleks P-QRS-T pada beberapa penyakit.2.1.Kelainan gelombang P.Kelainan penampilan (amplitudo, lamanya, bentuknya) gelombang P pada irama dan kecepatan yang normal. Misalnya P mitrale yang ditandai dengan gelombang P yang tinggi, lebar dan not ched pada sandapan I dan II : gelombang P lebar dan bifasik pada VI dan V2. Gambaran ini menunjukkan adanya hipertrofi atrium kiri terutama pada stenosis mitralis. Sedangkan P pulmonale ditandai dengan adanya gelombang P yang tinggi, runcing pada sandapan II dan III, dan mungkin disertai gelombang P tinggi dan bifasik pada sandapan VI dan V2. Ditemukan pada korpulmonale dan penyakit jantung kogenital.Kelainan penampilan, irama dan kecepatan gelombang P yang dapat berupa kelainan tunggal gelombang P misalnya atrial premature beat yang bisa ditemukan pada penyakit jantung koroner (PJK), intoksikasi digitalis. Selain itu dapat ditemukan kelainan pada semua gelombang P disertai kelainan bentuk dan iramanya misalnya fibrilasi atrium yang dapat disebabkan oleh penyakit jantung rematik (PJR), pada infark miokard.Kelainan gelombang P lainnya berupa tidak adanya suatu gelombang P, kompleks QRS-T timbul lebih cepat dari pada biasanya.Misalnya AV nodal premature beat pada PJK, intoksikasi digitalis, dimana bentuk kompleks QRS normal, dan terdapat masa istirahat kompensatoir. Kelainan lain berupa ekstrasistole ventrikel pada PJK, intoksikasi digitalis.Seluruh gelombang P tidak nampak, tetapi bentuk dan lamanya kompleks QRS adalah normal. Misalnya irama nodal AV, takikardi nodal AV, atrial takikardi yang timbul akibat intoksikasi digitalis, infark miokard, penyakit jantung hipertensi (PJH). Gelombang P seluruhnya tidak tampak dengan kelainan bentuk dan lamanya kompleks QRS. Misalnya ventrikel takikardi, fibrilasi atrium yang dapat timbul pada PJR. Penyakit jantung hipertensi (PJH).2.2. Kelainan interval P-R2.2.1.Interval P-R panjang menunjukkan adanya keterlambatan atau blok konduks Misalnya pada blok AV tingkat I dimana tiap gelombang P diikuti P-R > 0,22 detik yang bersifat tetap atau sementara, ditemukan pada miokarditis, intoksikasi digitalis, PJK, idiopatik. Pada AV blok tingkat II yaitu gelombang P dalam irama dan kecepatan normal, tetapi tidak diikuti kompleks QRS, dan seringkali disertai kelainan QRS, S - T dan T.Interval P-R pada kompleks P-QRS-T mungkin normal atau memanjang, tetapi tetap jaraknya. Blok jantung A-V2 : 1 atau 3 : 1., berarti terdapat 2 P dan hanya 1 QRS atau 3P&1QRS. Tipe lain dari blok jantung ini ialah fenomena Wenkebach. Pada blok jantung tingkat III atau blok jantung komplit irama dan kecepatan gelombang P normal, irama kompleks QRS teratur tetapi lebih lambat (20-40 kali per menit) dari gelombang P. jadi terdapat disosiasi komplit antara atrium dan ventrikel. Gambaran diatas ini dapat ditemukan pada PJK, intoksikasi digitalis, IMA.

2.2.2. Interval P-R memendek yaitu kurang dari 0,1 detik dengan atau tanpa kelainan bentuk QRS. Ditemukan pada PJK intoksikasi digitalis, sindroma WPW.2.3. Kelainan gelombang Q.Gelombang Q patologis yang lebar > 1 mm atau > 0,4 detik dan dalamnya >2 mm (lebih 1/3 dari amplitudo QRS pada sandapan yang sama) menunjukkan adanya miokard yang nekrosis. Adanya gelombang Q di sandapan III dan aVR merupakan gambaran yang normal.2.4. Kelainan gelombang R dan gelombang S.Dengan membandingkan gelombang R dan S disandapan I dan III yaitu gelombang S di I dan R di III menunjukkan adanya right axis deviation. Kelainan ini ditemukan pada hipertrofi ventrikel kanan, stenosis mitral, penyakit jantung bawaan, korpulmonale.Sedangkan gelombang R di I dan S di III menunjukkan adanya left axis deviati on. Kelainan ini ditemukan pada hipertrofi ventrikel kiri (LVH). Biasanya dengan menjumlahkan voltase (kriteria voltasi) dari gelombang S di V1 dan R di V5 atau S V1 + R V6 > 35 mm atau gelombang R>27 mm di V5 atau V6 menunjukkan adanya LVH.2.5. Kelainan kompleks QRS2.5.1. Pada blok cabang berkas His dapat ditemukan adanya kompleks QRS lebar dan atau notched dengan gelombang P dan interval P-R normal. Ditemukan pada PJK, PJR (Penyakit Jantung Rematik).2.5.2. Kompleks QRS berfrekwensi lambat dengan atau tanpa kelainan bentuk tetapi iramanya teratur yaitu pada sinus bradikardi, blok jantung 2:1, 3:1, blok komplit terutama pada PJK, PJR, penyakit jantung bawaan.2.5.3.Kompleks QRS berfrekwensi cepat dengan atau tanpa kelainan bentuk, yaitu pada sinus takikardi, atrial takikardi, nodal takikardi, fibrilasi atrium, takikardi ventrikel. Ditemukan pada PJK (Penyakit Jantung Koroner), PJH (Penyakit Jantung Hipertensi), PJR (Penyakit Jantung Rematik), infark miokard, intoksikasi digitalis.2.5.4. Irama QRS tidak tetap.Kadang-kadang kompleks QRS timbul lebih cepat dari biasa, misalnya AV nodal premature beat, ventricular premature beat.Ditemukan pada PJK dan intoksikasi digitalis.Irama kompleks QRS sama sekali tidak teratur yaitu pada fibrilasi atrium dimana sering ditemukan pada PJH, PJR, infark miokard dan intoksikasi digitalis.

2.6. Kelainan segmen S-T. Suatu kelainan berupa elevasi atau depresi segmen S-T yang ragu-ragu, sebaiknya dianggap normal sampai terbukti benar-benar ada kelainan pada suatu seri perekaman. Bukanlah suatu kelainan, apabila elevasi segmen S-T tidak melebihi 1 mm atau depresi tidak melebihi 0,5 mm, paling kurang pada sandapan standar. Secara klinik elevasi atau depresi segmen S-T pada 3 sandapan standar, biasanya disertai deviasi yang sama pada sandapan yang sesuai, menunjukkan adanya insufisiensi koroner. Adanya elevasi segmen S-T merupakan petunjuk adanya infark miokard akut atau perikarditis. Elevasi segmen S-T pada sandapan prekordial menunjukkan adanya infark dinding anterior, sedangkan infark dinding inferior dapat diketahui dengan adanya elevasi segmen S-T pada sandapan II, III, dan aVF. Untuk perikarditis biasanya tidak dapat dipastikan tempatnya dan akan tampak elevasi di hampir semua sandapan. Elevasi segmen S-T pada V4R ditemukan pada infark ventrikel kanan2.7. Kelainan gelombang T.Adanya kelainan gelombang T menunjukkan adanya kelainan pada ventrikel. Untuk itu dikemukakan beberapa patokan yaitu : Arahnya berlawanan dengan defleksi utama QRS pada setiap sandapan. Amplitudo gelombang T > 1 mm pada sandapan I atau II dengan gelombang R menyolok. Gelombang T terbalik dimana gelombang R menyolok. Lebih tinggi daripada perekaman sebelumnya atau lebih tinggi 8 mm pada sandapan I,II, III.Oleh karena begitu banyak penyebab kelainan gelombang T, maka dalam menginterpretasi kelainan ini sebaiknya berhati-hati dan mempertimbangkan seluruh gambaran klinik. Suatu diagnosis khusus tidak dapat dibuat atas dasar perubahan - perubahan yang tidak khas. Adanya gelombang T terbalik, simetris, runcing, disertai segmen S-T konveks keatas, menandakan adanya iskemi miokard.Kadang-kadang gelombang T sangat tinggi pada insufisiensi koroner. Pada keadaan dimana defleksi QRS positif pada sandapan I, sedangkan gelombang T pada sandapan I terbalik atau lebih rendah dari gelombang T di sandapan III menunjukkan adanya insufisiensi koroner. Gelombang T yang tinggi dan tajam pada semua sandapan kecuali aVR dan aVL menunjukkan adanya hiperkalemi. Gelombang T yang tinggi dan simentris dengan depresi segmen S-T menunjukkan adanya infark dinding posterior.2.8. Kelainan gelombang U.Adanya gelombang U defleksi keatas lebih tinggi dari gelombang T pada sandapan yang sama terutama V1-V4 menunjukkan adanya hipokalemi.

PRINSIP MEMBACA EKG

Untuk membaca EKG secara mudah dan tepat, sebaiknya setiap EKG dibaca mengikuti urutan petunjuk di bawah ini

IRAMAPertama-tama tentukan irama sinus atau bukan. Apabila setiap kompleks QRS didahului oleh sebuah gelombang P berarti irama sinus, kalau tidak, maka berarti bukan irama sinus.Bukan irama sinus dapat berupa suatu aritmia yang mungkin fibrilasi, blok AV derajat dua atau tiga, irama jungsional, takikardia ventrikular, dan lain lain.

LAJU QRS (QRS RATE)Pada irama sinus, laju QRS normal berkisar antara 60 - 100 kali/min, kurang dari 60 kali disebut bradikardia sinus, lebih dari 100 kali disebut takikardia sinus. Laju QRS lebih dari 150 kali/min biasanya disebabkan oleh takikardia supraventrikular (kompleks QRS sempit), atau takikardia ventrikular (kompleks QRS lebar). Pada blok AV derajat tiga, selain laju QRS selalu harus dicantumkan juga laju gelombang P (atrial rate).EKG normal selalu regular. Irama yang tidak regular ditemukan pada fibrilasi atrium, atau pada keadaan mana banyak ditemukan ekstrasistol (atrium maupun ventrikel), juga pada sick sinus syndrome.

AKSIS.Aksis normal selalu terdapat antara -30 sampai +110. Lebih dari -30 disebut deviasi aksis kiri, lebih dari +110 disebut deviasi aksis kanan, dan bila lebih dari +180 disebut aksis superior.Kadang kadang aksis tidak dapat ditentukan, maka ditulis undeterminable, misalnya pada EKG dimana defleksi positif dan negatif pada kompleks QRS di semua sandapan sama besarnya.

INTERVAL PRInterval PR normal adalah kurang dari 0,2 detik. Lebih dari 0.2 detik disebut blok AV derajat satu. Kurang dari 0,1 detik disertai adanya gelombang delta menunjukkan Wolff-Parkinson- White syndrome.MORFOLOGIGelombang PPerhatikan apakah kontur gelombang P normal atau tidak. Apakah ada P-pulmonal atau P-mitral.Kompleks QRS Adanya gelombang Q patologis menandakan old myocardial infarction (tentukan bagian jantung mana yang mengalami infark melalui petunjuk sandapan yang terlibat).Bagaimana amplitudo gelombang R dan S di sandapan prekordial. Gelombang R yang tinggi di sandapan V1 dan V2 menunjukkan hipertrofi ventrikel kanan (atau infark dinding posterior). Gelombang R yang tinggi di sandapan V5 dan V6 dengan gelombang S yang dalam di sandapan V1 dan V2 menunjukkan hipertofi ventrikel kiri.Interval QRS yang lebih dari 0,1 detik harus dicari apakah ada right bundle branch block, left bundle branch block atau ekstrasistol ventrikel.segmen STElevasi segmen ST menandakan infark miokard akut (tentukan bagian mana dari jantung yang mengalami infark). Depresi segmen ST menandakan iskemia.Gelombang TGelombang T yang datar (flat 7) menandakan iskemia. Gelombang T terbalik (T-inverted) menandakan iskemia atau mungkin suatu aneurisma. Gelombang T yang runcing menandakan hiperkalemia.Gelombang UGelombang U yang sangat tinggi (> gel. T) menunjukkan hipokalemi Gelombang U yang terbalik menunjukkan iskemia miokard yang berat.

KESIMPULANPemeriksaan EKG memegang peranan yang sangat penting dalam membantu menegakkan diagnosis penyakit jantung. EKG disamping mampu mendeteksi kelainan jantung secara pasti, juga keadaan (kelainan) diluar jantung, mis. Adanya gangguan elektrolit terutama kalium dan kalsium.Disamping kemampuannyadalam mendeteksi secara pasti dari kelainan jantung tetapi EKG harus diakui mempunyai banyak kelemahan juga. EKG tidak dapat mendeteksi keparahan dari penyakit jantung secara menyeluruh, misalnya tingkat kerusakan otot jantung dari serangan IMA. EKG juga tidak dapat mendeteksi gangguan hemodinamik akibat suatu penyakit jantung.Dalam menegakkan diagnosis penyakit jantung kita tidak dapat hanya menggantungkan pemeriksaan EKG saja.

PROSEDUR PEMASANGAN ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG)1. Observasi alat EKG: Sebelum melakukan pemasangan EKG, harus lebih dahulu kita tahu mengenaialat EKG, prinsip kerja alat, penggunaan tombol yang terdapat pada alat EKG, cara mengganti kertas, cara menggunakankan alat (dalam hal ini dijelaskan oleh narasumber dan instruktur).2. Pemasangan kabel dari alat EKG ke sumber listrik, pemasangan kabel dari alat EKG ke pasien3. Cara penempatan lead ditubuh pasien, Untuk ekstremiti lead dan chest lead sebelum dilekatkan harus diberi jelly EKG (disesuaikan dengan masing-masing alat yang digunakan) a. Extremity lead (Sandapan ekstremitas) : Putih = RA = Right Arm (dilengan kanan) Hijau = RL = Right Leg (dikaki kanan) Hitam = LA = Left Arm (dilengan kiri) Merah = LL = Left Leg (dikaki kiri)

b. Chest lead = precordial lead (Sandapan dada) : V1 = merah (disela iga 4 pinggir kanan sternum) V2 = kuning (disela iga 4 pinggir kiri sternum) V3 = hijau (diantara V2 dengan V4) V4 = biru (disela iga 5 garis mid klavikuler kiri) V5 = orange (sejajar V4 digaris aksilaris anterior kiri) V6 = violet (sejajar V5 digaris mid aksilaris) 4. Cara perekaman EKG (Standard kecepatan 25 mm/sec dan Voltase 10 mm 1 mV) 5. Mencatat hasil pemeriksaan EKG dan pemberian simbol rekaman secara baik dan benar

TUJUAN KEGIATANTUJUAN UMUMSetelah latihan ini mahasiswa mampu melakukan prosedur pemasangan EKG secara mandiri dengan baik dan benar.

TUJUAN KHUSUSMahasiswa mampu :1. Melakukan pemasangan EKG. 2. Mengoperasikan alat EKG.3. Menempatkan lead EKG.4. Melakukan perekaman EKG.5. Menilai hasil rekaman EKG.

RUJUKAN 1. Chung, K, Edward. Quick Reference to Cardiovascular disease, third edition : William and Wilkins ; 1987 2. Fyler, Donald C, Kardiologi Anak Nadas, Edisi terjemahan, Gadjah Mada University Press : Yogyakarta ; 19963. Goldman. Electrocardiography ; 20024. Ganong , Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta ; 19995. Isselbacher, et al, Harrisons Principles of Internal Medicine, 12 th ed, Mc Graw Hill Inc : New York ; 19916. Rilantono, L, dkk, Buku Ajar Kardiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta ; 19967. Sastroasmoro,S, Buku Ajar Kardiologi Anak, Ikatan Dokter Anak Indonesia : Jakarta ; 19948. Suparman, Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FK UI :Jakarta ; 1994

PERALATAN DAN BAHAN 1. Audiovisual2. Pasien simulasi3. Tempat tidur pasien4. Pensil / pulpen5. Perangkat elektrokardiografiTEKNIK PELAKSANAAN 1. Persiapkan perangkat EKG dan hubungkan dengan sumber listrik. 2. Posisikan pasien sesuai dengan kondisinya : Lepaskan pakaian bagian atas Lepaskan perhiasan yang melekat di tubuh 3. Pasangkan dan letakkan lead EKG :- Extremity lead (sandapan ekstremitas) yang benar :- Putih = RA = Right Arm (di lengan kanan) - Hijau = RL = Right Leg (di kaki kanan) - Hitam = LA = Left Arm (di lengan kiri) - Merah = LL = Left Leg (di kaki kiri)- Chest lead = Precordial lead (Sandapan dada) yang benar : - V1 = merah (di sela iga 4 pinggir kanan sternum) - V2 = kuning (di sela iga 4 pinggir kiri sternum) - V3 = hijau (di antara V2 dengan V4)- V4 = biru (di sela iga 5 garis mid klavikuler kiri) - V5 = orange (sejajar V4 di garis aksilaris anterior kiri) - V6 = violet (sejajar V5 di garis mid aksilaris)4. Lakukan perekaman EKG dengan benar (Standard kecepatan 25 mm/sec dan Voltase 10 mm 1 mV)5. Pilih hasil rekaman EKG yang benar dan beri penamaan.

LEMBAR PENGAMATAN PROSEDUR PEMASANGAN EKG

NoLANGKAH/TUGASPENGAMATAN

YATIDAK

I. PERSIAPAN ALAT DAN PERKENALAN

1.Mempersiapan peralatan EKG dan menghubungkannya dengan sumber listrik

2.Memperkenalkan diri

3.Menginformasikan tindakan dan meminta persetujuan

II. PEMASANGAN EKG

1.

Memosisikan pasien sesuai dengan kondisinya : melepaskan pakaian bagian atas melepaskan perhiasan yang melekat di tubuh

2.

Memasang extremity lead (sandapan ekstremitas) - Putih = RA = Right Arm (di lengan kanan) - Hijau = RL = Right Leg (di kaki kanan) - Hitam = LA = Left Arm (di lengan kiri) - Merah = LL = Left Leg (di kaki kiri)

3. Memasang Chest lead = Precordial lead (Sandapan dada) -V1 = merah (di sela iga 4 pinggir kanan sternum) -V2 = kuning (di sela iga 4 pinggir kiri sternum) - V3 = hijau (di antara V2 dengan V4) - V4 = biru (di sela iga 5 garis mid klavikuler kiri) - V5 = orange (sejajar V4 di garis aksilaris anterior kiri) -V6 = violet (sejajar V5 di garis mid aksilaris)

3.Melakukan perekaman EKG dengan benar (Standard kecepatan 25 mm/sec dan Voltase 10 mm 1 mV)

4.Memilih hasil rekaman EKG yang benar dan beri penamaannya

III. DOKUMENTASI

1.Mencatat nama, tanggal, jenis kelamin, umur dalam hasil rekaman EKG

2.Menjelaskan tindakan selanjutnya

KETERAMPILAN KLINIKPEMBACAAN ELEKTROKARDIOGRAM

TUJUAN KEGIATANTUJUAN UMUMSetelah selesai latihan ini mahasiswa mampu melakukan pembacaan EKG yang normal dan abnormal dengan benarTUJUAN KHUSUSMahasiswa mampu : 1. Mengetahui cara melakukan pembacaan EKG yang normal secara sistematis dengan benar2. Mengetahui cara melakukan pembacaan EKG yang abnormal secara sistematis dengan benar3. Menelusuri keluhan fisik dan hubungannya dengan gambaran EKG yang didapatinya4. Membuat laporan pembacaan EKG dengan benar 5. Membuat diagnosis dan diagnosis banding sehubungan dengan kelainan EKG yang didapatinya.

RUJUKAN :1. Chung, K, Edward. Quick Reference to Cardiovascular disease, third edition : William and Wilkins ; 1987 2. Fyler, Donald C, Kardiologi Anak Nadas, Edisi terjemahan, Gadjah Mada University Press : Yogyakarta ; 19963. Goldman. Electrocardiography ; 20024. Ganong , Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta ; 19995. Isselbacher, et al, Harrisons Principles of Internal Medicine, 12 th ed, Mc Graw Hill Inc : New York ; 19916. Rilantono, L, dkk, Buku Ajar Kardiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta ; 19967. Sastroasmoro,S, Buku Ajar Kardiologi Anak, Ikatan Dokter Anak Indonesia : Jakarta ; 19948. Suparman, Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FK UI :Jakarta ; 1994

PERALATAN DAN BAHAN 1. Audiovisual dan contoh-contoh slide EKG2. Pensil/pulpen3. Formulir pembacaan EKG4. Contoh hasil rekaman EKG normal dan abnormal

TEKNIK PELAKSANAAN 1. Tentukan Irama.2. Tentukan jumlah gelombang P. 3. Tentukan jumlah gelombang QRS. 4. Tentukan Gelombang P.5. Tentukan Durasi Interval PR.6. Tentukan Durasi QRS kompleks.7. Tentukan Aksis gelombang P.8. Tentukan Aksis gelombang QRS.9. Tentukan Konfigurasi QRS kompleks.10. Tentukan Segmen ST.11. Tentukan Durasi QT.12. Tentukan Gelombang T.13. Tentukan Gelombang U.14. Simpulkan hasil pembacaan EKG.

SKENARIO KASUS Kasus : Seorang laki-laki, usia 18 tahun, baru diterima sebagai mahasiswa FK-USU, melakukan pemeriksaan kesehatan di Puskesma USU dan dilakukan pemeriksaan EKG. Tugas : Lakukan pembacaan EKG. Tuliskan hasilnya pada formulir pembacaan EKG. Tuliskankan kesimpulan pembacaan EKG dan kemungkinan-kemungkinan diagnosis dan diagnosis banding sehubungan dengan kelainan EKG yang didapat.

LEMBAR PENGAMATAN PEMBACAAN ELEKTROKARDIOGRAFI No.LANGKAH /TUGAS PENGAMATAN

Ya Tidak

I. TEKNIK PELAKSANAAN

1.Menentukan Irama.

2.Menentukan jumlah gelombang P.

3.Menentukan jumlah gelombang QRS.

4.Menentukan Gelombang P.

5.Menentukan Durasi Interval PR .

6.Menentukan Durasi QRS kompleks.

7.Menentukan Aksis gelombang P.

8.Menentukan Aksis gelombang QRS.

9.Menentukan Konfigurasi QRS kompleks.

10.Menentukan Segmen ST.

11.Menentukan Durasi QT.

12.Menentukan Gelombang T.

13.Menentukan Gelombang U.

14.Menyimpulkan hasil pembacaan EKG.

II. DOKUMENTASI

1.Mencatat hasil pada formulir rekam medik pembacaan EKG.

2. Membuat diagnosis /diagnosis banding berdasarkan hasil hasil pembacaan EKG

3.Menjelaskan anjuran selanjutnya.

FORMULIR REKAM MEDIK PEMBACAAN EKG1. Identitas penderita : (harap diisi)Nama : Umur: ..Jenis Kelamin: (lk/pr)Tanggal pemeriksaan :.pukul.2. Hasil Pembacaan EKGNoBentuk yang mesti dibaca

1Irama

2Rate gelombang P

3Rate gelombang QRS

4Gelombang P

5Durasi Interval PR

6Durasi QRS kompleks

7Aksis gelombang P

8Aksis gelombang QRS

9Konfigurasi QRS kompleks

10Segmen ST

11Durasi QT

12Gelombang T

13Gelombang U

14Kesimpulan / Diagnosis

Penyakit lain yang dapat menjadi penyebab :1.2.3

TEKNIK FLEBOTOMI DAN ANTIKOAGULANTujuan dan Fungsi Pemeriksaan Laboratorium Menegakkan atau menyingkirkan suatu diagnosis Menjadi pedoman didalam penatalaksanaan pasien Menentukan prognosis Skrining suatu penyakit Pemantauan terapi Spesimen untuk tes yang membutuhkan darah dalam jumlah yang banyak diperoleh dengan teknik flebotomi. Flebotomi (phlebotomy) berasal dari bahasa Yunani yang berarti insisi vena (phlebos : vena dan tome : insisi)Faktor faktor yang berpengaruh terhadap hasil pemeriksaan : variasi diurnal olah raga/latihan fisik puasa diet alcohol merokok obat-obatan postur

Persiapkan tabung-tabung darah sesuai dengan kebutuhanWarna penutup tabung dan jenis antikoagulan yang digunakan Warna PenutupZat TambahanKeterangan

MerahTidak adaSerum

LembayungEDTADarah lengkap; mengikat kalsium

HijauHeparinMenghambat aktivasi trombin

BiruBuffered citrateTes koagulasi; mengikat kalsium

HitamBuffered Na. CitrateLED Westergren

Abu-abuPenghambat glikolitikTes glukosa

KuningCitrate dextrose (ACD)pengawet eritrosit

Tiga Prosedur umum dalam memperoleh spesimen darah : Tusukan vena (venipuncture) Tusukan arteri (arterial puncture) Tusukan kulit (skin puncture)Tusukan Vena Vena mediana cubiti Vena sefalika Vena basilica

Teknik Tusukan Vena1. Buat label2. Cocokkan identitas pasien dan label di formulir. Jangan pernah mengambil spesimen apapun tanpa identitas pasien yang jelas 3. jika dibutuhkan spesimen dalam keadaan puasa, tanyakan apakah sudah pasien 4. informasikan pasien apa yang akan dilakukan dan jangan sampai terlalu tegang 5. posisikan pasien (duduk atau baring) agar lebih mudah mendapatkan fossa antekubiti 6. atur / persiapkan alat dan bahan yang diperlukan mulai dari tabung, torniket, dll 7. pasien disuruh menggenggam agar vena lebih mudah teraba 8. Pilih vena di fossa antekubiti yang besar 9. Bersihkan tempat penusukan dengan alcohol 70% atau betadin 10. Pasang torniket beberapa inci diatas tempat penusukan, jgn biarkan terpasang lebih dari 1 menit 11. Fiksasi vena di atas dan di bawah tempat penusukan dengan ibu jari dan jari tengah atau ibu jari dan telunjuk 12. Lakukan penusukan vena13. Lepaskan torniket ketika darah mulai mengalir, jangan mencabut jarum dalam keadaan torniket masih terpasang 14. Setelah spesimen darah yang diperlukan cukup, kepalan tangan dilepaskan 15. Letakkan kapas steril di atas tempat penusukan, tarik jarum lalu kapas ditekan 16. pasang plester di atas kapas atau gauze tadi untuk menghentikan perdarahan dan mencegah hematom 17. Campur spesimen dan antikoagulan dengan membalik tabung; jangan dikocok 18. Perhatikan kondisi pasien apakah pucat atau perdarahan sudah terkontrol. 19. Buang bahan-bahan yang telah terkontaminasi kedalam kontainer khusus 20. Label diparaf dan catat waktu pengambilan sampe

Pengisian tabung berdasarkan urutan : Tabung kultur darah Tabung tutup merah Tabung tutup biru Tabung tutup hijau Tabung tutup lembayung Tabung tutup abu-abu MeBiHiLeA

Aspirasi Sumsum Tulang Tempat pengambilan (dewasa):- Sternum- SIAS- SIPS- Proc. Spinosus Pada anak