DR. GANJAR NUGRAHA

PI S

Morning Report

Identitas

Nama : Ny. IUsia : 63 thAlamat : Cikijing Pekerjaan : IRTAgama : IslamSuku Bangsa : Sunda

Datang Ke IGD : 2 Maret 2016

S :

- Pasien datang ke IGD dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak ± 2 jam SMRS pada saat pasien hendak mengambil wudhu.

- Sebelum pasien tidak sadarkan diri, keluarga mengatakan pasien mengeluhkan adanya nyeri kepala, pusing, mual namun tidak dihiraukan oleh pasien.

- Sesaat pasien tidak sadarkan diri, pasien terdengar mendengkur, muntah hebat berwarna kehitaman dan kedua lengan-tungkai seperti terangkat.

- Riwayat trauma disangkal oleh keluarga

Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (2011) tidak terkontrol Stroke (2014)

Riwayat Pengobatan Keluarga mengaku lupa obat yang di konsumsi

Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi disangkal Jantung disangkal DM disangkal

O :

Kes : sopor-komaGCS (E2 V2 M3)TD : 170/100

mmHgN : 110 x/mnitRR : 28 x/mnit T : 37’ C

Status Generalis

Kepala : CA -/-, SI -/- Leher : JVP ≠↑ Thorax: B/P simetris

P : VBS ki=ka, Rh-/-, Wh-/-

C : BJ I-II N reg, M-, G-

Abd : cembung, BU (+) Ekstremitas : akral hangat,

CRT <2”, edema -/-

Status Neurologis

Kesadaran : Sopor – Coma GCS : E2V2M3Motorik : Sulit dinilaiSensorik : Sulit dinilai Reflek Fisologis : +/+ , +/+Reflek Patologis : Hoffman tromner +/+

Babinsky +/+

A :

Reccurent Stroke Susp/ PIS dd/ InfarkHipertensi gr 2

P (diagnostik):

Konsul dr. Awaludin, Sp.SCT scan kepala Rontgen ThoraxLab darah lengkap + elektrolitNGTDCInform Consent

P (terapi):Konsul dr. Awaludin, Sp.SRing As 12 jam/kolfManitol 4 x 125 ml IVCiticolin 4 x 250 mg IVOmeprazole 1 x 10 mg IVAmlodipin 1 x 10 mg POJika kejang DZP 1 amp IV

Maintenance Phenitoin 3 x 1 amp dalam Nacl 100 cc drip dalam 20 menit

R. Cempaka 2 pk 20.00

Kesadaran : Sopor – Coma GCS : E2V2M3TRM : (-)↑ TIK : Nyeri Kepala

Muntah Proyektil Pupil : Anisokor

Ø OD 2mm/ OS 3mm RCL/RCTL -/-

N. Cranial : Parese N II, III, IV Parese N V Parese N VII cabang UMN

Motorik : Sulit dinilaiSensorik : Sulit dinilai Reflek Fisologis : +/+ , +/+Reflek Patologis : Hoffman tromner +/+

Babinsky +/+