PEREMPUAN 48 THN DENGAN SUSPECT HIGH GRADE
ASTROCYTOMA Friday morning case
Ny S
58 thn
Wonogiri
petani
01-25-42-48
PatientIdentityPatientIdentity
morning report 2
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
oNyeri kepala (+) oHilang dengan minum obat warung (procold, paramex, atau panadol)o mual (-), muntah (-)oPasien sering lupa dengan apa yang akan dikerjakan
5 BULAN SMRS 3 MINGGU SMRS
o Sulit berkomunikasi (tidak dapat memahami pembicaraan)
o Lemah anggota gerak kanan
o Nyeri kepala tidak berkurang dengan obat,
3 HARI SMRS
o Pasien mengalami penurunan kesadaran,
o Kejang (-)o pasien dibawa di rs
Medika Mulya.o Pasien tidak
perbaikan , dirujuk ke RSUD Moewardi
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Hipertensi / Trauma /Dislipidemia : disangkal Pemakaian KB:
1. KB spiral 1 tahun ( sejak 18 tahun yll)2. KB implant 2 tahun (sejak 17 tahun yll)3. KB suntik per3 bulan sejak 15 tahun dan
berhenti sejak 1 tahun SMRS Terpapar bahan kimia: (-)
PEMERIKSAAN FISIK KESADARAN : E4VxMx (aphasia global) VITAL SIGN :
BP: 140/90 mmHg
HR :75 beats/min
RR :20 x/min
T 36,5oC
VAS: SDE
KEPALA : normocephal
THORAX :
› Jantung : dbn› Paru : VES / VES , Rh-/- ; Whz -/-
ABDOMEN : H/L tidak teraba, bising usus (+)
EXTREMITAS : edema -/-
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
KESADARAN : E4VXMX FUNGSI LUHUR : AFASIA GLOBAL FUNGSI VEGETATIF : DC, NGT FUNGSI SENSORIK : SDE FUNGSI MOTORIK :
K T RF RP
LATERALISASI MOTORIK DX
↑ N↑ N
+3
+2
+3 +2
+ +
+ +
Hoffman tromner
Babinsky, gordon
chaddock
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
NERVI CRANIALIS
NERVUS I SDE
NERVUS II, III REFLEK CAHAYA(+/+), ATROFI OPTIK KIRI, PAPIL OEDEM KANAN
PUPIL ANISOKOR (4/5)
NERVUS III,IV,VI DEVIASI CONJUGATE SN, NISTAGMUS HORISONTAL (+)
NERVUS V REFLEK KORNEA + / +
NERVUS VII PARESE DX UMN
NERVUS XII SDE
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT SCAN KEPALA POLOS – 13 MEI 2014
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT SCAN KONTRAS KEPALA KONTRAS – 17 MEI 2014
Tidak tampak penumpukan darah dalam subgaleal
Calvaria intak
Sulcus dan gyri dibagian luar lesi tidak tampak kelainan
Tampak lesi solid (39,5 Hu) batas tidak tegas, tepi irreguler dengan
perifokal oedem disekitarnya terukur 52,2x61,7x55,2 mm di intraaxial
supratentorial lobus temporalis kiri,pada post kontras tampak
inhomogen contrast enhancement
Tampak midline shifting ke kanan sejauh 13 mm
Sistem ventrikel dan sisterna tampak terdesak ke kanan
Pons, cerebelum dan cerrebelopontin tampak dalam batas normal
Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri tidak tampak kelainan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT SCAN KONTRAS KEPALA KONTRAS –
17 MEI 2014
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT SCAN KONTRAS KEPALA KONTRAS –
17 MEI 2014
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG 14 MEI 2014 SINUS RHYTM HR 82X/MENIT
PEMERIKSAAN LABORATORIUMLAB 14-5-2014 Hb :14,4 g/dl Hct : 41% AL : 8400 ribu/ul AT : 186.000/ul AE : 4,36 juta/ul Gol darah :A GDS : 121 mg/dl OT : 40 U/L PT : 53 U/L Ur/Cr : 0,9/73 mg/dl Na/K/Cl :
155/4,8/117
LAB 16-5-2014 KOLESTEROL TOTAL
:213 LDL : 108 HDL :25 TRIGLSERID :80 GD2PP : 210 CALCIUM :1,09
LAB 17-5-2014 HbA1C :5,6 GDP :153 GD2PP :177 PROTEIN TOTAL :6,3 GLOBULIN :3,8 ALBUMIN : 2,5
LAB 19-5-2014 GDP : 105 GD2PP : 142
DIAGNOSA
K : CEPHALGIA KRONIK PROGRESIF, PUPIL ANISOKOR, PAPIL ATROFI SN, PAPILOEDEM DX, DEVIASI CONJUGATE SN, LATERALISASI DX, PARESE NVII DX
T : FRONTO TEMPROPARIETAL SN E : SUSPECT HIGH GRADE
ASTROCYTOMA DD MENINGIOMA Dx lain: dislipidemi, Hipocalcemi
TERAPI
HEAD UP 30˚ O2 2 LPM DIET SONDE 1000 KKAL /24JAM INF NACL 0,9% 500CC/24 JAM INF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAM VIT B12 500 MCG/12 JAM PARACETAMOL 3X1000 MG DIAZEPAM 2X2MG DEXAMETASON 10 MG/6 JAM (TAPPERING OFF) SIMVASTATIN 0-0-10 mg CACO3 3X1GR
RAWAT BERSAMA
REHABILITASI MEDIK (15-5-2014)DX: SOP P : alih baring, PROM exc, mobilisasi bertahap
INTERNA (17-5-2014)DX : dislipidemi
hiperglikemi dd reaktifP :acc raber sub endokrin
RAWAT BERSAMA
BEDAH SARAF (20-5-2014)DX : tumor cerebri regio temporal sn susp meningioma dd high grade astrocytomaP : craniotomi dan eksisi tumor
FOLLOW UPDPH II (16-5-2014) IV (17/5/14) V (18/5/14) VI (20/5/14) VII (21/5/14)
Subjektif - HIPERTONUS PERBAIKAN - - -
Tensi 150/90 140/80 140/90 130/90 13080
Nadi 74 68 70 68 60
Suhu 36,4 36,8 36,8 36,6 36,5
RR 22 22 20 20 20
VAS SDE SDE SDE SDE SDE
GCS E4VXMX E4VXMX E4VXMX E4VXMX E4VXMX
Fungsi luhur AFASIA GLOBAL AFASIA GLOBAL AFASIA GLOBAL AFASIA GLOBAL AFASIA GLOBAL
Fungsi sensorik SDE SDE SDE SDE SDE
Fungsi motork
Tonus ↑/N↑/N
↑/N↑/N
↑/N↑/N
↑/N↑/N
↑/N↑/N
Kekuatan LATERALISASI DX LATERALISASI DX LATERALISASI DX LATERALISASI DX LATERALISASI DX
Reflek fisiologis +3/+2+3/+2
+3/+2+3/+2
+3/+2+3/+2
+3/+2+3/+2
+3/+2+3/+2
Reflek patologis +/+ HOFFMAN TROMNER+/+
+/++/+babinsky
+/++/+babinsky
+/++/+babinsky
+/++/+babinsky
Terapi HEAD UP 30˚O2 2 LPMDIET SONDE 1000 KKAL /24JAMINF NACL 0,9% 1000CC/24 JAMINF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAMVIT B12 500 MCG/12 JAMPARACETAMOL 3X1000 MGDIAZEPAM 2X2MGDEXAMETASON 10 MG/8jamSsimvastatin 0-0-10mg
HEAD UP 30˚O2 2 LPMDIET SONDE 1000 KKAL /24JAMINF NACL 0,9% 1000CC/24 JAMINF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAMVIT B12 500 MCG/12 JAMPARACETAMOL 3X1000 MGDIAZEPAM 2X2MGDEXAMETASON 10 MG/12 JAM SIMVASTATIN 0-0-10 MG
HEAD UP 30˚O2 2 LPMDIET SONDE 1000 KKAL /24JAMINF NACL 0,9% 1000CC/24 JAMINF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAMVIT B12 500 MCG/12 JAMPARACETAMOL 3X1000 MGDIAZEPAM 2X2MGDEXAMETASON 10 MG/24JAM SIMVASTATIN 0-0-10 MGCACO3 3X1
HEAD UP 30˚O2 2 LPMDIET SONDE 1000 KKAL /24JAMINF NACL 0,9% 1000CC/24 JAMINF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAMVIT B12 500 MCG/12 JAMPARACETAMOL 3X1000 MGDIAZEPAM 2X2MGDEXAMETASON 5MG/24 JAM SIMVASTATIN 0-0-10 MGCACO3 3X1
HEAD UP 30˚O2 2 LPMDIET SONDE 1000 KKAL /24JAMINF NACL 0,9% 1000CC/24 JAMINF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAMVIT B12 500 MCG/12 JAMPARACETAMOL 3X1000 MGDIAZEPAM 2X2MGDEXAMETASON 3X1MGSIMVASTATIN 0-0-10 MGCACO3 3X1
Tambahan terapi
TERIMA KASIH