Página 1 de 1

Fecha de aprob.:

AREA : EMPRESA EJECUTORA:

LUGAR : HORA INICIO :

FECHA : HORA FINAL :

1.- LISTA DE CHEQUEO:

a.- Han leido y analizado el IPERC con el personal involucrado en el trabajo. Si ( ) No ( )

b.- Los controles definidos en el IPERC estan implementados. Si ( ) No ( )

c.- Para esta tarea tiene un PETS Si ( ) No ( )

d.- Se cuenta con el EPP especifico para la tarea (adicional al EPP básico). Si ( ) No ( )

e.- El personal cuenta con el entrenamiento requerido Si ( ) No ( )

2.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

3.-

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

( * )

4.-

EPP Basico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras

Lentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapón auditivo

Careta Guantes dieléctricos (Clase ____ ) Full face

Traje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cromado Respirador

Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio Cartucho negro (vapor orgánico)

Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arnes de seguridad Cartucho blanco (gas ácido)

Botas de jebe Línea de anclaje con absorvedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)

Zapatos dieléctricos Línea de anclaje sin absorvedor de impacto Filtro para polvo P100

Otros (indique) :

5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

6.-

7.- AUTORIZACION Y SUPERVISION

CARGO NOMBRES FIRMA

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)

Código: HLC-SSMA-FO-0

Versión: 02

RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de esta tarea

EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, Lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta de acero).

PROCEDIMIENTO: (registrar el nombre y código del procedimiento y/o PET asociado a la actividad)