Occlusions Digestives
Marc Zins, Ingrid Millet, Patrice Taourel
Hôpital Saint Joseph, Paris
Hôpital Lapeyronie, CHU Montpellier
Phase socle 2018-2019
PLAN
1. Qu’est ce qu’une occlusion du grêle : définition et généralité
2. Occlusions simples / occlusions à anses fermées
3. Glossaire
4. Une complication à détecter : l’ischémie
5. Technique en pratique: quel protocole et comment lire
l’examen ?
6. Plan de lecture et de CR type
1) QU’EST CE QU’UNE OCCLUSION DU GRÊLE?
• C’est une pathologie:
• Fréquente (4% des consultations aux urgences)
• Survenant le plus souvent chez le sujet âgé
• Potentiellement grave (mortalité de 2-8%)
• Définie par un arrêt des matières et des gaz
1) QU’EST CE QU’UNE OCCLUSION DU GRÊLE?
• L’occlusion peut être fonctionnelle, ou mécanique (l’objet du
poster).
• L’occlusion est mécanique lorsque
sont plates et qu’il existe en amont 1 ou plusieurs
(ZT) précédées par du grêle dilaté.
la ou les dernières anses grêles
Zones Transitionnelles
• L’occlusion est complète ou de haut grade lorsqu’aucune matière
ou gaz ne franchit la zone d’obstruction
• L’occlusion est incomplète ou partielle lorsqu’un peu de gaz ou de
matière peut franchir l’obstruction
1) QU’EST CE QU’UNE OCCLUSION DU GRÊLE?
• La faible spécificité des signes cliniques ne permet pas de
distinguer les patients présentant une occlusion simple ou
compliquée d’ischémie
• Or le traitement d’une occlusion du grêle (sur bride ou adhérence) est
médical en 1ère intention, sauf en cas de suspicion d’ischémie.
• En effet, il faut éviter les chirurgies inutiles (le risque de récidive
d’occlusion augmentant avec le nombre de chirurgie, cf. graphique)
G. Miller et al., ‘Natural History of Patients with Adhesive Small
Bowel Obstruction’, The British Journal of Surgery, (2000),Nombre d’admission pour occlusion
1) QU’EST CE QU’UNE OCCLUSION DU GRÊLE?
• Le diagnostic et le choix du traitement se font grâce aux données du scanner couplées au tableau clinique
• L’interprétation du scanner doit permettre de déterminer:
• Le siège de l’occlusion
• Le mécanisme (fonctionnel ou mécanique)
• La localisation de la (ou des) ZT
• La cause
• Les complications (ischémie)
• Rôle majeur du radiologue dans la prise en charge
TZ Multiple
Multiple TZ
Single TZ
• Occlusion simple vs à anse fermée Simple : segment digestif occlus en 1 seul point Anse fermée : segment digestif occlus en 2 points contigus
Anse afférente Anse efférente
Anse incarcérée
Anse efférente
Anse afférente
TZ Multiple
Multiple TZ
Single TZEL
EL
ALAL
CL
Closed Loop
2) OCCLUSIONS SIMPLES VERSUS ANSES FERMÉES
Causes
• Causes d’occlusion simple
• Extrinsèque (70%)
• Adhérences +++ (flèches jaunes): les adhérences péritonéales sont des matrices fibreuses
qui se forment dans un contexte post opératoire, post infectieux, ou post irradiation
• Brides
• Pariétale
• Tumeurs (AdénoK, carcinoïde)
• Crohn, grêle radique etc….
• Intraluminale (iléus biliaire, bézoard)…
2) OCCLUSIONS SIMPLES VERSUS ANSES FERMÉES
Causes
• Causes d’occlusion à anses fermées
• Brides +++, adhérences
• Hernies (externes+++, internes (= rares))
Remerciements Francis Scholz, Burlington
Anse afférente
Anse ferméeAnse fermée
2 ZT
Bride
Bride
Anse efférente
Diagnostic + : Dilatation / Zone de transition (ZT)
• On parle de dilatation lorsqu’une anse grêle mesure >25mm de diamètre
• Une zone de transition correspond à un changement de calibre brutal, entre
une anse dilatée et une portion plate
• La visualisation de la zone de transition sur le scanner permet de définir la
localisation de l’occlusion et aide à trouver l’étiologie de celle-ci
3) GLOSSAIRE
• Une dilatation >40mm contre indique le
traitement par cœlioscopie (risque de
perforation du grêle).
Diagnostic + : Signe du Fèces (SF) (faeces sign)
• Correspond à la présence de bulles de gaz mélangées avec des matières
stercorales solides dans une anse grêle dilatée (>25mm)
• Le SF est un signe fréquent (35-40%) au cours des occlusions du grêle et
utile lorsqu’il est présent, car il permet de localiser la ZT (dans 90% des cas)
W. W. Mayo-Smith et al., ‘The CT Small Bowel Faeces Sign: Description and Clinical Significance’, Clinical Radiology (1995)
SF de type 1 dans une occlusion simple SF de type 2 dans une anse fermée
3) GLOSSAIRE
Mécanisme: anse en C ou U (C or U shape)
• Signes évocateurs d’une occlusion à anse fermée
• Défini par la disposition (en U ou en C) de l’anse incarcérée
3) GLOSSAIRE
E. J. Balthazar et al., ‘Closed-Loop and Strangulating Intestinal Obstruction: CT Signs’, Radiology,(1992)
Mécanisme: Disposition radiaire des anses (radial distribution)
• Signes évocateurs d’une occlusion à anse fermée
• Défini par la disposition (radiaire) de l’anse incarcérée
3) GLOSSAIRE
E. J. Balthazar et al., ‘Closed-Loop and Strangulating Intestinal Obstruction: CT Signs’, Radiology,(1992)
Mécanisme: Signe du bec (=beak sign)
• Ce signe définit la forme de la zone transitionnelle, comme progressive et fusiforme de
l’anse dilatée vers l’anse plate, signe le plus souvent retrouvé dans les occlusions sur
brides en opposition aux occlusions sur simple adhérence
Delabrousse, E. et Al “Small-Bowel Obstruction from Adhesive Bands and Matted Adhesions: CT Differentiation.” AJR. American Journal of Roentgenology 192,
no. 3 (March 2009)
E. J. Balthazar et al., ‘Closed-Loop and Strangulating Intestinal Obstruction: CT Signs’, Radiology, 185.3 (1992)
3) GLOSSAIRE
Mécanisme: Signe de l’encoche graisseuse (=fat notch sign)
• Correspond à une compression de l’anse par une encoche graisseuse,
correspondant à la bride elle-même, au niveau de la ZT. Ce signe est
retrouvé exclusivement dans les occlusions sur bride.
Eric Delabrousse et al., ‘Small-Bowel Obstruction from Adhesive Bands and Matted Adhesions: CT
Differentiation’, AJR. American Journal of Roentgenology, 192.3 (2009), 693–97
3) GLOSSAIRE
Mécanisme: Signe du tourbillon (=whirl sign)
• La graisse mésentérique et les vaisseaux du mésentère forment un
tourbillon, ce signe est retrouvé dans les occlusions associées à un volvulus
Bharti Khurana, ‘The Whirl Sign’, Radiology, (2003)
3) GLOSSAIRE
Gravité: Défaut de rehaussement pariétal (decreased bowel wall enhancement)
• Défini par une absence ou une asymétrie de rehaussement pariétal de l’anse
grêle entre les passages sans injection et avec injection
• Signe très spécifique d’ischémie, multiplie par 11 le risque d’ischémie si
présent
Absence de
rehaussement pariétal
3) GLOSSAIRE
E. J. Balthazar, et al. ‘Intestinal Ischemia in Patients in Whom Small Bowel Obstruction Is Suspected: Evaluation of Accuracy, Limitations, and
Clinical Implications of CT in Diagnosis’, Radiology, 205.2 (1997),
Ingrid Millet, et al., ‘Value of CT Findings to Predict Surgical Ischemia in Small Bowel Obstruction: A Systematic Review and Meta-Analysis’,
European Radiology, 25.6 (2015),
Anses normalement
rehaussées
Gravité: Hyperdensité spontanée (Increased unenhanced wall attenuation)
• Correspond à l’hyperdensité spontanée de la paroi d’une anse grêle dilatée en
comparaison aux anses grêles dilatées adjacentes
• Ce signe est hautement spécifique d’ischémie irréversible avec nécrose transmurale
Yann Geffroy et al., ‘Increased Unenhanced Bowel-Wall Attenuation at Multidetector CT Is Highly
Specific of Ischemia Complicating Small-Bowel Obstruction’, Radiology, (2014)
Hyperdensité spontanée des anses
incarcérées (i), avec ischémie constatée
à la chirurgie versus densité pariétale
normale des autres anses (*)
3) GLOSSAIRE
Gravité: Infiltration du mésentère (= mesenteric fat stranding)
Epanchement liquidien mésentérique (= mesenteric fluid)
• Ces deux signes sont proches et mal différenciés dans la littérature actuelle
• Ces signes sont liés à un transsudat, en raison d’un obstacle au retour lymphatique et veineux, souvent retrouvé
dans les occlusions à anse fermée
• Ces deux signes sont intéressants en raison de leur haute valeur prédictive négative: lorsqu’il sont absents,
l’ischémie mésentérique est peu probable
H. K. Ha et al., ‘Differentiation of Simple and Strangulated Small-Bowel Obstructions: Usefulness of Known CT Criteria’, Radiology,(1997)
Ingrid Millet, Patrice Taourel, et Al, ‘Value of CT Findings to Predict Surgical Ischemia in Small Bowel Obstruction: A Systematic Review and Meta-Analysis’, European
Radiology, (2015),
Infiltration mésentérique focale Infiltration mésentérique diffuse Epanchement mésentérique
Présence des deux signes
infiltration + épanchement
3) GLOSSAIRE
Gravité: épaississement pariétal (=wall thickening)
3) GLOSSAIRE
P. G. Taourel et al., ‘Value of CT in the Diagnosis and Management of Patients with
Suspected Acute Small-Bowel Obstruction’, AJR. American Journal of Roentgenology, (1995),
• Défini par la plupart des auteurs par un épaississement pariétal ≥ 3mm
• Ce signe est associé à l’ischémie mésentérique, avec des performances diagnostiques
modérées
Gravité: engorgement vasculaire
• Correspond à la dilatation des petites veines mésentériques, en raison d’un obstacle
au retour veineux, lié à la compression veineuse par la bride elle même dans les
occlusions à anses fermées
Ingrid Millet, et al., ‘Value of CT Findings to Predict Surgical Ischemia in Small Bowel Obstruction: A Systematic
Review and Meta-Analysis’, European Radiology, 25.6 (2015),
3) GLOSSAIRE
Gravité: Pneumatose pariétale/ Aéromésentérie / Aéroportie• La pneumatose est la présence de gaz dans la paroi digestive, l’aéromésentérie dans les
collecteurs veineux mésentériques, et l’aéroportie dans les branches portales intra-
hépatiques
Pneumatose pariétale Aéromésentérie Aéroportie
Millet, I., et al. (2015). "Value of CT findings to predict surgical ischemia in small bowel obstruction: A
systematic review and meta-analysis." Eur Radiol 25(6): 1823-1835.
3) GLOSSAIRE
Analyse multivariée
3 signes indépendants prédictifs d’ischémie
Mécanisme à AF
Défaut de rehaussement
L’infiltration diffuse du mésentère
Présence d’au moins 2 des 3 signes
Chirurgie +++ PLR >10
Jul 2017
Analyse multivariée
3 signes indépendants prédictifs d’ischémie
Mécanisme à AF
Défaut de rehaussement
L’infiltration diffuse du mésentère
Présence d’aucun des trois signes
VPN: 97% +++ NLR= 0,09
Jul 2017
4) UNE COMPLICATION A DÉTECTER: L’ISCHÉMIE
L’intérêt du passage sans injection
• Augmente les performances pour détecter le défaut de rehaussement
pariétal
• Améliore la concordance inter observateur
Anh Minh Chuong et al., ‘Assessment of Bowel Wall Enhancement for the Diagnosis of Intestinal Ischemia in Patients with Small Bowel Obstruction: Value of
Adding Unenhanced CT to Contrast-Enhanced CT’, Radiology, 2016,
IV+ IV-
Patient de 18 ans présentant une
occlusion à anse fermée, existe-t-il un
défaut de rehaussement sur cette anse
en C shape (flèches)?
La réponse est équivoque si passage
IV+ d’emblée, devient évidente sur le
passage IV-: l’anse est spontanément
hyperdense, et n’est pas rehaussée
après IV. Cette anse était ischémique
lors de la chirurgie.
5) TECHNIQUE EN PRATIQUE:
Quel protocole ET comment lire l’examen ?
• Acquisition sans injection (recommandée) puis au temps portal
• Pas d’opacification haute, ni d’opacification basse
• Lecture de l’examen en reconstruction MPR: augmente la
précision diagnostique et la confiance des lecteurs
• Puis lecture « face à face » du passage sans IV et au temps
portal (meilleure appréciation du rehaussement pariétal)
Jerome Hodel et al., ‘Location of the Transition Zone in CT of Small-Bowel Obstruction: Added Value of Multiplanar Reformations’, Abdominal Imaging,
34.1 (2009)
Anh Minh Chuong et al., ‘Assessment of Bowel Wall Enhancement for the Diagnosis of Intestinal Ischemia in Patients with Small Bowel Obstruction: Value
of Adding Unenhanced CT to Contrast-Enhanced CT’, Radiology, 2016,
Axial MPR MPR
Syndrome occlusif?
= grêle dilaté >25mm + dernière anse plate
Oui= mécanique Non. STOP analyse(Evoquer ischémie mésentérique)
Signe du Fèces?
Oui
ZT à proximité (90%)Non
Nombre de ZT:Suivre les anses
dilatées
1: occlusion simple
étiologie?
Scruter la ZT
>1: occlusion à
anse fermée
Souffrance? Rechercher:• Défaut de rehaussement +++
• Hyperdensité spontanée
• Infiltration diffuse du mésentère
Diagnostic +
Recherche ZT
Cause
Gravité
6) PLAN DE LECTURE
6) COMPTE RENDU TYPE
• Doivent absolument figurer dans la conclusion:
• Le type d’occlusion mécanique/fonctionnelle
• Simple ou à anse fermée
• Le diamètre maximal des anses dilatées (>4cm ?)
• La localisation de la/les ZT
• La cause
• La présence ou non de signes d’ischémie
• Image clé pour localiser la zone transitionnelle destinée au chirurgien.