8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 1/41
1Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
PERJANJIAN KERJASAMAANTARA
BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA MALANGDENGAN
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANGTENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor : ...... /KTR/VII-05/0116Nomor : ....................................
Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat danditandatangani Malang pada hari .............. tanggal .............. Bulan.............. tahun .............. oleh dan antara :
I. dr. GATOT SUBROTO., selaku Kepala BPJS Kesehatan CABANG
UTAMA MALANG yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Tumenggung Suryo Nomor 44 Malang, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direktur Utama BPJSKesehatan Nomor : 7882/peg-04/1013 tanggal 9 Oktober 2013karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili BPJSKesehatan, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.
II. .............., selaku Kepala Dinas Kesehatan .............. berdasarkan Surat
Keputusan .............. tanggal .............. yang berkedudukan di.............., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama DinasKesehatan .............., selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat
untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagaiberikut :
PASAL 1DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan
agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 2/41
2Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yangdiberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atauiurannya dibayar oleh pemerintah;
2.
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnyadisingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untukmenyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;4. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan
anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperolehpelayanan kesehatan sesuai denganketentuan perundang-undangan;
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratifmaupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah
Daerah, dan/atau Masyarakat;6. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayananrawat jalan dan rawat inap;
7. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)adalah pelayanan kesehatanperorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan padaFaskes tingkat pertama untuk keperluan observasi, diagnosis,pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya;
8. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan padapuskesmas perawatan, untuk keperluan observasi, perawatan,diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimanapeserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1(satu) hari;
9. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulirbaku yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi olehPIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalampengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan;
10. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non
operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupunpengobatan;
11. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medisbagi Peserta baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP);
12. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada Faskestingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar pada PIHAKKEDUA;
13. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar
dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan TingkatPertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 3/41
3Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yangdiberikan;
14. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan;
15. Asosiasi Faskes adalah kumpulan asosiasi dan perhimpunan yang akanmelakukan negosiasi tarif kapitasi bagi FKTP (Puskesmas, Praktik
Perorangan Dokter/Dokter Gigi, Klinik Pratama dan RS Kelas DPratama) yang terdiri dari Asosiasi Dinas Kesehatan (ADINKES), AsosiasiKlinik Indonesia (ASKLIN) dan Perhimpunan Klinik dan FasilitasPelayanan Kesehatan Primer Indonesia (PKFI);
16. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada peserta
dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta BPJS
Kesehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah pelayanan;17. Pelayanan Rujuk Balik adalah pelayanan bagi penderita penyakit kronis
dengan kondisi stabil dan masih membutuhkan pengobatanmaupun asuhan keperawatan dalam jangka panjang yang
dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama atas rekomendasi/rujukandari dokter spesialis/sub-spesialis yang merawat;
18. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah pesertauntuk pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagipeserta dan keluarga;
19. Kontak pertama(First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertamasebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat
masalah kesehatan dan peserta mempercayakan pemenuhan kebutuhanmedis spesialistiknya berdasarkan rekomendasi dari FKTP;
20. Kontinuitas pelayanan (Continuity ) adalah hubungan Faskes tingkatpertama dengan peserta yang berlangsung secara terus menerussehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal sertamonitoring/control kesehatan oleh FKTP peserta berkelanjutan;
21. Komprehensif (Comprehensiveness) adalah fungsi Faskes tingkatpertama memberikan pelayanan secara komprehensif mencakup
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative sesuai dengan kebutuhanpeserta untuk mengurangi angka morbiditas;
22. Koordinasi (sebagai Care Manager ) adalah fungsi Faskes tingkat pertama yang berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untukmendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya;
23. Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantautingkat utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);
24. Rasio rujukan adalah indikator rasio utilisasi yang membandingkan jumlah peserta yang dirujuk dengan jumlah peserta yang berkunjung keFKTP;
25. Pelayanan ambulan merupakan pelayanan transportasi peserta rujukandengan kondisi tertentu, antar Fasilitas Kesehatan, disertai dengan
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 4/41
4Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi peserta dengan tujuanpenyelamatan nyawa pasien;
PASAL 2MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan
layanan kesehatan bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diaturdalam Perjanjian ini.
PASAL 3RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
(1) Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama berupa pelayanan kesehatan perorangan yang bersifatnon spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;
(2) Uraian Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Pesertasebagaimana tercantum dalam Lampiran I Perjanjian ini;
PASAL 4HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dariPerjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajibanmasing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:
1. Hak PIHAK PERTAMA a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA;b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan
sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang
pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untukkepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu atas seijinpeserta oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan Lampiran III;
c. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatanatas jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis sesuai
dengan Lampiran IV untuk Laporan Pelayanan Rawat Jalan TingkatPertama (RJTP) dan Lampiran V untuk Laporan Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP);
d. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;Memperoleh daftar nama puskesmas selaku penanggungjawabpuskesmas dalam lingkungan kerjanya sesuai dengan Lampiran VI;
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 5/41
5Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
e. Mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerjasama) apabila PIHAKKEDUA tidak lulus tahap evaluasi dan penilaian atas kesiapan dalammemberikan pelayanan kesehatan bagi Peserta sesuai ketentuan
perundang-undangan;2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Menyediakan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan dataPeserta secara berkala setiap bulan;
b. Membayar biaya berdasarkan tarif kapitasi dan/atau tarif nonkapitasi atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAKKEDUA kepada peserta sesuai kesepakatan dengan Asosiasi Faskes;
c. Membayar biaya kapitasi kepada PIHAK KEDUA paling lambattanggal 15 (lima belas) bulan berjalan;
d. Membayar biaya atas pelayanan kesehatan non kapitasi yang
diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta, sesuai tagihan yangdiajukan berdasarkan ketentuan dan prosedur yang telah disepakati
PARA PIHAK;e. Menyediakan aplikasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (P-Care )
pelayanan pasien pada Faskes tingkat pertama dan user manualnya;f. Menyediakan format pencatatan pelaporan pada Faskes yang masih
melaksanakan pelaporan secara manual;g. Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk
oleh PIHAK PERTAMA;h. Memberikan informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedur
pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama kepada PIHAK
KEDUA.
3. Hak PIHAK KEDUA a. Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar danperubahan data
peserta secara berkala setiap bulan;b. Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA berdasarkan tarif
kapitasi dan/atau tarif non kapitasi atas pelayanan kesehatan yangdiberikan kepada peserta;
c. Mendapatkan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskestingkat pertama dan user manualnya;
d.
Memperoleh informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedurpelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama dari PIHAKPERTAMA;
e. Memperoleh format pencatatan pelaporan;f. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk
atau bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA.
4. Kewajiban PIHAK KEDUA
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 6/41
6Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
a. Melakukan fungsi gate keeper sebagai kontak pertama (first contact) ,kontinuitas pelayanan, pelayanan komprehensif dan koordinasi(sebagai care manager );
b. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuaiPanduan Praktik Klinik (PPK) dari Standar Kompetensi DokterIndonesia (SKDI) yang telah ditetapkan oleh Menteri Kesehatan danPanduan Praktik Klinik (PPK) bagi dokter gigi dari Persatuan DokterGigi Indonesia (PDGI);
c. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta selain pesertaterdaftar dalam kondisi kegawatdaruratan medis atau peserta beradadiluar wilayah FKTP tempat peserta terdaftar;
d. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan
sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang
pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untukkepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAKPERTAMA;
e. Membuat dan menyampaikan laporan bulanan kepada PIHAKPERTAMA yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjunganPeserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan kepadaPeserta dengan format terlampir selambat-lambatnya tanggal 10 tiapbulannya;
f. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta mendapatpersetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA apabila PIHAK KEDUAtidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai waktu praktik
yang disepakati;g. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal
terjadi perubahan tempat praktik atau berhenti praktik;h. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal
terjadi perubahan ketersediaan dokter dan dokter gigi yangmempengaruhi kapasitas layanan puskesmas dan apabila PIHAKKEDUA tidak memberitahukannya sehingga terjadi kelebihanataupun kekurangan pembayaran kapitasi maka akan
dikompensasikan pada bulan berikutnya (format di lampiran VII);i. Menyediakan perangkat keras (hardware ) dan jaringan komunikasi
data; j. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan
kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama (P-Care ) yang
diberikan PIHAK PERTAMA;k. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan
kesehatan yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA;
l. Menyediakan jejaring pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan;m. Menyampaikan daftar nama puskesmas selaku penanggungjawab
puskesmas dalam lingkungan kerjanya;n. Menyampaikan Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan jejaring pelayanan
kesehatan;
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 7/41
7Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
PASAL 5BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN
Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukandalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II
Perjanjian ini.
PASAL 6JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu .............. terhitung sejak
tanggal .............. dan berakhir pada tanggal ..............;(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukanmaksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAKPERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.
PASAL 7EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian penyelenggaraanpelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secaraberkala melalui Utilization Review .
(2) Hasil penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana ayat(1)Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA
dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan). (3) Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK PERTAMA
secara langsung dan/atau dengan akademisi, profesi, dinas kesehatan,berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraanpelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
(4) Evaluasi yang dilakukan meliputi indikator kualitas mutu (QI-9) antaralain : rate kunjungan dan rasio rujukan, fungsi /kinerja gatekeeper yangdiperoleh dari hasil walk trough audit dan utilisasi review, angkarujukan penyakit yang termasuk dalam kompetensi level 4A serta
absensi laporan (ketepatan dan keakuratan data) yang dikirim ke BPJSKesehatan;
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 8/41
8Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
PASAL 8PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAKPERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhakuntuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang dilakukanoleh PIHAK KEDUA. (2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan olehPIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAKKEDUA secara tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7
(tujuh) hari kerja.(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali
sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)Pasal ini dan tidak ada tanggapanatau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhakmengakhiri Perjanjian ini.
PASAL 9SANKSI
(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal
sebagai berikut:a. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Pesertasesuai dengan haknya;
c. memungut biaya tambahan kepada Peserta;dan atau
d. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.
(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akandisampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila
ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dariPIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyakmaksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini.
(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenangdengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat
klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim PemeriksaInternal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya,maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 9/41
9Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikandapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuansebagaimana tertuang pada pasal 7 Perjanjian ini dan tidakmembebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.
(6) (Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepadaPIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalamPerjanjian ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA secaratertulis;
(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6)Pasal ini akan
disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing suratteguran minimal 7 (tujuh) hari kerja;
(8) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7)Pasal initidak ditanggapi oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikanpengaduan kepada Menteri Kesehatan.
(9) Dalam hal keterlambatan pembayaran kapitasi oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam Pasal 5 ayat (1), maka PIHAK PERTAMAmembayar ganti rugi kepada PIHAK KEDUA sebesar 1% (satu persen)dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulanketerlambatan
PASAL 10PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak
disepakati oleh PIHAK PERTAMA;b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau
lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak
memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelahmenerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing suratperingatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimanadimaksud dalam Pasal 8 ayat (3)dan Pasal 9 ayat (3)Perjanjianini.Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal suratpemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;
c. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintahatau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yangbersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 10/41
10Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi olehperusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggaldisahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut
oleh Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusanpailit oleh Pengadilan;
f. Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi.Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutantelah dinyatakan di likuidasi secara sah menurut ketentuan danprosedur hukum yang berlaku;
g. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena
kehendaknya sendiri.
(2)
Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian inisecara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAKPERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga)bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunyaketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata,sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan ataupenetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/mengakhiri suatu Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban
yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dankewajibannya tersebut.
PASAL 11MALPRAKTEK
Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yangberkerja pada institusi PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajibansebagaimana seharusnya, yaitu :
a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruandiagnosa, interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan,tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan pemberianobat, kekeliruan transfuse, dan kesalahan lainnya;
b. Melakukan kelalaian berat, tidak melakukan hal-hal yang seharusnyadilakukan menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yangbaik;
sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik,psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal. Maka PIHAK PERTAMA
tidak bertanggungjawab atas akibat dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 11/41
11Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
PASAL 12KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE )
(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut ForceMajeure ) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan,kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menundapelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebutmeliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidakdinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum,kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secaralangsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2)
Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure , maka Pihak yangterhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut olehPihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukanadanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secaratertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure , yang dikuatkan oleh suratketerangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanyaperistiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakankewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hinggamelebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akanmelebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagaiakibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain.
PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan denganPerjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat olehPARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melaluiPengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor PaniteraPengadilan Negeri Malang
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 12/41
12Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
PASAL 14 PEMBERITAHUAN
(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan ataupernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib danperlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam
pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dandisampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimilidialamatkan kepada:
PIHAK PERTAMA: BPJS Kesehatan CABANG UTAMA MALANG
Jl. Tumenggung Suryo No.44 MalangUp. :
Telp. : (0341) 493026Faksimili : (0341) 493802
PIHAK KEDUA: Dinas Kesehatan .............. Jalan ..............Up. : .............. Telp. : (0341) ..............Faksimili : (0341) ..............
atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan olehPARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.
(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telahditerima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaanpada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabilapengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggapditerima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima)hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengirimanmelalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah
diterima kode jawabannya (answerback ) pada pengiriman telex dankonfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili.
PASAL 15LAIN-LAIN
(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 13/41
13Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagianmaupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkanpersetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyatatidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkanhukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini
setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapatdilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akanterpengaruh olehnya.
(3) PerubahanPerjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan
suatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen)
yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidakterpisahkan dari Perjanjian ini.
(4) Batasan Tanggung JawabPIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitasdan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta danterhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepadaPIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahandalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalammemberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan
tindakan medis.(5) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalamPerjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.
(6) KesatuanSetiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan padaPerjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidakterpisahkan dari Perjanjian ini.
Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyaikekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 14/41
14Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
PIHAK PERTAMABPJS KESEHATAN
CABANG UTAMA MALANG
dr. GATOT SUBROTO.
PIHAK KEDUAMERGEFIELD NAMA_HEADER DINAS
KESEHATAN..............
...............,
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 15/41
15Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
Lampiran I PerjanjianNomor : ..............Nomor : ..............
RUANG LINGKUP DAN PROSEDURPELAYANAN KESEHATAN
I. RUANG LINGKUPA. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian suratrujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat
ditangani di Faskes tingkat pertama;b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan
kesehatan perorangan, imunisasi dasar, skrining kesehatan;c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif;e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, termasuk pil; dan
kondom untuk pelayanan Keluarga Berencana;f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat
pertama (pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusandarah tepi, trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit,golongan darah, laju endap darah, malaria), urin sederhana(warna, berat jenis, kejernihan, pH, leukosit, eritrosit), fesessederhana (benzidin test, mikroskopik cacing), gula darahsewaktu.
g. pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan diFaskes tingkat pertama (untuk menunjang kompetensi level 4A)
h. pelayanan rujuk balik dari Faskes lanjutani. Pelaksanaan Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) dan
home visit
2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medisnon spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obatdan bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjangdiagnostik laboratorium tingkat pertama yang dilakukan di Faskestingkat pertama sesuai dengan Panduan Praktik Klinik (PPK)dariStandar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku.
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 16/41
16Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
3. Pelayanan gigia. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan
ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani diFaskes tingkat pertama
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medisc. premedikasi
d. kegawatdaruratan oro-dentale. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulitg. obat pasca ekstraksih. tumpatan komposit/GIC
i. Skeling ( max 2x/th)
j.
pelayanan gigi lain yang dapat dilakukan di faskes tingkatpertama sesuai Panduan Praktik Klinik (PPK) dari PDGI yang
berlaku
B. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)1. Jenis pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaranpeserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukanke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani diFaskes tingkat pertama
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan
d. tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun paramedise. persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulitf. pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatang. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa
perawatanh. pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis
2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medisnon spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat
dan bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjangdiagnostik laboratorium tingkat pertama yang dilakukan di Faskestingkat pertama sesuai dengan Panduan Praktik Klinik (PPK) dariStandar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku.
C. Pelayanan Non Kapitasi1. Jenis pelayanan
a. Pelayanan Ambulanb. Rawat Inap Tingkat Pertama
c. Pelayanan Obat Rujuk Balik;d. Pemeriksaan penunjang pelayanan obat rujuk balik;
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 17/41
17Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
e. Pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan dalam bentuk paketpaling sedikit 4 (empat) kali pemeriksaan, apabila ANCdilakukan kurang dari 4 (empat) kali maka termasuk dalam
kapitasi;f. Pelayanan pervaginam normal;g. Persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di
Puskesmas PONED;
h. Pemeriksaan PNC/neonatus;i. Pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED; j. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan
neonatal;k. Pemasangan atau Pencabutan IUD/implan;
l. Pelayanan suntik KB;
m.
Penanganan komplikasi KB;n. Pelayanan Keluarga Berencana berupa MOP/vasektomi;
o. Pelayanan gawat darurat di Fasilitas Kesehatan yang tidakbekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
p. pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis (darahdisediakan PMI) ;
q. Pemeriksaan Inspeksi Visual Asetat (IVA);r. Pelayanan terapi Krio untuk kasus pemeriksaan Inspeksi Visual
Asetat (IVA) Positif.s. Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS)t. Pemeriksaan Gula Darah Puasa (GDP)
u.
Pemeriksaan Gula Darah Post Prandial (GDPP)v. Pelayanan Prothesa gigi
II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN 1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAKPERTAMA (proses administrasi);
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;c. Faskes melayani peserta yang terdaftar, untuk peserta yang tidak
terdaftar dapat dilayani apabila dalam keadaan gawat darurat
ataupun sedang berada diluar kabupaten atau kota peserta, untukpeserta diluar kabupaten peserta dapat dilayani maksimal dua (2)kali pelayanan selanjutnya bila tetap meminta pelayanan makaakan disarankan untuk pindah sehingga peserta terdaftar difasilitas kesehatan primer tersebut;
d. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayananpenunjang/pemberian tindakan/obat;
e. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani buktipelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes;
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 18/41
18Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
f. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telahdilakukan;
g. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;
h. Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinandan pasca melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidanatau dokter umum;
i. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta
memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialissesuai dengan indikasi medis, maka Faskes tingkat pertama akanmemberikan surat rujukan ke Faskes tingkat lanjutan yangbekerjasama dengan PIHAK PERTAMA sesuai dengan sistemrujukan yang berlaku;
j. Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak
tanggal rujukan diterbitkan. Surat rujukan disediakan oleh masing-masing Faskes dengan format sesuai ketentuan PIHAK PERTAMA;
k. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalamaplikasi pelayanan Faskes tingkat pertama.
2. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)a. Peserta datang ke Faskes tingkat pertama yang memiliki fasilitas
rawat inap;b. Faskes dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang
dirujuk dari Faskes tingkat pertama lain;c. Peserta menunjukkan kartu peserta;
d. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
e. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan,obat dan BMHP;
f. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani buktipelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanandisediakan oleh masing-masing Faskes;
g. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telahdilakukan;
h. Peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan bilaberdasarkan indikasi medis diperlukan.
i. Fasilitas Kesehatan wajib melakukan entry data pelayanan yangtelah diberikan kepada peserta aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA
3. Pelayanan Persalinana. Fasilitas kesehatan dapat melayani peserta yang terdaftar maupun
peserta yang terdaftar di faskes primer lain;b. Apabila peserta membutuhkan pelayanan persalinan maka
pelayanan dapat dilakukan oleh bidan jejaring Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama;c. Peserta menunjukkan kartu peserta BPJS Kesehatan;
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 19/41
19Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
d. Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan keabsahan kartupeserta;
e. Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian
tindakan, obat dan bahan medis habis pakai;f. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanandisediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan;
g. Fasilitas kesehatan melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;
h. Peserta dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan tingkatlanjutan bila berdasarkan indikasi medis diperlukan.
i. Fasilitas Kesehatan wajib melakukan entry data pelayanan yang
telah diberikan kepada peserta aplikasi Faskes tingkat pertama
yang diberikan PIHAK PERTAMA
4. Pelayanan Pemeriksaan ANC dan PNCa. Fasilitas kesehatan dapat melayani peserta yang terdaftar maupun
peserta yang terdaftar di faskes primer lain;b. Apabila peserta membutuhkan pelayanan pemeriksaan kehamilan
dan pemeriksaan pasca melahirkan, maka pelayanan dapatdilakukan oleh bidan jejaring Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
c. Pemeriksaan ANC sekurang-kurangnya dilakukan 4 (empat) kalidengan distribusi waktu 1 (satu) kali pada trisemester pertamakehamilan, 1 (satu) kali pada trisemester kedua kehamilan, dan 2
(dua) kali pada trisemester ketiga kehamilan;d. Pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar dilaksanakan dengan
(2) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan kedua (KF1 – KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga (KF3), sebesar Rp25.000,- (dua puluh lima ribu rupiah) untuk tiap kunjungan dandiberikan kepada pemberi pelayanan yang pertama dalam kurunwaktu kunjungan;
e. Peserta menunjukkan kartu peserta BPJS Kesehatan;f. Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan keabsahan kartu
peserta;g. Pemeriksaan ANC berupa pengukuran tinggi badan dan berat
badan, pemeriksaan tekanan darah, pengukuran lingkar lenganatas, pemeriksaan tinggi fundus uteri, pemeriksaan denyut jantung janin dan posisi janin, skrining status dan pemberian imunisasitetanus toksoid, pemberian tablet darah dan asam folat serta temuwicara;
h. Pemeriksaan PNC/neonates terdiri dari pelayanan ibu nifas danpelayanan neonatal;
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 20/41
20Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
i. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani buktipelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanandisediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan;
j. Fasilitas kesehatan melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan di buku catatan kesehatan ibu hamil (bukuKIA);
k. Peserta dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan tingkat
lanjutan bila berdasarkan indikasi medis diperlukan;l. Fasilitas Kesehatan wajib melakukan entry data pelayanan yang
telah diberikan kepada peserta aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA
5. Pelayanan Pemeriksaan Inspeksi Visual Asetat (IVA)
a.
Peserta yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan IVA adalahpeserta wanita yang sudah menikah;
b. Pemeriksaan IVA bagi peserta BPJS Kesehatan dilakukan setiap 5(lima) tahun sekali.
c. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAKPERTAMA (proses administrasi);
d. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;e. Peserta mengisi formulir permohonan pelayanan pemeriksaan
Inspeksi Visual Asetat (IVA)f. Faskes melakukan pemeriksaan Inspeksi Visual Asetat (IVA)
terhadap peserta yang memenuhi kriteria pada poin a dan b
g. Setelah mendapatkan pelayanan,peserta menandatangani buktipelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanandisediakan oleh masing-masing Faskes;
h. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telahdilakukan;
i. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat; j. Fasilitas Kesehatan wajib melakukan entry data pelayanan yang
telah diberikan kepada peserta aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA
6.
Pelayanan KBa. Fasilitas kesehatan dapat melayani peserta yang terdaftar maupun
peserta yang terdaftar di faskes primer lain;b. Apabila peserta membutuhkan pelayanan KB maka pelayanan
dapat dilakukan oleh bidan jejaring Fasilitas Kesehatan TingkatPertama;
c. Peserta menunjukkan kartu peserta BPJS Kesehatan;d. Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan keabsahan kartu
peserta;
e. Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberiantindakan, obat dan bahan medis habis pakai;
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 21/41
21Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
f. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani buktipelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanandisediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan;
g. Fasilitas kesehatan melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan di kartu KB;
h. Peserta dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan tingkatlanjutan bila berdasarkan indikasi medis diperlukan.
i. Fasilitas Kesehatan wajib melakukan entry data pelayanan yangtelah diberikan kepada peserta aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA
7. Pelayanan Terapi Krio
a. Fasilitas kesehatan dapat melayani peserta yang terdaftar maupun
peserta yang terdaftar di faskes primer lain;b. Peserta menunjukkan kartu peserta BPJS Kesehatan;
c. Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan keabsahan kartupeserta;
d. Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberiantindakan terapi krio, obat dan bahan medis habis pakai;
e. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani buktipelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanandisediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan;
f. Fasilitas kesehatan melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;
g. Peserta dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan tingkatlanjutan bila berdasarkan indikasi medis diperlukan.
h. Fasilitas Kesehatan wajib melakukan entry data pelayanan yangtelah diberikan kepada peserta aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA
8. Pelayanan Pemeriksaan Gula Darah Sewaktua. Fasilitas kesehatan dapat melayani peserta yang terdaftar maupun
peserta yang terdaftar di faskes primer lain;b. Peserta menunjukkan kartu peserta BPJS Kesehatan;
c. Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan keabsahan kartupeserta;
d. Pelayanan Pemeriksaan gula darah sewaktu diberikan kepadapeserta Diabetes Melitus dengan indikasi medis memerlukanpemeriksaan gula darah sewaktu.
e. Pemeriksaan gula darah sewaktu dilakukan menggunakan stik yang telah disediakan oleh Fasilitas Kesehatan.
f. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani buktipelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan;
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 22/41
22Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
g. Fasilitas kesehatan melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;
h. Peserta dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan tingkat
lanjutan bila berdasarkan indikasi medis diperlukan.i. Fasilitas Kesehatan wajib melakukan entry data pelayanan yang
telah diberikan kepada peserta aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA
9. Pelayanan Pemeriksaan Gula Darah Puasa (GDP) dan Gula DarahPost Prandial (GDPP)a. Fasilitas kesehatan dapat melayani peserta yang terdaftar maupun
peserta yang terdaftar di faskes primer lain;
b. Peserta menunjukkan kartu peserta BPJS Kesehatan;
c.
Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan keabsahan kartupeserta;
d. Pelayanan GDP dan GDPP untuk peserta Diabetes Melitus telah dirujuk balik oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dandilakukan 1 (satu) bulan 1 (satu) kali.
e. Pemeriksaan GDP dan GDPP menggunakan fotometer.f. PIHAK KEDUA wajib melaporkan hasil pemantauan GDP dan
GDPP paling lambat tanggal 2 (dua) setiap bulannya dalam bentukexcel kepada PIHAK PERTAMA.
g. Pelayanan GDP dan GDPP harus dilakukan keduanya tidakdiperbolehkan salah satu.
h. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani buktipelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanandisediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan;
i. Fasilitas kesehatan melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;
j. Peserta dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan tingkatlanjutan bila berdasarkan indikasi medis diperlukan;
k. Fasilitas Kesehatan wajib melakukan entry data pelayanan yangtelah diberikan kepada peserta aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA
10. PELAYANAN AMBULANSa. Peserta dirujuk ke Faskes tingkat lanjutan dengan disertai
formulir rujukan yang disediakan oleh PIHAK KEDUA sesuaidengan formulir yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA;
b. Rujukan harus didampingi tenaga kesehatanc. Surat rujukan harus di tandatangani oleh faskes penerima
rujukand. Klaim rujukan dilakukan dengan formulir yang ditentukan oleh
PIHAK PERTAMA
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 23/41
23Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
e. Fasilitas Kesehatan wajib melakukan entry data pelayanan yangtelah diberikan kepada peserta aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA dan membedakan rekap data
pelayanan Ambulans Rawat Jalan Tingkat Pertama dan pelayananAmbulan Rawat Inap Tingkat Pertama
11. Pelayanan Prothesa Gigi
a. Fasilitas kesehatan dapat melayani peserta yang terdaftarmaupun peserta yang terdaftar di faskes primer lain;
b. Peserta menunjukkan kartu peserta BPJS Kesehatan;c. Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan keabsahan kartu
peserta;
d. Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaan, menerbitkan surat
keterangan bahwa peserta memerlukan prothesa gigi (formatterlampir);
e. Setelah mendapatkan surat keterangan, peserta melakukanlegalisasi di Kantor BPJS Kesehatan;
f. Setelah mendapatkan legalisasi pelayanan, perserta kembali kefasilitas kesehatan untuk mendapatkan pelayanan prothesagigi.
g. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani buktipelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar buktipelayanan disediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan;
h. Fasilitas kesehatan melakukan pencatatan pelayanan dan
tindakan yang telah dilakukan;i. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan memungut biaya
tambahan untuk peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) ataspelayanan Prothesa Gigi terhadap Peserta yang telah memenuhisyarat dan prosedur pelayanan.
j. Apabila Peserta atas kehendak sendiri atau atas saran PIHAKKEDUA dengan alasan apapun menginginkan prothesa gigidengan harga dan kualifikasi di atas standar yang ditetapkan,maka selisih harga yang timbul bukan tanggung jawab PIHAKPERTAMA.
k.
Apabila Peserta atas kehendak sendiri atau atas saran PIHAKKEDUA dengan alasan apapun menginginkan prothesa gigidengan harga dan kualifikasi di bawah standar yang ditetapkan,maka selisih harga yang timbul tersebut tidak dapat diuangkandan tidak dapat diklaim kepada PIHAK PERTAMA.
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 24/41
24Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
l. Fasilitas Kesehatan wajib melakukan entry data pelayanan yangtelah diberikan kepada peserta aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA
PIHAK PERTAMABPJS KESEHATAN
CABANG UTAMA MALANG
dr. GATOT SUBROTO.
PIHAK KEDUA..............
..............
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 25/41
25Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
Lampiran II PerjanjianNomor :Nomor :
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARANPELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
- Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
- Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah
termasuk pajak
No
TarifKapitasi
Maksimal(Rp)
Ketersediaan
Dokter UmumDokter
GigiBidan/Perawat
Lab.Sederhana
Apotek
1 orangMin. 2Orang
1 6.000 V V V V V
2 5.500 V V V V
3 5.000 V V V V V
4 4.500 V V V V
5 3.500 V V V V
6 3.000 V V V
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 26/41
26Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
- Tarif non kapitasi pada RJTP
NO. JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)
1Paket Rawat Inap per hari (untuk RITP
FKTP dengan 1 orang dokter)
100.000
2Paket Rawat Inap per hari (untuk RITP
FKTP dengan 2 orang dokter)
120.000
3 Paket Ambulance
Sesuai
Perda/aturan
yg berlaku
4
Pemeriksaan ANC (minimal 4 kali
pemeriksaan, apabila diberikan kurang
dari 4 kali maka termasuk dalamkapitasi)
200.000,-
5 Persalinan per vaginam Normal 600.000,-
6
Persalinan pervaginam dengantindakan emergensi dasar diPuskesmas PONED
750.000
7 Pemeriksaan PNC/Neonatus 25.000,-
8Pelayanan tindakan pasca
persalinan di Puskesmas PONED 175.000,-
9
Pelayanan pra rujukan pada
komplikasi kebidanan dan neonatal 125.000,-
10Pemasangan atau Pencabutan
IUD/Implant100.000,-
11 Pelayanan suntik KB 15.000,-
12Penanganan komplikasi KB paska
persalinan
125.000,-
13 Pelayanan KB MOP/Vasektomi 350.000,-
14 Pemeriksaan IVA 25.000,-
15 Pelayanan terapi Krio 150.000,-
16 Pemeriksaan Gula darah sewaktu 10.000,-
17Pemeriksaan Gula Darah Puasa(khusus untuk pasien rujuk balik)
10.000,-
18 Pemeriksaan Gula Darah Post Prandial(khusus untuk pasien rujuk balik)
10.000,-
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 27/41
27Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
- Pelayanan Prothesa gigi dibayarkan dengan rincian sebagai berikut:
NO. PROTHESA GIGI TARIF (Rp)
1.Full Rahang Atas dan Rahang
Bawah1.000.000
2. Rahang Atas :
1 – 8 Gigi 250.000
9 – 16 Gigi 500.000
3. Rahang Bawah :
1 – 8 Gigi 250.000
9 -16 Gigi 500.000
Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatasmengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.
II. TATA CARA PEMBAYARAN
A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar
dengan kapitasi, yaitu berdasarkan jumlah peserta terdaftar diPIHAK KEDUA.
2. Besaran biaya kapitasi tergantung pada jumlah tenaga kesehatan
yang ada di masing-masing puskesmas. Laporan jumlah tenagakesehatan akhir bulan sebelumnya menjadi dasar penetapan biayakapitasi bulan berikutnya (format laporan di lampiran VII). Besaranbiaya kapitasi mengacu pada kesepakatan Asosiasi DinasKesehatan Jawa Timur dan BPJS Kesehatan Divisi Regional VII.
3. Ketentuan mutasi tambah kurang pesertaa. Peserta lama yang melakukan pergantian Faskes tingkat
pertama- Apabila peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari Faskes
tingkat pertama ke Faskes tingkat pertama lainnya padabulan berjalan, maka perhitungan kapitasi pada Faskestingkat pertama yang baru akan dihitung pada bulanberikutnya.
- Peserta yang melakukan mutasi pada bulan berjalan tidakdapat langsung mendapatkan pelayanan di Faskes tingkatpertama yang baru sampai dengan bulan berjalan selesai danberhak mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang baru pada bulan berikutnya.
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 28/41
28Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
b. Peserta baru- Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan
berjalan, dapat langsung dilayani meskipun kapitasi belum
dibayarkan.- Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang
masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasipada bulan berjalan tersebut akan dibayarkan dengan
menambahkan pada pembayaran kapitasi pada bulanberikutnya.
4. Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiapbulan selambat-lambatnya tanggal 15 (lima belas) bulan berjalan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku setelah PIHAK PERTAMA
menerima laporan kunjungan dari PIHAK KEDUA. Dalam halPIHAK PERTAMA belum menerima laporan kunjungan dari PIHAK
KEDUA maka pembayaran akan ditunda hingga laporan dimaksudditerima.
5. Biaya pelayanan kesehatan yang dibayar dengan tarif non kapitasidiajukan secara kolektif oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAKPERTAMA
B. Pelayanan Non Kapitasi 1. Klaim Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
Pengajuan klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) diajukankepada Kantor Cabang/Kantor Layanan OperasionalKabupaten/Kota PIHAK PERTAMA yang dilakukan oleh Faskestingkat pertama secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yangsudah diberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya denganmenyampaikan kelengkapan administrasi sebagai berikut :a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya. b) FPK rangkap 3 (tiga)c) Rekapitulasi pelayanan
- Nama penderita;
-Nomor Identitas;
- Alamat dan nomor telepon pasien;- Diagnosa penyakit;- Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;- Jumlah hari rawat;- Jumlah darah per kantong (jika diperlukan)- Besaran tarif paket;- Jumlah tagihan paket Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)(besaran tarip paket dikalikan jumlah hari rawat);
- Jumlah seluruh tagihan
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 29/41
29Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
d) Berkas pendukung masing-masing pasien- Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAKPERTAMA;
-Surat perintah rawat inap dari Dokter;
- Surat Pernyataan peserta- Resume medis- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau
anggota keluarga
2. Klaim Pelayanan PersalinanPengajuan klaim pelayanan Persalinan diajukan kepada KantorCabang/Kantor Layanan Operasional Kabupaten/Kota PIHAK
PERTAMA yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara kolektif
setiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada pesertapada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapan
administrasi sebagai berikut :a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya. b) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)c) Rekapitulasi pelayanan rangkap 3 (tiga)- Nama penderita;- Nomor Identitas;- Alamat dan nomor telepon pasien;- Tanggal Pelayanan;- GPA (Gravid/Partus);
- Jenis Persalinan ;
- Besaran tarif paket;- Nama bidan yang melayani;
d) Berkas pendukung masing-masing pasien- Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAK
PERTAMA; - Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau
anggota keluarga;- Surat Pernyataan;- Partograf;
-Resume Medis;
- Surat Keterangan Kelahiran;e) PIHAK KEDUA wajib melakukan entry pelayanan yang telah
diberikan kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkatpertama yang diberikan PIHAK PERTAMA
3. Klaim pelayanan ANC dan PNC.Pengajuan klaim pelayanan ANC dan PNC diajukan kepada KantorCabang/Kantor Layanan Operasional Kabupaten/Kota PIHAK
PERTAMA yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara kolektifsetiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 30/41
30Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
pada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapanadministrasi sebagai berikut :a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
b) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)c) Rekapitulasi pelayanan ANC/PNC rangkap 3 (tiga)- Nama penderita;- Nomor Identitas;
- Alamat dan nomor telepon pasien;- Tanggal Pelayanan;- Jenis Pelayanan (ANC/PNC) ;- Besaran tarif paket;- Nama bidan yang melayani;
d) Berkas pendukung masing-masing pasien-
Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAKPERTAMA;
- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atauanggota keluarga dan bidan atau dokter yang melayani;
- Surat Pernyataan;- Fotocopy catatan kesehatan Ibu hamil (Buku KIA);- Fotocopy Form Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) bagipelayanan neonatal.
e) PIHAK KEDUA wajib melakukan entry pelayanan yang telahdiberikan kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA;
4. Klaim pelayanan Keluarga Berencana (KB)Pengajuan klaim pelayanan Keluarga Berencana (KB) diajukankepada Kantor Cabang/Kantor Layanan OperasionalKabupaten/Kota PIHAK PERTAMA yang dilakukan oleh PIHAKKEDUA secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang sudahdiberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya denganmenyampaikan kelengkapan administrasi sebagai berikut :a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya. b) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
c) Rekapitulasi pelayanan Keluarga Berencana (KB) rangkap 3(tiga)
- Nama penderita;- Nomor Identitas;- Alamat dan nomor telepon pasien;- Tanggal Pelayanan;- Jenis Pelayanan Keluarga Berencana (KB);- Besaran tarif paket;- Nama bidan yang melayani;
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 31/41
31Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
d) Berkas pendukung masing-masing pasien- Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAKPERTAMA;
-Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atauanggota keluarga dan bidan atau dokter yang melayani ;
- Surat Pernyataan;- Fotocopy kartu Keluarga Berencana (KB);
e) PIHAK KEDUA wajib melakukan entry pelayanan yang telahdiberikan kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkatpertama yang diberikan PIHAK PERTAMA;
5. Klaim pemeriksaan IVA
Pengajuan klaim pemeriksaan IVA diajukan kepada Kantor
Cabang/Kantor Layanan Operasional Kabupaten/Kota PIHAKPERTAMA yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara kolektif
setiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada pesertapada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapanadministrasi sebagai berikut :a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya;b) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga);c) Rekapitulasi pelayanan rangkap 3 (tiga) ;
- Tanggal Pelayanan;- Nama peserta;- Nomor Identitas;
-Alamat dan nomor telepon peserta;
- Jenis Kelamin;- Jenis Kepesertaan (PISA);- Usia;- No HP;- Hasil pemeriksaan IVA;- Total Biaya;
d) Berkas pendukung masing-masing pasien- Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAK
PERTAMA
- Formulir permohonan pelayanan pemeriksaan IVA yang sudahdi tandatangani peserta;
- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta danbidan atau dokter yang melayani ;
-Hasil pemeriksaan IVA;e) PIHAK KEDUA wajib melakukan entry pelayanan yang telahdiberikan kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA;
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 32/41
32Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
6. Klaim pelayanan terapi KrioPengajuan klaim pelayanan terapi Krio diajukan kepada KantorCabang/Kantor Layanan Operasional Kabupaten/Kota PIHAK
PERTAMA yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara kolektifsetiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada pesertapada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapanadministrasi sebagai berikut :
a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya;b) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga);c) Rekapitulasi pelayanan rangkap 3 (tiga) ;
- Tanggal Pelayanan;- Nama peserta;
- Nomor Identitas;-
Alamat dan nomor telepon peserta;- Jenis Kelamin;
- Jenis Kepesertaan (PISA);- Usia;- No HP;- Jenis Tindakan;- Total Biaya;
d) Berkas pendukung masing-masing pasien-Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAKPERTAMA
-Formulir persetujuan tindakan (inform concern ) pelayanan terapi
Krio yang sudah di tandatangani peserta;-Surat Pernyataan;-Resume Medis;-Bukti pelayanan terapi Krio yang sudah ditandatangani olehpeserta;
- Fotocopy hasil pemeriksaan IVA;e) PIHAK KEDUA wajib melakukan entry pelayanan yang telah
diberikan kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA;
7. Klaim pelayanan GDP GDPPPengajuan klaim pelayanan GDP GDPP diajukan kepada KantorCabang/Kantor Layanan Operasional Kabupaten/Kota PIHAKPERTAMA yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara kolektifsetiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada pesertapada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapanadministrasi sebagai berikut :a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya;b) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga);
c) Rekapitulasi pelayanan rangkap 3 (tiga) ;- Tanggal Pelayanan;
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 33/41
33Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
- Nama peserta;- Nomor Kartu Peserta;- Jenis Kelamin;
-No. HP ;
- Bulan mulai terdaftar ;- Hasil Laboratorium (GDP/GDPP);- Total Biaya;
d) Berkas pendukung masing-masing pasien- Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAK
PERTAMA; - Form permintaan Laboratorium GDP GDPP dari Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
- Hasil pemantauan kesehatan peserta PPDM;
-
Fotocopy hasil pemeriksaan laboratorium;- Bukti pelayanan pemeriksaan GDP GDPP yang sudah
ditandatangani oleh peserta dan dokter yang melayani;e) PIHAK KEDUA wajib melakukan entry pelayanan yang telah
diberikan kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA;
8. Klaim pelayanan pemeriksaan Gula Darah SewaktuPengajuan klaim pelayanan pemeriksaan Gula Darah Sewaktudiajukan kepada Kantor Cabang/Kantor Layanan OperasionalKabupaten/Kota PIHAK PERTAMA yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang sudahdiberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya denganmenyampaikan kelengkapan administrasi sebagai berikut :a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya;b) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga);c) Rekapitulasi pelayanan rangkap 3 (tiga) ;
- Tanggal Pelayanan;- Nama peserta;- Nomor Kartu Peserta;- Jenis Kelamin;
-No. HP ;
- Bulan mulai terdaftar ;- Hasil Gula Darah Sewaktu;- Total Biaya;
d) Berkas pendukung masing-masing pasien- Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAK
PERTAMA; - Hasil pemantauan kesehatan peserta PPDM;- Bukti pelayanan pemeriksaan Gula Darah Sewaktu yang
sudah ditandatangani oleh peserta dan dokter yang melayani;
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 34/41
34Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
e) PIHAK KEDUA wajib melakukan entry pelayanan yang telahdiberikan kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA;
9. Klaim Pelayanan AmbulansPengajuan klaim pelayanan Ambulans diajukan kepada KantorCabang/Kantor Layanan Operasional Kabupaten/Kota PIHAK
PERTAMA yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara kolektifsetiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada pesertapada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapanadministrasi sebagai berikut :a. Formulir Pengajuan Klaim
b. Surat Eligibilitas Peserta (tindasan NCR atau fotokopi)
c.
Surat keterangan medis dari dokter yang merawat yangmenerangkan kondisimedis pasien pada saat akan dirujuk.
d. Bukti pelayanan ambulan yang memuat informasi tentang :
1) Identitas pasien;2) Waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari faskes
perujuk dan jamtiba di faskes tujuan);3) Jarak antara faskes perujuk dengan faskes penerima
rujukan4) Nama Faskes perujuk;5) Nama Faskes tujuan rujukan;6) Tandatangan dan nama tenaga medis/paramedis serta cap
dari faskes perujuk dan faskes penerima rujukan;7) Tanda tangan pasien atau anggota keluarganya.
10. Klaim Prothesa GigiPengajuan klaim pelayanan Prohtesa Gigi diajukan kepada KantorCabang/Kantor Layanan Operasional Kabupaten/Kota PIHAKPERTAMA yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara kolektifsetiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada pesertapada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapanadministrasi sebagai berikut :
a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
b) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)c) Rekapitulasi pelayanan
- Nama penderita;- Nomor Identitas;- Alamat dan nomor telepon pasien;- Lokasi Gigi;- Jumlah Gigi;- Biaya Total Gigi
- Biaya Dijamin BPJS Kesehatan- Selisih Biaya
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 35/41
35Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
- Keterangan lain bila diperlukan;- Jumlah seluruh tagihan
d) Berkas pendukung masing-masing pasien
-Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAKPERTAMA
- Surat keterangan perlu prothesa gigi yg dilegalisasi BPJS- Surat Legalisasi dari BPJS Kesehatan
- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta/Peserta
e) Fasilitas Kesehatan wajib melakukan entry data pelayanan yangtelah diberikan kepada peserta aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA
C.
Pembayaran Pelayanan non kapitasi dilaksanakan selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari setelah berkas diterima lengkap oleh
PIHAK PERTAMA.
D. Kadaluarsa klaim adalah 2 (dua) tahun terhitung sejak pelayanandiberikan.
E. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadapPeserta sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masihtercakup dalam ruang lingkup Perjanjian ini;
F.
Pembayaran untuk jejaring Faskes tingkat pertama sudah termasukdalam pembayaran yang diterima oleh PIHAK KEDUA;
G. Pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh jejaringFaskes tingkat pertama disepakati antara PIHAK KEDUA dengan Jejaringnya (apotik, laboratorium, bidan, perawat atau jejaringlainnya).
H. Pembayaran kapitasi dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui nomor rekening bank, yang ditetapkan dengan Keputusan
.............. Nomor .............. tentang Bendahara dan Rekening DanaKapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Puskesmas ...............
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 36/41
36Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
I. Pembayaran Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama dan PelayananNon kapitasi dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukanmelalui nomor rekening bank, sebagai berikut :
Atas nama : Dinas Kesehatan ..............Rekening Bank : Bank ..............Nomor Rekening : ..............
PIHAK PERTAMABPJS KESEHATAN
CABANG UTAMA MALANG
dr. GATOT SUBROTO.
PIHAK KEDUADINAS KESEHATAN
..............
...............,
Lampiran III Perjanjian
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 37/41
37Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
Nomor : ..............Nomor : ..............
PIHAK PERTAMABPJS KESEHATAN
CABANG UTAMA MALANG
dr. GATOT SUBROTO.
PIHAK KEDUADINAS KESEHATAN
..............
..............,
F O R M U L I R P E R N Y A T A A N P E S E R T A
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : …………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………………
Nomor Telepon :…………………………………………………………………………………………
Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,
dengan ini menyatakan:
“kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter /
Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”
…………………., ……………………20…..
Yang Membuat Pernyataan
( …………………………………………….)
Peserta
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 38/41
38Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
Lampiran IV PerjanjianNomor : ..............Nomor : ..............
LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :
NO TANGGAL NO
KARTU
PESERTA NAMA PESERTA DIAGNOSA
DI
RUJUK ASAL
FASKES
TANDA
TANGAN
PASIEN
Total Peserta yang berkunjung = .......... Total Peserta yang dirujuk = ........... Total Peserta yang dilayani namun bukan
peserta terdaftar =
………….
*Asal faskes diisi apabila telah melayani
peserta yang terdaftar di faskes lain
PIHAK PERTAMABPJS KESEHATAN
CABANG UTAMA MALANG
dr. GATOT SUBROTO.
PIHAK KEDUAMERGEFIELD NAMA_HEADER DINAS
KESEHATAN..............
...............,
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 39/41
39Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
Lampiran V PerjanjianNomor : ..............
Nomor : ..............
LAPORAN PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :
NO TANGGAL NO KARTU
PESERTA NAMA PESERTA DIAGNOSA LOS
DI
RUJUK
TANDA
TANGAN
PASIEN
Total Peserta yang berkunjung = ..........
Total Peserta yang dirujuk = ...........
PIHAK PERTAMABPJS KESEHATAN
CABANG UTAMA MALANG
dr. GATOT SUBROTO.
PIHAK KEDUAMERGEFIELD NAMA_HEADER DINAS
KESEHATAN
..............
...............,
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 40/41
40Paraf
PIHAK
PERTAMA
PIHAK
KEDUA
Lampiran VI PerjanjianNomor : ..............Nomor : ..............
DAFTAR PUSKESMAS......................…….
1 2 4 5 6
PENANGGUNG
JAWAB
PUSKESMAS
TANDA
TANGAN
KEPALA
PUSKESMAS
NONAMA
PUSKESMAS
TARIF
KAPITASI
PIHAK PERTAMABPJS KESEHATAN
CABANG UTAMA MALANG
dr. GATOT SUBROTO.
PIHAK KEDUAMERGEFIELD NAMA_HEADER DINAS
KESEHATAN
..............
...............,
8/17/2019 Pks Dinkes 2016
http://slidepdf.com/reader/full/pks-dinkes-2016 41/41
Lampiran VII PerjanjianNomor : ..............Nomor : ..............
DAFTAR TENAGA MEDIS PUSKESMASDINAS KESEHATAN………..
Bulan…..Tahun…..
…………..,2014
Ttd
Kepala Dinas Kesehatan
PIHAK PERTAMABPJS KESEHATAN
CABANG UTAMA MALANG
dr. GATOT SUBROTO.
PIHAK KEDUAMERGEFIELD NAMA_HEADER DINAS
KESEHATAN..............
...............,
No. Nama
Puskesmas
Jenis Puskesmas Jumlah Tenaga Medis
BLUD/ NON
BLUD
Non Rawat
Inap/Rawat
Inap PONED/tidak
Dokter
Umum Dokter
Gigi Perawat Bidan Apoteker Nakes lain