U.F.R SCIENCES MÉDICALES ET PHARMACEUTIQUES
ÉCOLE DE SAGES-FEMMES DE BESANÇON
ANNÉE 2012
PLACE DE LA FIBRONECTINE FŒTALE DANS LA
MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ
Etude rétrospective menée au CHU de BESANÇON, à propos de 70 MAP à membranes
intactes avec recherche de fibronectine fœtale
DIPLÔME D’ÉTAT DE SAGE-FEMME
MÉMOIRE PRÉSENTÉ ET SOUTENU
PAR
Caroline LAMBERT Née le 21 février 1988 à Pontarlier
U.F.R SCIENCES MÉDICALES ET PHARMACEUTIQUES
ÉCOLE DE SAGES-FEMMES DE BESANÇON
ANNÉE 2012
PLACE DE LA FIBRONECTINE FŒTALE DANS LA
MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ
Etude rétrospective menée au CHU de BESANÇON, à propos de 70 MAP à membranes
intactes avec recherche de fibronectine fœtale
DIPLÔME D’ÉTAT DE SAGE-FEMME
MÉMOIRE PRÉSENTÉ ET SOUTENU
PAR
Caroline LAMBERT Née le 21 février 1988 à Pontarlier
Je remercie,
Monsieur le Professeur RIETHMULLER
Directeur technique et d’enseignement de l’école de sages-femmes,
ses collaborateurs,
l’équipe pédagogique,
le personnel de la maternité.
Le Docteur MANGIN
Chef de clinique,
ma directrice de mémoire,
et Monsieur FILIATRE
Ingénieur de recherche du Réseau Périnatalité de Franche-Comté,
pour leurs conseils et leur disponibilité.
Mes amies de promotion, en particulier Anne-sophie, Charlotte et Julie
pour ces quatres années passées ensemble,
mes amies,
mes parents et mes frères,
pour leur écoute et leurs encouragements,
Romain, pour sa patience et son soutien,
et tous ceux qui, de près ou de loin,
m’ont aidée dans mes études, ainsi que dans ce travail.
1
SOMMAIRE
2
3
LEXIQUE DES ABRÉVIATIONS ......................................... 5
INTRODUCTION ............................................................. 9
GÉNÉRALITÉS ............................................................... 13
MATÉRIEL ET MÉTHODES ............................................ 25
RÉSULTATS .................................................................. 35
DISCUSSION ................................................................. 49
CONCLUSION ............................................................... 67
ANNEXES ..................................................................... 71
BIBLIOGRAPHIE ........................................................... 81
TABLE DES MATIÈRES .................................................. 91
4
5
LEXIQUE DES
ABRÉVIATIONS
6
7
AG : âge gestationnel
CHUB : Centre Hospitalier Universitaire de Besançon
CNGOF : Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français
CU : Contractions utérines
DIAMM : Dossier informatique adaptatif pour le monde médical
EFNR : Etat fœtal non rassurant
EPP : Evaluation des pratiques professionnelles
FNF : Fibronectine foetale
HAD : Hospitalisation à domicile
MAP : Menace d’accouchement prématuré
MFIU : Mort fœtale in utéro
LC : Longueur de col
OI : Orifice interne
OMS : Organisation mondiale de la santé
PMF : Pathologies maternelles et foetales
RPC : Recommandations pour la pratique clinique
RPFC : Réseau Périnatalité de Franche-Comté
RPM : Rupture prématurée des membranes
SA : Semaines d’aménorrhée
TIU : Transfert intra-utérin
VPN : Valeur prédictive négative
VPP : Valeur prédictive positive
8
9
INTRODUCTION
10
11
Selon la définition de l’organisation mondiale de la santé (OMS) de 1972, la menace
d’accouchement prématuré (MAP), survient entre 22 et 36 semaines d’aménorrhée (SA)
révolues et se caractérise par l’association de modifications cervicales et de contractions
utérines (CU) régulières et douloureuses qui conduiront à l’accouchement prématuré en
l’absence d’intervention médicale [1].
La MAP est la première cause d’hospitalisation pendant la grossesse avec un risque
réel d’accouchement dans la moitié des cas, et un travail prématuré à membranes intactes
dans un tiers des accouchements prématurés [2]. Ce qui implique un véritable problème de
santé publique dû au coût non négligeable de la prise en charge hospitalière, au préjudice
moral des parents, ainsi qu’à la mortalité et la morbidité des nouveau-nés à plus ou moins
long terme selon le niveau de prématurité.
La prématurité est qualifiée de modérée pour une naissance entre 33 SA et 36 SA+6j,
de grande prématurité entre 28 SA et 32 SA+6j, et de très grande prématurité en dessous de
28 SA.
L’étiologie de la MAP est souvent multifactorielle : infection ovulaire, anomalies
placentaires, grossesses multiples, incompétences cervico-isthmiques, auxquels s’ajoutent
des facteurs socio-économiques, psychologiques et environnementaux [2].
Le diagnostic de cette pathologie peut parfois être difficile face à la situation clinique,
par exemple un col utérin peu modifié. C’est pourquoi à la clinique, s’associe certains outils
paracliniques nous permettant de confirmer ou d’infirmer le diagnostic : la mesure de la
longueur du col par échographie endovaginale et la recherche d’un marqueur biochimique,
la fibronectine fœtale (FNF) dans les sécrétions cervico-vaginales.
Au Centre Hospitalier Universitaire de Besançon (CHUB), la prise en charge des MAP
est dictée par un protocole mis en place depuis le premier janvier 2008. Ce dernier permet,
après diagnostic clinique, de poser l’indication de l’utilisation ou non de ces deux examens
paracliniques. A noter que la recherche de fibronectine fœtale (FNF) n’est réalisée que
depuis novembre 2007 au CHUB.
12
De plus, le CHUB est le seul centre hospitalier de référence de niveau III de la région
Franche-Comté. Il a donc pour mission d’accueillir les transferts intra-utérins (TIU) venant
des hôpitaux périphériques de niveaux I et II : inférieur à 32 SA pour les niveaux IIb et
inférieur à 34 SA pour les niveaux I et IIa. La MAP est l’un des motifs majeur de transfert
pendant la grossesse.
Une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) faisant l’objet d’un mémoire,
portant sur la prise en charge de la MAP et l’intérêt de la recherche de FNF, a été effectuée
sur une période de 8 mois soit 78 patientes [3]. Celle-ci a montré que la FNF permettait
d’éviter l’hospitalisation de certaines patientes ; mais également une application du
protocole non optimale avec une indication de recherche de FNF devant être mieux
respectée.
Compte tenu de sa structure, le CHUB prend en charge de nombreux cas de MAP. Si
le risque d’accouchement est écarté par les différents moyens diagnostiques notamment la
fibronectine, les conduites à tenir post-hospitalisations peuvent être diverses : retour à
domicile, avec plus ou moins une surveillance en hospitalisation à domicile (HAD) ou auprès
d’une sage-femme libérale, retransfert vers la maternité d’origine ou de niveau différent
dans le cas d’un rapprochement par exemple.
L’objectif de notre étude est d’étudier la pertinence de l’arbre décisionnel du
protocole de prise en charge de la MAP, et plus particulièrement la place de la recherche de
la fibronectine fœtale dans cet arbre décisionnel.
Dans un premier temps, nous avons décrit la stratégie diagnostique de la MAP en
tenant compte des recommandations pour la pratique clinique (RPC) du Collège National des
Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) de 2002 [4].
Puis nous avons exposé les modalités de notre étude en décrivant la prise en charge
de la MAP au CHUB ; avant de présenter les résultats et de les comparer aux données de la
littérature dans notre discussion.
13
GÉNÉRALITÉS
14
15
0 1 2 3 Dilatation
(cm) 0 1-2 3-4 5 ou +
Effacement 0-30% 40-50% 60-70% 80% ou +
Présentation Haute et mobile
Amorcée Fixée Engagée
Consistance Ferme Moyen Mou
Position Postérieur Moyen Antérieur
MOYENS DIAGNOSTIQUES DE LA MAP
1. Le diagnostic clinique
La menace d’accouchement prématuré associe des modifications cervicales et des
contractions utérines régulières et douloureuses. Sa sévérité est donc dépendante de
l’intensité de l’activité contractile de l’utérus, de l’ampleur des modifications cervico-
segmentaires, et de la réponse au traitement tocolytique [1].
En pratique, ces critères ne sont pas toujours aussi francs puisque l’on peut observer
des patientes présentant des CU régulières et douloureuses sans modification cervicale et de
même des modifications cervicales en l’absence de CU.
Le toucher vaginal, permet d’évaluer ces modifications cervicales (de part la position,
la longueur, la consistance et l’ouverture à l’orifice externe et interne du col utérin). De cet
examen clinique découle un score prenant en compte ces différents éléments : le score de
Bishop. (Score non validé ne pouvant pas être recommandé pour les décisions en pratique
quotidienne [1]). (Tableau I).
Tableau I : Score de Bishop
Cependant cet examen clinique reste subjectif avec une variation interindividuelle de
l’appréciation de ses critères par les différents examinateurs. En effet, la valeur diagnostique
du toucher vaginal est satisfaisante dans les cas extrêmes (col très modifié associé à des CU
régulières ou à l’inverse un col très peu modifié avec de rares CU), et non dans les situations
intermédiaires. [1]. On sait qu’une dilatation cervicale supérieure ou égale à 2 cm avant 34
SA indique une MAP réelle et sévère [5].
16
Ce moyen diagnostique ne peut donc pas identifier toutes les MAP mais il permet
cependant, de montrer la nécessité ou non de la poursuite des explorations
complémentaires afin de définir la sévérité de cette menace d’accouchement. Parmi les
examens paracliniques, la mesure échographique cervicale et la recherche de fibronectine
fœtale dans les sécrétions vaginales, sont utilisés au CHU de Besançon.
Il existe d’autres examens complémentaires, tels que le dosage de l’estriol salivaire,
de la CRH plasmatique (corticotropin-releasing hormone), de l’alpha-foeto-proteine
plasmatique, des cytokines dans sécrétions cervico-vaginales, faisant encore l’objet
d’études, qui ne peuvent être utilisés en pratique clinique [6,7].
2. La mesure échographique du col utérin
Il s’agit d’une méthode plus précise et plus reproductible que le toucher vaginal pour
évaluer la longueur cervicale à condition que l’opérateur ait bénéficié d’un apprentissage et
d’une pratique suffisante.
C’est une échographie réalisée par voie endovaginale chez une patiente dont la vessie
est vide. Elle consiste, après avoir posé la sonde sur le col, à repérer en coupe sagittale
l’orifice interne, le canal cervical et l’orifice externe au milieu de l’écran, en exerçant une
pression suffisante sur le col. Après repérage, la sonde échographique nécessite d’être
retirée légèrement afin de ne pas trop appuyer sur le col, ce qui allongerait artificiellement la
longueur cervicale [8]. (Figure 1).
La longueur du col utérin est mesurée de l’orifice interne fermé à l’orifice externe, et est
appelée longueur fonctionnelle. Deux mesures doivent être réalisées et c’est la longueur du
canal cervical la plus petite qui sera retenue.
17
Figure 1. Aspect normal d’un col à l’échographie par voie endovaginale [8]
En cas de MAP, plus le col se raccourcit plus le risque d’accouchement prématuré
augmente. Selon une étude, la fréquence d’accouchement avant 35 SA est de 20% pour un
col mesurant moins de 20 mm, alors qu’elle n’est que de 4% pour un col en dessous de 40
mm [9]. Il n’existe pas de consensus fixant une longueur seuil. Néanmoins, les seuils de
longueur cervicale les plus discriminants pour prévoir l’accouchement prématuré se situent
entre 18 et 30 mm [10]. Soit le seuil est élevé, autour de 30 mm, auquel cas on observera
une sensibilité élevée avec une bonne valeur prédictive négative mais avec de nombreux
faux positifs. Ou inversement, de nombreux faux négatifs avec un seuil bas aux alentours de
20 mm [8].
Au CHUB, les critères pathologiques retenus sont :
- une longueur cervicale fonctionnelle (canal cervical fermé) inférieure à 26 mm,
- une protrusion des membranes supérieure à 50% en profondeur (funnel),
- une dilatation de l’orifice interne.
18
Ces critères sont conformes au RPC du CNGOF qui distingue trois types d’anomalies : col
court, orifice interne large et présence d’une protrusion des membranes dans le canal
cervical (Figure 2). La longueur cervicale fonctionnelle est le critère le plus étudié et semble
plus discriminant que la largeur de l’orifice interne ou la protrusion des membranes qui
doivent être utilisées avec prudence dans les conduites à tenir. [8]
Figure 2. Aspect anormal d'un col à l'échographie par voie endovaginale [8]
Cette technique dispose d’une excellente valeur prédictive négative permettant de
diminuer le nombre d’hospitalisation, de traitements tocolytiques et de corticothérapies
anténatales inutiles. De plus, elle est mieux tolérée par les patientes que le toucher vaginal.
Cependant aucune donnée actuelle ne recommande l’abandon du toucher vaginal au profit
de l’échographie du col utérin. Cet examen paraclinique est donc utilisé en seconde
intention afin d’affiner le diagnostic [8].
19
3. Le test de recherche de fibronectine fœtale
3.1. Définition
Identifiée en 1985 par Matsuura et Hakomori, la FNF est une glycoprotéine
synthétisée par le trophoblaste qui permet l’adhésion du blastocyste à l’endomètre, puis la
cohésion du chorion à la caduque utérine [7,11,12].
En 1991, Lockwood et al. [13] ont montré que la quantité de fibronectine dans les
sécrétions vaginales varie durant la grossesse (Figure 3). Au cours des premières semaines
de gestation, elle joue un rôle essentiel d’adhésion et d’implantation. Cinquante pourcent de
fibronectine a été retrouvé dans les sécrétions cervicales avec un seuil de positivité
supérieur à 0,05 µg/ml. Chez les patientes présentant une grossesse physiologique, le
pourcentage de FNF diminue ensuite jusqu’après 21 SA. Ceci s’expliquerait par la fusion des
membranes avec la caduque à cette période, empêchant tout relargage de la FNF au niveau
du col utérin ou du vagin. A partir de 37 SA, la FNF subit une glycosylation qui entraîne la
séparation du chorion et de la caduque, et donc sa libération au niveau cervico-vaginal, où
elle devient détectable.
C’est pourquoi, cette glycoprotéine est dite normalement absente entre la 21ème et
la 37ème semaine. L’effet des contractions utérines joue également un rôle dans la
libération de la fibronectine de liaison à cette période. [7,13].
Figure 3. Evolution du pourcentage de fibronectine dans les sécrétions cervicales et vaginales au cours de la grossesse [13]
20
La présence avant terme de FNF au niveau des voies vaginales fait donc suspecter
une séparation précoce du chorion et de la caduque, soit à cause des contractions utérines,
soit à cause d’une protéolyse de la molécule, témoin d’une inflammation du chorion. La FNF
serait donc un marqueur prédictif de l’accouchement prématuré de cause mécanique ou
inflammatoire [7].
3.2. Précautions
La recherche de fibronectine fœtale nécessite un certain nombre de précautions
avant la réalisation du test [7]:
- l’échantillon doit être prélevé 24 heures après un toucher vaginal ou une
échographie par voie endovaginale ;
- ne pas contaminer le liquide cervico-vaginal avec des agents topiques tels que les
lubrifiants, savons, désinfectants ou crèmes ;
- ne pas pratiquer le test chez les femmes ayant eu des rapports sexuels dans les
24 heures précédentes ;
- ne pas pratiquer le test chez des parturientes présentant des métrorragies.
3.3. Technique de prélèvement
Il existe actuellement deux méthodes de mise en évidence de la présence de FNF
dans les sécrétions cervico-vaginales. Dans les deux cas, la technique des anticorps
monoclonaux FDC-6 est utilisée.
Le principe du test est de créer un complexe antigène-anticorps, en mettant en
contact la fibronectine avec un anticorps monoclonal spécifique de la fibronectine. C’est ce
complexe qui sera dosé par la suite. [7,12,13].
21
La méthode ELISA, où le dosage de la fibronectine fœtale est effectué au laboratoire,
sert de référence. Il s’agit du test quantitatif. L’écouvillon est inséré dans un tube servant au
transfert, et l’ensemble doit être acheminé le plus rapidement possible au laboratoire car
l’analyse doit être pratiquée dans un délai maximum de 4 heures après le prélèvement. Le
coût global est d’environ 30 à 50 euros. L’avantage de ce test est de donner un résultat
chiffré de la quantité de FNF. Il était utilisé au CHUB en 2002 mais son utilisation peu
pratique a entraîné son abandon. En effet, les horaires d’ouverture du laboratoire et le délai
d’obtention du résultat ne permettaient pas la recherche de FNF en pratique courante.
La deuxième méthode dite semi-quantitative, colorimétrique, ou test rapide a
l’avantage de pouvoir être pratiquée « au lit de la patiente » et de mettre en évidence ou
non la présence de fibronectine au bout de 10 minutes. Son coût est d’environ 30 euros.
Parfois, une difficulté de lecture peut limiter la précision.
Les deux méthodes semblent avoir des résultats superposables si la manipulation est
rigoureusement respectée [14].
Le principe de prélèvement est le même dans les deux méthodes (Figure 4). Il
nécessite la mise en place au préalable d’un spéculum stérile. Ce prélèvement est effectué
avec un écouvillon en Dacron stérile le long du cul de sac vaginal postérieur ou de l’exocol en
tournant pendant 10 secondes pour absorber les sécrétions cervico-vaginales [13].
Figure 4. Technique de prélèvement et méthode semi-quantitative
22
Dans la méthode semi-quantitative, l’écouvillon est inséré puis mélangé
vigoureusement pendant 10 à 15 secondes dans le tube tampon d’extraction. Puis,
l’écouvillon est sorti et jeté pour laisser place à une bandelette réactive insérée dans le tube
tampon du coté des flèches (partie immergée) pendant dix minutes. Après ce délai, le
résultat apparaît sur la bandelette réactive. (Figure 4).
Au CHUB, le kit utilisé possède une bandelette réactive sur laquelle apparaît, lorsque
la recherche de FNF est positive, deux lignes bleues, et lorsqu’elle est négative, une seule
ligne bleue (Figure 5).
Figure 5. Guide d'interprétation du test de FNF actuel au CHUB
Différents laboratoires ont développé leurs propres kits de prélèvement. La
technique ne varie pas d’un distributeur à l’autre : il s’agit de l’utilisation des anticorps
monoclonaux. Le test, créé par un laboratoire agrée, doit avoir fait l’objet d’un
enregistrement de l’Agence Française du Médicament pour pouvoir être mis sur le marché.
3.4. Intérêt de la fibronectine
Depuis 1991, de nombreuses publications ont confirmé les premiers résultats : la
présence de fibronectine fœtale dans les sécrétions cervico-vaginales à une concentration
supérieure à 0,05 µg/ml entre 24 et 34 SA est un test prédictif de l’accouchement prématuré
indépendamment des contractions utérines ou des modifications cervicales.
23
En 2001, Lu et Al. ont montré la relation linéaire entre le niveau de concentration de
la FNF et le risque d’accouchement prématuré. Plus la concentration est élevé plus le risque
d’accouchement prématuré est important. Ils ont proposé une réévaluation du seuil de
positivité de la FNF dans les études futures avec une norme à 40 ng/ml [15].
En 1999, Leitch et al. ont réalisé une méta-analyse dans laquelle 27 études ont été
révisées. Ces études s’intéressaient au dosage de la FNF dans la prédiction de
l’accouchement prématuré à court terme (7 jours), chez des patientes symptomatiques
entre 24 et 34 SA. La moyenne des sensibilités était de 89% et la spécificité globale était de
86%. A 28 jours, les taux de prédiction d’accouchement prématuré diminuaient
progressivement, avec une sensibilité de 71% et une spécificité de 83%. [16]
Les différentes études citées dans cette méta-analyse ont montré que la fibronectine
présentait une valeur prédictive négative supérieure à 98% pour l’accouchement imminent
ou à court terme (7 jours). Ce test présente très peu de faux négatifs.
D’autres études ont été réalisées sur des patientes non symptomatiques à bas
risques d’accouchement prématuré, puis à hauts risques d’accouchement prématuré
[17,18]. Elles ont conclu que la recherche systématique de la FNF chez les patientes à risques
faibles ou élevés d’accouchement prématuré a un intérêt limité en pratique clinique et un
rapport coût / efficacité insuffisant.
3.5. Comparaison avec la mesure échographique du col
Les valeurs prédictives négatives de chacun de ces deux examens sont excellentes et
supérieures à celles du toucher vaginal [1,6-8]. Il apparaît qu’aucune de ces techniques n’est
supérieure à l’autre.
L’étude de Rozenberg et al. s’est achevée par la conclusion suivante : « aucune de ces
deux méthodes ne doit être préférée à l’autre et le choix de la technique utilisée dépendra
de l’accès à la technique et de son coût » [19].
24
Plusieurs équipes ont montré que l’utilisation combinée de la fibronectine et de la
mesure échographique de la longueur du col utérin a une très bonne spécificité et une très
bonne valeur prédictive négative, tout en ayant un coût plus rentable [1,2,20-27].
En 2006, Schmitz et Al. ont confirmé cette spécificité augmentée avec une réduction
du nombre de test de recherche de FNF ELISA de 55% [28].
En 2010, Deplagne et al. ont montré l’intérêt d’un test séquentiel avec utilisation
sélective de la détection de FNF dans une population sélectionnée par la mesure
échographique du col utérin ; ce qui réduit le coût de la prise en charge de la MAP en
économisant plus d’un tiers des tests de FNF [29].
25
MATÉRIEL ET
MÉTHODES
26
27
1. OBJECTIFS
La recherche de fibronectine fœtale dans les sécrétions cervico-vaginales est utilisée
à la maternité du Centre Hospitalier Universitaire de Besançon, depuis novembre 2007. Elle
est intégrée dans l’arbre décisionnel de la prise en charge de la menace d’accouchement
prématuré depuis la mise en place du protocole en janvier 2008. Ce dernier définit les
modalités d’utilisation de la recherche de fibronectine fœtale utilisée secondairement à la
mesure échographique du col utérin comprise entre 11 et 26 mm, chez des patientes
hospitalisées pour MAP.
L’objectif de notre étude est d’étudier la pertinence de l’arbre décisionnel de ce
protocole (annexe 1), à distance de sa mise en place et de l’entrée en vigueur de la
réalisation de la recherche de fibronectine fœtale, en étudiant le caractère discriminant de
celle-ci, avec les seuils de longueur de col initialement définis.
2. DESCRIPTION DE L’ETUDE
Nous avons effectué une étude épidémiologique descriptive, rétrospective,
longitudinale s’étendant du 15 décembre 2008 au 15 décembre 2010. Il s’agissait d’une
procédure d’observation par une enquête exhaustive sur les 70 patientes avec recherche de
fibronectine fœtale, hospitalisées au CHUB dans le service de Pathologies Maternelles et
fœtales pour MAP, durant cette période.
3. POPULATION ETUDIEE
Notre étude a été menée au CHUB.
28
3.1. Population source
L’étude a porté sur les 224 patientes hospitalisées dans le service de Pathologies
Maternelles et Fœtales (PMF), pour menace d’accouchement prématuré, entre le 15
décembre 2008 et le 15 décembre 2010.
3.2. Population cible
Nous nous sommes intéressés aux 70 patientes qui ont bénéficiés d’une recherche de
fibronectine fœtale dans les sécrétions cervico-vaginales au cours de la grossesse.
3.3. Critères d’inclusion
Notre étude a inclu les patientes présentant une grossesse simple, hospitalisées
entre 25 et 34 SA, à membranes intactes.
En effet, les patientes présentant une grossesse avec un terme inférieur à 25 SA, sont
hospitalisées dans le service de gynécologie du CHUB puisque la prise en charge de cette
MAP est différente compte tenu notamment de la limite de viabilité et donc de la
réanimation néonatale ou non.
De même, au-delà d’un terme de grossesse de 34 SA la maturation pulmonaire
fœtale s’est généralement faite, elle ne nécessite donc plus son induction ; et la prématurité
devient modérée.
Par ailleurs, une rupture prématurée des membranes (RPM) influence le test de
recherche de fibronectine fœtale.
3.4. Critères d’exclusion
Ont été exclues de notre étude, les patientes présentant un décollement placentaire,
un placenta praevia ou des métrorragies puisque ces situations influencent le test de
recherche de fibronectine fœtale.
29
3.5. Description du protocole
Lorsqu’une patiente est admise en salle de naissance pour MAP, elle est prise en
charge par une sage-femme qui va effectuer un examen complet général et obstétrical dont
l’enregistrement cardiotocographique fœtal et le toucher vaginal. Ce qui permet de poser ou
non le diagnostic clinique de MAP.
En cas d’état fœtal non rassurant (EFNR), la sage-femme en réfère au médecin qui
décidera de la conduite à tenir.
Si le col est ouvert à plus d’un doigt à l’orifice interne (OI) et l’état fœtal rassurant, la
patiente sera hospitalisée en PMF jusqu’à 34 SA, avec la mise en place d’une tocolyse de
courte durée, d’une corticothérapie anténatale, la réalisation d’un bilan biologique une fois
par semaine, et de la consultation d’anesthésie.
Si le col est ouvert à un doigt ou s’il est fermé et l’état fœtal rassurant, une mesure
échographique cervicale sera faite en salle de naissance par l’interne de garde.
Une longueur de col supérieure ou égale à 27 mm, signifie un « faux travail
prématuré » et un retour à domicile avec du repos après, réalisation d’un bilan biologique,
plus ou moins mise en place d’un traitement antispasmodique et surveillance en salle de
naissance jusqu’à disparition des CU. Si la patiente présente toujours des CU importantes
malgré tout, ou si elle présente une infection, une hospitalisation de quelques jours pour
surveillance sera requise.
Une longueur de col inférieure à 27 mm, engendre une hospitalisation de la même
manière que la première catégorie de patiente (col ouvert à plus d’un doigt à l’OI) ainsi
qu’une mesure échographique cervicale référée faite par un senior ou une sage femme
échographiste dans les 48 heures.
De la même manière, une longueur de col référée supérieure ou égale à 27 mm
signifie un « faux travail prématuré », avec les conduites à tenir décrites précédemment.
Une longueur de col référée inférieure ou égale à 10 mm permet de poser un
diagnostic de vrai travail prématuré et donc une hospitalisation jusqu’à 34 SA.
30
Les mesures intermédiaires (11-26 mm), font suspecter un travail prématuré et
entraîne la réalisation du test de recherche de fibronectine fœtale.
Une FNF négative permet un retour à domicile ou un retransfert dans la maternité
d’origine, alors qu’une FNF positive a pour conséquence une hospitalisation jusqu’à 34 SA.
Schéma du protocole en annexe 1.
Le Réseau Périnatalité de Franche-Comté (RPFC) a établi un protocole qui exige la
réalisation d’une longueur de col et d’une recherche de FNF pour les patientes suivies en
hôpitaux périphériques avant tout transfert au CHUB, sauf en cas de situation d’urgence.
4. RECUEIL DE DONNEES
La liste des patientes qui correspondait aux critères d’inclusion de notre étude a été
obtenue à l’aide du logiciel DIAMM (dossier informatique adaptatif pour le monde médical),
puisqu’il s’agissait d’une étude rétrospective.
Les données nécessaires à notre étude ont été recueillies par l’intermédiaire d’une
grille de recueil de données standardisée (Annexe 2).
Le recueil de données a été effectué à l’aide des dossiers patientes informatisés
DIAMM, et à l’aide des dossiers papiers pour des informations complémentaires concernant
quelques dossiers.
Concernant le devenir des grossesses, les données qui concernaient les patientes qui
n’ont pas accouché au CHUB ont été recueillies :
- par la base de données fournie par l’ingénieur du RPFC pour les TIU, retransférées
dans leurs maternités d’origine ou autres établissements ;
- par contact manuscrit (annexe 3) au chef de service des maternités de
Montbéliard, Belfort, Besançon, Lons le saunier, Saint Claude, Dôle et Vesoul
lorsque les données étaient manquantes.
31
Le suivi des TIU est conduit par le RPFC depuis 2006, et conservé dans une base de
données ACCESS. Nous avons eu accès aux données concernant notre période d’étude.
5. DONNEES RECUEILLIES
5.1. Données générales
- Age, Gestité, Parité.
5.2. Prise en charge
- Mode d’entrée et circonstances ;
- si TIU : établissement d’origine, la recherche de FNF et sa date, la tocolyse et la
maturation pulmonaire, les autres traitements.
5.3. Critères diagnostiques
- L’âge gestationnel à l’entrée, la dilatation cervicale (toucher vaginal), le score de
bishop, le rythme cardiaque fœtal, la présence de CU à la tocographie ;
- la longueur cervicale à l’entrée puis référée et sa date, la réalisation de FNF et sa
date, les FNF antérieures, les conditions de réalisation ;
- la corticothérapie, la tocolyse.
5.4. Conduite à tenir post prise en charge
- Mode de sortie de l’hospitalisation, l’âge gestationnel à la sortie, la durée de
l’hospitalisation ;
- autre hospitalisation, motif et durée.
32
5.5. Issue de grossesse
- La date, l’âge gestationnel ;
- le mode de début de travail ;
- le mode d’accouchement.
5.6. Issue du nouveau-né
- L’état du nouveau-né à la naissance ;
- l’Apgar à 5 minutes de vie, le pH artériel au cordon, le poids de naissance ;
- le mode de sortie de salle de naissance.
6. ANALYSE DES RESULTATS
Les données recueillies ont été saisies et analysées à l’aide du logiciel Excel : les
moyennes et pourcentages ayant été arrondies à une décimale près. Nous avons également
utilisé le logiciel de traitement de texte Word. L’évaluation du test de recherche de fibronectine fœtale a été réalisée par plusieurs
calculs statistiques. Ce test doit départager les patientes symptomatiques qui ne vont pas se
mettre en travail : « fausse MAP », des patientes symptomatiques à risque réel
d’accouchement prématuré : MAP avérée. En fonction du résultat du test et de l’âge
gestationnel de l’issue de grossesse, nous avons calculé à postériori, le nombre de vrai
positif, faux positif, vrai négatif, faux négatif.
Tableau II. Valeurs diagnostiques
MAP avérée « fausse MAP »
Test positif a b
Test négatif c d
33
La sensibilité est la probabilité d’avoir un test positif si la patiente présente
réellement une MAP (sensibilité =
).
La spécificité est la probabilité d’avoir un test négatif lorsque la patiente présente
une « fausse MAP » (spécificité =
.
La Valeur Prédictive Positive (VPP) est la probabilité quand le test est positif de
présenter une MAP avérée (VPP =
).
La Valeur Prédictive Négative (VPN) est la probabilité quand le test est négatif de
présenter une « fausse MAP » (VPN =
).
34
35
RÉSULTATS
36
37
1. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION
70 patientes hospitalisées pour menace d’accouchement prématurée entre le 15
décembre 2008 et le 15 décembre 2010 ont bénéficié d’une recherche de fibronectine
fœtale. Soit 31% de la totalité des patientes hospitalisées pour ce motif.
L’âge moyen des patientes était 27 ans, s’échelonnant d’un âge minimum de 18 ans à
un âge maximum de 41 ans.
L’âge gestationnel moyen à l’entrée était 29 SA et 4 jours.
Tableau III. Données à l’entrée (n = 70)
n %
Age des patientes <20 ans 20-25 ans 26-35 ans >35 ans
3 31 32
4
4,3 44,3 45,7
5,7 Gestité Primigeste
Multigeste 28 42
40,0 60,0
Parité Primipare
Multipare 39 31
55,7 44,3
Age gestationnel <28 SA
28-31SA+6j 32-34SA
17 43 10
24,3 61,4 14,3
Mode d’entrée Transfert in utéro
Domicile Cs Sage-femme Cs Médecin
44 11
6 9
62,9 15,7
8,6 12,9
Niveau d’origine des TIU
I IIa IIb
5 32
7
11,4 72,7 15,9
Motif Cs urgence pour CU
Cs prénatale
60 10
85,7 14,3
SA : semaines d’aménorrhée ; TIU : transfert in utéro ; Cs : consultation
38
Figure 6. Niveau d'origine des TIU (n = 44)
2. PRISE EN CHARGE DE LA MAP
Les enregistrements cardio-tocographiques fœtaux réalisés à l’entrée étaient
physiologiques.
La totalité des patientes a bénéficié d’une tocolyse : 58 par Tractocile®, 9 par
ChronoAdalate® et 3 par progestérone (injection intra-musculaire).
90% d’entre-elles ont bénéficié d’un relais par progestérone, cela n’était pas renseigné
pour 5 patientes et 2 ont accouché.
Une cure complète de corticothérapie anténatale, comprenant deux injections à 24
heures d’intervalle de Célestène Chronodose®, a été réalisée à toutes les patientes.
3 patientes ont reçu au total 2 cures de corticothérapie anténatale. Elles ont été réalisées
ou débutées avant le TIU, pour 2 patientes.
2,3%
9,1%
18,2%
9,1%
4,5%
15,9%
22,7%
9,1% 9,1%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
Lons-le-saunier
C Montbéliard
St Claude
Montbéliard
Pontarlier
Dole
Vesoul
PFC
Belfort
Lons-le-saunier
Niv I Niv IIa Niv IIb
39
2.1. Examens cliniques
90% des patientes avaient un col fermé ou ≤ 1 doigt et entraient dans le protocole
pour la réalisation des examens paracliniques.
Nous observons une distribution symétrique centrée sur le bishop 4 ; 62,9 % des
patientes ayant un bishop 3 ou 4.
2.2. Examens paracliniques
2.2.1. Longueur cervicale échographique
Tableau IV. Dilatation cervicale (OI) à l’entrée (n = 70)
n %
Col fermé 28 40 Col ouvert ≤ 1 doigt 35 50 >1 doigt 7 10
OI : orifice interne
Tableau V. Score de Bishop (n = 70)
n %
1 3 4,3 2 8 11,4 3 21 30,0 4 23 32,9 5 10 14,3 6 4 5,7 7 1 1,4
Tableau VI. Mesure échographique de la longueur de col (n = 70)
n %
LC à l’entrée n=68
≤ 10 mm 11-26 mm
≥ 27 mm
5 62
1
7, 3 91,2
1,5 LC référée n=67
≤ 10 mm 11-26 mm
≥ 27 mm
2 62
3
3,0 92,5
4,5
LC : longueur de col
40
Toutes les patientes ont bénéficié d’une mesure échographique de la longueur
cervicale. La longueur cervicale à l’entrée étant réalisée par l’interne de garde, et la longueur
référée par une personne spécialisée en échographie (médecin sénior, sage-femme).
Deux mesures à l’entrée n’ont pas été renseignées. Il s’agissait de 2 TIU, dont
l’échographie référée a été faite le lendemain avec des longueurs de col respectivement de
15 et 18 mm.
Trois mesures référées n’ont pas été renseignées, soit parce qu’elles ont été faites
directement, soit parce que l’échographie référée n’a pas précisé pas de longueur de col, la
première mesure étant considérée comme valide : 27, 20 et 14 mm.
2.2.2. Recherche de fibronectine fœtale
Sur les 70 patientes, 12 n’auraient pas du bénéficier de cette recherche :
- 7 patientes avec une dilatation cervicale à l’OI > 1 doigt, dont 1 avec une
LC ≤ 10 mm ;
- 4 patientes avec une LC ≥ 27 mm ;
- 1 patiente avec une LC ≤ 10 mm.
2.3. Synthèse des examens dans la population
Figure 7. Répartition des examens (n = 70)
41
3. RECHERCHE DE FIBRONECTINE FOETALE
3.1. Réalisation
Sur 70 patientes, 8 (11,4%) ont eu 2 tests de recherche de fibronectine fœtale
(maternité périphérique + CHUB). Il s’agissait de 8 TIU.
Au total, 17 (38,6%) tests ont été réalisés en maternité périphérique et 61 (87,1%) au
CHUB. 9 (12,9%) patientes n’ont donc pas eu de tests au CHUB.
3.2. Résultats
Tableau VII. Réalisation du test de recherche de fibronectine foetale
Maternité périphérique CHUB
FNF n % FNF n %
TIU (n=44)
Réalisé Non Réalisé
17
27
38,6
61,4
Réalisé Non réalisé Réalisé Non réalisé
8 9
27
0
47,0 53,0
100,0
0,0
Autres (n=26)
Réalisé Non réalisé
26 0
100,0 0,0
FNF : fibronectine foetale
Tableau VIII. Résultats du test de recherche de fibronectine foetale
Maternité périphérique CHUB
Résultat n % Résultat n %
TIU (n=44)
Positif Négatif
12
5
70,6
29,4
Positif Négatif
18
17
41,0
38,6
Autres (n=26)
Positif Négatif
6 20
23,0 77,0
42
Sur les 17 tests réalisés en maternité périphérique, 12 (70,6%) étaient positifs contre
5 (29,4%) négatifs.
Sur les 61 tests réalisés au CHUB, 24 (39,3%) étaient positifs contre 37 (60,7%)
négatifs.
Sur les 8 tests réalisés une seconde fois au CHUB :
- 2 ont été confirmés positifs sur 5, avec des délais de 9 et 3 jours entre les deux ;
- 1 a été confirmé négatif sur 3, avec un délai de 4 jours entre les deux ;
- 3 sont devenus négatifs sur 5, avec des délais de 8 et 2 jours, 1 était non
renseigné entre les deux ;
- 2 sont devenus positifs sur 3, avec des délais de 3 et 9 jours entre les deux.
De plus, 2 tests ont été réalisés deux fois pour une même patiente :
- en maternité périphérique, avant transfert au CHUB, avec un résultat positif
confirmé à 2 jours d’intervalle ;
- au CHUB, avec un résultat négatif confirmé à 25 jours d’intervalle, au cours
d’une deuxième hospitalisation.
Au total, 10 tests ont été réalisés 2 fois.
Tableau IX. Duplication du test de recherche de fibronectine foetale
Maternité périphérique CHUB
Résultat n % Résultat n %
TIU (n=17)
Positif Négatif
12
5
70,6
29,4
Positif Négatif Positif Négatif
2 3
2 1
16,7 25,0
40,0 20,0
43
3.3. Corrélation avec bishop et dilatation cervicale à l’OI
70 tests de recherche de fibronectine fœtale ont été seléctionnés : les 61 tests ayant
été réalisés au CHUB plus les 9 tests des maternités périphériques n’ayant pas été réalisés de
nouveau au CHUB. Au total, 31 tests étaient positifs et 39 tests étaient négatifs.
Ont été exclues les patientes qui avaient un col > 1 doigt à l’OI qui représentait 10%
de la population étudiée, étaient hors protocole et non représentatifs. Nous avons donc une
population de 63 patientes.
D’après la distribution symétrique du tableau IV concernant le bishop nous avons mis
une limite d’un bishop 4.
3.4. Délais d’accouchement après recherche de FNF et AG à l’accouchement
Ont été exclues 3 patientes déclenchées avant 37 SA :
- 2 patientes avec FNF négative,
- 1 mort fœtale in-utéro (MFIU) avec FNF positive.
Ont été exclues 2 patientes ayant eu une césarienne avant travail :
- 1 pour pré-éclampsie avec FNF positive,
- 1 pour EFNR avec FNF négative.
Tableau X. Résultat du test de fibronectine en fonction du bishop et de la dilatation
cervicale (OI)
Bishop < 4 Bishop ≥ 4
FNF + FNF - FNF + FNF -
Col fermé (n= 28)
5 14 6 3
Ouvert ≤ 1 doigt (n=35)
6 6 11 12
FNF : fibronectine fœtale ; + : positif ; - : négatif
44
Pour 2 patientes, les dates de réalisation de la FNF n’ont pas été retrouvées.
3 patientes qui avaient une FNF positive ont accouché dans les 15 jours suivant la
réalisation de la recherche de fibronectine foetale : délais de 1 jour, 5 jours et 6 jours. Soit 1
patiente sur 10.
1 patiente qui avait une FNF négative a accouché à 7 jours de la réalisation de ce test.
32 patientes sur 36, qui avaient une FNF négative, ont accouché après 37 SA, soit
8 sur 9.
10 patientes sur 29, qui avaient une FNF positive, ont accouché avant 37 SA, soit
environ 1 sur 3.
3.5. Tests statistiques
Nous avons également évalué le test en fonction d’un accouchement avant 34 SA. Les
sensibilité, spécificité, VPP, VPN étaient respectivement de 75%, 57,4%, 10,3%, 97,2%.
Tableau XI. AG à l’accouchement en fonction du résultat de la recherche de la fibronectine foetale
Délai d’accouchement
après le test < 15 j
AG à l’accouchement
< 34 SA 34-36+6 SA ≥ 37SA
Positive (n= 29) 3 NR= 1
3 7 19
Négative (n= 36) 1 NR= 1
1 3 32
NR : date de FNF non renseignée ; AG : âge gestationnel
Tableau XII. Prédiction de l’accouchement avant 37SA (n = 65)
Sensibilité %
Spécificité %
VPP %
VPN %
Recherche de FNF 71,4 62,7 34,5 88,8
VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative
45
Pour la prédiction de l’accouchement avant 15 jours, les sensibilité, spécificité, VPP,
VPN étaient respectivement de 75%, 57,6%, 10,7%, 97,1%.
4. MODE DE SORTIE ET ISSUE DE GROSSESSE
5 patientes ont accouché pendant l’hospitalisation dont 4 dans la première semaine.
32 patientes ont accouché au CHUB contre 26 qui y étaient suivies au départ.
La prématurité était induite chez 5 patientes :
- 2 déclenchements, l’un pour RPM et l’autre non renseigné ;
- 2 césariennes, l’une pour pré-éclampsie et l’autre pour EFNR ;
- 1 déclenchement pour MFIU.
Tableau XIII. Devenir des patientes (n = 70)
n %
Mode de sortie d’hospitalisation
Accouchement HAD SF libérale Retour à domicile Retransfert CH origine Retransfert niveau intermédiaire
5 9
11 14 25
6
7,1 12,9 15,7 20,0 35,7
8,6
Mode de début de travail
Spontané Déclenchement Césarienne
59 8 3
84,3 11,4
4,3
Mode d’accouchement
VBS VB instrumentale Césarienne
58 8 4
82,9 11,4
5,7
Lieu d’accouchement
CHUB Maternité périphérique
32 38
45,7 54,3
HAD : Hospitalisation à domicile ; SF : sage-femme ; CH : centre hospitalier ; VBS : voie basse spontanée
46
4 patientes ont été hospitalisées 2 fois pour MAP :
- 1 est sortie en HAD et a accouché à 36 SA ;
- 1 a été hospitalisée une troisième fois programmée à 35 SA en fin de
grossesse jusqu’à son accouchement > 37 SA ;
- 2 sont rentrées à domicile à 34 SA.
La durée moyenne d’hospitalisation pour les 70 patientes était de 10 jours.
La durée moyenne d’hospitalisation des patientes dont le test était négatif était de 6
jours, alors qu’elle était de 17 jours lorsque le test était positif.
Patientes ayant eu une FNF négative :
- 3 sorties en HAD entre 31 et 33 SA avec accouchement à terme ;
- 10 sorties en sage-femme libérale entre 28 et 33 SA avec accouchement à terme ;
- 11 retours à domicile entre 26 et 33 SA dont 2 accouchements en période de
prématurité modérée (34 SA+5j et 36 SA+5j) ;
- 12 retransferts CH d’origine entre 26 et 32SA dont 4 accouchements prématurés : 2
prématurités modérées (35 SA+5j et 36 SA+1j) et 2 grandes prématurités (32 SA+5j et 32
SA+6j) ;
- 3 retransferts en niveau IIb entre 31 et 34 SA dont 1 accouchement prématuré modéré
(36 SA+5j).
Patientes ayant eu une FNF positive :
- 5 patientes ont accouché prématurément pendant l’hospitalisation (27 SA+1j ; 30
SA+5j ; 30 SA+6j ; 32 SA+5j ; 33 SA+3j) ;
- 6 sorties en HAD entre 28 et 33SA ; dont 2 accouchements prématurés (34 SA et 36 SA).
- 1 sortie en sage-femme libérale à 33 SA avec accouchement à 36 SA+1j ;
- 3 retour à domicile à 33-34 SA avec accouchement à terme ;
- 13 retransferts CH d’origine entre 29 et 34 SA dont 3 accouchements prématurés (35
SA+2j ; 35 SA+4j ; 35 SA+5j) ;
- 3 retransferts en niveau IIb à 32 SA dont 1 accouchement à 35 SA+3j.
47
Tableau XIV. AG à l’accouchement en fonction du type de sortie et de l’AG à la
sortie (n = 70)
AG sortie
(SA)
< 34
AG à l’accouchement (SA)
34 - 36+6
≥ 37
Accouchement (n=5)
< 32 32 – 33+6 34
3 2 0
0 0 0
0 0 0
RAD + HAD (n=9)
< 32 32 – 33+6 34
0 0 0
0 2 0
4 3 0
RAD + SF libérale (n=11)
< 32 32 – 33+6 34
0 0 0
0 1 0
9 1 0
RAD (n=14)
< 32 32 – 33+6 34
0 0 0
2 0 0
8 3 1
Retransfert CH origine (n=25)
< 32 32 – 33+6 34
1 1 0
3 2 0
10 7 1
Retransfert niveau intermédiaire (n=6)
< 32 32 – 33+6 34
0 0 0
1 1 0
1 3 0
Total 7 12 51 HAD : hospitalisation à domicile ; RAD : retour à domicile ; CH : centre hospitalier
48
5. ISSUE DU NOUVEAU-NE
1 MFIU est survenue sur les 70 grossesses, soit 1 enfant décédé avant travail avec un
Apgar 0 (1 Apgar < 7), et un mode de sortie à la morgue.
26 pH artériel au cordon n’ont pas été réalisés. Il s’agissait de maternités
périphériques où ceux-ci n’étaient pas réalisés.
Aucun pH réalisé n’est inférieur à 7 ; 2 sont < 7,10 pour des nouveau-nés à terme.
25,6% des nouveau-nés ont été transférés vers une unité de soins spécialisée, tandis
que 72,9% sont sortis avec leur mère.
La moyenne d’âge gestationnel des nouveau-nés était 37 SA et 5 jours.
Tableau XV. Caractéristiques des nouveau-nés à la naissance (n = 70)
n %
Etat de l’enfant Vivant Décédé avant travail
69 1
98,6 1,4
Apgar à 5 minutes
< 7 ≥ 7 Non Renseigné
1 68
1
1,4 97,2
1,4
PH artériel au cordon ≥ 7,20 <7,20 NR
34 10 26
48,6 14,3 37,1
Poids (percentile) < 10° 10-50° 50-90° >90°
8 35 24
3
11,4 50,0 34,3
4,3
Mode de sortie Avec sa mère Unité néonatale de la maternité Hospitalisation en néonatalogie Réanimation infantile Morgue
51 5 8 5 1
72,9 7,1
11,4 7,1 1,4
NR : non réalisé
49
DISCUSSION
50
51
1. LIMITES DE L’ETUDE
L’interprétation du toucher vaginal, examen clinique de première intention, est
subjective avec une variabilité inter-opérateur importante [1,8].
La réalisation du test de recherche de FNF est soumise à de nombreuses conditions.
En effet cela demande un respect du mode opératoire et des précautions pré-requises qu’il
est parfois difficile à évaluer puisque les informations ne sont pas spécifiées dans les dossiers
médicaux.
Un certain nombre de questions sont restées en suspens : Un spéculum a-t-il été
posé lors du prélèvement ? Etions-nous au niveau du cul de sac vaginal postérieur ou de
l’exocol? Le temps d’application a-t-il été respecté ? Y avait-il présence d’agents topiques
dans les sécrétions cervico-vaginales ? Ou encore, étions-nous à distance d’un rapport sexuel
de 24 heures ? Nous admettons donc que ces critères de réalisations ont été respectés
d’autant plus pour les TIU où nous ne disposions d’aucune information à ce sujet.
S’agissant d’une étude rétrospective, un certain nombre de données n’ont pas été
retrouvées. Une étude prospective aurait permis un recueil de données plus exhaustif.
2. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION
L’âge moyen de notre population était de 27 ans, comparable à celui de la littérature
[21,29,30].
Trois patientes avaient moins de 20 ans et quatre plus de 35 ans, ce qui constitue des
facteurs de risques d’accouchement prématuré. Seule la patiente âgée de 41 ans n’a pas
accouché prématurément, contrairement aux données de la littérature [2].
52
Plus de la moitié de la population était primipare (55,7%), comparable aux études de
Hincz et al. [21], et Deplagne et al. [29], mais différente de l’étude d’Iams avec 71% de
multipares [30]. Les facteurs de risques (antécédents obstétricaux, stress, grossesses
rapprochées, enfants en bas âges) se positionnent plutôt en faveur d’une prédominance de
population multipare à risque de MAP [20,31].
La consultation en urgence pour CU était le motif majeur de consultation des
patientes entraînant une hospitalisation pour MAP : une patiente sur sept. La majorité des
patientes était donc symptomatique et a ressenti elle même le besoin de consulter. Ce qui a
permis une prise en charge adaptée dans les meilleurs délais.
Plus de la moitié de notre population était issue de TIU (62,9%) et 24,3% des
patientes ont été hospitalisées à moins de 28 SA. Cela s’explique par le fait que le CHU de
Besançon est un centre hospitalier de niveau III du Réseau Périnatalité de Franche-Comté.
3. LE TOUCHER VAGINAL
Les 70 patientes ont été examinées à leur entrée, même celles issues de TIU, par une
sage-femme. Le toucher vaginal est un examen clinique manquant de précision (en cas de
modifications cervicales peu sévères) avec des variations interindividuelles et une
appréciation subjective des modifications cervicales [1,8]. Un col avec une dilatation
supérieure à un doigt à l’orifice interne correspond à un critère de gravité.
Selon le protocole, si la patiente a un col dilaté supérieur à un doigt, elle est
hospitalisée jusqu’à 34 SA avec une surveillance adaptée sauf accouchement. Alors que si la
patiente a un col fermé ou dilaté inférieur ou égal à un doigt, on réalise des examens
complémentaires au toucher vaginal pour évaluer la sévérité de la MAP ; ces derniers
permettront d’adapter les traitements et la prise en charge ultérieure pour les patientes « in
situ » et celles issues des TIU.
53
Dix pourcent des patientes ont eu une mesure de la longueur de col et une recherche
de FNF alors qu’elles n’auraient pas du avoir d’examens paracliniques puisque leur col était
dilaté à plus d’un doigt à l’orifice interne. Il s’agissait de patientes dont l’OI était dilaté à
largement un doigt ou deux doigts justes, subjectivement. Aucune d’entre-elles n’a accouché
durant l’hospitalisation ni prématurément. S’agissant de modifications cervicales isolées le
diagnostic de MAP était discutable. Les examens complémentaires ont été réalisés pour
éviter une hospitalisation en dehors de tout contexte de CU associées [8].
4. LONGUEUR CERVICALE ECHOGRAPHIQUE
Nous avons pu remarquer une bonne observance de la mesure échographique du col
utérin par voie endovaginale puisqu’elle a toujours été réalisée, avec malgré tout 10% des
cas où cette mesure a été effectuée alors qu’elle n’était pas nécessaire selon le protocole
(dilatation cervicale supérieure à un doigt à l’OI).
Parfois la mesure était directement référée ou non spécifiée secondairement
puisqu’identique à celle de l’entrée. Une échographie référée à été faite chez toutes les
patientes. Quatre vingt treize pourcent des patientes ont bénéficié avec certitude des deux
mesures, conformément au protocole.
La patiente qui avait une longueur de col à 27 mm à l’entrée, fait partie des patientes
ayant eu directement une mesure référée ou dont la mesure référée était identique et n’a
donc pas été renseignée. Elle avait un col ouvert à un doigt et a bénéficié de la recherche de
FNF, en étant à la limite supérieure pour celle-ci.
Les trois patientes qui avaient une longueur de col supérieure ou égale à 27 mm à
l’échographie référée, avaient à l’entrée une longueur de col comprise entre 11 et 26 mm.
Une patiente avait une recherche de FNF positive en périphérie avant cette mesure et est
donc restée hospitalisée au CHUB. Les deux autres patientes ont bénéficié de recherche de
FNF avec des mesures à 29 et 32 mm, alors que leur prise en charge ne le nécessitait pas.
54
Cinq patientes avaient une longueur de col inférieure ou égale à 10 mm à l’entrée
contre deux après échographie référée. L’une avait une FNF en périphérie positive et un col
fermé, et l’autre une FNF en périphérie négative et un col ouvert supérieur à un doigt.
Les trois autres patientes avaient des longueurs de col à 10 mm et sont passées dans
la catégorie supérieure (11-26 mm) : soit un écart de mesure minime.
Six patientes sur 70 ont donc changé de catégorie entre la première et la deuxième
mesure. Il s’agissait à chaque fois d’une augmentation de la longueur du col à la deuxième
mesure, car cette dernière a le plus souvent été faite au-delà des 24 premières heures de
traitement, en dehors de la phase aigüe de CU.
Compte tenu du faible taux et de la différence minime observée pour trois patientes
on peut dire qu’il y a une bonne correspondance entre les deux mesures et une bonne
reproductibilité de la mesure échographique.
A noter qu’il ne s’agissait pas du même appareil à échographie pour les deux
mesures : le deuxième étant beaucoup plus précis et de meilleure qualité. Depuis l’été 2010,
la mise à disposition en salle de naissance d’un nouvel appareil à échographie a
certainement permis d’améliorer les mesures effectuées.
Le délai entre les deux échographies n’était pas le même, variant souvent de 24 à 48
heures suivant le jour d’admission (échographies référées n’étant faites que la journée et les
jours ouvrables). Or, une étude a montré que la répétition de la mesure de la longueur
cervicale au bout de 48 heures de tocolyse ne présente pas d’intérêt pour la prédiction de
l’accouchement prématuré, 25% des patientes présentant une augmentation moyenne de 8
mm après la tocolyse [32].
Nous pouvons donc nous interroger sur la pertinence du contrôle de la mesure de la
longueur de col (LC) par un échographiste référé, la reproductibilité paraissant correcte, à
distance de la mise en place du protocole. La mesure de la LC étant effectuée en salle de
naissance par les médecins juniors, nous proposons qu’après une courbe d’apprentissage
(dont le nombre de cas reste à définir), nous puissions supprimer ce contrôle. Au vu des
résultats, cette deuxième mesure ne modifie pas notre prise en charge, et ne paraît donc pas
utile.
55
5. RECHERCHE DE FIBRONECTINE FŒTALE
Selon le protocole du CHUB, la recherche de FNF s’effectue lorsque la mesure référée
du col est comprise entre 11 et 26 mm. Sur les 70 patientes, 12 n’entraient pas dans le
protocole général (conditions d’ouverture du col + longueur de col référée).
Par ailleurs, neuf patientes ont eu uniquement une recherche de FNF dans un
établissement périphérique avant leur transfert au Centre Hospitalier Universitaire de
Besançon. Par conséquent ces patientes ne rentraient pas dans l’ordre chronologique du
protocole de prise en charge de MAP au CHUB. La suite de la prise en charge de ces
patientes tenait donc compte du résultat de recherche de FNF antérieur à l’hospitalisation
(n’ayant pas été refaite durant celle-ci).
Si nous prenons en compte les 10% de patientes avec un col supérieur à un doigt à
l’OI, en considérant le protocole dans l’ordre chronologique : longueur de col référée puis
FNF, trois patientes seulement ne correspondaient pas au critère de recherche de FNF.
Ces trois patientes avaient une longueur de col référée (ou considérée comme
référée) supérieure ou égale à 27 mm avec :
- une FNF négative en périphérie, un col ouvert à un doigt, une LC de 27 mm, une
FNF positive au CHUB trois jours plus tard, et un accouchement à terme ;
- un col fermé, une LC de 32 mm, une FNF positive au CHUB, et un accouchement à
terme ;
- un col ouvert à un doigt, une LC de 29 mm, une FNF négative au CHUB, et un
accouchement à terme.
L’intérêt d’utiliser la FNF en deuxième intention est d’augmenter sa sensibilité et sa
valeur prédictive [21]. Effectuer des tests chez des patientes à faible risque d’accoucher
prématurément ne correspond pas à l’objet du test en deuxième ligne, qui est de départager
une population dont la sévérité de la MAP n’est pas définie *33].
Dans le cas de la troisième patiente, la FNF n’a fait que confirmer l’échographie : une
recherche négative chez une patiente avec un col supérieur ou égal à 27 mm.
56
Dans les deux autres cas, elle n’a pas confirmé l’échographie. Selon le CNGOF, les
seuils de longueurs cervicales les plus discriminants se situent entre 20 et 30 mm [8]. Un
seuil élevé autour de 30 mm, donnera une sensibilité élevée avec une bonne valeur
prédictive négative mais de nombreux faux positifs. On peut se dire que ces longueurs de col
correspondaient à ces seuils discriminants et ont permis une prise en charge avec une
surveillance adaptée de ces deux MAP aboutissant à un accouchement à terme : retransfert
dans leur établissement d’origine à 32 SA et 28 SA+5j et accouchement à 39 SA+2j et 39
SA+1j.
Mais on peut aussi penser qu’il s’agissait de faux positifs ayant entraîné un surcoût
inutile (hospitalisation + FNF + prise en charge). L’étude de Dupuis et Al. en 2004 à propos
des TIU, a montré qu’une LC mesurant 27 mm ou plus ne nécessite pas de transfert, aucune
des patientes avec une LC supérieure à 27 mm n’ayant accouchée dans les sept jours [34].
Il paraît donc licite, pour des LC supérieures ou égales à 27 mm de ne pas réaliser de
FNF et de TIU en première intention, cela n’améliorant pas a priori ni le pronostic, ni la prise
en charge materno-foetale.
5.1. Intérêt de la multiplication du test de recherche de FNF
D’après la description faite dans la partie résultat, neuf patientes sur 70 ont bénéficié
du test uniquement dans leur établissement d’origine. Il s’agissait de neuf TIU.
Ne nécessitaient pas de test supplémentaire par rapport à notre protocole, d’après la
symptomatologie à l’entrée :
- deux patientes avec un col ouvert supérieur à un doigt,
- une patiente avec un col ouvert à un doigt et une LC égale à 32 mm,
- une patiente avec un col fermé et une LC égale à 6 mm.
57
Les cinq autres patientes auraient pu éventuellement avoir un second test à distance.
Quatre d’entre elles avaient une FNF positive avec des LC entre 11 et 26 mm et ont été
hospitalisées jusqu’à 34 SA. La cinquième avait une FNF négative, une LC conforme et est
sortie avec surveillance sage-femme libérale directement.
La répétition du test a été réalisée dans dix cas sur 70, dont deux cas deux fois dans le
même établissement. Six FNF sur 13 positives et quatre FNF sur six négatives ont été
refaites. Pour trois patientes sur six et pour deux patientes sur quatre, le test a changé de
résultat. Le délai entre ces deux tests était faible, à l’exception de 25 jours entre deux tests
négatifs.
Nous pouvons nous poser la question de l’intérêt de multiplier les tests de recherche
de FNF. Notre nombre de tests étant limité (dix tests), il est donc difficile de généraliser,
mais une fois sur deux le résultat du test change. Cela entraîne un réajustement de la prise
en charge. Une FNF qui se négative rend l’hospitalisation inutile et peut déboucher sur un
suivi plus espacé à la maison en limitant les coûts. Tandis qu’une FNF qui se positive doit
entraîner une surveillance plus importante avec hospitalisation. Elle pourrait être réalisée
lors d’un deuxième contact pour MAP avec modification de la symptomatologie malgré une
prise en charge adaptée à la situation initiale.
5.2. Intérêt du score de Bishop comme facteur pronostique
Plus la dilatation cervicale est importante, ou le score de Bishop élevé, plus le risque
d’accoucher dans les 48 heures ou avant 37 SA est élevé [8].
Les résultats sont concordants puisque la majorité des bishop inférieurs à quatre
correspond aux cols fermés avec une FNF négative. Et plus de la moitié des bishop
supérieurs ou égaux à quatre correspond aux cols ouverts inférieurs ou égaux à un doigt
avec une répartition divisée en deux entre FNF positive et négative.
Selon le seuil que l’auteur choisit, soit il retrouve une sensibilité élevée mais avec un
nombre élevé de faux positifs (seuil du score à quatre par exemple), soit il retrouve une
spécificité élevée mais avec un nombre de faux négatifs élevé (seuil à six par exemple). [8].
58
Nous avons remarqué une distribution symétrique centrée sur le bishop quatre avec
62,9% des patientes ayant un bishop trois ou quatre.
Le toucher vaginal présente donc une bonne valeur prédictive positive sur un
accouchement prématuré en cas de critères sévères, alors qu’en cas de modifications
cervicales modérées sa valeur pronostique est médiocre [8].
Selon les recommandations du CNGOF, les scores tel que le bishop n’ont pas été
validés et ne peuvent être recommandés pour les décisions en pratique quotidienne, en
raison d’une subjectivité importante [8]. C’est ainsi qu’interviennent de façon discrimante,
les examens complémentaires : mesure de la LC et recherche de la FNF.
5.3. Evaluation du test de recherche de FNF
Nous avons comparé les valeurs obtenues pour l’évaluation du dosage de la FNF dans
la prédiction de l’accouchement prématuré avant 37 SA. Les valeurs diagnostiques de notre
étude comptabilisaient les 65 tests.
Tableau XVI. Valeurs diagnostiques du dosage de la FNF
Références Sensibilité %
Spécificité %
VPP %
VPN %
Lockwood [35] 68
80 30 95
Closset [36] 52
89 75 76
Rozenberg [19] 70
69,6 45,2 86,6
Iams [30] 44
86 60 76
Benattar [37] 36
91 50 85
Deplagne [29] 75,9
69,6 47,8 88,7
Mémoire Fennebresque [3] 66,7
63,6 66,7 63,6
Notre étude 71,4
62,7 34,5 88,8
VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative
59
Nos résultats se rapprochent de ceux de la littérature, à savoir que les seuils étudiés
par les différents auteurs ne sont pas forcément les mêmes. Le test a été principalement
effectué en aveugle avant le touché vaginal ou avant la mesure cervicale échographique.
L’étude de Rozenberg se rapproche le plus de la notre en terme de LC et de cas [19].
Nous avons également évalué le test pour la prédiction d’un accouchement
prématuré avant 34 SA. Les valeurs pour la sensibilité, spécificité, valeur prédictive négative,
valeur prédictive positive étaient respectivement 75%, 57,4%, 10,3%, 97,2%. Ce qui permet
de prédire un accouchement avant 34 SA de manière plus précise avec une meilleure
sensibilité et une meilleure VPN.
Selon la littérature, la recherche de fibronectine fœtale a un intérêt particulier pour
un accouchement dans les 14 jours qui suivent le test [29,30,36,38]. Dans notre étude, les
valeurs pour la sensibilité, spécificité, VVP, VVN étaient les suivantes: 75%, 57,6%, 10,7%,
97,1%. Sachant qu’une seule patiente, avec un test négatif, a accouché sept jours après sa
réalisation.
Nous savons que l’intérêt de la recherche de fibronectine foeatale dans les sécrétions
cervico-vaginales se concentre surtout sur la valeur prédictive négative [17,18]. Dans notre
étude, dix patientes sur 29 (34,5%) avec un test positif ont accouché avant 37 SA. Il est donc
nécessaire de maintenir une prise en charge adaptée jusqu’à 34 SA dans ce cas, car nous
avons observé que ces patientes étaient effectivement à risque d’accoucher avant cette date
butoire.
Entre 34 et 37 SA les conséquences fœtales étant moindres, nous pensons que la
suspension des mesures médicamenteuses et d’hospitalisation systématique n’est pas
délétère comme le montre les résultats de notre étude. La patiente sort cependant de
l’hospitalisation avec comme recommandation principale le repos, qui paraît efficace à lui
seul entre 34 et 37 SA.
60
5.4. Seuils de longueur de col déterminant la réalisation de FNF
Les seuils de longueur de col utérin initialement définis, dans le protocole du CHUB
en janvier 2008, pour la réalisation ultérieure de recherche de fibronectine fœtale dans les
sécrétions vaginales sont 11-26 mm.
Une étude de novembre 2010, a montré l’intérêt d’un test séquentiel avec utilisation
de la FNF dans une population de singletons en MAP, sélectionnée par la mesure
échographique de la longueur cervicale. Cette méthode paraît efficace pour prédire un
accouchement prématuré en cas de MAP à membranes intactes, tout en économisant plus
d’un tiers des tests de FNF. Il existe donc une économie réelle, cela pour des longueurs de
col comprises entre 16 et 30 mm. [29]
Nous avons observé que les patientes dont le test était positif et qui ont accouché
avant 34 SA avaient des longueurs de col de 23, 13 et 32 mm. Elles ont accouché
respectivement à 33 SA+3j, 27 SA+1j, 30 SA+6j.
Si nous considérons les mesures de col inférieures ou égales à 13 mm avec une FNF
positive, soit cinq patientes, on se rend compte que deux patientes ont accouché avant 34
SA (LC égale à 13 mm), une a accouché avant 37 SA (LC égale à 13 mm) et deux autres à
terme (LC égale à 11 et 6 mm). De plus, il existait deux FNF négatives pour cette valeur seuil
avec des longueurs de col de 12 et 6 mm et des accouchements à terme.
Par ce constat, une restriction de l’intervalle de longueur de col (de la valeur
inférieure) pour une FNF utile est difficilement envisageable.
De même, comme nous l’avons expliqué précédemment et en accord avec les RPC du
CNGOF, les seuils de longueurs cervicales les plus discriminants se situent entre 20 et 30
mm. Un seuil élevé autour de 30 mm, donnera donc une sensibilité élevée avec une bonne
valeur prédictive négative mais de nombreux faux positifs, alors que pour un seuil autour de
20 mm se sera l’effet inverse [8]. Cela doit faire l’objet d’un protocole de service.
La modification éventuelle à amener à celui de notre service serait d’abaisser la
valeur seuil supérieure à 25 mm. Effectivement, dans notre expérience de terrain,
actuellement nous n’hospitalisons plus les patientes avec une LC supérieure à 25 mm.
61
6. TRAITEMENTS
Comme indiqué dans le protocole les traitements, à savoir la tocolyse de courte
durée et les corticoïdes ont été administrés [Annexe 1]. La majorité des patientes était
d’emblée sous Tractocile® y compris les TIU et neuf patientes sous ChronoAdalate®. La
tolérance des inhibiteurs calciques et des antagonistes de l’ocytocine étant supérieure à
celle des béta-mimétiques, avec une efficacité comparable, leur utilisation a été privilégiée
[39].
La durée de la tocolyse était variable, notamment si l’on compare les patientes du
CHUB et celles issues de TIU. Elle a atteint quelques heures à 48 heures pleines, en fonction
de la réponse de la patiente au traitement, en terme de contractilité utérine. La plupart du
temps elle a été arrêtée après 24 heures.
La progestérone intramusculaire a été administrée en première intention à trois
patientes dont une à longue durée. A savoir, que l’efficacité tocolytique de ce traitement n’a
pas été démontrée[39] ; une étude a montré une réduction des contractions, sans en
prouver l’efficacité sur la prolongation de la grossesse [31].
Le relais par progestérone intramusculaire une fois par semaine a été réalisé dans
90% des cas. Ce traitement constitue actuellement notre thérapeutique de choix en relais de
la tocolyse intra-veineuse par Atosiban. Une bithérapie avec introduction de ChronoAdalate®
est éventuellement mise en place secondairement s’il est mis en évidence une reprise des
CU.
La totalité des patientes a bénéficié d’une cure complète de corticoïdes, qui
comportait deux injections à 24 heures d’intervalle. Selon les études publiées, il est
préférable de n’utiliser qu’une cure de corticoïdes, plusieurs cures pouvant être néfaste chez
le nouveau-né selon certaines études [40]. Une deuxième cure peut être prescrite si le risque
d’accouchement très prématuré semble s’aggraver et à distance d’au moins sept jours de la
première. Le protocole ne propose pas de deuxième cure systématique, ce qui a donc été
globalement respecté, conformément aux données de la littérature.
62
7. MODE DE SORTIE ET ISSUE DE GROSSESSE
Cinq patientes ont accouché pendant l’hospitalisation soit 7,1% de la population.
Quatre d’entre elles ont accouché au cours de la première semaine dont deux prématurités
induites pour MFIU et pré-éclampsie. La cinquième patiente a accouché au 11ème jour.
Sur les 39 FNF négatives, la majorité des patientes à part égale, est rentrée à la
maison, a été retransférée dans le CH d’origine ou est rentrée à la maison avec une
surveillance sage-femme libérale. Les sorties se sont faites pour la plupart avant 32 SA et en
tout cas avant 34 SA. Cela dépendant aussi du terme à l’hospitalisation. Deux patientes
seulement ont accouché avant 34 SA.
Cela signifie qu’en règle générale, la FNF a permis d’écourter le séjour hospitalier et
de réduire le coût, la morbi-mortalité maternelle et le préjudice moral des parents.
Dans leur étude, Joffe et Al. ont démontré que le nombre d’admissions pour MAP, la
durée d’hospitalisation, et le nombre de prescription de traitements tocolytiques ont
significativement diminué dans leur service depuis l’utilisation de la recherche de FNF, avec
une diminution importante des coûts [41].
Parmi les 31 FNF positives, une surveillance adaptée a été proposée aux patientes
jusqu’à 34 SA avant retour à domicile. Les transferts dans les niveaux intermédiaires : IIb à
32 SA ainsi que I et IIa à 34 SA en majorité pour les TIU ; et les hospitalisations à domicile
jusqu’à 34 SA, ont permis d’adapter la prise en charge sans être délétère sur l’issue de
grossesse.
Hormis les cinq patientes ayant accouché prématurément pendant l’hospitalisation,
aucune patiente n’a accouché avant 34 SA.
Au total, 39 patientes sont sorties avant 32 SA et 26 patientes sont sorties à partir de
32 SA.
La durée moyenne d’hospitalisation des patientes qui avaient une fibronectine
positive était plus importante que celle des patientes qui avaient une fibronectine négative.
Ce qui est conforme à notre stratégie thérapeutique.
63
Les moyens diagnostiques et pronostiques de la MAP ont permis une orientation et
une surveillance adaptée des patientes jusqu’à l’accouchement. Au total, la majorité des
patientes issues de TIU ont pu accoucher en maternité périphérique après surveillance
adaptée au CHUB et réorientation.
21,5% des patientes ont accouché prématurément dont sept patientes avant 34 SA et
12 avant 37 SA. Dans la littérature, les taux d’accouchements prématurés sont très variables
[29,36,37,42]. D’après Ancel, le taux d’accouchements prématurés chez les patientes
symptomatiques varie selon les études de 20 à 67% [2].
Parmi les 65 patientes, une patiente avait une LC inférieure ou égale à 10 mm et n’a
pas accouché prématurément ; quatre patientes avaient une LC supérieure ou égale à 27
mm dont une a accouché avant 34 SA.
60 patientes avaient une LC comprise entre 11 et 26 mm parmi lesquelles 13 ont
accouché avant 37 SA dont trois avant 34 SA. Nous trouvons donc qu’il y a un intérêt dans
cette situation d’utiliser le test de recherche de la FNF afin d’affiner le pronostic de la MAP.
La majorité des patientes dont le test était négatif ont accouché après 37 SA (huit sur
neuf, soit 88,9%). Quatre ont accouché avant 37 SA dont une avant 34 SA.
En revanche, dix patientes sur les 29 qui avaient un résultat positif ont accouché
prématurément, soit 34,5%. Le nombre de faux négatifs est de quatre sur les 65 recherches
au total, soit 6,2%. Cela est satisfaisant puisque dans les données littéraires, il y a toujours
quelques faux positifs. Les valeurs prédictives positives et négatives (VPP, VPN) n’étant pas
de 100%, les issues de grossesse discordantes avec le résultat de la FNF sont inéluctables.
Elles ne doivent pas pour autant remettre en cause les protocoles établis, ces derniers étant
adaptés à la majorité de la population de patientes présentant une MAP.
Ce faible taux de prématurité, et notamment de grande prématurité (inférieur à 34
SA), dans notre étude est en corrélation avec un taux de transfert néonatal modéré, de
25,6% comprenant 27,7% de transfert en réanimation infantile et 72,3% de transfert en
néonatalogie.
64
8. EVOLUTION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES DEPUIS LA MISE EN PLACE DU
PROTOCOLE
L’EPP réalisée en 2008 au CHUB, sur les premiers mois de la mise en place du
protocole de prise en charge de la MAP, a mis en évidence une application du protocole non
optimale et une indication de recherche de fibronectine fœtale devant être mieux respectée.
Elle a cependant permis d’éviter à des patientes d’être hospitalisées [3].
Tout comme à la mise en place du protocole, les moyens diagnostiques cliniques de
première intention tels que le toucher vaginal et l’enregistrement cardio-tocographique
fœtal sont réalisés de manière systématique et permettent une poursuite de la prise en
charge adaptée, départageant les MAP sévères (col dilaté supérieur à un doigt) de celles
nécessitant un diagnostic plus précis. Et ce malgré 10% de patientes de notre étude
n’entrant pas dans le protocole après réalisation du toucher vaginal.
Nous observons une évolution des pratiques de la mesure échographique du col avec
une reproductibilité correcte entre médecins juniors et échographistes référés, dans notre
étude.
De même, l’évaluation du test de recherche de fibronectine fœtale dans les
sécrétions cervico-vaginales s’est améliorée avec des résultats de sensibilité, spécificité,
valeur prédictive positive et négative similaires à la littérature. Notamment avec une
excellente VPN pour la prédiction d’un accouchement dans les 14 jours suivant la réalisation
du test. Ceci est dû à une meilleure observance de l’indication de recherche de FNF et au
respect des modalités de réalisation de cette recherche.
Le traitement tocolytique et la maturation pulmonaire étaient déjà largement
répandus à la mise en place du protocole et sont aujourd’hui en vigueur chez toutes les
patientes.
65
La surveillance et l’orientation des patientes, tant à risque que lorsque les risques
sont écartés, est adaptée au protocole évitant des hospitalisations inutiles tout comme le
montrait l’étude précédente, avec notamment le développement des hospitalisations à
domicile. Par ailleurs, seulement cinq patientes sur 70 (7,1%) ont accouché pendant
l’hospitalisation dans notre étude contre 20 sur 78 (25,6%) auparavant. Les durées
d’hospitalisation étant sensiblement identiques.
L’étude de 2008 observait un taux de naissances prématurées de 51,3% supérieur à
celui de la littérature pouvant s’expliquer par l’inclusion des grossesses gémellaires. Ce taux
de prématurité est de 21,5% dans notre étude, montrant une prise en charge adaptée des
patientes en menace d’accouchement prématuré, selon un respect plus rigoureux du
protocole.
66
67
CONCLUSION
68
69
Notre étude montre une prise en charge de la menace d’accouchement prématuré
entre 25 et 34 SA à la maternité du Centre Hospitalier Universitaire de Besançon, respectant
le protocole en vigueur concernant la tocolyse, la maturation pulmonaire, la réalisation des
différents examens cliniques et paracliniques de surveillance des patientes. Cependant 10 %
des patientes n’auraient pas dû entrer dans le protocole étant donné leur examen clinique ;
puis 3 patientes n’auraient pas dû bénéficier de recherche de fibronectine fœtale compte
tenu de leur longueur de col référée.
L’efficacité du protocole est montrée par le taux de naissances prématurées de notre
étude de 21,5%, comparable à ceux de la littérature.
Notre évaluation du test de recherche de fibronectine fœtale correspond aux études
publiées. Sa sensibilité et sa valeur prédictive négative élevées permettent aux patientes,
lorsque le test s’avère négatif, un retour à domicile ou un retransfert dans leur maternité
d’origine ou appropriée. On observe donc un bénéfice économique, lié au coût d’une
hospitalisation notamment dans le cadre des TIU, ainsi que psychologique pour la patiente
qui ne reste pas hospitalisée jusqu’à 34 SA. Il en est de même pour les hospitalisations à
domicile jusqu’à 34 SA qui se développent, en cas de résultat du test positif.
D’autre part, notre étude nous montre qu’une modification de la limite inférieure de
l’intervalle de longueur de col permettant une recherche de fibronectine foetale est
difficilement envisageable sans augmenter les faux positifs et donc le coût de la prise en
charge inutilement.
Par conséquent la recherche de fibronectine fœtale dans les sécrétions vaginales a
une valeur discriminante dans la prise en charge de la MAP, d’autant plus si elle est
combinée à la mesure échographique de la longueur cervicale, avec les seuils initialement
définis (11-26 mm), qui semblent appropriés dans notre étude, mais qui pourraient être
modifié à 11-25 mm pour une meilleure spécificité du test.
Compte tenu de l’amélioration de la reproductibilité de la mesure échographique de
la longueur de col, nous pourrions proposer de supprimer le contrôle de celle-ci après une
courbe d’apprentissage des médecins juniors (dont le nombre de cas reste à définir).
70
Par ailleurs, la réalisation d’une seconde recherche de fibronectine fœtale pourrait
être proposée lors d’un contact ultérieur pour MAP avec modification de la
symptomatologie, malgré une prise en charge adaptée à la situation initiale.
La sage-femme joue un rôle essentiel dans la prise en charge de la menace
d’accouchement prématuré tout au long de la grossesse en dépistant les facteurs de risques
et en orientant les patientes. Elle organise l’hospitalisation en coordination avec le médecin
et se doit d’appliquer le protocole, tant pour la planification des examens que pour le
respect des modalités de recherche de fibronectine fœtale.
71
ANNEXES
72
73
ANNEXE 1
74
75
ANNEXE 2
RECUEUIL DE DONNÉES
1. Etat civil Clef patiente ACCESS (si TIU) : Numéro de dossier : Date de naissance : Gestité : Parité :
2. Mode d’entrée
□TIU □ Domicile □ Médecin/Sage-femme
Circonstances : □ CU □ consultation régulière
Si TIU :
Etablissement d’origine : Niveau : □ I □ IIa □ IIb Nom :
→Fibronectine fœtale : □ Non faite □ Faite : Résultat :
Date : / /
→Tocolyse : □ Oui : Type : Durée :
□ Non
→Corticothérapie : □ Non □ Oui : □ Complète (2 injections à 24 h d’intervalle)
□ Incomplète
3. Entrée-Hospitalisation Date : / / AG DIAMM: sa+ j Dilatation cervicale à l’entrée : □ Fermé □ < 1 doigt à l’OI □ 1doigt □ >1 doigt à l’OI Bishop : Contractions utérines à la tocographie : □ Absentes □ N.R □ Irrégulières □ Régulières
76
RCF : □ Normal □ Pathologique □ N.R Longueur du col utérin :
. Echographie référée : □ Non faite □ Faite : Mesure :
Date : / /
Fibronectine fœtale : □ Non faite □ Faite : Résultat :
Date : / /
Fibronectine antérieure : □ Oui □ Non
Nombre de test fibronectine réalisés :
Tocolyse : □ Non □ Oui : Type : Durée :
□ Relais : Type :
Corticothérapie : □ Non □ Oui : □ Complète
□ Incomplète
4. Issue hospitalisation
□ Accouchement au CHUB
□ Retour à domicile : □ Suivi HAD □ Suivi sage-femme libérale
□ Suivi centre hospitalier
□ Re-transfert : □ Etablissement d’origine □ Niveau supérieur
□ Sortie contre avis médical
Date : / / AG : SA+ j
Durée hospitalisation :
5. Nouvelle hospitalisation
□ Non □ Oui : Motif : Nombre :
77
6. Issue de grossesse
Date : / / AG : SA+ j
Mode de début de travail : □ Spontané
□ Déclenchement : Indication :
□ Césarienne : Indication :
Mode d’accouchement : □ Voie basse spontanée □ Voie basse instrumentale
□ Césarienne
7. Issue nouveau-né
Etat du nouveau-né : □ Vivant □ Décédé avant travail □ Décédé pendant travail
Score d’Apgar à 5 min : pH artériel au cordon:
Poids de naissance :
Mode de sortie : □ Avec sa mère □ Unité néonatale de la maternité
□ Hospitalisation en néonatalogie
□ Réanimation infantile □ Morgue
78
79
ANNEXE 3
80
81
BIBLIOGRAPHIE
82
83
1. Cabrol D, Magnin G.
Mise à jour. Diagnostic du travail prématuré.
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001 ; 30 : 3S5-8.
2. Ancel PY.
Recommandations pour la pratique clinique. Menace d’accouchement prématuré et
travail prématuré à membranes intactes : physiopathologie, facteurs de risque et
conséquences.
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002 ; 31 (suppl 7) : 5S10-21.
3. Fennebresque C.
Prise en charge de la menace d’accouchement prématuré et intérêt de la recherche de
fibronectine fœtale dans une maternité de niveau III.
Diplôme d’état de sage-femme : Besançon ; 2009.
4. Cabrol D, Goffinet F, Carbonne B, Dreyfus M, D’Ercole C.
Recommandations pour la pratique clinique. La menace d’accouchement prématuré
(MAP) à membranes intactes. Introduction.
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002 ; 31 (suppl 7) : 5S7.
5. Herbst A, Nilsson C.
Diagnosis of early preterm labour.
Br J Obstet Gynaecol 2006 ; 113 (suppl 3) : 60-7.
6. Goffinet F, Maillard F, Fulla Y, Cabrol D.
Biochemical markers (without markers of infection) of the risk of preterm delivery.
Implications for clinical practice.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001 ; 94 : 59-68.
84
7. Verspyck E, Roman H, Marpeau L.
Recommandations pour la pratique Clinique. Marqueurs biochimiques de la menace
d’accouchement prématuré (en dehors de l’infection).
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002 ; 31 (suppl 7) : 5S35-42.
8. Goffinet F, Kayem G.
Recommandations pour la pratique Clinique. Diagnostic et pronostic de la menace
d’accouchement prématuré à l’aide de l’examen clinique et de l’échographie.
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002 ; 31 (supp 7) : 5S22-34.
9. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A, Das A, et al.
The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery.
N Engl J Med 1996 ; 334 (9) : 567-72.
10. Leitich H, Brunbauer M, Keider A, Egarter C, Husslein P.
Cervical length and dilatation of the internal cervical os detected by vaginal
ultrasonography as markers for preterm delivery : A systematic review.
Am J Obstet Gynecol 1999 ; 173 : 141-5.
11. Matsuura H, Takio A, Titani K, Greene T, Levery SB, Salyan MEK, et al.
The oncofetal structure of human fibronectin defined by monoclonal antibody FDC-6.
J Biol Chemistry 1988 ; 263 (7) : 3314-22.
12. Guller S, Wozniak R, Krikun G, Burnnham JM, Kaplan P, Lockwood CJ.
Glucocorticoide suppression of human placental fibronectin expression : implications in
uterine-placental adherence.
Endo 1993 ; 133 (3) : 1139-46.
13. Lockwood CJ, Senyei AE, Dische MR, Casal D, Shah KD, Thung SN, et al.
Fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions as a predictor of preterm delivery.
N Engl J Med 1991 ; 325 (10) : 669-74.
85
14. Plaut MM, Smith W, Kennedy K.
Fetal fibronectin : the impact of a rapid test on the treatment of women with preterm
labor symptoms.
Am J Obstet Gynecol 2003 ; 188 (6) : 1588-93.
15. Lu GC, Goldenberg RL, Cliver SP, Kreaden US, Andrews WW.
Vaginal fetal fibronectin levels and spontaneous preterm birth in symptomatic women.
Obstet Gynecol 2001 ; 97 (2) : 225-8.
16. Leitich H, Ergarter C, Kaider A, Hohlagschwandtner M, Berghammer P, Husslein P.
Cervicovaginal fetal fibronectin as a marker for preterm delivery : a meta analysis.
Am J Obstet Gynecol 1999 ; 173 : 141-5.
17. Chien PFW, Khan KS, Ogston S, Owen P.
The diagnostic accuracy of cervico-vaginal fetal fibronectin in predicting preterm
delivery : an overview.
Br J Obstet Gynaecol 1997 ; 104 : 436-44.
18. Faron G, Boulvain M, Irion O, Bernard PM, Fraser WD.
Review. Prediction of preterm delivery by fetal fibronectin : a meta-analysis.
Obstet Gynecol 1998 ; 92 (1) : 153-8.
19. Rozenberg P, Goffinet F, Malagrida L, Giudicelli Y, Perdu M, Houssin I.
Evaluation of the risk of preterm delivery : a comparison of fetal fibronectin and
transvaginal ultrasonographic measurement of cervical length.
Am J Obstet Gynecol 1997 ; 176 : 196-9.
20. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R.
Preterm birth 1. Epidemiology and causes of preterm birth.
Lancet 2008 ; 371 : 75-84.
86
21. Hincz P, Wilczynski J, Kozarzewski M, Szaflik K.
Two-step test : the combined use of fetal fibronectin and sonographic examination of
the uterine cervix for prediction of preterm delivery in symptomatic patients.
Acta Obstet Gynecol Scand 2002 ; 81 : 58-63.
22. Kiefer DG, Vintzileos AM.
The utility of fetal fibronectin in the prediction and prevention of spontaneous preterm
birth.
Rev Obstet Gynecol 2008 ; 1 (3) : 106-12.
23. Vis JY, Wilms FF, Oudijk MA, Porath MM, Scheepers HCJ, Bloemenkamp KWM, et al.
Cost-effectiveness of fibronectin testing in a triage in women with threatened preterm
labour: alleviation of pregnancy outcome by suspending tocolysis in early labour.
BMC pregnancy and childbirth 2009 ; 9 : 38.
24. Lee HJ, Park TC, Norwitz ER.
Management of pregnancies with cervical shortening : a very short cervix is a very big
problem.
Rev Obstet Gynecol 2009 ; 2 (2) : 107-15.
25. Audibert F, Fortin S, Delvin E, Djemil A, Brunet S, Dubé J, et al.
Contingent use of fetal fibronectintesting and cervical length measurement in women
with preterm labour.
J Obstet Gynaecol Can 2010 ; 32 (4) : 307-12.
26. Rose CH, McWeeney DT, Brost BC, Davies NP, Watson WJ.
Cost-effective standardization of preterm labor evaluation.
Am J Obstet Gynecol 2010 ; 203 (3) : 250.e1-5.
27. Chandiramani M, Di Renzo GC, Gottschalk E, Henrich W, Hoesli I, Mol B, et al.
Fetal fibronectin as a predictor of spontaneous preterm birth : a European perspective.
J Matern Fetal Neonatal Med 2011 ; 24 (2) : 330-6.
87
28. Schmitz T, Maillard F, Bessard-Bacquaert S, Kayem G, Fulla Y, Cabrol D, et al.
Selective use of fetal fibronectin detection after cervical length measurement to predict
spontaneous preterm delivery in women with preterm labor.
Am J Obstet Gynecol 2006 ; 194 : 138-43.
29. Deplagne C, Maurice-Tison S, Coatleven F, Vandenbossche F, Horovitz.
Utilisation séquentielle de la longueur échographique du col utérin puis de la détection
de la fibronectine fœtale pour prédire une prématurité spontanée en cas de menace
d’accouchement prématuré.
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010 ; 39 (7) : 575-83.
30. Iams JD, Casal D, McGregor JA, Goodwin TM, Kreaden US, Lowensohn R, et al.
Fetal fibronectin improves the accuracy of diagnosis of preterm labor.
Am J Obstet Gynecol 1995 ; 173 : 141-5.
31. Emy R, Pigné A, Prouvost C, Gamerre M, Malet C, Serment H, et Al.
The effects of oral administration of progesterone for premature labor.
Am J Obstet Gynecol 1986 ; 145 : 525-9.
32. Rozenberg P, Rudant J, Chervert S, Boulogne Al, Ville Y.
Repeat measurement of cervical lenght after successful tocolysis.
Am Coll Obstet Gynecol 2004 ; 104 : 995-9.
33. Giles W, Bisits A, Knox M, Madsen G, Smith R.
The effect of fetal fibronectin testing on admissions to a tertiary maternal-fetal medicine
unit and cost savings.
Am J Obstet Gynecol 2000 ; 182 : 439-42.
34. Dupuis O, Arsalane A, Dupont C, Janvier M, Laurenceau N, Louzas I, et al.
Evaluation de l’algorithme de prise en charge des appels pour menace d’accouchement
prématuré utilisé par la cellule de transfert périnatal de la région Rhône-Alpes.
Gynecol Obstet Fertil 2004 ; 32 : 285-92.
88
35. Lockwood CJ, Wein R, Lapsinki R, Casal D, Berkowitz G, Alavarez M, et al.
The presence of cervical and vaginal fetal fibronectin predicts preterm delivery in an
inner-city obstetric population.
Am J Obstet Gynecol 1993 ; 169 (4) : 798-804.
36. Closset E, Dufour P, Coeugnet C, Subtil D, Valat AS, Puech F.
Intérêt de la recherche de fibronectine fœtale pour la prédiction de l’accouchement
prématuré.
Gynecol Obstet Fertil 2001, 29 : 808-13.
37. Benattar C, Taieb J, Fernandez H, Lindendaum A, Frydman R, Ville Y.
Rapid fetal fibronectin swab-test in preterm labor patients treated by betamimetics.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997 ; 72 : 131-5.
38. Honest H, Bachmann LM, Gupta JK, Kleijnen J, Khan KS.
Accuracy of cervicovaginal fetal fibronectin test in predicting risk of spontaneous
preterm birth : systematic review.
BMJ 2002 ; 325 : 301-311.
39. Carbonne B, Tsatsaris V.
Recommandations pour la pratique clinique. Menace d’accouchement prématuré : quels
tocolytiques utiliser ?
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002 ; 31 (suppl 7) : 5S96-104.
40. Senat MV.
Recommandations pour la pratique clinique. Les corticoïdes dans la maturation
pulmonaire fœtale : comment et quand les prescrire ?
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002 ; 31 (suppl 7) : 5S105-13.
41. Joffe GM, Jacques D, Bemis-Heys R, Burton R, Skram B, Shelburne P.
Impact of the fetal fibronectin assay on admissions for preterm labor.
Am J Obstet Gynecol 1999 ; 180 (3) : 581-6.
89
42. Blondel B, Supernant K, Du Mazaubrun C, Bréart G.
Travail original. La santé périnatale en France métropolitaine d 1995 à 2003. Résultats
des enquêtes nationales périnatales.
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006 ; 35 : 373-87.
90
91
TABLE DES MATIÈRES
92
93
SOMMAIRE .............................................................................................................................................. 1
LEXIQUE DES ABRÉVIATIONS ................................................................................................................... 5
INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 9
GÉNÉRALITÉS ......................................................................................................................................... 13
MOYENS DIAGNOSTIQUES DE LA MAP ............................................................................................. 15
1. Le diagnostic clinique ............................................................................................................ 15
2. La mesure échographique du col utérin ................................................................................ 16
3. Le test de recherche de fibronectine fœtale ......................................................................... 19
3.1. Définition ....................................................................................................................... 19
3.2. Précautions .................................................................................................................... 20
3.3. Technique de prélèvement ........................................................................................... 20
3.4. Intérêt de la fibronectine .............................................................................................. 22
3.5. Comparaison avec la mesure échographique du col ..................................................... 23
MATÉRIEL ET MÉTHODES ...................................................................................................................... 25
1. OBJECTIFS .............................................................................................................................. 27
2. DESCRIPTION DE L’ETUDE ..................................................................................................... 27
3. POPULATION ETUDIEE ........................................................................................................... 27
3.1. Population source .......................................................................................................... 28
3.2. Population cible ............................................................................................................. 28
3.3. Critères d’inclusion ........................................................................................................ 28
3.4. Critères d’exclusion ....................................................................................................... 28
3.5. Description du protocole ............................................................................................... 29
4. RECUEIL DE DONNEES ........................................................................................................... 30
5. DONNEES RECUEILLIES .......................................................................................................... 31
5.1. Données générales ........................................................................................................ 31
5.2. Prise en charge .............................................................................................................. 31
5.3. Critères diagnostiques ................................................................................................... 31
5.4. Conduite à tenir post prise en charge ........................................................................... 31
5.5. Issue de grossesse ......................................................................................................... 32
94
5.6. Issue du nouveau-né ..................................................................................................... 32
6. ANALYSE DES RESULTATS ...................................................................................................... 32
RÉSULTATS ............................................................................................................................................. 35
1. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION............................................................................... 37
2. PRISE EN CHARGE DE LA MAP ............................................................................................... 38
2.1. Examens cliniques ......................................................................................................... 39
2.2. Examens paracliniques .................................................................................................. 39
2.2.1. Longueur cervicale échographique ....................................................................... 39
2.2.2. Recherche de fibronectine fœtale ......................................................................... 40
2.3. Synthèse des examens dans la population .................................................................... 40
3. RECHERCHE DE FIBRONECTINE FOETALE .............................................................................. 41
3.1. Réalisation ..................................................................................................................... 41
3.2. Résultats ........................................................................................................................ 41
3.3. Corrélation avec bishop et dilatation cervicale à l’OI .................................................... 43
3.4. Délais d’accouchement après recherche de FNF et AG à l’accouchement .................. 43
3.5. Tests statistiques ........................................................................................................... 44
4. MODE DE SORTIE ET ISSUE DE GROSSESSE ........................................................................... 45
5. ISSUE DU NOUVEAU-NE ........................................................................................................ 48
DISCUSSION ........................................................................................................................................... 49
1. LIMITES DE L’ETUDE .............................................................................................................. 51
2. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION............................................................................... 51
3. LE TOUCHER VAGINAL ........................................................................................................... 52
4. LONGUEUR CERVICALE ECHOGRAPHIQUE ............................................................................ 53
5. RECHERCHE DE FIBRONECTINE FŒTALE ............................................................................... 55
5.1. Intérêt de la multiplication du test de recherche de FNF ............................................. 56
5.2. Intérêt du score de Bishop dans la décision de recherche de FNF ............................... 57
5.3. Evaluation du test de recherche de FNF ....................................................................... 58
5.4. Seuils de longueur de col déterminant la réalisation de FNF ........................................ 60
6. TRAITEMENTS ........................................................................................................................ 61
7. MODE DE SORTIE ET ISSUE DE GROSSESSE ........................................................................... 62
8. EVOLUTION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES DEPUIS LA MISE EN PLACE DU
PROTOCOLE ................................................................................................................................... 64
95
CONCLUSION ......................................................................................................................................... 67
ANNEXES ................................................................................................................................................ 71
ANNEXE 1........................................................................................................................................... 73
ANNEXE 2........................................................................................................................................... 75
ANNEXE 3........................................................................................................................................... 79
BIBLIOGRAPHIE ...................................................................................................................................... 81
TABLE DES MATIÈRES ............................................................................................................................ 91
96
Auteur : Caroline LAMBERT Année : 2012
Titre du mémoire :
PLACE DE LA FIBRONECTINE FŒTALE DANS LA MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ
Etude rétrospective menée au CHU de BESANÇON, à propos de 70 MAP à membranes
intactes avec recherche de fibronectine fœtale
Résumé :
Objectif de l’étude : La menace d’accouchement prématuré (MAP) est la première cause
d’hospitalisation au cours de la grossesse. Son diagnostic clinique est souvent imprécis. Des
examens complémentaires permettent d’affiner le diagnostic. L’objectif de notre étude est
d’étudier la pertinence de l’arbre décisionnel du protocole de prise en charge des MAP au
CHUB, en étudiant le caractère discriminant de la fibronectine fœtale.
Matériel et méthodes : Nous avons effectué une étude descriptive rétrospective, à propos
de 70 patientes avec réalisation du test de fibronectine fœtale, hospitalisées du 15
décembre 2008 au 15 décembre 2010, pour MAP à membranes intactes entre 25 et 34 SA,
présentant une grossesse simple.
Résultats : 21,5% d’accouchements prématurés. 10% des recherches de fibronectine
fœtale n’étaient pas indiquées dont trois patientes à partir de la longueur de col référée. Les
sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive, et valeur prédictive négative étaient
respectivement de 71,4%, 62,7%, 34,5%, 88,8%. 32 des 36 patientes qui avaient une
fibronectine négative ont pu retourner à domicile ou être retransférées et ont accouché
après 37 SA.
Analyse : Notre taux de prématurité et l’évaluation du test de recherche de fibronectine
fœtale correspondaient aux données de la littérature. Ce test a permis aux patientes dont le
résultat était négatif, d’éviter une hospitalisation. Une modification de la limite inférieure du
seuil de réalisation de la fibronectine augmenterait les faux positifs et le coût de la prise en
charge.
Conclusion : La fibronectine fœtale a une valeur discriminante dans la prise en charge de
la MAP avec les seuils initialement définis (11-26 mm).
Mots-clés : fibronectine fœtale, menace d’accouchement prématuré, protocole, mesure
échographique de la longueur cervicale.