INSTITUCIÓN: DEPORTE: CATEGORIA RAMA

NoDATOS DE IDENTIFICACION

NOMBRES APELLIDOS GRADO TELEFONOCLASE POBLACIONAL (Marque X) P R U E B A S (N°)

N° DOCUMENTO M A I DIS DZ DM 50E 100L 200CI 50L 50P 50M

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DILIGENCIE LA FECHA DE NACIMIENTO DIA/MES/AÑO O DIA-MES-AÑO LLENE LAS CASILLAS DE CLASE POBLACIONAL Y EN ATLETISMO PISTA, NATACION, Y PATINAJE LLENE LA SECCION DE PRUEBAS.

Entrenador: TELEFONO CELULARCLASE POBLACIONAL

M MAYORITARIA

CORREO ELECTRONICO TELEFONOS FIJOS A AFRODESCENDIENTE

Asistente: TELEFONO CELULARI INDIGENA

DIS DISCAPACITADO

Delegado: TELEFONO CELULARDZ DESPLAZADOS

Firma RectoriaDM DESMOVILIZADOS

N° MATRICULA FECHA DE

NACIMIENTO

TEL. FIJO:

TEL. FIJO:

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN 2012CÓDIGO FECHAF-FD-NTC GP 1000-002

INDERBUINSTITUTO DE LA

JUVENTUD EL DEPORTE Y LA RECREACIÓN DE

BUCARAMANGA

Nit: 804.002.166-1 19/11/10 JUEGOS INTERCOLEGIADOS JUEGOS Y FESTIVALES ESCOLARES FESTIVALES PREESCOLARESN

ota

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INSTITUTO DE LA JUVENTUD, EL DEPORTE Y LA RECREACIÓN DE BUCARAMANGA