Makassar,......................................

dr. ...................................................

*dilampirkan bersama tagihan

DOKTER KLINIK PT PLN PERSEROWILAYAH SULTANBATARA

Jln. Letjen Hertasning Blok B Makasaar 90222

Yth. Laboratorium Klinik

Mohon pemeriksaan pada

Nama Pasien :

Umur / Jenis Kelamin : thn / Lk / Pr

Isteri / Suami / Anak dari :

NIK / Unit :

Keluhan Klinik :

Jenis Pemeriksaan :

DARAH URINE Rutin Rutin DDR LED FAECES Widal Rutin Trombosit Bilirubin SPUTUM SGOT & SGPT BTA Alkali Fosfat Kolesterol Total LAIN-LAIN HDL / LDL Choles Trigliserida Asam urat Ureum &kreatinin Hbs Antigen Anti Hbs Glucose Sewaktu Glucose 2 jam PP HbA1c