Download pdf - Pneumologia Paulista | Agosto 2017pneumologiapaulista.org.br/wp-content/uploads/2017/08/PP01782017.pdf · Dr. Rodrigo Athanazio Editor-chefe do Pneumologia Paulista. ... Força grau

Pneumologia Paulista | Agosto 2017 1

2 Pneumologia Paulista | Agosto 2017

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Função Pulmonar - Andréa Gimenez

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Doença Pulmonar Avançada - José Eduardo Afonso Júnior

Exercício e Atividade Física - André Luis Pereira de Albuquerque


Apresentação

Caro(a) sócio(a),

Visando melhorar cada vez mais a qualidade do material preparado para os membros daSPPT, resolvemos alterar o formato de publicação do Pneumologia Paulista (PP).

Na edição de fevereiro de 2017 produzimos uma edição baseada em casos clínicos seguidosde uma breve revisão sobre o tema. Diante das inúmeras manifestações positivas que recebemossobre o conteúdo do material publicado, resolvemos manter em caráter definitivo a formataçãobaseada em casos clínicos. Além disso, com intuito de manter uma atualização ainda maisconstante dos sócios da SPPT, optamos por manter uma frequência regular de divulgação deum caso clínico associado a uma revisão sobre o tema por mês.

Desta forma, conseguiremos manter uma regularidade maior de publicação de novasinformações associado a um volume aceitável de leitura.

Esperamos que gostem e aproveitem o novo formato do PP.

Atenciosamente,

Dr. Rodrigo AthanazioEditor-chefe do Pneumologia Paulista



Doença pulmonar intersticial e fraquezamuscularJosé Ricardo Bandeira de Oliveira Filho1, Felipe Marques da Costa1, Bruno Guedes Baldi1

1Pneumologia do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo

Caso Clínico

Mulher, 40 anos, natural e procedente de São Paulo,procurou atendimento médico com queixa de tosse semexpectoração associada a dispneia progressiva, naquelemomento, mMRC2, além de disfagia e fenômeno de Raynaudnos últimos 2 anos. Sem queixas musculares ou alteraçõescutâneas, porém ao longo da investigação evoluiu comfraqueza em membros superiores e inferiores, ambos comcomprometimento mais evidente da musculatura proximal.Negava casos semelhantes na família, doenças prévias,exposições ambientais relevantes, uso de estatina, bem comoconsumo de álcool ou tabaco.

Ao exame, eupneica em repouso, murmúrio vesicularpreservado e estertores crepitantes em bases pulmonares,com saturação periférica de oxigênio de 92% em arambiente, mas com dessaturação para 85% ao final doteste de caminhada de 6 minutos. Força grau IV em braçose coxas, manobra de Mingazzini positiva e mãos demecânico. Restante do exame sem alterações.

Realizados hemograma, função renal e eletrólitos semalterações significativas, porém com a dosagem decreatinofosfoquinase elevada, 310 U/L (normal < 192).Diante da suspeita de miopatia inflamatória, foramsolicitadas dosagem de anticorpos anti-sintetase, sendoobservada a presença de anti PL12 e anti OJ positivos. Aressonância nuclear magnética de membros superiores einferiores não apresentou alterações significativas. Aprova de função pulmonar apresentava os seguintesparâmetros: CVF 1,33 L (45%); VEF1 1,17 L (48%); REL 0,88;Capacidade pulmonar total (CPT) 2,44 L (50%) volumeresidual (VR) 1,12 L (74%); VR/CPT 0,46 (148%); Difusão6,78 ml/min/mmHg (30%) - caracterizando um distúrbiorestritivo com redução acentuada da difusão.

A tomografia de tórax de alta resolução (figura 1)apresentava padrão de vidro fosco associado a áreas deconsolidação com predomínio basal compatível compneumonia intersticial não específica (PINE) e pneumoniaem organização.

Diante dos achados clínicos, laboratoriais etomográficos, o diagnóstico de síndrome antissintetasefoi estabelecido, sendo optado por iniciar prednisona eazatioprina, porém devido a toxicidade hepática, esta foisuspensa e introduzida ciclofosfamida em ciclos mensaisdurante 12 meses, evoluindo com melhora clínica efuncional (figura 1). Ao longo do seguimento, optado porciclosporina como imunossupressor de manutenção. Após9 meses, apresentou novamente piora da força musculare da dispneia, havendo nova troca de imunossupressor,agora micofenolato de mofetila, porém devido à toxicidadegastrointestinal foi suspenso e substituído por rituximabe.Após a 2ª dose da nova droga, apresentou reação adversagrave, com necessidade de descontinuação do tratamento.Diante do perfil de intolerância e falha a diversas opçõesde imunossupressores, além da evidente progressão dadoença pulmonar intersticial, foi optado, como terapia deresgate, pela prescrição de imunoglobulina, contudo semmelhora do quadro respiratório. Paciente faleceu devido acomplicações relacionadas à hipoxemia refratária.

Discussão

As miosites auto-imunes (MIA) são definidas comodoenças autoimunes sistêmicas com acometimentoinflamatório muscular e seus critérios diagnósticos foramestabelecidos inicialmente em 1975 por Bohan e Peter1. Apolimiosite (PM) e a dermatomiosite (DM) são os modelosclínicos de miosites com potencial envolvimento pulmonar.A miosite por corpúsculos de inclusão (MCI) é uma formade miosite que habitualmente não causa acometimentopulmonar. A DM amiopática é uma forma menos comum etem seu diagnóstico estabelecido quando o pacienteapresenta lesões típicas de dermatomiosite e doençapulmonar intersticial (DPI), sendo esta forma clínicanormalmente de maior agressividade.

A PM e a DM têm pico de incidência bimodal: umprimeiro na infância com média aos 7 anos e o segundona idade adulta com incidência máxima entre 30-50 anos.A incidência mundial das MIA é de 5-10 casos/milhão emadultos e a sua prevalência estimada é de 50-100 casos/milhão de pessoas a cada ano, sendo o sexo femininoacometido duas vezes mais que o masculino2,3. A

José Ricardo Bandeira de Oliveira [email protected]


associação das MIA com DPI e com neoplasias acarretamaior morbimortalidade aos pacientes acometidos. Afraqueza muscular de cinturas escapular e pélvica é ogrande marco clínico da doença4.

A síndrome anti-sintetase (SAS) foi descrita porMarguerie et al.4 em 1990 como uma tríade caracterizadapor PM, DPI difusa e autoanticorpos para aminoacilsintetase RNAt (anti ARS), sendo este conceito modificadocom o melhor entendimento do seu espectro clínico. Apositividade para algum anticorpo anti-sintetase (AAS)associada a artrite inflamatória, miosite e/ou DPI definema síndrome, que habitualmente vem acompanhada de perdade peso, febre, fenômeno de Raynaud e mãos de mecânico(Tabela 1). A positividade para cada um dos autoanticorposdenota um fenótipo clínico diferente. O AAS mais comum é oanti-Jo1, estando positivo em 25-30% dos casos de SAS edenota melhor prognóstico quanto à DPI quando comparadoaos outros AAS como anti-PL7 e anti-EJ5,6.

O acometimento intersticial pulmonar é uma dasprincipais causas de morbimortalidade em pacientes com MIA/SAS. Dispneia é o sintoma cardinal dos pacientes, podendo serdevido aos acometimentos intersticial ou dos músculosrespiratórios da caixa torácica. O pneumomediastinoespontâneo é uma característica particular da doençapulmonar das MIA/SAS, ocorrendo com maior frequêncianestas do que em outras doenças reumatológicas7.

O exame físico deve ser realizado de formaminunciosa e com especial atenção a detalhes como lesõescutâneas e força muscular. À ectoscopia, é importanteobservar a presença de heliótropo, sinal do xale, pápulasde Gottron, mãos de mecânico e fenômeno de Raynaud.Testes de força muscular como o Mingazzini e graduaçãoda força muscular de 0-5 ao exame físico devem serrealizados. A ausculta pulmonar pode ser normal, em casode acometimento incipiente, e pode evidenciar estertoresem velcro caso haja DPI fibrosante avançada8.

O perfil laboratorial do paciente com MIA reflete ainflamação da musculatura afetada. Elevação de

Critério obrigatório:- Positividade para algum anticorpo antissintetase (Anti-Jo1, Anti-PL- 7, Anti-EJ, Anti-PL12, Anti-OJ, Anti-KS, Anti-Zo, Anti-HA)

2. Pelo menos um critério maior:- Evidência de miosite: elevação de creatinofosfoquinase,mialgia, fraqueza muscular proximal, biópsia muscular positiva,eletroneuromiografia sugerindo miopatia ou edema muscular emressonância nuclear magnéticaE/ou- Evidência de doença intersticial pulmonar de acordo comcritérios da American Thoracic Society (ATS)E/ou- Artralgia ou artrite inflamatória simétrica

3. Caso ausência de critérios maiores, pelo menos dois critériosmenores:- Febre persistente não explicada- Fenômeno de Raynaud- Mãos de mecânico

Tabela 1: Critérios diagnósticos propostos por Leda et alpara a síndrome antissintetase (SAS)

creatinofosfoquinase (CPK), desidrogenase láctica (DHL),aldolase e aspartato aminotransferase (AST) decorrem daagressão muscular pela doença. Estudos não relacionamo nível inicial de elevação das enzimas musculares compior prognóstico8. A eletroneuromiografia (ENMG) é umexame de grande importância diagnóstica por diferenciarcausas de fraqueza muscular de etiologia neurológica eevidenciar o caráter de acometimento proximal da doença.A biópsia muscular tem maior rendimento quanto guiadapor ressonância nuclear magnética do músculo afetado edeve ser realizada em todo paciente suspeito de miositeautoimune. Tanto a ENMG quanto a biópsia muscular fazemparte dos critérios diagnósticos da doença (Tabela 2).

A prova de função pulmonar habitualmente revelapadrão restritivo pelos acometimentos intersticial e/oumuscular. A medida da pressão inspiratória máxima

Figura 1: tomografia de tórax em alta resolução com opacidades reticulares finas e em vidro fosco, associadas a bronquiectasias e bronquiolectasias de tração,com distribuição peribroncovascular e periférica, porém poupando região subpleural em nível do lóbo médio e lobos inferiores, respectivamente em A e B.


(PImáx) e da pressão expiratória máxima (PEmáx)auxiliam a documentar a fraqueza musculardiafragmática, assim como o sniff test e a espirometrianas posições sentada e supina mostrando diferença emcapacidade vital forçada >25% entre estas posições8.Redução da capacidade de difusão do monóxido decarbono é alteração frequente. Os padrões tomográficosmais comumente descritos são os de pneumoniaintersticial não específica (PINE) com vidro fosco ereticulado de predomínio periférico e basal, pneumoniaem organização (PO) com consolidações multifocais debase pleural ou peribroncovasculares e a concomitânciadas duas10. Estudo com biópsia pulmonar em pacientescom miosites autoimunes mostrou predominância de PINEe PO e menos frequentemente outros padrões histológicoscomo dano alveolar difuso (DAD) e pneumonia intersticialusual (PIU)11. É importante mencionar que a biópsiapulmonar, no contexto de doenças do tecido conectivo, épouco realizada por haver contexto clínico-laboratorialque auxiliam a firmar o diagnóstico sem necessidade deprocedimentos invasivos.

Deve-se estar atento para outros diagnósticosdiferenciais de fraqueza muscular como hipotireoidismo,infecção por HIV, miotoxicidade por estatinas e doençasneuromusculares como miastenia gravis e escleroselateral amiotrófica. Outras doenças reumatológicas, comodoença mista do tecido conjuntivo, lúpus eritematososistêmico e esclerose sistêmica também devem serpesquisadas por frequente superposição entreconectivopatias autoimunes12.

O tratamento da DPI relacionada às MIA/SAS érealizado inicialmente com corticoterapia sistêmica e, senecessário, podem ser associados imunossupressores.Padrões de PINE e PO parecem apresentar melhor resposta

à terapêutica quando comparados ao padrão de PIU,embora não haja nenhum estudo prospectivo com estaavaliação. Prednisona 1mg/kg/dia costuma ser a terapiainicial no paciente estável e metilprednisolona empulsoterapia (1g/dia por 03 dias) pode ser necessária emcaso de insuficiência respiratória de rápida evolução.Pacientes com PM/DM têm, geralmente, uma boa respostaà terapêutica quando comparados a DPIs de outrasetiologias13. Um segundo agente imunossupressorgeralmente é adicionado quando a DPI é grave e/ou comopoupador de corticosteróide, sendo os mais utilizadosantimetabólitos como metotrexate e azatioprina einibidores da calcineurina como ciclosporina e tacrolimus.Em situações de maior gravidade, opções incluemciclofosfamida, imunoglobulina e rituximabe ealternativas mais recentes com poucos relatos sãobasiliximabe, plasmaférese e hemoperfusão compolimixina B. É importante ressaltar que não existemestudos clínicos comparativos entre estes medicamentos,sendo estas indicações baseadas em séries de casos eestudos retrospectivos14,15,16.

Referências bibliográficas

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3. Andrew Mammen. Autoimmune muscle disease. Handbook of ClinicalNeurology, Vol. 133 (3rd series). Autoimmune Neurology. S.J. Pittockand A. Vincent, Editors © 2016 Elsevier.

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5. Rojas-Serrano J, Herrera-Bringas D, Mejía M, Rivero H, Mateos-Toledo H, Figueroa JE. Prognostic factors in a cohort of antisynthetasesyndrome (ASS): serologic profile is associated with mortality in patientswith interstitial lung disease (ILD). Clin Rheumatol. 2015 Sep;34(9):1563-9. doi: 10.1007/s10067-015-3023-x. Epub 2015 Jul 30.

6. I. Marie a, S. Josse a, O. Decaux b, S. Dominique c, E. Diot d, C.Landron e, P. Roblot e, S. Jouneau b, P.Y. Hatron f, K.P. Tiev g, O.Vittecoq h, D. Noel a, L. Mouthon i, J.-F. Menard j, F. Joue. Comparisonof long-term outcome between anti-Jo1- and anti-PL7/PL12 positivepatients with antisynthetase syndrome. Autoimmunity Reviews 11(2012) 739–745.

7. Jain A, Misra DP, Jain VK, Negi VS. Spontaneous pneumomediastinumin dermatomyositis. Indian J Rheumatol 2017;12:54-5

8. Mariko Ishizuka, Ryu Watanabe, Tomonori Ishii, Tomoaki Machiyama,Kanae Akita, Yoko Fujita, Yuko Shirota, Hiroshi Fujii & Hideo Harigae(2015): Long-term follow-up of 124 patients with polymyositis anddermatomyositis: Statistical analysis of prognostic factors, ModernRheumatology

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10. Debray MP, Borie R, Revel MP, Naccache JM, Khalil A, Toper C,Israel-Biet D, Estellat C, Brillet PY. Interstitial lung disease in anti-synthetase syndrome: initial and follow-up CT findings. Eur J Radiol.2015 Mar;84(3):516-23. doi: 10.1016/j.ejrad.2014.11.026. Epub 2014Dec 3.

Tabela 2: Critérios diagnósticos para polimiosite edermatomiosite segundo Bohan e Peter. Dois critériospositivos = miosite possível. Três critérios positivos =miosite provável. Quatro critérios positivos = miositedefinitiva. Para a dermatomiosite, participa o quinto critériode lesões de pele típicas. CPK: creatinofosfoquinase. ENMG= eletroneuromiografia .

1.Fraqueza muscular simétrica e progressiva de musculatura deombros e cintura pélvica2. Elevação de enzimas musculares: CPK, desidrogenaseláctica, aminotransferases3. Alterações em ENMG sugestivas de disfunção muscular:irritabilidade muscular crescente, fibrilações, potenciais elétricoscurtos e polifásicos e descargas repetitivas de alta frequência4. Biópsia muscular evidenciando degeneração e regeneraçãode fibras musculares, infiltração mononuclear crônica ou atrofiaperifascicular5. Manchas cutâneas típicas da dermatomiosite: heliótropo oupápulas de Gottron


11. Julie Obert, Olivia Freynet, Hilario Nunes, Pierre-Yves Brillet, MakotoMiyara, Robin Dhote, Dominique Valeyre, Jean-Marc Naccache.Outcome and prognostic factors in a French cohort of patients withmyositis-associated interstitial lung disease. Rheum Internat. Dec 2016,Vol 36, Issue 12, pp 1727–1735.

12. Suresh E, et al. Postgrad Med J 2013;89:470–477. doi:10.1136/postgradmedj-2013-131752

13. Douglas WW, Tazelaar HD, Hartman TE, Hartman RP, Decker PA,Schroeder DR, Ryu JH. Polymyositis-dermatomyositis-associatedinterstitial lung disease. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(7):1182.

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