POLE BIOLOGIE MEDICALE PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE MEDICALE

Feuille de prescription N°10 – Réf 1534702 2016-08

Nom du prescripteur : ..................................................................

Signature :

Prélèvement du .............. / ........ / ............ à ....... h ...............................

par .............................................................................................................

Pour plus de précisions, consultez INTRANET / Accès immédiat / Examens / Analyses biologiques

R E N S E I G N E M E N T S C L I N I Q U E S

Origine : .............................................................................................. Profession : ...............................................................................................

Voyages (lieux, dates) : ..................................................................................................................................................................................................

Signes / diagnostic : ......................................................................................................................................................................................................

Traitement anti-fongique ou anti-parasitaire en cours : ..............................................................................................................................................

MYCOLOGIE

HEMOCULTURE SPHERE ORL / POUMONS SPHERE URO-GENITALE + SELLES

BacT/ALERT aérobie (bouchon vert) 1

Bouche Sinus (biopsie) Urine Vagin

1 Prélever un flacon aérobie dédié au

diagnostic de septicémie fongique Nez Crachats

PCR champignons Gorge Aspiration (trachéale

bronchique) Génital FEMME : .....................................................

Aspergillus : sérum, LBA, biopsie Oreille Pulmonaire Génital HOMME : ...................................................

Mucorale : sérum, biopsie LBA Selles

Recherche de Pneumocystis

DIVERS PRELEVEMENTS CUTANES DERMATOPHYTES NIVEAU PEAU PHANERE

Biopsie Pus / Ponction Cutané / Plaie (écouvillon) : Squames : .............................................................

Cathéter Prélèvt EFS ................................................................ Plis : .....................................................................

LCR Prélèvt oculaire Plis (écouvillon) : .................................... Ongles : .................................................................

Mycose exotique Scotch Test (pytiriasis) : ......................... Cheveux Poils

AUTRE : .......................................................................................................................................................................................................................

PARASITOLOGIE

Parasitologie des selles Cryptosporidies Bilharzies Biopsie Identification parasite

Scotch Test anal 2 Gale

2 Bilharzies Urines Leishmaniose

Filariose (E) : 12H 24H Autre 2 : ..........................................................................................................

2 Pour tout prélèvement à effectuer par le laboratoire, contacter le BIP 777

TOXOPLASMOSE (autre que sérologie)

Humeur Aqueuse LCR (PCR) Sang (E) (PCR) Biopsie ................................ Autre ...........................................

COPROLOGIE FONCTIONNELLE (fécalogramme)

Stéatorrhée 3 Créatorrhée

3 Elastase fécale

3 Sang dans les selles Poids total de selles = .............................................

3 Fiche de renseignement du laboratoire extérieur à joindre obligatoirement (à imprimer à partir du site Intranet)

(E) 5ml EDTA mauve

ETIQUETTE PATIENT ETIQUETTE UF RCP