Polipectomía, EMR & ESD Dr. Miguel Chávez Rossell

Médico Gastroenterólogo

Introducción

El problema con el tamaño del polipo es que a partir de los 20 mm el riesgo de malignidad es de 20% y aumenta exponencialmente a mayor diámetro.

Siempre que se encuentre un pólipo, existe una probabilidad de sincronismo de un segundo pólipo hasta de 50% y de un carcinoma hasta de 10% . Por lo que, es fundamental evaluar el colon en toda su extensión y no limitarnos solamente a una proctosigmoidoscopia.

Polipectomia colon

• Inyección submucosa: Para lograr una elevación adecuada de la submucosa, la aguja se introduce con una inclinación de 30 grados o menos y la solución es inyectada inmediatamente después de atravesar la mucosa. Cuando no se logra la elevación de la mucosa, la aguja se avanza profundamente y se retira lentamente mientras la asistente inyecta la solucion

Inyeccion submucosa

• Aumenta la distancia entre la base del pólipo y la serosa para eliminar la lesión de una forma más segura ya que el corte se realiza en un gran “colchón” que se ha producido en la submucosa.

• La ubicación del pólipo para proceder a realizar la polipectomía es entre las 5 y 7 del reloj. Para lograrlo, se utilizan diversas maniobras tales como rotaciones del colonoscopio (torque), cambios de posiciones (decúbito lateral derecho, izquierda, decúbito supino, rectificación del colonoscopio, etc.), o utilización de gastroscopios

• El asa de polipectomia abierta se coloca alrededor del pólipo, presionando la parte proximal del mismo y de manera progresiva, se cierra hasta cuando se logra “abrazar” de manera satisfactoria.

• En los pólipos pediculados, se inyecta la solución en la base y este se “abraza” con el asa presionando inicialmente la parte proximal y una vez “agarrado” el asa se iba apretando progresivamente hasta observar cianosis en la cabeza del pólipo.

• El corte se realiza 5 mm por debajo de la parte inferior de la cabeza del pólipo con el fin de dejar margen de seguridad de tejido sano, ante la eventualidad de que en el examen histológico existieran focos de malignidad.

• De esta manera, se garantizan por lo menos 3 mm libre de invasión tumoral.

• Después, se insufla aire para ver el sitio de la resección y verificar que no hubiera complicaciones (sangrado, perforación) o tejido polipoide residual.

• ¿Cuándo se debe remover un pólipo? ¡Siempre!

Lógicamente dentro de las limitaciones técnicas, logísticas, y humanas

inherentes

Idealmente se debe disponer de varios modelos de colonoscopios (pediátrico, estándar de flexibilidad variable, etc.). Incluso se requieren gastroscopios (muy útiles en el escenario de un pólipo del sigmoides en medio de una enfermedad diverticular al ser más delgado, tener un cuello de flexión más cercano a la punta y permitirle una angulación más aguda pero también con un canal de trabajo que emerge a las 7 del reloj)

Pólipo pediculado

1. Pedículo menor de 10 mm.

2. Pedículo entre 10 y 15 mm

Inyección submucosa

Tener clips

3. Pedículo mayor de 15 mm Endoloop o endoclip pre o post

Pólipo pediculado con cabeza mayor de 30 mm

• Disminuir el tamaño de la cabeza inyectando de 4-8 cc de 1:10,000 de epinefrina dentro de la cabeza en 2 a 4 sitios. Luego de que se blanquee la cabeza, se inyecta el tallo con 2 a 4 cc de la mezcla en 2 o mas sitios. A los 5 minutos se reduce el 80% del volumen original

Pólipo difícil

• Tamaño > 3 cms (cabeza y pedículos gruesos).• Que ocupen > 30% de circunferencia - Tumor de extensión

lateral (TEL).• Compromete 2 haustras (en forma de ostra) ya que es

casi imposible resecar la porción del pólipo que quedeentre los pliegues.

• Localizados sobre la válvula ileocecal y/u orificio apendicular.• Sésil en zona diverticular del sigmoides.• Localizados en una posición difícil asociados a unacolonoscopia difícil.• Tengan características de malignidad.

Pólipos malignos

Los pólipos sugestivos de cáncer:1. Los que no se elevaban al inyectar la submucosa.2. Los ulcerados o aquellos que a la “palpación” con la pinza de biopsias fueran duros. 3. Los que produjeran marcada deformidad de los pliegues o los gigantes que tuvieran gran friabilidadExcluir los pólipos que por su ubicación no se pueden

colocar en adecuada posición para su resección e igualmente los que ocuparan más de un tercio de la circunferencia del colon o más de dos pliegues australes contiguos.Gran riesgo de perforación o de estenosis y para ellos la técnica preferida es la DES o la cirugía.

¿Cómo resecar un pólipo difícil?

• Existen varias estrategias en el abordaje y resección de un pólipo difícil, las cuales, entre otras, son:

• Rectificar el colonoscopio: después de identificar el pólipo, se recomienda, en caso de que los movimientos del endoscopio no sean de uno a uno, avanzar hasta el ciego e iniciar la salida retrayendo el colonoscopio lo cual permite la eliminación de asas y su rectificación, lo cual favorece el abordaje del pólipo.

¿Cómo resecar un pólipo difícil?

• Posicionar el pólipo entre las 5 y 7 del reloj: el canal de trabajo de los colonoscopios está localizado en este eje, el pólipo será más fácilmente abordado y resecado.

• Alinear la cubierta del asa con el eje de corte: esto con el fin de abordar linealmente el pólipo en el mismo plano.

¿Cómo resecar un pólipo difícil?

• Maniobra tipo “U”: Esta maniobra de retroflexión es necesaria ocasionalmente para abordar pólipos localizados en el ciego o el recto; lógicamente se alteran todas

las relaciones espaciales en cuanto a los ejes de salida del instrumental desde el colonoscopio y de las maniobras

necesarias para una polipectomía.

síndrome postpolipectomía

• Se presenta entre las primeras 4 horas hasta los 7 días posteriores al procedimiento. Consiste en un cuadro clínico indistinto al de una perforación, ya que aquí se da una quemadura hasta la muscular sin lograr ser transmural, produciendo dolor, fiebre, elevación de los reactantes de fase aguda sin irritación peritoneal ni neumoperitoneo

DEFINICIÓN DE RME

Procedimiento endoscopico de avanzada en el cual se resecan lesiones neoplásicas confinadas a la mucosa ( benignas o malignas), a través de una sección longitudinal de la submucosa haciendo uso de diferentes instrumentos y/o aditamentos tales como un endoscopio de doble canal o una cápsula plástica o ligador variceal. Con lo cual se obtiene una muestra completa para un adecuado estadíajeHistopatológico en cuanto a su grado de profundidad, compromiso de márgenes laterales y nivel de invasión tumoral

PASOS GENERALES DE TODA MUCOSECTOMÍA

1 . Identificación de la lesión.2 . Coloración, habitualmente con índigo carmín3 . Demarcación de lo márgenes periféricos de la lesión, locual puede hacerse con la fulguración de la mucosa con elbisturí endoscopico, con la punta del asa de polipectomiao colocando clips metálicos.4 . Inyección submucosa5 . Tracción de la lesión (con una pinza en la strip biopsy ousando la succión del endoscopio como fuerza paratraccionar la lesión como con la copa plástica o usando elligador variceal).6 . Sección de la lesión por lo general con un asa depolipectomía

TECNICA DE INYECTAR, LEVANTAR Y CORTAR ó “STRIP BIOPSY”

TECNICA DE INYECTAR Y CORTAR

Se utiliza un endoscopio estándar. Se siguen los mismos pasos de la técnica anterior. Se inyecta solución salina en la submucosa. La lesión debe levantarse durante y después de la inyección antes de intentar la resección. El asa es ubicada en la base de la lesión. El asa es cerrada, si el asa parece atrapar la muscular propia, se realizan maniobras para liberar el músculo, antes que la lesión sea cortada con corriente de corte y coagulación

TECNICA CON CAPUCHÓN TRANSPARENTE “CAP” (EMR-C)

• Se utiliza un endoscopio de visión frontal con un captransparente adicionado a la punta del instrumento, el cual puede ser de diferente tamaño. Además se utiliza una fina asa semilunar. El cap esta acanalado alrededor de la punta con un surco de 0.3 mm de ancho. el asa quede preinstalada en el surco del cap. Se aspira

la mucosa “objetivo” dentro del capuchón y se estrangula con el asa. El espécimen resecado puede ser fácilmente atrapado en el cap usando la aspiración. Se puede realizar en cualquier parte del estómago, aún en zonas donde la visualización endoscopica es difícil.

TÉCNICA CON EL LIGADOR ENDOSCÓPICO DE VÁRICES (EMR-L)

• Utiliza un dispositivo endoscopico estándar de ligadurade várices que es fijado a la punta del endoscopio. La mucosa enferma es ligada, con o sin inyección submucosa previa. Una vez ligada la mucosa, se realiza una polipectomía con el asa estándar por encima o por debajo de la banda elástica. Con esta técnica, el tamaño máximo para una resección en bloque es de 15 mm. Lesiones más grandes pueden requerir resección en fragmentos.

• Akiko ha reportado su utilidad en resecar lesiones submucosas tales como los carcinoides.

EVALUACIÓN HISTOLÓGICA

• El espécimen antes de ser fijado en formol, es estirado al máximo sujetando sus bordes con alfileres. La evaluación de los márgenes laterales del espécimen permite clasificar las resecciones como:

1 . Resección Completa: Cuando el margen lateral fue claro endoscopica y patológicamente (mínima probabilidad de recurrencia local). Este es el éxito del procedimiento

2 . Resección Incompleta: Cuando el tumor definitivamente invadió los márgenes laterales, endoscopica y patológicamente (alta probabilidad de recurrencia local)

3 . No evaluable: Cuando el tumor fue removido

endoscopicamente, pero su margen lateral no fue patológicamente evaluable debido quemadura por el tratamiento diatérmico, daño mecánico o cuando la reconstrucción fue difícil debido a la resección en múltiples fragmentos.

DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA

• El problema de la RME es la recurrencia local, porque las lesiones resecadas son por lo general multi-fragmentadas.Por lo tanto, el “gold standard” es la resección en un fragmento único o en bloc “resection”, Ante este desafío se desarrolló una variante de la RME, la Disección Submucosa Endoscopica, (DSE), en la cual se utilizan, por lo general, bisturís endoscopicos (papilótomo de punta o “needle knife”) modificados o especiales.

Estos nuevos métodos necesitan de una mayor

habilidad endoscopica, demandan un mayor tiempo en el

procedimiento y tienen mayores tasas de complicaciones.

IT- KNIFE (bisturí endoscopico con la punta aislada, o con bola de cerámica)

Para obtener la histológicamente “resección completa” en lesiones grandes y difíciles Ono et al. desarrollaron en 1996 un bisturí endoscópico especial llamado bisturí endoscopicocon la punta aislada o “Insulation-tipped electrosurgicalknife” (IT-Knife). Este método incrementa notablemente la tasa de resección completa, comparándolo con la RME.El “IT-Knife” es una modificación del bisturí endoscópico o papilótomo de punta, al que se le ha adicionado una esfera o bola de cerámica en la parte distal, que no permite el paso de la corriente eléctrica en la punta y así evita un sangrado mayor o una perforación si se hace contacto con la capa muscular, de esta forma, la sección de la mucosa se hace en sentido lateral, lo que permite controlar mejor la incisión.

BISTURI HIBRIDO (Hybridknife)

• El bisturi hibrido de ERBE (Tubingen, Alemania) tiene la ventaja sobre los bisturis de diseccion comunes de que auna dos instrumentos en uno solo: un chorro de liquido ultra fino a alta presion y un bisturi electrico. De este modo puede alternarse —sin necesidad de intercambiar instrumentos— la inyeccion submucosa de fluido con la diseccion, lo que permite ahorrar tiempo.

Procedimiento1 . Identificación de la lesión.2 . Tinción de la lesión3 . Demarcación4 . Inyección submucosa5 . Incisión de la mucosa por fuera de la línea de demarcación, que puede realizarse con el bisturí endoscópico, con la punta del asa delgada de polipectomía o con la pinza de biopsia caliente (hot-biopsy forcep). Se introduce el IT-Knife o el flex-Knife en la submucosa, para separar la lesión del área no neoplásica adyacente, al realizar un corte circunferencial de la submucosa, la cual, se ve de color azul por el indigocarmín usado al levantar la lesión mucosa6 . Nuevamente se inyecta varios mililitros de la solución previa en la capa submucosa justo debajo de la lesión. 7 . Finalmente, la lesión levantada es removida con el asa de polipectomía estándar, pero si el tumor tiene más de 2 cm. la submucosa es disecada con el bisturí endoscopico especial: IT-Knife, o el flex-Knife(asa delgada de polipectomía) hasta que la lesión es completamente separada de la pared gástrica.

En las imágenes se representan las diferentes fases de la DSE empezando por la que probablemente es la

fase más importante, el diagnóstico precoz. A. En la porción anterior de la incisura angularis se identifica una

lesión plana con centro deprimido (Paris IIb + c) cuya biopsia fue de adenocarcinoma bien diferenciado. B. Se

indica DSE que se inicia con el marcaje con bordes libres de la lesión. C. Tras elevación de la lesión por

inyección de solución de glicerol en la submucosa se realiza el corte circunferencial por fuera de las marcas

realizadas. D. Posteriormente se realiza la disección submucosa al exponer la capa submucosa edematizada

por el glicerol mezclado con índigo carmín. E. Tras completar la disección de la lesión gástrica se realiza una

hemostasia adecuada de la escara como profilaxis de sangrado posterior. F. Se envía la pieza correctamente

extendida para estudio histológico ayudándonos de unos alfileres y una superficie sobre la que la pinchamos.

Complicaciones

Una perforación de 15 mmFue vista en el lugar de la EMR apreciandose grasaPericolonicaDespues de succionar laGrasa pericolica y los bordes De la peforacion dentro delCap, un endoloop fue Ubicado, y de este modoCerrandose la perforacion

FORMACIÓN EN DSE • La curva de aprendizaje de DSE es larga y

complicada.

• Las habilidades endoscópicas consisten en realizar endoscopia rutinaria con imágenes de alta calidad, detección y caracterización de lesiones mucosas, tomar biopsias dirigidas, alcanzar ciego suavemente, y dominar técnicas de hemostasia, polipectomía y resección mucosa endoscópica.

FORMACIÓN EN DSE

• Pero los requisitos más valorados para la formación en DSE afectan a la actitud del candidato, y su personalidad o carácter pueden influir en el aprendizaje de la técnica. Es por este motivo por el que expertos japoneses consideran que no todo endoscopista puede llegar a realizar DSE.

• Deben ser capaces de evaluar la dificultad de una lesión y remitir al paciente con una lesión demasiado difícil para su nivel a endoscopistas más experimentados.

FORMACIÓN EN DSE

• En el Centro Nacional del Cáncer en Tokio los aprendices de DSE se forman en varias fases. En la fase inicial adquieren los conocimientos básicos necesarios para la detección y diagnóstico de CGP, así como de las indicaciones de DSE. En una segunda fase observan múltiples procedimientos de DSE realizados por expertos. En la siguiente fase, realizan la instrumentación de los procedimientos de DSE. Además adquieren experiencia en modelo animal, donde deben completar al menos 30 DSE. Esta fase puede llegar a durar 1 año. Finalmente, pasan a la práctica clínica de la DSE supervisados por expertos.