Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2010) 11S, A45—A47

ACTES DU CONGRÈS DE LA SFETD, MARSEILLE, 17—20, NOVEMBRE 2010

Posters — Cas cliniques

Douleurs neuropathiques

CC01CCQ, morphine et arnoldite : à propos d’un casdémonstratifJ.-P. Boinet

L’observation dans le service en février 2010.— :— Vive douleur rétro-mastoïdienne à la pression de l’émergence dunerf d’Arnold, palpation allodynique d’un sillon cicatriciel, repré-sentant la cicatrice du scalp, laquelle reproduit le schéma habitueld’innervation du nerf d’Arnold ;— infiltration par Xylocaïne avec un diluant d’Hydrocortisone auniveau du nerf d’Arnold ;

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Centre hospitalier Blois

Présentation du cas.— Nous rapportons ici le cas d’un homme de49 ans.Antécédents.— :— Méningiome opéré en 2001 ;— pancréatite aiguë lithiasique en juillet 2002 ;— diabète insulinorequérant ;— hernie discale L5-S1 gauche avec cure chirurgicale en septembre2009 ;— agent technique municipal ;— pas d’addiction alcoolique ni tabagisme ;— orphelin et père et de mère depuis l’âge de 3 ans (AVP) ;— situation maritale stable.En post opératoire du méningiome.— Syndrome subjectif desopérés cérébraux (antalgiques divers). En 2005, séjour en rééduca-tion fonctionnelle pour reconditionnement à l’effort. « Les scoresd’incapacité fonctionnelle sont normalisés (EIFEL à 0, Québecà 1, DRAD à 3, 0, 10, 0). Les scores psychoaffectifs GHQ12,HAD, BECK sont normaux. Les indicateurs de qualité de vie àl’ISPN en particulier, sont dans les fourchettes de normalité. Lescore de catastrophisme est nul. La croyance en l’évitementanxieux est à 1 pour la dimension physique et 3 pour la dimensionsocioprofessionnelle et peut donc être considérée comme nor-male ».En février 2010.— Le patient est admis en service de médecineinterne. Il observe une récurrence de ses céphalées, attribuées àun syndrome subjectif des opérés crâniens. Il n’a jamais été vu enconsultation de la douleur chronique. Après divers antalgiques ila eu une prescription de bâtonnets d’Actiq, utilisés sans résultatjusqu’à 8/j au dosage de 800 mg.En mars 2008.— Une observation en service de médecine internenotait : céphalées en arc de cercle à type de poids non sou-lagées par les antalgiques habituels avec céphalées chroniquesquotidiennes traitées par morphiniques, tentative d’arrêt de

l’Actiq, arrêt du DEROXAT et prescription de NORSET. Évolu-tion sur un mode moins chronique avec céphalées par crisesintenses pendant 15 à 20 minutes suivies d’une lourdeur de latête, de vertiges et d’acouphènes, pas de syndrome cérébel-leux.

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1624-5687/$ — see front matterdoi:10.1016/j.douler.2010.08.014

Actiq arrêté, avec un rebond douloureux à j3 (temps de wash-out,e l’accumulation d’une molécule lipophile ?).n mars 2010 (1 mois).— :dysesthésie et allodynie beaucoup plus discrètes sur le trajet de

a cicatrice du scalp, qui est invaginée tout au long de son trajet,equel reproduit du nerf d’Arnold. La palpation rétro-mastoïdiennest beaucoup moins algique ;palpation douloureuse de l’angulaire de l’omoplate, qui est éga-

ement infiltré comme trigger point ;le patient n’a repris aucun traitement antalgique et poursuit son

ravail ;les céphalées chroniques quotidiennes ont disparu. Le patient

st orienté pour son suivi sur une consultation de la douleur pourbserver d’éventuelles récurrences.ésultats.— Au total : douleur cicatricielle sur le trajet du nerf’Arnold, correspondant à la cicatrice d’une ancienne interven-ion pour méningiome, chez un patient aux nombreux facteurs deisque d’installation d’une douleur chronique (contexte personnel,ocioprofessionnel, et passé médical). Inaptitude du traitement,boutissant à des CCQ sous association morphiniques et Lyrica. Inté-êt de l’infiltration du nerf d’Arnold, avec un post effet qui permet’interruption des CCQ. Intérêt d’une consultation de la douleurvant la prescription de certaines galéniques de Fentanyl.

C02timulation du cortex moteur primaire pour leraitement des algies pelvie-périnéaleséfractaires : rapport du premier cas..-M. Louppea, E. De Chauvignya, J. Nizarda, S. Raoula, Y. Pereona,. Roberta, T. Riantb, J.-P. Nguyena

CHU de Nantes ; b UETD Catherine-de-Siennes Nantes

résentation du cas.— La prise en charge spécialisée des algieselvi-périnéales permet le soulagement d’une proportion impor-

ante des patients. Cependant, les cas de douleurs réfractairesu traitement médical optimal, aux infiltrations et à la neuro-yse du nerf pudendal, conduisent à une altération sévère de laualité de vie. En cas d’échec de la stimulation médullaire, lesropositions thérapeutiques étaient jusqu’à présent minces. Nous

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eportons Le premier cas de stimulation du cortex moteur pourlgie pelvi-périnéale. L’histoire clinique, les critères décisionnels,es constatations peropératoires et les résultats satisfaisant sontrésentés. Une femme de 75 ans présentait des brûlures dans leerritoire du nerf pudendal gauche, réfractaires au traitementédical. Une tentative de libération du nerf pudendal, puis du nerf

lunial gauche sont réalisés, mais le bon résultat initial ne se main-ient pas à long terme. Une stimulation médullaire est donc misen place avec une bonne couverture de la zone douloureuse pares paresthésies, mais sans efficacité sur la douleur. La stimulationagnétique transcrânienne répétitive est effectuée en prédictione l’effet d’une éventuelle stimulation du cortex moteur primaire.ompte tenu de la baisse significative de l’EVA après rTMS, unetimulation corticale est réalisée (0—3+, 60�s, 60 Hz, 3,2 V). Laible corticale était définie par l’IRM, et confirmée par monito-ing peropératoire des PEM du muscle sphincter externe de l’anus.a douleur a progressivement diminué après la chirurgie, et cettemélioration est maintenue après 24 mois.ésultats.— En cas d’échec de la stimulation médullaire intégréeans une prise en charge pluridisciplinaire, la stimulation corticaleoit être envisagée pour traiter les cas de patients présentant deslgies pelvi-périnéales réfractaires.

C03a névralgie cervico-brachiale ne pourrait-elle pasacher un diagnostic moins banal qu’il ne parait ?. Djarouda, J. Bruxelleb, K. Terkic, F. El Abeda, F. Benlebnaa,. Boumediene Zellata

Médecine physique et de réadaptation, EHU 1 Er Novembre 1954,ran, Algérie ; b CETD, hôpital Cochin, Tranier, Paris, France ;Semep, EHU 1 Er Novembre 1954, Oran, Algérie

ots clés : NCB ; Schwanome ; Compression radiculairerésentation du cas.— La névralgie cervico-brachiale est une patho-ogie fréquente dans notre consultation, elle est en rapport avec unroblème local cervical dite commune, elle peut orienter aussi versne origine plus complexe, justifiant une recherche étiologique.bservation.— B.M, 50 ans, tabagique œnolique depuis 30 ans. En007, il présenta des cervicalgies d’installation progressive, desouleurs à type de pression, sans irradiation, et disparaissant à’effort, mise sur le compte d’une arthrose étagée de C2 à C5. En008, réapparaissent des douleurs irradiantes au membre supérieurauche jusqu’aux doigts, sans trajet précis et avec légère fai-lesse musculaire, une infiltration de l’épaule gauche douloureusentraine de bons résultats. Des épisodes de douleurs avec consul-ations et observations de traitement anarchiques se succèdent,n 2009 la symptomatologie s’enrichit d’une faiblesse musculairees 2 membres supérieurs et difficultés dans les activités quoti-iennes. L’IRM cervicale revient en faveur d’un processus lésionnel,’allure tumorale, faisant évoquer un neurinome, et une hernie dis-ale postéromédiane en C4 C5, postérolatérale gauche en C5 C6.Leatient est opéré, l’examen anatomopathologique révèle un Schwa-ome. Le port de minerve est prescrit pendant 2 mois et orientationnotre niveau pour suite à sa thérapie.ésultats.— L’attention du médecin doit être attirée par la néces-ité d’une analyse fine de la douleur. La surveillance du malade avecotion de douleur rebelle ou récidivante étant donnée la longueériode de développement du neurinome. L’observance du traite-ent par le malade. Une recherche étiologique précoce aurait-elleu faire le diagnostic du neurinome ? Du moins avant l’apparitiones troubles neurologiques ?our en savoir plus

athe JF. Syndromes médullaires. Encycl Med Chir (Paris France).eurologie 17 044A 10 4,12.06 4 p.enzagmout M, Ouali N, Maaroufi M, Chakour K, Tiznitti S, Chaoui M.ompression médullaire lente révélatrice d’un schwannome endo-horacique géant. Revue Marocaine NSCI.NET 2007;2.

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du congrès de la SFETD, Marseille, 17—20, novembre 2010

C04raitement de douleurs neuropathiques etpastiques d’une sep par méthadone. Douay, J. Leclerc, I. Bonnet, E. SerraHU d’Amiens

résentation du cas.— Une patiente de 29 ans est adressée àa consultation de la douleur par son neurologue pour prise enharge de douleurs au cours d’une sclérose en plaques. Aprèsne première poussée en 2001 (paralysie faciale gauche), la sclé-ose en plaques évolue sous une forme secondairement progressiveepuis 2006. Elle a bénéficié de plusieurs traitements de fond.ors de notre première consultation en mai 2008, on note unesthénie intense et la limitation de son périmètre de marchentrainant des répercussions professionnelles. La symptomatologieécrite est caractéristique de douleurs neuropathiques centralest spastiques au niveau des membres inférieurs. Le traitement enours par pregabaline (600 mg/j), bacloféne (60 mg/j) et tramadol’avère inefficace (END : 8/10). Nous initions dans un premier temps’oxcarbazepine (600 mg/j) associé à un traitement par opioïdeort (sulfate de morphine). Ce traitement apporte une améliora-ion partielle (END : 6/10), au prix d’une constipation opiniâtre ete nausées exacerbant les phénomènes spastiques. La rotation despioïdes par oxycodone puis fentanyl entraine les mêmes effetsecondaires sans amélioration antalgique. Nous décidons de pro-oser à notre patiente un traitement par méthadone (30 mg/j) enanvier 2009 ; rapidement les douleurs régressent (END : 2/10) sansffets secondaires. Ce traitement est poursuivi depuis avec desoses moindres (10 mg/j), l’efficacité antalgique reste importanteEND : 3/10). L’amélioration de la qualité de vie par la reprise de sonravail et de ses activités physiques est appréciée par la patiente.ésultats.— La méthadone comme traitement des douleurs neuro-athiques et spastiques au cours de la SEP a fait l’objet de plusieursublications nord-américaines, montrant tout son intérêt pour cesouleurs rebelles aux opioïdes ou en cas d’effets secondaires impor-ants. Toutefois, en France, la méthadone n’est indiquée que poures sevrages toxicomaniaques, ne permettant pas le remboursemente ce traitement à visée antalgique.

C05ypno-anesthésie pour implantation d’untimulateur médullaire : cas clinique avecrésentation vidéo.-P. Alibeu, M. Genetier, J. Marcuzzi, S. HatierHU de Grenoble

résentation du cas.— Nous rapportons une hypno-anesthésie pourmplantation d’une électrode de stimulation médullaire. Une vidéo

été réalisée par une journaliste : elle sera diffusée auprès duoster. Monsieur M., 74 ans, est diabétique, opéré en 1999 pouruadruple pontage coronarien, en 2003 pour sympathectomie lom-aire et en 2004 pour pontage fémoro-tibial droit (AOMI). Dans lesuites immédiates apparaît une douleur neuropathique (déchargeslectriques, brûlures) : un EMG évoque une atteinte traumatiqueu tronc du nerf fémoral droit sur polyneuropathie diabétique.n 2007, un syndrome coronarien aigu nécessite la pose de deuxTENT dont un actif. Devant la sévérité de la clinique est déci-ée l’implantation d’un stimulateur médullaire. Le risque ASA estvalué à III. On choisit de pratiquer l’intervention sous hypnose.onsieur M. garde son traitement anti agrégant, l’AVK est remplacéar une HBPM, aucune prémédication n’est donnée. L’induction

ypnotique a lieu sur la table d’opération, patient en décubitusentral. L’hypnothérapeute reste en contact avec le patient pen-ant toute la durée de l’intervention, soit 35. Aucun sédatif niorphinique n’est injecté, seule une infiltration locale de 10 ml de

opivacaïne à 2 mg/ml au niveau de l’incision. Au cours du position-

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Posters — Cas cliniques

nement de l’électrode, nous obtenons une excellente collaborationdu patient pour tester la perception de la stimulation, avec un résul-tat immédiat sur la douleur. Le patient garde un excellent souvenirde l’intervention, il dit n’avoir ressenti aucune douleur ni aucuninconfort. Il n’a consommé aucun analgésique en postopératoire. Ilrentre chez lui le lendemain matin.Résultats.— L’hypnose est une rencontre entre deux personnes,à l’intérieur de laquelle peuvent se mettre en place différentessuggestions qui auront pour but le confort du patient et le bondéroulement de l’intervention. Les bénéfices sont multiples : lepatient reste calme, immobile et coopérant, les paramètres hémo-dynamiques stables, les conditions opératoires excellentes.

CC06Une céphalée « prise de tête »M.-Q. Cera, C. Castanny-Serra130782634 Salon de Provence, France

Présentation du cas.— Mme M. âgée de 41 ans consulte en 2010 pourcéphalées évoluant depuis 2 ans. Elle est assistante maternelle. Sesprincipaux antécédents sont 3 accouchements normaux à terme etun accident, vasculaire cérébral probable en 2003. Elle présentedes céphalées quotidiennes, à type d’étau, bitemporales évoluantdepuis 2008 avec nausées, phono-photophobie, vertiges et troublesvisuels. Sa clinique actuelle évoque une céphalée de tension en lienavec sa période cataméniale associée à des épisodes de migraine.L’objectif de ce cas clinique est d’étayer le diagnostic de son anté-cédent d’accident vasculaire cérébral afin d’établir une prise encharge adaptée aux épisodes migraineux actuels et de poser la ques-tion de la prévention de facteurs de risques cardiovasculaires. En2003, la patiente a présenté 3 épisodes de céphalées invalidantesassociées à des dysesthésies, une hypoesthésie de l’hémiface etdu membre supérieur droit régressifs au bout de quelques jours.Ensuite, la patiente a été asymptomatique. Les multiples bilansparacliniques ont permis d’éliminer une coagulopathie, une mala-die de système, une thrombose veineuse cérébrale et un accidentvasculaire cérébral hémorragique. Les critères diagnostics fontsuspecter un accident ischémique transitoire, une migraine hémi-plégique familiale sporadique (absence d’antécédents familiaux) etun trouble psychiatrique. Devant la prévalence de ces différentespathologies, nous pourrions évoquer en premier lieu un accidentischémique transitoire. Selon les recommandations et le facteurde risque cardiovasculaire lié à sa pathologie migraineuse, nousdevrions mettre en place un traitement par antiagrégants plaquet-taires. Pour les épisodes migraineux actuels, il se pose la questionde l’utilisation des triptans. Ils sont contre indiqués en cas d’unantécédent d’accident vasculaire cérébral.Résultats.— Toute la problématique de ce cas clinique estl’incertitude de ce diagnostic et de la prise en charge de la sympto-matologie actuelle. La mesure de précaution nous incite à conclureà un AIT et de s’abstenir de prescrire des triptans.

CC07Place de la méthadone dans les douleurschroniques non cancéreuses ?B. Dang-Vu, S. RostaingCETD « Francois-Boureau », hôpital Saint-Antoine, Paris

Présentation du cas/Introduction.— La méthadone est réservéeen France au traitement substitutif des pharmacodépendancesmajeures aux opiacés dans le cadre d’une prise en charge médicale,

sociale et psychologique (AMM). A-t-elle une place dans le trai-tement des douleurs chroniques non cancéreuses ? Cas clinique.—Patient, 43 ans, adressé pour douleurs chroniques, nociceptives,intenses. La corticothérapie chronique qui lui est prescrite pourun asthme sévère depuis l’enfance est à l’origine d’une ostéo-

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orose, ostéonécrose des 2 hanches, des épaules et des genoux,laie du gros orteil G non cicatrisée depuis plus de 2 ans, malgrén suivi dermatologique, les hanches avaient été prothèses avant’apparition de la plaie cutanée mais devant les risques infectieuxt anesthésique, une chirurgie des genoux et des épaules est récu-ée. Il est très algique (EN = 10/10) malgré de très hautes dosese morphiniques. Plusieurs essais de rotation d’opioïdes (fentanylransdermique, hydromorphone, oxycodone jusqu’à 810 mg/j) ontté tentés sans succès, avec augmentation des doses sans effica-ité antalgique ni d’effets secondaires (pas de constipation), ainsiue des perfusions de kétamine. Entretemps, amélioration de l’étatespiratoire suite à l’introduction d’un nouveau traitement par sonneumologue, mais la plaie cutanée persiste, son ostéoporose estuivie en rhumatologie. Après discussion collégiale, proposition d’unwitch avec la méthadone : le patient est soulagé avec 180 mg × 2/jEN = 4/10) après 2 semaines d’hospitalisation, sans aucun effetecondaire. Suivi à 1 puis 2 mois : soulagement persistant aux mêmesoses, bonne tolérance.iscussion.— La méthadone est utilisée dans ce cas de douleurhronique non cancéreuse à des doses très importantes, peu docu-entées, théoriquement potentiellement arythmogènes ; mais enratique, devant la souffrance des patients, après avoir appliquées traitements « conventionnels », la méthadone mérite probable-ent une place dans l’arbre décisionnel antalgique, au cas par cas

t sous surveillance étroite.

C08Algo chine » : apport de la médecineraditionnelle chinoise dans la prise en charge dea douleur en consultation d’algologie. Vanneyre, C. Maddeddu, C. Grosentre hospitalier de Pertuis, Pertuis, France

résentation du cas.— Deux patients ont bénéficié d’une prise enharge thérapeutique classique associée à des séances de médecineraditionnelle chinoise (digipuncture). La médecine traditionnellehinoise repose sur huit grands principes : Yin, Yang, insuffisance,xcès, froid, chaud, profondeur, surface (la maladie résultant d’unéséquilibre de ces principes) et sur cinq éléments ; Bois, Feu,erre, Métal, Eau permettant d’équilibrer l’énergie en fonction desaisons. La douleur est liée à une stagnation d’énergie. La prisees 12 pouls chinois, l’évaluation de la couleur et la forme dea langue permettent de reconnaitre le type de déséquilibre res-onsable de la pathologie. Le travail sur les méridiens libère lesnergies stagnantes et régularise les flux énergétiques. Monsieur B,3 ans, douleurs temporo-frontales droites post-zostériennes depuisans, malgré des traitements adaptés, antécédents cardiovascu-

aires, EVA 5 à 10, DN4 = 4, fortes répercussions sur la qualitée vie, cauchemars, anxiété, asthénie. Un traitement médicalTramadol, Duloxetine) limite la douleur (EVA = 5). En médecineraditionnelle chinoise : vide de Yin, excès de Bois, chaleur de’énergie du méridien Foie, pathologie profonde (chronicité). Aprèsmois, douleurs et prurit disparaissent, reprise des activités, arrêtes cauchemars, limitation des antalgiques, EVA = 0 à 1, sensation’apaisement. Monsieur G, 59 ans, directeur technique, migraines,éphalées de tension et cervicalgies invalidantes depuis 20 ans,ntécédents asthme, HTA, traumatismes cervicaux, stress profes-ionnel, EVA = 4 à 8, fort retentissement sur la qualité de vie. Unraitement de fond est instauré (migraines), une neurostimulationxterne (cervicalgies)avec légère amélioration des symptômes. Enédecine chinoise : vide de Yin, de Yang, de sang et du méridien

oie. Après 4 séances de médecine traditionnelle chinoise, dispa-

ition des céphalées de tension, diminution du stress, espacementes crises de migraines.ésultats.— Le recours à la médecine traditionnelle chinoise aontribué à l’amélioration de l’expression douloureuse et du stresshez ces patients.