ABSES HEPAR
FIKA SILVIA0808121363
Pembimbing :dr. H. ANDI ZAINAL, SpPD, KGEH, FINASIM
PENDAHULUAN
•Bentuk infeksi pada hati yang disebabkan oleh karena infeksi bakteri, amoeba, jamur, maupun nekrosis steril yang bersumber dari sistem gastrointestinal •Abses hepar piogenik >>> negara majuAbses hepar amebik >>> negara berkembang
DEFINISI
•Abses Pengumpulan cairan nanah tebal, berwarna kekuningan disebabkan oleh bakteri, protozoa atau invasi jamur ke jaringan tubuh.
•ABSES HEPAR ditandai dengan adanya proses supurasi dengan pembentukan pus di dalam parenkim hati.
ETIOLOGI
Abses hepar amebik
Abses hepar piogenik
Entamoeba hystolitica
•Staphilococcus aereus•Streptococcus•Klebsiella pneumoniae•Candida albicans•Bacteriodes
PATOGENESIS
Amebik• Didahului oleh amebiasis
intestinal• Terjadi penyebaran amoeba
ke hati melalui vena porta
Piogenik• Penyakit traktus biliaris
>>>• Penetrasi akibat luka tusuk• Trauma tumpul
MANIFESTASI KLINIS
•Abses hepar piogenik lebih berat dari pada abses hepar amebik
•CURIGA Abses hepar piogenik sindrom klinis klasik
ANAMNESIS•Nyeri pada kuadran kanan atas abdomen, seperti
ditusuk atau di tekan, rasa sakit akan berubah saat berubah posisi sebagai gejala iritasi diafragma
•Rasa mual dan muntah•Berkurangnya nafsu makan•Penurunan berat badan yang unintentional•Sindrom klinis klasik berupa nyeri spontan perut
kanan atas, yang ditandai dengan jalan membungkuk kedepan dengan kedua tangan diletakan di atasnya
•Urin berwarna gelap
PEMERIKSAAN FISIK• Inspeksi: asimetris dari dinding perut, tampak tegang
• Palpasi: hepatomegali yang bisa teraba 3-6 jari di bawah arcus costae, nyeri tekan
• Perkusi: nyeri ketuk
Splenomegali kronikAsitesIkterusTanda-tanda hipertensi portal.
PEMERIKSAAN PENUNJANG•Leukositosis•Anemia •Peningkatan laju endap darah, alkalin fosfatase,
enzim transaminase dan serum bilirubin•Berkurangnya kadar albumin serum dan •Waktu protrombin yang memanjang•Abnormalitas fungsi hati lebih jarang terjadi dan
lebih ringan pada abses hati amebik dibanding abses hati piogenik
•Hiperbilirubinemia
LABORATORIUM
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen dada
•Peninggian kubah diafragma•Efusi pleura
USG/ CT Scan
abdomen
•Massa kistik•Multiple/soliter•Eksogenesitas lebih rendah dari parenkim hati
DIAGNOSISKriteria Sherlock Kriteria Ramachandran Kriteria Lamont & Pooler1. Hepatomegali yang
nyeri tekan 2. Respon baik terhadap
obat amoebisid 3. Leukositosis 4. Peninggian diafragma
kanan dan pergerakan yang kurang
5. Aspirasi pus 6. Pada USG didapatkan
rongga dalam hati 7. Tes hemaglutinasi
positif
1. Hepatomegali yang nyeri
2. Riwayat disentri 3. Leukositosis 4. Kelainan radiologis 5. Respon terhadap terapi
amoebisid
*Bila didapatkan 3 atau lebih dari gejala di atas
1. Hepatomegali yang nyeri
2. Kelainan hematologis 3. Kelainan radiologis 4. Pus amoebik 5. Tes serologic positif 6. Kelainan sidikan hati 7. Respon yang baik
dengan terapi amoebisid
*Bila didapatkan 3 atau lebih dari gejala di atas
Abses hepar piogenik Abses hepar amebikDemografi Usia 50-70 tahun
Laki-laki = perempuanUsia 20-40 tahunLaki-laki > perempuan
Faktor risiko mayor Infeksi bakteri akut, khususnya intraabdominalObstruksi bilier/manipulasiDiabetes melitus
Berpergian atau menetap/ pernah menetap di daerah endemik
Gejala klinis Nyeri perut kanan atasDemam, menggigil, rigor, lemah, malaise, anoreksia,penurunan berat badan, diare, batuk, nyeri dada pleuritik
Akut: demam, menggigil, nyeri abdomen, sepsisSubakut: nyeri abdomen relatif jarang,Khas: tidak ada gejala kolonisasi usus dan kolitis
Tanda klinis Hepatomegali disertai nyeri tekan, massa abdomen, ikterus
Nyeri tekan perut kanan atas bervariasi
Laboratorium Leukosistosis, anemia, peningkatan enzim hati (alkali fosfatase melebihi aminotransferase), hiperbilirubinemia, hipoalbuminemiaKultur darah positif (50%-60%)
Leukosistosis bervariasi, anemia, tidak ditemukan eosinofilia, alkali fosfatase biasanya meningkat dan aminotransferase normalSerologi amuba positif (70%-95%)
Pencitraan Abses multifocal (50%)Biasanya lobus dextraTepi irreguler
Khas: abses tunggal (80%)Biasanya lobus dextra“Rounded” atau oval, bersepta“wall enhancement” pada CT Scan dengan kontras intra vena
Cairan aspirasi PurulenBerbau busukTampak kuman pada pewarnaan gramKultur positif (80%)
Tengguli (achovy paste)Tidak berbauDitemukan tropozit
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
Aspirasi
Drainase perkutan
• Metronidazole 3x750mg selama 3-10 hari, bisa
dikombinasikan dg klorokuin
• Tinidazole 3x800mg selama 5 hari
AMEBIK
PENATALAKSANAAN
Reseksi hepar
Antibiotik
PIOGENIK
• Kombinasi ampisilin/penisilin, minoglikosida dan
metronidazole• Kombinasi sefalosporin
generasi III dan metronidazole
KOMPLIKASI
Perforasi atau ruptur abses ke berbagai rongga tubuh (pleura,
paru, perikardium, usus, intraperitoneal) dan ke kulit
PROGNOSIS
Prognosis abses hepar amoebik tergantung dari:
1. Virulensi parasit dan daya tahan host2. Derajat dari infeksi3. Adanya infeksi sekunder dan komplikasi
lainnya4. Terapi yang diberikan. Tanpa terapi,
abses dapat mengalami ruptur dan menyebar ke organ lain.
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien•Nama : Tn. J•Umur : 28 tahun
•Pekerjaan : Sopir truk sampah Dinas Kebersihan Selat
panjang•Alamat : Selat panjang
KELUHAN UTAMA
Nyeri perut kanan atas yang semakin memberat sejak 1
hari SMRS
AUTOANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
•3 bulan SMRS pasien mengeluhkan nyeri ulu hati, nyeri dirasakan hilang timbul, menyesak ke atas, mual (+), muntah (+) berisi ludah dan cairan berwarna kekuningan. Pasien juga mengeluhkan mengalami demam tinggi, terutama pada malam hari, BAK berwarna pekat seperti teh, BAB mencret (+) sebanyak 2 kali. Pasien telah berobat demam berkurang namun keluhan nyeri ulu hati tidak terlalu berkurang.
Riwayat Penyakit Sekarang•2 bulan SMRS perut dirasakan semakin
membesar, nyeri perut kanan atas (+), terasa perih, seperti ditusuk tusuk, nyeri dirasakan sampai ke bahu kanan, mual (+), muntah (+) berisi ludah dan cairan kekuningan, nafsu makan berkurang, batuk (-), demam (+), BAK kuning pekat seperti teh, BAB biasa, berat badan turun dari 60 kg menjadi 45 kg.
•2 minggu SMRS pasien berobat ke poli RSUD AA, diberi obat namun keluhan tidak berkurang.
Riwayat Penyakit Sekarang
•1 hari SMRS nyeri perut kanan atas dirasakan memberat, membungkuk ketika berjalan sambil memegang perut menahan sakit saat berjalan, kemudian pasien memeriksakan diri ke RSUD Pangkalan Kerinci, pasien mengaku dilakukan USG dan didapatkan ada cairan pada hatinya, saat itu dilakukan aspirasi cairan pada hatinya namun gagal, pasien kemudian dirujuk ke RSUD AA.
Riwayat Penyakit Dahulu
DM (-)
Hipertensi (-)
Belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga•Tidak ada keluarga yang menderita
keluhan yang samaRiwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai sopir truk sampah Dinas Kebersihan Selat Panjang.
Pasien tinggal di rumah papan berisikan 5 orang anggota keluarga
Riwayat merokok (+) sejak 10 tahun yang lalu
Riwayat konsumsi alkohol (+) sejak 10 tahun yang lalu
PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALIS
• Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
• Kesadaran: Komposmentis
Tanda – tanda vital • Tekanan Darah: 120/80
mmHg • Nadi : 108
x/menit• Nafas : 20 x/menit• Suhu : 37.50 C
Gizi : Underweight (IMT =17)Tinggi Badan: 165 cmBerat Badan :45 kg
Kepala dan leher • Konjungtiva anemis (-/-)• Sklera ikterik (+/+)• Pembesaran KGB(-)
PEMERIKSAAN FISIKPARU JANTUNG
• Inspeksi : Gerakan dada simetris, retraksi (-)
• Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
• Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi : Vesikuler(+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus tidak teraba • Perkusi: Batas jantung
dalam batas normal• Auskultasi : Bunyi jantung
normal, bising jantung (-)
PEMERIKSAAN FISIKAbdomen• Inspeksi : Dinding perut tampak tegang, asimetris, perut bagian kanan lebih tinggi, tampak luka bekas tusukan pada dinding
perut kanan, venektasi (-)• Auskultasi : Bising usus (+) normal• Perkusi : Pekak pada regio hipokondrium dextra, lumbal dextra,
redup pada regio epigastrium, timpani pada regio umbilicus, suprapubis, hipokondrium, lumbal dan inguinal dextra, nyeri ketok (+) regio hipokondrium dextra
• Palpasi : Tegang, Nyeri tekan (+) pada regio epigastrium dan hipokondrium kanan. Hepar teraba 5 jari dibawah arcus costae dextra, permukaan rata, nodul (-), konsistensi keras, tepi tumpul. Lien tidak teraba. Nyeri tekan antar iga (+)
Ekstremitas• Akral hangat, Capillary refill time (CRT) < 2 detik, edema (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANGDARAH RUTIN KIMIA DARAH
• Hb : 9,59 g/dl• Ht : 29,7%• Leukosit : 26.200 uL• Trombosit : 451.000 uL
SEROLOGI• HbSAg kualitatif : Negatif
• Glukosa : 102 mg/dl• Ureum : 10,7mg/dl• Kreatinin : 0,65 mg/dl• BUN : 5 mg/dl\• SGOT : 28 IU/L• SGPT : 32 IU /L• Albumin : 2,9 IU/L• Total Bilirubin : 1,1 g/dl• Direct Bilirubin : 0,5 g/dl• Ind. Bilirubin : 0,6 g/dl
RESUME•Tuan J, usia 28 tahun datang dengan keluhan
utama nyeri pada perut kanan atas yang memberat sejak 1 hari SMRS. Keluhan berawal sejak 3 bulan SMRS nyeri ulu hati (+), mual dan muntah (+), BAK pekat seperti teh (+), BAB mencret (+), demam tinggi (+). 2 bulan SMRS perut membesar, nyeri perut kanan atas (+), nyeri terasa sampai ke bahu, mual dan muntah (+), nafsu makan menurun (+), BAK pekat seperti teh (+), berat badan turun (+). 1 hari SMRS nyeri perut kanan atas dirasakan semakin memberat, jalan membungkuk menahan sakit (+).
RESUME •Pada pemeriksaan fisik didapatkan batas paru
hepar meninggi, hepatomegali (+) 5 jari di bawah arcus costae dextra, nyeri tekan (+) pada regio epigastrium dan hipokondrium kanan serta nyeri tekan antar iga. Pada perkusi terdapat pekak pada regio hipokondrium dextra, lumbal dextra, redup pada regio epigastrium dan nyeri ketok regio hipokondrium dextra.
•Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil yang menunjukan adanya leukositosis, anemia, hiperbilirubinemia, dan hipoalbuminemia.
DAFTAR MASALAH
1. Nyeri perut kanan atas 2. Leukositosis3. Anemia4. Hiperbilirubinemia5. Hipoalbuminemia
DIAGNOSIS
ABSES HEPAR
RENCANA PEMERIKSAAN
•Foto Thorax•USG abdomen•Pungsi abses
RENCANA PENATALAKSANAAN
Non farmakologiIstirahat/bed restDiet TKTP
FarmakologiIVFD RL 20 tpmInj ceftriaxone 2x1Inj ranitidine 2x1Curcuma 3x1Inf. Metronidazole 3x500 mg
FOLLOW UP29/10/2012S : Nyeri ulu hati dan nyeri perut
kanan atas berkurang, makan (+) sedikit, BAK pekat seperti teh, demam (-), mual muntah (-).
O : Kesadaran : Komposmentis TD : 110/80 mmHg HR : 78 x/menit RR : 20 x/Menit T : 37,0 C PF : Nyeri tekan epigastrium (+) Nyeri tekan perut kanan atas (+) Hepar teraba 5 jari dibawah arcus costa kanan
A :Abses HeparP : IVFD RL 20 tpm
Inj ceftriaxone 2x1 Inj ranitidine 2x1 Curcuma 3x1 Inf. Metronidazole 3x500 mg
30/10/2012S : Nyeri ulu hati dan nyeri perut kanan
atas berkurang, BAK pekat seperti teh.
O : Kesadaran : Komposmentis TD : 110/80 mmHg HR : 80 x/menit RR : 20 x/Menit T : 36,0 C PF : Nyeri tekan epigastrium (+) Nyeri tekan perut kanan atas (+) Hepar teraba 5 jari dibawah arcus costa kanan
A :Abses HeparP : Konsul bedah digestif
IVFD RL 20 tpm Inj ceftriaxone 2x1 Inj ranitidine 2x1 Curcuma 3x1 Inf. Metronidazole 3x500 mg
FOLLOW UPUSG abdomen :• Hepar: membesar dengan
lesi hypoechoic homogen dengan batas tegas pada lobus dextra, diameter: 15,8x134,1 cm. Jarak sentral lesi ke permukaan cutis: 11,2 cm.
• Gallbladder, pancreas dan lien : normal
• Ren D/S dan V.urinaria : dalam batas normal
• Kesan : Hepatomegali dengan abses hepar lobus dextra
FOLLOW UP1/11/2012S : Nyeri ulu hati dan nyeri perut kanan
atas berkurang, BAK pekat seperti teh.
O : Kesadaran : Komposmentis TD : 110/70 mmHg HR : 82 x/menit RR : 18 x/Menit T : 36,4 C PF : Nyeri tekan epigastrium (+) Nyeri tekan perut kanan atas (+) Hepar teraba 5 jari dibawah arcus costa kanan
A :Abses HeparP : IVFD RL 20 tpm
Inj ceftriaxone 2x1 Inj ranitidine 2x1 Curcuma 3x1 Inf. Metronidazole 3x500 mg
CT SCAN hepar dengan kontras:
• Hepar: ukuran membesar, sudut tumpul, permukaan rata, tampak massa kistik, dinding tebal di labus kanan hepar, pembuluh darah dan sistem bilier tidak melebar.
• Kesan : hepatomegali dengan masa kistik di lobus kanan susp. abses hepar
FOLLOW UP2/11/2012S : Nyeri ulu hati dan nyeri perut kanan
atas berkurang, BAK pekat seperti teh.
O : Kesadaran : Komposmentis TD : 120/90 mmHg HR : 88 x/menit RR : 18 x/Menit T : 36,7 C PF : Nyeri tekan epigastrium (+) Nyeri tekan perut kanan atas (+) Hepar teraba 5 jari dibawah arcus costa kanan
A :Abses HeparP : IVFD RL 20 tpm
Inj ceftriaxone 2x1 Inj ranitidine 2x1 Curcuma 3x1 Inf. Metronidazole 3x500 mg
3/11/2012S : Nyeri ulu hati dan nyeri perut
kanan atas berkurang, BAK pekat seperti teh.
O : Kesadaran : Komposmentis TD : 120/90 mmHg HR : 88 x/menit RR : 18 x/Menit T : 36,7 C PF : Nyeri tekan epigastrium (+) Nyeri tekan perut kanan atas (+) Hepar teraba 5 jari dibawah arcus costa kanan
A :Abses HeparP : IVFD RL 20 tpm
Inj ceftriaxone 2x1 Inj ranitidine 2x1 Curcuma 3x1 Inf. Metronidazole 3x500 mg
FOLLOW UP5/11/2012S : Nyeri ulu hati dan nyeri perut kanan
atas berkurang, BAK pekat seperti teh.
O : Kesadaran : Komposmentis TD : 120/90 mmHg HR : 84 x/menit RR : 20x/Menit T : 36,0 C PF : Nyeri tekan epigastrium (+) Nyeri tekan perut kanan atas (+) Hepar teraba 5 jari dibawah arcus costa kanan
A :Abses HeparP : Konsul bedah digestif belum dijawab
alih ke dr. Dasril IVFD RL 20 tpm Inj ceftriaxone 2x1 Inj ranitidine 2x1 Curcuma 3x1 Inf. Metronidazole 3x500 mg
6/11/2012S : Nyeri ulu hati dan nyeri perut kanan atas
berkurang, BAK pekat seperti teh.O : Kesadaran : Komposmentis
TD : 120/90 mmHg HR : 82 x/menit RR : 20 x/Menit T : 36,8 C PF : Nyeri tekan epigastrium (+) Nyeri tekan perut kanan atas (+) Hepar teraba 5 jari dibawah arcus
costa kananA :Abses HeparP : IVFD RL 20 tpm
Inj ceftriaxone 2x1 Inj ranitidine 2x1 Curcuma 3x1 Inf. Metronidazole 3x500 mg
Visite dr. Dasril amebiasis abses hepar, punksi abses pukul 09.00 WIB tanggal 7/11/2012
FOLLOW UP7/11/2012S : Nyeri ulu hati dan nyeri perut kanan
atas berkurang, BAK pekat seperti teh.
O : Kesadaran : Komposmentis TD : 110/90 mmHg HR : 86 x/menit RR : 20x/Menit T : 37,0 C PF : Nyeri tekan epigastrium (+) Nyeri tekan perut kanan atas (+) Hepar teraba 5 jari dibawah arcus costa kanan
Punksi ?A :Abses HeparP : Pasien diizinkan pulang
Diet makanan biasa IVFD RL 20 tpm (aff) Ciprofloxacin tab 3x500mg Domperidon 3x10mg Ozid 1x1
PEMBAHASAN
• Usia penderita berkisar antara 20-50 tahun, >> pria , dewasa muda
• Di daerah dengan sanitasi, status hygiene yang kurang baik dan status ekonomi yang rendah
• Faktor pendukung
Abses hepar
PEMBAHASANAbses hepar
Amebik
Klinis ringan
Laboratorium kelainan berarti (-)
Piogenik
PEMBAHASANPeningkatan degradasi eritrosit
Intake makanan yang kurangKonsumsi alkohol yang menahunANEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
PEMBAHASAN
Leukositosis
•Respon tubuh untuk melawan invasi oleh mikroorganisme dalam tubuh
Hipoalbumin
•Gangguan sintesis albumin di hati karena rusaknya sel-sel hepatosit akibat proses infeksi
PEMBAHASAN
Aspirasi
Antibiotik
PENATALAKSANAAN
TERIMA KASIH
Recommended