1.Descrieți metodologia și succesiunea colectării anamnezei obstetricale.1. datele de pașaport.2. acuzele la internare (durere, hemoragii, leucoree, dismenoree, contracții uterine, scurgerea LA, cefalee, hemoragii, edeme)3. istoricul actualei boli(debutul bolii, evoluția ulterioară)4. antecedentele personale:- anamneza patologice- boli cronice, acute, inervenții chirurgicale - anamneza ginecologică și sexuală- data ultimei menstruații, regularitatea lor, vîrsta apariției menstruațiilor, debutul vieții sexuale- anamneza obstetricală- se enumeră toate sarcinile și cu ce s-au terminat.- antecedente alergologice- intoleranță la medicamente, alimente...- antecedente eredo - colaterale- părinți , surori, copii cu careva maladii- condiții de muncă- ocupația, noxe..Determinarea datei probabile a nașterii și termenul de gestație.2. Descrieți metodologia pelvimetriei externe. Numiți dimensiunile.Pelvimetria externă se efecuează cu ajutorul pelvimetrului:a)d. bispinal - spinele iliaceantero-superioare 25-26 cm;b)d. bicristar - dintre cele mai îndepărtate puncte ale cristelor iliace 28-29 cmc)d. trohanteric - dintre cele două trohantere mari30- 32 cm;d) conjugata externă (Baudeloque)- apofizele spinale ale vertebrei L5 și mijlocul marginii superioară a simfizei pubiene 20 cm.Femeia in decubit lateral sting cu piciorul sting flectat in articulatia genunchiului si coxofemurala,iar piciorul drept -in pozitie anatomica.O extremitate a pelvimetrului se amplaseaza pe mij marginii superioare externe a simfizei, iar celalalt capat - se va lipi de foseta suprasacrala.3. Aprecierea dimensiunilor rombului lui Mihaeles. Superior - apofiza spinoasă L5 4Lateral - spinele iliace postero-siperioare inferior - vîrful osului sacru 7În mod normal rombul are laturile egale, iar în deformări osoase ale bazinului osos,ele își modifică forma4.Aprecierea indicelui Soloviov.Pt masurarea grosimii oaselor se foloseste indicele Soloviov,pt asta se masoara marimea articulatiei radiocarpiene.Norma fiin 14-15cm,daka e mai mica de 15 respectiv si grosimea oaselor e mai mica si cavitatea bazinului e mai mare,in cazul cin depaseste 15 cm se instaleaza o disproportie fetopelvina ce nu permite nasterea naturala.5. Descrieți tehnica aprecierii și numiți dimensiunile ieșirii din micul bazinul.Planul ieșirii - limitat:anterior - marginea inferioară a simfizei pubiene.posterior - de coccislateral - tuberozitățile ischiaticediametrele:1)d. anteroposterior - distanța dintre marginea inferioară a simfizei pubiene și vîrful coccisului 9,5(la naștere 11,5).Se masoara cu pelvimetru in pozitie ginecologica.2)d.transversal( bisciatic) -distanța dintre cele două tuberozități sciatice 11 cm.In pozitie ginecologica cu banda centimetrica sau cu pelvimetru.(3)d. oblice - de la mijlocul ligamentului sacro-spinos pînă la mijlocul ramurii ischio-pubiene de partea opusă 11 cm)6.Descrieti tehnica aprecierii si numiti dimensiunile conjugatelor bazinului.conjugata vera(obstetricala) - partea proeminenta a promontoriului la fata posterioara superioare a simfizei pibiene 11 cm conjugate anatomica-de la promontoriu pina la marginea superioara a simfizei-11,5cmcojugata diagonala (12,5-13)- (1,5-2cm) care se calculeaza in timpului tuseului vaginal(margina inf a simfizei pubiene si cea mai proeminenta parte a promontoriului). Introducind aratatorul si mediusul in vagin incercam sa atingem promontoriul. Cind indexul atinge margina inf a simfizei pubiene insemnam nivelul apoi masuram cu banda centimetrica

conjugata externa - distanta dintre apofiza spinoasa a L5 si mij marginii superioare a simfizei pubiene 20 cmconjugata laterala - distanta dintre spina iliaca anterosuperioara si posterosuperioara 14-15 cm.7.Examenul in valve la gravide.Descrieti tehnica si interpretati rezultatele.(pag.43 Stenberg)Examenul in valve trebuie sa preceada orice tact vaginal,la prima adresare la medic, in sarcina precoce, pentru a evita sau exclude patologia vaginului si colului uterin. Valvele se vor introduce pe rind, prima - pe peretele vaginal posterior, a doua - pe cel anterior. Se va largi cu grija lumenul vagina, pentru vizualizarea libera a partii vaginale a colului uteri. La inspectie se va preciza: situatia, forma, volumul colului, coloratia mucoasei exocolului, forma orificiului extern(circular, in fanta), se va exclude patologia colului- rupturi, deformari, malformatii, eroziuni, caracterul fiziologic sau patologic al secretiilor vaginale, culoarea si aspectul mucoasei vaginale.8.Apreciati gradul de maturizare a colului uterin.Semnele de maturizare a colului uterin:

-se sterge -se ramoleste -se centreaza -se scurteaza

scorul lui Bistrop: 0 1 2Permiabilitatea colului uterin

Orificiul este inchis sau permiabil pt un virf de

deget

Permiabilitatea de 2 cm,se ajunge pina la

orificiul intern

Permiabil pentru 1-2 degete,inclusiv orificiul intern

Lungimea colului uterin Mai mare de 2cm 1-2 cm Mai mica de 1 cm sau sters

Consistenta colului uterin Col rigid Ramolit la periferie,rigid in regiunea orificiului intern

ramolit

Pozitia colului uterin in raport cu axul bazinului

Excentric,retroversat Excentri,retro- si anteroversat

Centrat pe axul bazinului

criterii: lungimea <=1-2cm sau sters dilatarea >2-3 cm consistenta moale pozitia mediana

9. Auscultația bătăilor cordului fetal în prezentațiile cefalică, pelviană, transversală, oblică (sarcina la termen). Descrieți metoda.Pentru auscultație se folosește stetoscopul obstetrical monoauricular. - În prezentație occipitală BCF se aud mai jos de ombilic, în stânga- poziția I și în dreapta- poziția II- În prezentație pelviană- mai sus de ombilic, în partea spre care este orientat spatele- În prezentație transversală- la nivelul ombilicului, în apropierea capului.

Norma=120 -160 b/ min. Frecvența crește în momentul mișcărilor fetale și scade în timpul contracțiilor uterine, datorită comprimării temporare a vaselor uterine sub acțiunea mușchiului contractat. Frecvența mai mică decât 100 sau mai mare de 160- hipoxie severă.10.Amnioscopia.Descrieti tehnica si interpretati rezultatele.Este o metoda ce permite cu ajutorul amnioscopului(dispozitivul endoscopic) introdus in canalul cervical,a vizualiza polul inferior al fatului(membranele fetale,LA,partea prezentata).Prin amnioscope se apreciaza trasnparenta,culoarea,circulatia,volumul LA.Reducerea cantitatii de LA si depistarea in e a meconiului sunt semne diagnostice nefavorabile.Prin aceasta metoda se poate evolua integritatea pungii amniotice,caracterul membranelor fetale,determina prezentati cordonului ombilical.Ingestigatii respectiva poate fi efectuata cu conditia permiabilitatii canalului cervical pt un tub cu diametru minim.Amnioscopia e CI in caz de infectie(colpita,cervicita,corioamnionita),in placenta praevia sau suspectie.Complicatii:ruperea membranelor fetale,hemoragii,infectii,iminenta acestora e minima.

11. Interpretați datele cardiotocogramei în naștereCardiotocografele sunt unități de monitorizare care înregistrează concomitent activitatea contractilă și frecvența cordului fetal. Deosebim tocografie:- Externă- transductorul e amplasat pe abd mamei, în regiunea fundului uterin pe dreapta

- Internă- plasarea unui cateter steril transvaginal dacă membranele s-au ruptFrecvența de bază- 120- 160 b/min; se apreciază la un interval de 10 min12. Descrieți metoda de determinare a termenului sarcinii.-prima zi a ultimei menstruatii-prima adresare al medic-prima miscare a fatului-USG.Structurile ovulare pot fi evidențiate începând cu săptămâna 2-6 de gestație. Între săptămânile 5-8 singurul element care se vizualizează este sacul ovular înconjurat de obicei de ecouri distribuie neregular și provenite de la trofoblast. În săptămânile 9- 11 în interiorul cavității anmiotice, apare o mică zonă mată, ce corespunde embrionului. Din săptămânile 12- 13 survin o serie de modificări importante: sacul amniotic rămâne în continuare vizibil bine, dar el este mult mai mare și înconjurat de ecouri determinate de masa vilozitară. Schimbările cele mai importante sunt datorate vizualizării extremității cefalice a embrionului, care are deja la aceste termen 10-12 mm. După vizualizarea extremității cefalice la săptămâna 15- 16 începe să fie vizibil și trunchiul fătului, din săptămâna 20 se vizualizează membrele, iar coloana vertebrală- din săptămâna 24. La sfârșitul trimestrului II se poate vizualiza fătul aproape în întregime.Bătăile cordului fetal- sfârșitul săptămânii 3 de gestație.Criteriul cel mai exact în aprecierea termenului sarcinii este diametrul parietal- coccigeus, dar în primele 3- 5 săptămâni de sarcină când embrionul se apreciază cu greu ori chiar nu se vizualizează, este logic de a aprecia termenul după diametrul intern al oului fetal.13. Aprecierea ultrasonografică a localizării placentei și a gradului de dezvoltare a placentei.Pe parcursul sarcinii grosimea placentei variază- după 23 de săptămâni ea trebuie să fie de minim 15 cm, dar nu mai mult de 50. Gradele de maturizare a placentei:- gradul 0- are o suprafață corionică netedă, structură omogenă, fără ecouri. E caracteristică până la 28 de săptămâni de gestație și rareori după asta- gradul I- placa corionică reprezintă câteva neregularități, în structura placentei se vizualizează arii ecogene diseminate, reprezentând calcificări placentare.- gradul II- placa corionică reprezintă neregularități mai mari către placa bazală, arii ecogene disemniate în formă de ”virgule” și arii dense ecogene bazale aproape de peretele uterin.- gradul III- placa corionică reprezintă neregularități adânci, ce ating peretele uterin, calcificări neregulate cu umbre acustice și câteva arii anecogene cu masa placentară. După Grannumgradul

Membrana corionică Parenchimul Stratul bazal

0 Dreaptă, netedă Omogen Neidentificat1 Puțin ondulat Câteva zone ecografice Neidentificat2 Cu adâncituri ce ajung la nivel

bazalIndurații ecografice în formă de virgulă

Localizare liniară a zonelor ecogene nu prea mari

3 Cu adâncituri până la nivel bazal Indurații rotunde în centru, mari neregularități

Zone ecografice mari

14. Interpretați datele Dopplerometrieimetoda permite evaluarea hemodinamicii materne și fetale. Aparatele Doppler determină variațiile vitezei fluxului sanguin în circulația maternă și fetală prin: - Măsurarea directă a volumului fluxului de sânge- Aprecierea indirectă a vitezei de curgere a fluxului de sânge prin analiza aspectului undei vitezei fluxului

sanguin.Cei mai folosiți indici sunt: - Raportul sistolă- diastolă: raportul dintre viteza maximă în sistolă și diastolă.- Indicele de pulsatilitate: diferența dintre valoarea vitezei maxime în sistolă minus valoarea vitezei

maxime în diastolă, împărțit la viteza medie.

- Indicele de rezistență: raportul dintre diferența vitezei maxime în sistolă și cea maximă în diastolă, la viteza maximă sistolică.

15. Descrieți tehnica amniocentezei. Interpretați rezultatele.Amniocenteaza constă în punctarea transabdominală a cavității amniotice, după aprecierea prealabilă a localizării placentei. Poate fi aplicată de la sfârșitul primului trimestru de sarcină, când cant de LA atinge 30- 50 ml.Indicații: antecedente obstetricale complicate, izoimunizări severe, feți morți antepartum, prezența malformațiilor, depășirea termenului de sarcină, suferința fetală, DZ, anomalii genetice.Tehnica: - evacuarea conținutului vezicii urinare,gravida în poziție Trendelenburg,se aseptizează regiunea investigată,plasarea uterului și contactul cu peretele abdominal,anestezie locală,se introduce un ac pe linie mediană și se extrage o cantitate de LA (5- 40 ml)Complicații materne: infectare, sângerare, lezarea viscerelor învecinate, fenomene alergice.Complicații placentare: sângerări din plaga corială.Complicații fetale: leziuni traumatice ale țesuturilor moi.Studierea LA are o importanță mare pt că permite stabilirea momentului oportun al declanșării nașterii cu minimizarea riscului fetal. Se poate determina nivelul bilirubinei, creatininei, proteinelor, imunoglobulinelor, estriolului, raportul lecitină/ sfingomielină. Procentajul lor corelează strâns cu vârsta sarcinii.16. Numiți metodele de determinare a sarcinii în primul trimestru.Semne prezumtive de sarcină: - Amenoree- Manifestări funcționale

A) Digestive: modificări de apetit, greață, vome alimentare reduse survenite dimineața sau după meseB) Urinare: polachiurieC) Neuropsihice: emotivitate, irascibilitate crescută, fatigabilitateD) Senzație particulară de bine

- Semne locale: oarecare meteorism abdominal, hiperpigmentarea liniei albe, apariția vergeturilorExamenul în valve: lividitatea epiteliului vestibulului vaginal, colorația mai violacee a mucoasei vaginale și exocervicale, glera cervicală compactă.Tușeul vaginal: catifelarea mucoasei. La palpare bimanuală: colul se înmoaie, se ramoleșteUterul crește în dimensiuni, își diminuează consistența, își modifică forma.Semne de probabilitate: - Mărirea uterului- Modificări de consistență a uterului:

Semnul Hegar: ramolirea pronunțată a istmului uterin Semnul Piskacek: palparea unei deformări unilaterale pronunțate a uterului, ce corespunde locului

inserției oului Semnul Sneghiriov: la excitarea mecanică în timpul palpării bimanuale, uterul își schimbă consistenșa,

devenind mai dur. Semnul Gubarev- Gauss- mobilitatea accentuată a colului uterin Semnul Genter: la tactul bimanual, crește flexia anterioară a uterului Semnul Ahlfeld: la luna 3 de sarcină se observă spasme neregulate a segmentelor uterului

Examenul USG (vezi mai sus)Reacții biologice în sarcină (Ascheim- Zondek, Galli- Mainini, Freidman)Reacții imunologice, izoenzimatice…17.Numiti metodele de diagnostic al sarcinii in al II-lea trimestru.

1)Palparea partilor fetale.(Se depisteaza capul,spatele si membrele inferioare )2)Auscultatia batailor cordului fetal BCF(120-140/min)3)Miscarile fetale,contractate de examinator:multipare-la 18 saptamini,Primipare-20 sapt4)Examenul USG si Dopplerometria.

18.Descrieti si efectuati palparea Leopold.Consta din 4 timpi.Conditii necesare:*La inceput palparea superficial,unimanuala,cu miscari usoare,mina calda,uscata si nerigida. *Medicul sta in dreapta gravidei care e in decubit dorsal.

Timpul I-apreciera IFU ( virsta sarcinii).Se determina atitudinea fatului=raportul dintre extremitati si capul fetal fata de trunchiul acestuia .Timpul II- Determinarea spatelui si partilor mici ale fatului. Miinile examinatorului in dreapta si in stinga uterului.Cu una se palpeaza,cu cealalta se sustine partea opusa. Spatele fatului se gaseste in parte mai plata a uterului.Se depisteaza: 1)Situs-ul fatului=raportul dintre axul longitudinal fetal sic el uterin. Se disting situsurile:longitudinal,transversal,oblic/ 2)Varietatea (anterior-posterior)-raportul dintre spatele fatului la peretele anterior sau posterior a uterului. Deosebim varietate :Anterioara si Posterioara 3)Pozitia-raportul dintre spatele fatului si partea dreapta sau stinga a uterului.Timpul III- Determinarea partii fetale prezentate si mobilitatii. Miina dreapta a examinatorului mai sus de simfiza,degetul mare sa vina deoparte,celelate 4 de cealalta partea Segmentului inferior a uterului.Prin miscari lente se introduc degetele si se cuprinde partea prezentata.Prezentatiile pot fi:craniana si pelviene.Prezentatiile craniene :-sinclitice-sutura sagitala la jum. distantei dintre simfiza si promontoriu(occipitala ant.si post.) -asinclitice-sutura sagitala mai aproape de promontoriu sau simfiza(bregmatica,frontal,faciala)Prezentatiile pelviene:fesiera si podalica.Timp IV-Determinarea starii(gradul de angajare)a partii prezentate.cind fatul a intrat in raport cu bazinul mic. Miinile se aplica simetric in dreapta si stinga abdomenului inferior,virfurile degetelor indreptate spre strimtoarea superioara a micului bazin.Printr-o apasare usoara se palpeaza partea prezentata(mobil,aplicat,fixat,angajat).19)Diagnosticul sarcinii gemelare.Diagnosticarea sarcinii gemelare : Anamneza; IFUmai mare de 32-34,circumferinta abdominala-100cm; Palparea mai multor parti fetale,miscarea precoce a fetilor in diferite sectoare.depistare la auscultatie a mai multor zone de BCF Examenul USG Fono- si Electrocardiografia fetala.20)Descrieti dimensiunile fatului la termen. Lungimea nou-nascutului-48-52cm;Masa -3,200-3,400 kgDiametrele capului:D.anteroposterior(fronto-occipital)-12cm;Circumferinta capului=34cm; D.oblic mare(mento-occipital)-13-13,5cm;Circumf.capului=38-42cm; D.oblic mediu(suboccipito-frontal)-10cm.Circumf.capului=33cm; D.oblic mic(suboccipito-bregmatic)-9,5cm.Circumf.capului=32cm; D.vertical(submento-bregmatic)-9,5-10cm.Circumf.capului=33cm; D.transversal mare(biparietal)-9m,5cm; D.transversal mic(bitemporal)-9,5cm;Diametrele trunchiului: D.transversal al centurii scapulare(biacromial)-12cm;Circumf.centurii scapulare=35cm; D.transversal fesier(bitrohanterian)-9cm.Circumf.centurii scapulare=28cm.21)Anestezia pudendala.Indicatii.Contraindicatii.Tehnica.Tehnica:Injectarea sol.anestezice locale in jurul n.pudendal,la nivelul spinei ischiatice.Este indicata in perioada a II-a a travaliului,cu lidocaina.CI:procese inflamatoriiIndicatii:

Aplicatia pe forceps Perineotomia Epiziotomia Nasterea prematura,pentru prevenirea traumatizarii n.nascutului Hipertonusul uterului.22)Anestezia epidurala.Indicatii.Contraindicatii.Complicatii posibile si profilaxia lor.Tehnica efectuarii.Tehnica:Parturienta se aseaza in decubit lateral cu genunchii flectati spre sine.Pe linia mediana a coloanei vertebrale L2 L3 se puncteaza.Se plaseaza o canula i/v pt a perfuza 500-100ml sol.cristaloida .Se foloseste Lidocaina 3ml-1,5% adrenalizate.Indicatii: Pozitie podalica a fatului; Sarcina complicata cu gestoza; Nasterea prematura;Contraindicatii: Refuzul pacientei; Lipsa personalului calificat si a utilajului; Inflamatie aparuta la nivelul punctiei,septicemie; Coagulopatie; Hipovolemia necorijata; Dificultati anatomice si tehnice la efectuarea punctiei si a cateterizarii spatiului peridural; Boli neurologice; Lipsa constiintei la pacient; Vicii cardiace;Complicatii: Blocajul insuficient al durerii(se efectueaza punctie cu recateterizare); Infectie intravasculara accidentala(se stopeaza injectarea,convulsiile se juguleaza cu 150-300mg Thiopental,pacienta se intubeaza si se recurge la hiperventilarea acesteia),se efect cezariana. Punctia accidentala a durei mater: Semne:voma,hTA,pierdere de constiinta(intubare,efedrina pt hTA); Cefalee(hidratare,antargice,cofeina). hTA la mama(suport volemic,efedrina,corticosteroizi).23.Descrieti metodele de apreciere a integritatii membranelor amniotice.-USG-Tuseul vaginal-examen cu valve-amnioscopie

24.Partograma si metodologia inregistratii ei.Un moment important in conduit primei perioade a nasterii este inregistrarea corecta a dinamicii dilatarii colului uterin.Partograma este reprezentarea grafica a dilatarii colul.ui uterin in raport cu durata travaliului,evaluarea starii fatului si mamei pe parcursul nasterii.Scopul:este evitarea nasterilor patologice,profilasia consecintelor,micsorarea mortalitatii si morbiditatii materne si fetale.Partograma este un procedeu de dirijare a nasterii.Componenta:1.informatii de spre pacienta2.starea fatului:FCC,membranele si LA,angajarea capului fetal si configurarea lui3.Partea central a partogramei:dilatarea colului,angajarea si coborirea capului4.contractii uterine:frecventa contractiilor timp de 10 minute,durata5.Regimul adm de oxitocina6.starea parturientei:TA,temperature,proteina si corpii cetonici in urina si diureza.25.Numiti indicatiile si descrieti tehnica efectuarii examenului vaginal in timpul sarcinii.

Se face examenul vaginal cu valve si metoda tuseului vaginal,se face obligatoriu in manusi,prelucrind miinile in prealabil.Conditii:-gravida se afla in decubit dorsal,cu picioarele flexate in articulatii genunchiului si coxofemurala si desfacute alteral,-bazinul gravidei,dupa posibilitati va fi ridicat,-vezica urinara si rectul vor fi golite,-se vor respecta regurile de asepsie si antisepsie.Examinarea s eincepe cu inspectia organelor genital externe apreciindu=se gradul lor de dezvoltare,prezenta unor procese patologice,se determina inlatimea perineului,prezenta cicatricilor.Se observa coloratia tegumentelor si mucoaselor.Pt a deschide orificiul extern a vaginului cu policele si indexul miini stingi se desfac labile genitale mari si mici,apoi se va badijona cu solutii dezinfectante orificiului extern al ureterului si vestibulului vaginului.Examenul vaginal cu valve se efectueaza al priam adresare la medic,pt a evita patologia vaginului si colului uterin.Valvele vor fi introduce pe rind,prima pe peretele vaginal posterior,a doua pe cel anterior.La inspectie se va preciza situatia,forma,volumul colului,coloratia mucoasei exocolului,forma orificiului extern(circular,in fanta),se va exclude patologia colului.La inspectia vaginului se observa coloratia si secretiile.Tuseul vaginal-degetele patrund in vagin cu blindete ,fara eforturi,pina la momentul in care policele atinge simfiza pubiana.Se examineaza intrarea in vagin,extensibilitatea peretilor vaginului,ulceratii cicatrici,muchii planseului pelvian.Scopul in primul trimestru a sarcinii: forma,dimensiunile si consistenta uterului.In jumatatea a II asarcinii:starea partii vaginale a colului.26. Numiti indicatiile si descrieti tehnica efectuarii examenului vaginal in timpul nasterii.In timpul nasterii palparea partii vaginale a colului uterin permite determinarea gradului de pregatire a cailor pt nastere,stergerea sau scurtarea colului uterin,gradul de deschidere a prificului.Totodata se atrage atentia la caracterul marginilor orificiului:subtiri,ingrosate,rigide,elastice,.Gradul de deschidere se masoara prin nr degetelor ce pot fi introduce transversal in orificiul.Deasemenea se apreciaza integritatea membranelor amniotice,se determina partea prezentata a fatului.27.Aprecierea semnului Piskacek in perioada de expulsie.Acest semn se foloseste pt adetermina capul coborit in bazin cu segmental mare sau aflat in cavitatea bazinului.Metoda respective este utilizata in cazurile cind determinarea capului fetal prin manevre externe este dificila,dat fiind tensionarea sau grosimea considerabila a peretelui abdominal.Un dezavantaj al metodei date este posibilitatea erorii diagnostic in cazul prezentei bosei serosangvinolente de dimensiuni mari,care se formeaza la nasterea prelungita si perioada alichidiana de lunga durata.Tehnica consta in urmatoarele:cu indicele si mediusul infasurat in tifon steril se ating marginile labiei genitale mai in portiunea mediana si se infunda intern in paralel cu canalul vaginal.Cu cit se ajunge mai repede la capul fetal cu atit e mai aproape acesta de strimtoarea inferioara.28.Toaleta primara a NN si aprecierea datelor antropemetrice.Descrie metoda.Cu ajutorului balonului de cauciuc se elibereaza caile respiratorii superioare si prelucram cordonului ombilical.Prima toaletă a nou-născutului: copilul a fost șters de surplusul de masă cazeoasă, de resturile de sînge, mucus, lichid amniotic de pe față, cap, burtă, spate, mîini și picioare. După aceasta i s-a efectuat profilaxia gonoblenoreei prin aplicarea pe marginea liberă a pleoapelor a unguentului „Tetraciclina”; la fel și pe organele genitale externe. Apoi a fost invelit si transportat in salonul pentru nou-nascuti.Se masoara masa,talia,PT si PC.29.Descrieti tehnica prelucarii cordonului ombilical.Prelucrarea cordonului ombilical: după naștere s-a aplicat 2 pense Koher – una la cca. 10cm de la ombilicul copilului cealaltă cu 2 cm mai jos de prima, lăsîndu-le astfel cîteva zeci de secunde , după care porțiunea dintre pense se secționează. Apoi iar la cca. 0,5 cm de la inelul ombilical a fătului cordonul se ligaturează cu mătase după care la circa 2,5 cm se secționează porțiunea rămasă, iar baza cordonului și pielea din jurul lui se badjonează cu sol. de verde de briliant30.Descrieti metodele de apreciere a starii nou-nascutului dupa scorul Apgar si Silverman.Starea nou-nascutului este apreciata de catre neonatolog si obstetrician pentru a evalua maturitatea si starea lui la momentul nasterii, se va efectua de 2 ori: imediat la nastere si la 5 minute dupa nastere.

Semen clinice 0 1 2Batai cardiac Absente Sub 100b/min Peste 100b/min

Miscari respiratorii Absente Tipat slab, hipoventilatie

Tipat viguros

Tonus muscular Absent Tonus diminuat, Tonus bun, miscari

flexiune usoara a membrelor

active

Raspuns reflex la cateterul nazal

Absent Grimasa Tuse sau stranut

Coloratia tegumentelor

Cianoza, paloare generalizata

Corp roz cu extremitati cianotice

Roz in totalitate

Scorul de 10puncte în primul minut de viață este înregistrat la 15% din nou-născuți. Majoritatea nou-născuților în primul minut de viață au 7-8 puncte: se observă acrocianoza din cauza modificărilor curculatorii, iar tonusul muscular este diminuat. La 5 minute de viață postnatală nota crește pînă la 8-9 puncte. Notele de 6 șă mai jos corespund asfixiei nou-născutului.31.Numiti semnele de decolare a placentei.Dezlipirea placentei de peretele uterin se face in exclusivitate prin forta contractiilor uterine insa pina la aparitia acestora,uterul un anumit timp se afla in repaos.Potrivit lui Fabr pentru decolarea placentei sunt necesare 8-2 contractii.Imediat dupa nasterea copiilor fundul uterin se gaseste șa nivelul ombilicului.In timpul fiecarei contractii uterul devine mai dur,dai ingust,se aplatizeaza treptat,iar fundul se palpeaza mai sus de ombilic si se deplazeaza la dreapta lateral.Aceasta ne indica ca palcenta s-a dezlipit de la loja placentara a uterului.Daca placenta coboara din cavitatea uterului in segmental inferior,atunci deasupra simfizei se palpeaza bolbarea lui.Coborirea placentei este urmata de excitatia nervoasa a plexului sacral si aparitia efectului de creamat ce duce la eliminarea placentei decollate.Concomitent se observa o singerare ce este mai voluminoasa in cazul dezlipirii placentei de la periferie.Durata decolarii-10-15 min.pina la 30 min,volumul de singe pierdut-250 ml.32. Descrieți metoda de apreciere a integrității placentei.După naștere placenta e examinată minuțios pentru a ne convinge de integritatea acesteia și a membranelor. Pentru aceasta ea se așeaza pe o suprafață netedă sau pe palme cu partea maternă în sus și atent se studiază lobii. Se examinează marginile placente: ele trebuie s afie netede, fără rupture, defecte. Sunt cercetate și membarnele. Apoi placenta se întoarce cu partea maternă în jos. Membranele se apucă cu degetele de marginile rupturii și se îndreaptă, restabilindu-se zamera oului fetal. Se acordă atenție integrității membranelor amniotice și coriale, pentru a exclude prezența între ele a vaselor sangvine traumatizate, care ar porni de la marginea placentei. Prezența acestor vase indică existența unui lob placentar accesoriu, care a rămas în cavitatea uterină. Examinînd membranele, se atrage atnția la locul rupturii lor, ce pemrite, într-o oarecare măsură, să se stabilească locul inserției placentei pe peretele uterin. Verificarea integrității placentei are o mare însemnătatea practică: reținerea în cavitatea uterină a lobulilor placentari duce la o hemoragie sau în viitor la afecțiunni purperale. Fragmentele restante ale placentei sunt înlăturate manual îndată după stabilirea defectului. Fragmentele membranelor rămase în cavitatea uterină se elimină împreuna cu lohiile și nu necesită intervenție intrauterină. După examinare placenta se măsoară și se cîntărește. Dacă se observă modificări patologice, placenta se trimite la examen morfohistologic. Toate datele examinării placentei se înscriu în foaia de observație obstetrical.33.Descrieți metodica conduitei active a perioadei a III a nașterii.În perioada a III de naștere medicul e responsabil pentru: 1. Starea general a parturientei; 2. Evoluția procesului d edecolare și expulsie a placentei; 3. Separarea nou-născutului de la mamă, evaluarea stării lui, efectuarea primei toalete, executarea măsurilor corecte de reanimare dacă ele sunt indicate. Conduita perioade de delivrență a placente este active-expectativă. Este necesar supravegherea permanent a stării generale a parturientei, colorația tegumentelor și mucoaselor vizibile, pulsului, tensiunii arteriale, se iau în considerație acuzele parturientei (vertijuri, cefalee, slabiciuni, senzație de zgomot în urechi). Trebuie calculate cantitatea de singe pierdut, care se va măsura prin punerea sub bazinul parturientei a unui vas plat emailat. Trebuie să reținem că cantitatea sîngelui scurs îm exterior nu întotdeauna corespunde hemoragiei reale, aceasta se explică prin faptul că o cantitate considerabilă de singe poate fi acumulată între peretele uterin și placentă. Obstetricianul care asistă nașterea trebuie să cunoască semnele de decolare a placentei, deoarece placenta se poate reține în căile de naștere și provoca afecțiuni purulente infecțioase.34.Descrieti metodele de profilaxie a hemoragiei masive uterine in nastere.In perioasa active se administreaza 10 ml de oxitocina,la degajarea capsorului se adm metilergometrina

35.Descrieti metoda de apreciere IFU in perioada de lauzie.Dupa datele lui V.Zaporojan dimensiunile uterului sufera schimbari considerabile,de la 15x12x8 cm pina la 8x6x4cm in saptamina a 6 a post-partum.Modificarile inaltimei funmdului uterin poate fi apreciat prin palparea acestuia prin peretele abdominal anterior.Masa uterine scade cu 1-1.5 cm/zi ,astfel incit dupa ziua a 12 a uterul redevine organ pelvin.Procesul este insotit de contractii uterine percepute ca durere,care sunt mai intense in timpul alaptarii.Uterul trebuie sa fie de consistent ferma,indolor la palpare.Involutia uterine are loc prin resorbtia edemului interstitial si metaplazia conjunctiva a unora din fibrele muscular.36.Descrieti metoda de apreciere a lohiilor la lauze.LOHIILE-singe si secretii rezultate din procesele de vindecare ale plagii placentare si a leziunilor canalului de nastere,resturi ale mucoasei deciduale,lichid amniotic si vernix caseoasa.Pe parcursul lauziei,lohiile sufera modificari cantitative,calitative,colorimetrice. Cantitatea post-partum este individuala ( 1000-1500ml),cu descresterea treptata.Se elimina mai abundent dimineata, datorita acumularii in uter si vagin din timpul noptii si dupa procesul de alaptare intense la sin. Lohiile sunt indolore sau poseda miros specific slab.Scara lohiometrica: 1-3 a zi =>lohia rubra (sangvinolente). Poseda culoare rosie inchisa ,in cantitate moderata. Contin ramasite de membrane deciduale,eritrocite,leucocite,uneori ramasite de meconiu,vernix caseoasa,lanugo. Nu contine cheaguri de singe. 4-5 a zi =>lohii serosangvinolente. In primele 3-4 zile dupa nastere,cavitatea uterine ramine sterila,datorita activitatii proceselor de fagocitoza,proteoliza si neutralizarii bacteriilor si toxinelor acestora.6-10 a zi =>lohia seroasa . Sunt de culoare roza si contin ramasite de membrane deciduale necrotizate,eritrocite,leucocite,mucus al colului uterin si multiple microorganism.10-21 a zi =>lohii flavo (galbui)22-42 a zi =>lohia alba. In cantitate redusa. Contin preponderant leucocite,celule deciduale si epiteliale, mucus al colului uterin lipide,cristale de cholesterol si bacteria.37.Descrieti tehnica palparii glandelor mamare la lauze si de apreciere a lactatiei.Palparea glandei mamare se face conform acelui ceasornicului,se observa prezenta sau absenta fistulelor,tumefierii.Se inspecteaza forma glandei mamare si aspectul extern,starea mameloanelor si ganglionii fosei axilare.Lactatia-colostru,laptele tranzitor,laptele propriu-zis.38. Descrieti tehnica prelucrarii si tehnica de inlaturare a suturilor de pe perineu.Spalaturi de 2 ori/zi cu sol.antiseptice (KMnO4). Folosirea bandajelor sterile.Bandajul trebuie schimbat dupa mictiuni si tranzit,cu toaleta locala riguroasa.Se foloseste sol.diluata de verde de briliant 1%, tinctura de iod.Plaga perineala : supla,nedureroasa,cu tegumente normale. Firele se inlatura in gradele 1-2 la 4 zi ,iar in gradul 3 la a 6 zi.39. Adaosul ponderal patologic in timpul sarcinii.Asocierea alimentatiei in surplus si a hipodinamieie provoaca dezvoltarea surplusului ponderal.La aceste cause se asociaza hiperinsulismul functional si prezenta disbalantei hipotalamo hipofizare.Avem trei forme de obezitate 1-alimentara,2-cerebrala,3-endocrina.Obezitatea inseamna surplusul ponderal cu 10% si mai mult.Gradele obezitatii in dependenta de adios :1grad - 10-29%,2grad -30-49%,3grad 50-99%,4grad _100%Gradul obezitatii se determina conform formulei Brocca (M=H-100) unde M-masa necesara kg,H- Inaltimea.Complicatii :distonia vasculara,diabetul zaharat ,HTA pefundal de obezitate,sarcina la obese mai frecvent se complica cu iminenta de intrerupere a sarcinii.In travaliu ,deseori survina distocia dinamica.La majoritatea femeilor obese nasterea se termina cu cezariana.40. Descrieti indicii coagulogramei la o gravida cu preeclampsie. Trombocitopenie Î PDF (produce degradarea fibrinei) Scade AT III Sindromul CID Scade cantitatea de fibrinogen Scurtarea , apoi prelungirea TTPA (timp tromboplastinic partial activat)

Scade Hb. Hipoalbuminemia ( alterarea permeabilitatii vasculare).41. Descrieti etapele de acordare a asistentei de urgenta in caz de criza eclamptica(echipament,medicamente,tehnica).In criza eclamptica trebuie sa ne orientam spre urmatoarele directii:1.protejam femeia de traume2.ABC3.terapie anticonvulsiva (MgSO4,2 fiole de 10ml-25% in 20 ml ser fiziologic,i/v lent)4.controlul TA5.terminarea sarcinii.Monitorizarea:respiratiei,reflexelor,diurezei.Se recomanda ca fiecare sectie sau salon de nastere,precum si cabinetul medicului de familie sa fie aprovizionat cu seturi speciale de prim ajutor,inzestrat cu toate medicamentele si instrumentele necesare,si cu o schema clara a masurilor de terapie.42.Descrieti criteriile de diagnostic perioadei preliminare patologice.In norma Faza latenta incepe cu primele contractii uterine regulate (2 contr. in 10min de circa 20sec) si continua pina la dilatarea de 3cm a colului. Viteza de dilatare este de 0,35-0,37cm/h. Durata fazei in norma este de 8h. Perioada preliminara patologica dureaza de la 8h pina la citeva zile. Apar contractii uterine neregulate, dureroase care: deregleaza ritmul de somn si starea active, extenuind gravida; inrautateste considerabil hemodinamica uteroplacentara survenind hipoxia intrauterina a fatului.Lipsesc modificarile structurale ale colului uterin- ramine imatur, dur, lung, excentric, orif. Intern si extern inchise.Complicatia cea mai frecventa este ruperea precoce a membranelor.Tratament: Se indică electroanalgezia, electrorelaxarea musculaturii uterine şi terapia medicamentoasă. I/m se administrează sol.Dimedrol, 2,0 sol.Promedol 2%, 10,0 sol.Atropini 0,5, sol.Diazepam 10-20 u.p. În majoritatea cazurilor perioada preliminară patologică este tratată şi se declanşează un travaliu fiziologic, însă în 30% poate apărea insuficienţa primară a forţelor de contracţie.43.Descrieti tehnica si metodele de intrerupere a sarcinii in termene tardive(>12 saptamini)Numim avorturi tardive intreruperea sarcinii intre 13-22 saptamani.Executarea avortului se face prin 3 metode:1.evacuarea directa prin aspiratie sau chiuretaj uterin2.evacuarea sau expulzia conceptului prin contractii uterine declansate prin metode medicamentoase:Prostoglandine,metotrexat.Se mai folosesc perfuzii de hormon ocitocic sau PGE2,PGF2.3.evacuarea continutului uterin prin histerotomie(mica cezariana).In avortul chirurgical dilatarea colului se face cu dilatatoare osmotice.In avortul medicamentos tardiv,preparatele care induc activitatea de nastere sunt:solutia hipertonica de NaCl,ureea,oxitocina,prostaglandinele,sulprostona s.a.(pt detalii vezi vol.1,pag 478-479)44.Descrieti metoda de apreciere a grupei sanguine si a factorului Rh. Determinarea grupelor de sânge cu ajutorul anticorpilor monoclonali anti-A, anti -B şi anti – AB.Anticorpii monoclonali sunt destinaţi pentru aprecierea grupelor de sânge înlocuind serurile standard izohemaglutinante. Testarea grupei sanguine se efectuiază în sângele nativ cu şi fără conservant, inclusiv şi colectat din deget. Se utilizează metoda de hemaglutinare pe planşe. Pe ultima se indică numele, prenumele individului, simbolurile grupelor sanguine. Tehnica de lucru. Pe planşă se indică numele, prenumele celui investigat şi specialitatea reactivelor, ulterior picurăm câte o picătură mare (0,1 ml) de reagenţi cu anticorpi monoclonali anti-A, anti-B şi anti-AB, alături amplasăm o picătură mică de sânge cercetat (0,03 ml), amestecăm picăturile cu baghete, omogenizăm conţinutul picăturilor prin înclinarea planşei. În cazurile reacţiei pozitive constatăm o aglutinare aeritrocitelor la 3-6 sec, care sub formă de agregate roşii se adunărapid în aglutinate mari.

La reacţia negativă picătura rămâne difuz colorată în roşu fără aglutinate. Urmărirea reacţiei e necesară timp de 3 minute, graţie aglutinării posibile tardive a eritrocitelor care conţin aglutinogenii A şi B slab exprimaţi.Rezultatul: În cazurile absenţei aglutinării cu anticorpii monoclonali anti-A, anti-B şi antiAB constatăm absenţa aglutininogenelor A şi B şi apartenenţa sângelui cercetat la grupa 0 (I). Dacă hemaglutinarea este constatată cu anticorpii monoclonali anti-A şi antiAB, se apreciază prezenţa aglutinogenului A la eritrocite şi apartenenţa sângelui cercetat la grupa A (II). Aglutinarea eritrocitelor cu anticorpii monoclonali anti-B şi anti-AB denotăprezenţa în eritrocitele cercetate a aglutinogenului B şi apartenenţa sângelui la grupa B (III). În cazurile aglutinării eritrocitelor cu anticorpii monoclonali anti-A, anti-B şi anti-AB constatăm prezenţa ambilor aglutinogeni (A şi B) în eritrocitele cercetate şi apartenenţa sângelui la grupa AB (IV).Testul de aglutinare cu anticorpi monoclonali anti–Rhezus care conţin anticorpi compleţi. Principii reacţiei. Sunt destinaţi pentru aprecierea antigenelor sistemului Rhezus: D, C, E cu utilizarea serurilor standard anti-Rhezus. Tehnica de lucru e obişnuită. Pe placă picurăm câte o picătură mare (0,1 ml) de anticorpi anti-D (C şi E), alături amplasăm o picătură mică de sânge (0,01 ml), amestecăm picăturile, omogenizăm (2 min). În cazurile reacţiei pozitive constatăm o aglutinare a eritrocitelor, care sub formă de agregate roşii, se adună rapid în aglutinate mari. În cazul reacţiei negative amestecul rămâne difuz colorat în roşu, fără semne de aglutinare. Monitorizarea reacţiei se efectuiază timp de 3 min, graţie aglutinării posibile tardive a eritrocitelor. Controlul şi interpretarea rezultatelor reacţiei. În cazurile când nu se constată aglutinarea cu anticorpii anti-D (C şi E)putem ofirma absenţa antigenului D (C şi E) în sângele cercetat. Dacă aglutinarea apare cu anticorpii monoclonali anti-D (C şi E), se constată prezenţa antigenului D (C şi E) în sângele cercetat.45.Descrieti tehnica de efectuare a probelor de compatibilitate si protocolul transfuziei sanguine. Asigurarea compatibilităţii transfuzionale. Baza compatibilităţii este determinarea corectă a grupelor sanguine OAB şi Rh(D) la donator şi primitor. Testele de compatibilitate directă între hematiile donatorului şi serul primitorului vor fi efectuate în toate cazurile de transfuzii de componente ce conţin mai mult de 5 ml de eritrocite. În caz de transfuzii la copii cu vârsta până la 4 luni adăugător se efectuiază şi compatibilitatea între eritrocitele donatorului şi serul mamei. În situaţii programate, testele de compatibilitate trebuie să se efectueze: • în laborator specializat inainte de livrarea componentului, şi • repetat în sectia spitalului înainte de transfuzie. În caz de comandă urgentă testele de compatibilitate se efectuează doar în secţie, înainte de transfuzie. Pentru testele de compatibilitate se utilizează eprubeta cu sângele din care sa determinata iniţial grupul sanguin al pacientului, recoltată cu maximum 2 zile înainte de data transfuziei. Pentru asigurarea compatibilităţii transfuzionale: • înnainte de livrarea componentului din Instituţia Serviciului de sânge laboratorul specializat efectuează - Grupajul OAB/Rh, - Cercetarea anticorpilor antieritrocitari - Compatibilitatea OAB/Rh şi testul antiglobulinic indirect (Coombs), Dacă la pacient, se decelează anticorpi antieritrocitari iregulari hematiile de transfuzat trebuie să aibă un fenotip compatibil cu specificitatea acestor anticorpi. • în instituţia curativă înnainte de transfuzie - Compatibilitatea OAB/Rh, proba biologică Protocolul transfuzieiMedicul înainte de transfuzie este obligat să verifice şi să înregistreze în protocolul de transfuzie toatăinformaţia disponibilă referitoare la transfuzie:

• Identitatea pacientului (Numele, numărul personal) trebuie să corespundă cu Numele şi numărul personal din protocolul de transfuzie (ataşat la unitatea de sânge). Dacă este posibil trebuie ca bolnavul să-şi confirme numele său; • Să verifice funcţiile vitale ale pacientului (temperatura, tensiunea arterială, frecvenţa pulsului şi respiraţiei) • Concluzia laboratorului (dacă este) privind compatibilitatea componentului cu sângele pacientului; • Corespunderea între: comanda efectuată - componentul livrat Datele de pe unitatea de sânge: Nr unităţii Denumirea Grupul OAB/Rh Termenul de valabilitate Datele din protocolul de transfuzie: Nr unităţii Denumirea Grupul OAB/Rh Termenul de valabilitate • Efectuiează şi înregistrează (sub semnătura a doua a asistentei medicale) în protocolul de transfuzie: a. grupul sanguin OAB al pacientului şi componentului (după caz) cu verificarea rezultatelor cu grupul OAB din fişa de observaţie şi de pe unitatea de sângeb. testele de compatibilitate (OAB/Rh) între pacient (hematii sau ser, vezi în compartimetele componentelor) şi componentul sanguin • Verifică integritatea unităţii de sânge, corectitudinea conexiunii şi umplerea sistemului de transfuzie. • Dă indicaţie asistentei medicale să încapă infuzia.46.Numiti indicatiile si descrieti tehnica efectuarii controlului manual al cavitatii uterine.Controlul manual al cavitatii uterine se face in urmatoarele cazuri:controlul peretilor uterului,decolarea manuala si extragerea placentei,masaj uterin la o hemoragie hipotonica.Se recomanda anestezia cu propofol.Se face in caz de defectiune de tesut placentar dupa examinarea macroscopica a placentei expulzate.Tehnica-

47. Numiti indicatiile si si descrieti tehnica decolarii manuale a placenteiIn caz ca expulzia placentei nu se produce timp de peste 30 minute si lipsesc semnele de delivrenta,se recurge la decolarea si eliminarea manuala a placentei.Conform OMS,se recomanda conduita activa a perioadei a III-a (tractia de control a cordonului combinata cu presiune asupra corpului uterin cu mana situata suprapubian.).Aceasta metoda ar duce la micsorarea frecventei hemoragiilor masive post-partum si la scurtarea perioadei de delivrenta.Manevrele se efectuiaza cu maxima precautie,pentru a nu provoca ruperea cordonului sau inversia uterului.Dupa extractia placentei se verifica integritatea ei,a membranelor si cordonului.48. Descrieti metoda de apreciere a timpului de coagulare Lee-White.Proba se face prin evaluarea coagulabilitatii a 2 ml de sange venos prelevat in eprubeta.Coagularea rapida,sub 4 minute a sangelui sugereaza prezenta fazei hipercoagulatorii a sindromului CID(factorii de coagulare se consuma si urmeaza faza hipocoagulatorie!).Daca sangele nu se coaguleaza timp de 7 minute si mai mult sau daca se produce liza rapida a cheagului format-trebuie initiata terapia coagulopatiei.49. Descrieti masurile de stopare a hemoragiei uterine hipotonice.Prima manevra in caz de hemoragie uterina este palparea fundului uterin, care exclude inversiunea uterina (si necesitatea de repozitionare daca se determina acesta patologie) si confirma/ exclude atoniea uterina. Daca uterul este moale, necontractat, se intreprind urmatoarele masuri conservatorii:

Masaj uterin extern pentru stimularea contractiei uterine;

Eliberarea vezicii urinare de continut ( se lasa cateter permanent pentru monitorizarea diurezei); Administarea pereparetelor uterotonice, consecutiv sau in asociere; Compresiunea bimanuala a uterului; Compresiunea aortei abdominale; Controlul integritati placentei; Controlul cailor mai de nastere; Hemostaza chirurgicala;

Daca uterul nu se contracta dupa masajul extern, eliberarea vezicii urinare si administarea unei infuzii cu Oxitocina (dela 10 pina la 40 UA in 1000ml de solutie fiziologica; pina la 500ml in 10 minute) sunt efective in majoritatea cazurilor. Trebuie stiut ca doza relativ mici de preparate introduse in bolus (5 UA i/v) pot rezulta in hipotensiune, care poate compromite si mai mult starea pacientei cu hemoragie. In general nu exista contraindicatii pentru administrarea Oxitocinei.

Doza si mod de utilizare

Doza de mentinere

Doza maxima Reactii adverse contraindicate

Oxitocina I/v:20 UA 1 litru solutie cu viteza 60 picaturi pe min

i/m:10 UA

I/v: 20 UA in 1 litru solutie cu viteza 40 picaturi pe min.

Numai mult de 3 litre de lichid cu Oxitocina

Nu se introduce i/v cu seringa.

50. Aprecierea severitatii socului hemoragicconform deviatiilor hemodinamice. Hemoragie gr. 1 (pierderi a 10-15% sau 750 ml din VSC)

In lipsa complicatiilor se determina o tahicardie minora- 100 bit/min, TA- normala, FR- 14-20 R/min, status mentalis usor anxios, tegumentele normale, cardiotocografia fetala normala, debit urinar <30ml/min.

Hemoragie gr.2 (pierderi a 15-30% sau 750-1500ml din VSC)Simptome clinice include tahicardie >100 bit/min, tahipneie 20-30 R/min, micsorarea presiuni pulsului, tegumente umede si reci, umplerea capilarelor intirzie anxietate usoara, debit urinar 20-30 ml/min. cardiotocografiea fetala anormala. Diminuarea presiunii pulsului este cauzata de eliberarea de catecolamine care sporesc rezistenta vasculara periferica si mareste presiunea arteriala diastolica.

Hemoragie gr.3 (pierderea a 30-40% sau 1500-2000 ml VSC)La acest volum de hemoragie pacientele au tahipneie 30-40 R/min, tahicardie120-140 bit/min, micsorarea presiunei arteriale diastolice, oligurie 5-15ml/min si modificari pronuntate a stari mintale asa ca anxietate, confuzie, agitatie, dezorientare, tegumentele reci si umede, cardiotocografia anormala.La pacientii far afara alte traumatisme sau pierderi de lichide, deficitul de 30-40% de VSC este volumul minim care provoaca o diminuare substantiala a presiuni arteriale sistolice;Majoritatea pacientilor necesita transfuzii de singe( masa eritrociatra), dar decizia finala depinde de raspunsul organismului la resuscitarea cu lichide.

Hemoragie gr. 4 (pierderea a >40% sau >2000ml din VSC)Simptomele includ: tahicardie pronuntata 140 R/min, scaderea tensiuni arteriale sistolice, presiunea pulsului foarte mica, (TA diastolica nu se determina), scaderea substantiala sau lipsa diurezei, depresie severa sau lipsa constiintei, pielea rece si palida, FR-40R/min.Acest volum de hemoragie este letal daca nu se iau masuri terapeutice urgente.

51. Descrieti fazele sindromului CID.

52. Descrieti metoda de apreciere a starii intrauterine a fatului pe baza testului “non-stres”. NST este un test non-invaziv ce stabileste legatura dintre modificarile frecventa ei BCF si miscarile fetale.

Un NST pozitiv sugereaza o stare etent a fatului, pe când unul etentiv se interpreteaza asociat cu alti parametrii biofizici fetali. Deci prezenta acceleratiilor este mai prognostica pentru sanatate fatului decit absenta lor. Definirea unui NST normal. In general testul este considerat normal (etentiv) cind doua sau mai multe miscari fetale sunt insotite de o acceleratie a frecventei BCF de 15 batai pe minut pentru cel putin 15 secunde intrun interval de urmarire de 20 minute.

Frecventa de baza a cordului fetal: 110-150 bit/min BCF au oscilatii: ce dureaza mai putin de 5 secunde

Amplitudinea normal: >10 bit/min Frecventa intre 2-6 min Abolite la pH < 7.20 in artera cordonului ombilical

Modificarea ritmului cardiac: *Tahicardie:>160 bit/min * Bradicardie:< 120 bit/min * Ritm plat= absenta variabilitatii bataii cu bataii Testul este considerat anormal cind nu se obtine nici o acceleratie acceptabila timp de 45 minute sau prezenta a numai unei accelerari de 15 batai pe minut, cu o durata de 15 secunde , intrun interval de 20 minute.

Intervalul dintre testari s-a etentive la 7 zile dar Barret si colaboratorii sai a considerat necesar testarea de 2 ori pe saptmina in sarcini cu risc crescut, pentru a evita decesul fetal dupa un test normal in decursul celor 7 zile. Unii clinicieni aplica testul zilnic sau chiar mai frecvent.

Indicatii de efectuare a testului: Sarcina cu risc cresctut Diminuarea miscarilor active fetale repetate de mama. Deceleratiile in cadrul NST

In ultimul timp in literature au fostdefinite si alte interpretari ale rezultatelor testelor de non-stres nereactive cu semnificatie asupra conduitei de urmat. 53. Descrieti metoda de apreciere a starii intrauterine a fatului pe baza examenului ultrasonografic.USG Diagnosticarea malformatiilor fetale

Multe dintre anormalitatile structurale ale fatului pot fi diagnosticate cu ajutorul ecografiei cu ultrasunete, inca de la inceputul celui de-al doilea trimestru de sarcina. Dintre acestea amintim hidrocefalia, anancefalia, mielomeningococele, acondroplazia (cea mai frecventa forma de nanism), spina bifida, exomfalus (hernie ombilicala). Echipamentele de ultima generatie pot diagnostica inclusiv palatoschizis (despicatura valului palatin sau gura de lup) sau anomaliile cardiace congenitale inca din prima jumatate a sarcinii.Detectarea ecografica a markerilor pentru anormalitati cromozomiale din primul trimestru de sarcina, cum sunt absenta osului nazal si o translucenta nucala crescuta (zona din spatele gatului) sunt, la ora actuala, masuratori uzuale pentru determinarea sindromului Down. De asemenea, ecografia poate fi utilizata ca suport si pentru alte proceduri prenatale de diagnoza cum sunt amniocenteza, biopsia de vilozitati coriolare, cordocenteza.Localizarea placentara.Ecografia cu ultrasunete este indispensabila in localizarea placentei si determinarea marginilor sale inferioare, pentru a diagnostica sau a exclude o placenta previa. Masuratoarea poate fi folosita pentru detectarea anomaliilor placentare si in cazul diabetului gestational, hidrops fetal (edem sever cauzat de o acumulare de lichid in cavitatea uterina), izoimunizare Rh si retard de crestere intrauterina sever.Sarcini multiple.In acest caz, ecografia este nepretuita in stabilirea numarului fetilor, a corionicitatii, a prezentei fetale, in evaluarea retardului de crestere si anomaliilor fetale, in prezenta placenta previa.Polihidraminos si oligohidraminos.Lichidul amniotic in cantitate excesiv de mare sau de mica poate fi depistat cu usurinta prin intermediul unei ecografii. Ambele situatii pot avea efecte adverse asupra fatului si, in ambele cazuri, examinarea ecografica trebuie facuta cu deosebita atentie pentru eliminarea posibilitatilor de retard de crestere intrauterina sau a malformatiilor fetale congenitale cum sunt atrezia intestinala, hidropsul fetal sau displazia renala.

Alte masuratoriUltrasunetele sunt folosite cu succes in :

stabilirea sexului bebelusului (incepand cu saptamana 16 de sarcina) confirmarea mortii intrauterine confirmarea prezentei fatului in cazuri exceptionale evaluarea miscarilor fetale, tonusului si respiratiei

diagnosticarea anormalitatilor uterine si pelviene: chisturi ovariene, fribromatoze

54. Descrieti metoda de apreciere a retardului de dezvoltare intrauterin pe baza examenului clinic si instrumental.

Întârzierea creşterii intrauterine (IUGR) pot afecta până la 10% din sarcini şi a rezultatelor în morbidităţii perinatale crescut substanţial şi a mortalităţii. Deşi mulţi copii sunt mici, pe o bază constituţională şi nu ca urmare a bolii, multe altele suferă de malnutriţie cronică insuficienţă uteroplacentar progresivă. Boala genetica, infecţie embrionară, şi expuneri diferite de droguri poate duce, de asemenea, la IUGR. Inconsistenţa criteriilor de diagnosticare a împiedicat în mod serios de cercetare clinica vizează clarificarea atât implicaţiile pe termen scurt şi pe termen lung de IUGR. Această parte a raportului analizează atât semnificaţia şi definiţia clinică de IUGR şi revizuieşte testele de diagnosticare utilizate pentru detectarea a problemei creşterii fetale afectare. Abordarea clinică pentru gestionarea de IUGR este prezentată în partea ulterioară a raportului, care include evaluarea cu ultrasunete şi de gestionare a acestei entităţi. Diagnosticul clinic:al retardului fetal presupune aprecierea factorilor determinant si favorizanti (starea socio-economiva, statutul nutritional, prezenta maladiilor cornice la mama si al malformatiiilor uterine, preparatele medicamentoase utilizate, nasterile anterioare cu feti hipotrofici sau malformatii fetale in antecedente) si a factorilor de risc ( sarcina multipla, infectiile virale, tabagismul, consumul de alcool si drogurile). Unul din momentele importante in diagnosticul RDIU este determinarea virstei de gestatie care poate fi apreciata dupa: data ultimei menstruatii, cresterea temperature bazale, primele miscari fetle simtite de gestanta, examinarea pelviana in timpul ultimului trimestru, mesurarea inaltimei fundului uterin si prima apreciere a batailor cordonului fetal.USG Diagnosticarea malformatiilor fetaleMulte dintre anormalitatile structurale ale fatului pot fi diagnosticate cu ajutorul ecografiei cu ultrasunete, inca de la inceputul celui de-al doilea trimestru de sarcina. Dintre acestea amintim hidrocefalia, anancefalia, mielomeningococele, acondroplazia (cea mai frecventa forma de nanism), spina bifida, exomfalus (hernie ombilicala). Echipamentele de ultima generatie pot diagnostica inclusiv palatoschizis (despicatura valului palatin sau gura de lup) sau anomaliile cardiace congenitale inca din prima jumatate a sarcinii.Detectarea ecografica a markerilor pentru anormalitati cromozomiale din primul trimestru de sarcina, cum sunt absenta osului nazal si o translucenta nucala crescuta (zona din spatele gatului) sunt, la ora actuala, masuratori uzuale pentru determinarea sindromului Down. De asemenea, ecografia poate fi utilizata ca suport si pentru alte proceduri prenatale de diagnoza cum sunt amniocenteza, biopsia de vilozitati coriolare, cordocenteza.Localizarea placentaraEcografia cu ultrasunete este indispensabila in localizarea placentei si determinarea marginilor sale inferioare, pentru a diagnostica sau a exclude o placenta previa. Masuratoarea poate fi folosita pentru detectarea anomaliilor placentare si in cazul diabetului gestational, hidrops fetal (edem sever cauzat de o acumulare de lichid in cavitatea uterina), izoimunizare Rh si retard de crestere intrauterina sever.Sarcini multipleIn acest caz, ecografia este nepretuita in stabilirea numarului fetilor, a corionicitatii, a prezentei fetale, in evaluarea retardului de crestere si anomaliilor fetale, in prezenta placenta previa.Polihidraminos si oligohidraminosLichidul amniotic in cantitate excesiv de mare sau de mica poate fi depistat cu usurinta prin intermediul unei ecografii. Ambele situatii pot avea efecte adverse asupra fatului si, in ambele cazuri, examinarea ecografica

trebuie facuta cu deosebita atentie pentru eliminarea posibilitatilor de retard de crestere intrauterina sau a malformatiilor fetale congenitale cum sunt atrezia intestinala, hidropsul fetal sau displazia renala.Alte masuratoriUltrasunetele sunt folosite cu succes in :

stabilirea sexului bebelusului (incepand cu saptamana 16 de sarcina) confirmarea mortii intrauterine confirmarea prezentei fatului in cazuri exceptionale evaluarea miscarilor fetale, tonusului si respiratiei diagnosticarea anormalitatilor uterine si pelviene: chisturi ovariene, fribromatoze

Amniocenteza (I) – Notiuni generaleEfectuarea amniocentezeiAmniocenteza este un test prenatal de rutina in care o mica mostra de lichid amniotic ce inconjoara fatul este extrasa si examinata. Testul este utilizat pentru a diagnostica, sau mai bine zis, descoperi anumite defecte de nastere sau afectiuni genetice.Amniocenteza este cel mai folosit test prenatal pentru diagnosticarea defectelor de nastere genetice si cromozomiale. Alt test prenatal, numit punctia trofoblastica (cunoscut mai ales dupa denumirea din limba engleza, Chorionic Villus Sampling – CVS), poate detecta aceleasi defecte de nastere ca si amniocenteza. CVS se efectueaza mai la inceputul sarcinii (de obicei in saptamanile 10 – 12), in timp ce amniocenteza se efectueaza in intervalul saptamanilor 15 – 20. Insa CVS prezinta un risc mai mare de declansare a unui avort decat amniocenteza (desi studii recente sugereaza ca riscurile pot fi similare ambelor proceduri, in conditiile in care sunt facute de catre doctori cu experienta).Amniocenteza (II) Cine recurge la amniocenteza?Medicii care urmaresc sarcina mamicilor nu recurg la amniocenteza ca la o procedura de rutina ce trebuie aplicata tuturor pacientelor lor, deoarece procedura presupune un risc (chiar daca mic) de avort. Ei recurg la efectuarea unei amniocenteze atunci cand exista un risc mare de defecte de nastere genetice sau cromozomiale sau anumite malformatii.Doctorii recomanda efectuarea unei amniocenteze in urmatoarele situatii:a) varstei materne: riscul purtarii unui fat cu defecte congenitale cromozomiale creste odata cu varsta mamicii. In mod traditional, medicii au oferit femeilor care la data nasterii vor avea (peste) 35 ani, optiunea unei diagnosticari prenatale a defectelor cromozomiale. Cea mai des intalnita afectiune este sindromul Down, o combinatie de anormalitati fizice si mentale cauzate de un cromozom suplimentar.Sindromul Down apare la 1 din 1250 de copii nascuti de femeile pana in 30 ani. Sansele cresc la 1 din 400 de copii nascuti de femei de pana la 35 ani, 1 din 100 la varsta de 40 ani si 1 din 30 la femeile care dau nastere in jurul varstei de 45 ani.Femeile din zilele noastre cu o varsta de (peste) 35 ani aleg, in general, sa faca o examinare in trimestrul I sau II de sarcina pentru a obtine mai multe informatii, inainte de a se decide la efectuarea unei amniocenteze.b) sarcina anterioara cu defecte de nastere: Daca o femeie are deja un copil (sau a avut o sarcina) diagnosticat cu afectiuni cromozomiale, un defect congenital sau orice alt defect de nastere ce a implicat creierul sau coloana vertebrala (defecte de tub neural), va fi supusa unei testari prenatale in timpul celei de-a doua sarcinic) rezultate anormale la teste: testele efectuate pentru depistarea defectelor congenitale se pot face in primele doua trimestre de sarcina. Testul efectuat in primul trimestru presupune un test de sange si o ecografie pentru masurarea pliului nucal. Ecografia foloseste ultrasunete pentru a face o fotografie a fatului.Testul efectuat in primul trimestru (dublu test) ajuta la determinarea riscului mamicii de a avea un copil cu sindromul Down sau trisomie 18 (o anormalitate cromozomiala grava). Testul efectuat in cel de-al doilea trimestru (triplu test) este un test de sange care ajuta la determinarea acelorasi defecte de nastere, inclusiv a celor de tub neural.

Daca unul din teste sugereaza un risc crescut de defecte congenitale, medicii recomanda de obicei o amniocenteza pentru determinarea (sau inlaturarea suspiciunilor) de defecte cromozomiale si de tub neural. Majoritatea copiilor cu rezultate anormale la aceste teste se dovedesc a fi perfect sanatosid) istoricul familial: medicii recomanda amniocenteza cuplurilor cu un istoric familial in care au existat cazuri de defecte de nastere, cum ar fi fibroza chistica sau sindromul Fragile X (sau Martin – Bell).Cand se face amniocenteza?Amniocenteza se efectueaza de obicei in cel de-al doilea trimestru de sarcina, in intervalul saptamanilor 15 – 20 de sarcina. Amniocenteza timpurie (efectuata in saptamanile 11 – 14 dupa ultimul ciclu menstrual) nu mai este recomandata deoarece presupune un mare risc de declansare a avortului sau a altor complicatii, evenimente ce prezinta un risc mai mic de aparitie daca amniocenteza se efectueaza in trimestrul al doilea.Amniocenteza poate fi folosita si in trimestrul al treilea pentru detectarea infectiilor uterine si determina daca plamanii fatului sunt destul de dezvoltati pentru a suporta nasterea (in cazurile in care se recomanda o nastere prematura). Testul ajuta, de asemenea, la evaluarea anemiei in cazul fatului cu probleme de incompatibilitate Rh intre tipul de sange al mamei si cel al copilului. Aceste informatii vor ajuta medicul sa decida daca fatul are nevoie de transfuzii de sange la nastere.Amniocenteza (III) Cum se efectueaza amniocenteza?Mai intai, doctorul va face o ecografie pentru a localiza fatul, placenta si sacii de lichid amniotic din care va preleva mostra. Apoi, doctorul va curata abdomenul mamei cu o solutie antibacteriana. In timpul procedurii, femeia insarcinata va sta intinsa pe spate pe o suprafata plana.Folosind ultrasunete pentru a se ghida, doctorul insereaza un ac fin prin abdomen si uter, pana la sacul amniotic. El retrage aproximativ 1 – 2 lingurite de lichid si scoate acul. Dupa ce este prelevata mostra, doctorul va folosi din nou ultrasunete pentru a verifica daca ritmul cardiac al bebelusului este in limite normale. Intreaga procedura dureaza cateva minute.Unele femei spun ca amniocenteza nu este deloc dureroasa. Altele acuze crampe atunci cand este inserat acul in uter sau presiune atunci cand este retras lichidul amniotic. 1 – 2% din femei acuza crampe, sangerari sau scurgeri de lichid amniotic dupa efectuarea procedurii. Dupa test, majoritatea doctorilor recomanda femeilor sa evite activitatile extenuante si sa se odihneasca pentru restul zilei.Cordonocenteza: este o metoda invaziva de inportanta majora in evaluarea redardului de dezvoltare si stabilirea conduitei ulterioare.Cordocenteza apreciaza:

Cariotipul fetal, pentru depistarea malformatiilor cromozomiale; Diagnisticarea infectiilor congenital cu cytomegalovirus si toxoplazmoza, prim masurari cantitative ale, IgG si

IgM, culturii vitale, microscopii elecronica in scopul vizualizarii directe a particulelor virale; Aprecierea numarului de trombocite, formula leucocitara, nivelul enzimelor hepatice;

Diagnosticul hipoxiei fetale cu determinarea presiunei partiale a oxigenului si bioxidului de carbon in vasele obilicale care a sugerat informatia ca unei hipotrofice sunt hipoxemice cornice, severitatea hipoxiei fetale corelind cu gradul de acidoza, hipercapneiia si eritroblastoza;Metabolismul fetal prin stabilirea raportului scazut de insulin plasmatica/glucoza.

55. Descrieti metodele de diagnostic a prezentatiei pelvine in timpul sarcinii.PP se diagnostic, ca si cele craniene, prin examenul obstetrical extern si intern (vaginal). Examenul extern permite diagnosticarea prezentatiilor pelviene insa nu intotdeauna.Diagnosticul, de cele mai dese ori, se bazeaza pe posibilitatea de a diferentia prin palparea craniului de pelvisul fetal.Prin palpare destingem ca fesele sunt mai putin compacte, mai putin sferice si voluminoase, nu baloteaza deasupra simfizei.Diagnosticul prezentatiei pelviene este mai usor cind se determina la nivelul fundului uterin capul fetal.Capul se determina datorita particularitatilor sale caracteristice- duritatea, forma sferica si in special mobilitatea.

Ca semen auxiliare in diagnosticul prezentatiilor pelviene pot servi: Bataile cordului fetal,care se percep deslusit mai sus de ombilic ori la nivelul ombilicului; Inaltimea mare a fundului uterin.

Diagnosticarea prezentatiei pelviene se faciliteaza prin depistarea umerasilor fatului.Uneori PP este mascata atit de puternic de o rezistenta ionalta a muschilor peretelui abdominal incit nici obstetricianul experimnat si atent nu o poate constata.Examenul intern (vaginal).Completeaza si verifica suspeciunea prezentatiei pelviene la un examen extern.Tuseul vaginal efectuat in tiompul travaliului si , in special, dupa ruperea pungii amniotice orera informatii veridice in privinta caracterul partii prezentate. La o dilatare o colului uterin de 5-6 cm, cind partea prezenta este angajata la intrarea in micul bazin sau coborita mai jos, se pot determina cu usurinta punctele de porientare de pe partea prezentata: sacru, coccisul, piciorusele fatului.Dupa sacru determinam pozitia fatului si varietatea de pozitie.Daca sacrul este situate in stinga si inainte, vom avea pozitia 1, varietatea anterioara.Daca sacrul se situeaza in dreapta si posterior va fi pozitia 2, varieatatea posterioara.Dese ori pot fi confundate fesele edimatiate cu bosa sero-sanguina ori cefalohematomul in prezenattie carniene. In aceste cazuri diagnosticul diferential este destul de important. Diagnosticarea prezentatiilor podalice nu prezinta dificultati. Pentru a determina in care parte este orientate spinarusa fatului dupa aranjarea piciorelor, estenecesar de a distinge cu degetul fosa popliteea ca punct de orientare pentru aprecierea pozitite si a varietatii.Examenul vaginal se efectueaza cu precautie pentru a nu trauma organelle genitate ale fatului.56. Descrieti si numiti particularitaile de conduita a nasterii premature.Conduita sarcinii premature depinde de:

Integritatea foitelor placentare Starea mamei si a fatului Virsta de gestatie Prezenta sau absenta infectiilor Prezenta sau absenta hemoragiilor

In caz de rupere a pungii amniotice:Monotorizarea starii gravidei (TA, puls, temperatura...)Circumferinta pungii amniotice, inaltimea ei.Leucocitoza la fiecare 12 ore.Proteina C-reactiva, bacteriologia.USG + dopplerCardio-tocogramaTerapia tocoliticaEvitarea examenelor medicale vaginalePrevenirea distresei respiratorii prin administrarea de glucocorticoiziAntibioticoterapia

Conduce travaliul obstetricianul-ginecolog in prezenta neonatolugului și a reaniamatolog-neonatolog. Gravida se pune pe decubit lateral sting Reanimare intrauterina: glucoza, co-fermenti. Supravegherea echilibrului acido-bazic Supravegherea cardio-tocografica. Analgezia Epiziotomie profilactica Antibiotice de spectru larg ampicilina sau eritromicina Daca la deschiderea colului uterin de 6-7 cm punga amniotica nu se rupe aceasta se taie După expulzia fatului acesta, timp de 40-60 sec. se plaseaza mai jos decit mama, apoi are pensarea cordonului

ombilicalIngrijirea copilului (uscarea, incalzirea, oxiginarea).

57. Descrieti metodele de apreciere a virstei gestationale a nou-nascutului.metoda percentilica – se caracterizeaza prin folosirea tabelelor percentilice sau graficelor si exclude calculele- metoda indicelor-metoda devierilor sigmale-scarile de regresie58. Enumerati si descrieti semnele nou-nascutului prematur- tegumente subtiri, extremitatile scurte- tegumentele rosii acoperite de lanugo- fata mica gura mare barbia scurta- pavilioanele auriculare moi deformate- oasele boltii craniene slab osificate, fontanelele larg deschise - gitul subtire torace ingust- unghii subtiri- tesut adipos redus sau absent- cordonul ombilical inserat in etajul inferior al abdomenului- necoborirea testiculelor. 59. Descrieti metodele si criteriile de diagnostic a sarcinii supramaturateDiagnosticul sarcinii supramature este deseori dificil. De aceea succesul managementului perinatal depinde in masura de termenul de gestatie. Se estimeaza ca in 20-30% cazuri termenul gestatiei este nesigur, astfel fiind importanta calcularea precisa a termanului sarcinii, de care va depinde conduita ulterioara. In caz de sarcina supramatura veridica va fi necesara terminarea sarcinii, in caza de cea prolongata fiziologic este sufcienta supravegherea evolutiei sarcinii si a starii fatului. Diagnosticul sindromului de posmaturitate se va baza pe datele de anamnestic se rezultatele investigatiilor clinice si de laborator.

Datele de anamnestic. Termenul gestational va fi stabilit dupa data ultimei menstruatii, dupa data primei vizite la medic, dupa prima miscare a fatului.

Datele exxamenului clinic si paraclinic. Diminuarea perceptiei miscarilor fetale, desi subiectiva poate fi un semn de alarma precoce in caz de suferinta fetala. Scaderea inaltimii fundului uterin la doua examene succcesive(apropiate) poate evoca un oligoamnios ce poate fi interpretat gresit, prin coborirea partii prezentate sau prin ruperea menbranelor fetale. Evaluarea scorului Bishop pentru aprecierea maturitatii colului uterin este un element important al deciziei obstetricale.Amnioscopia, daca este posibila, este utila. Prezenta flocoanelor de vernix in suspensie este linistitoare, si invers, disparitia lor sau o coloratie verzuie a lichidului amniotic sunt semne de risc fetal.Un rol imortant in stabilirea sarcinii supramaturate au si datele examenului USG, Dopplelometriei circulatiei uteroplacentare si fetale, fono- si electrocardiografiei fetale, examenului citologic al frotiului vaginal. Semne ultrasonografice specifice pentru sarcina supramaturata sunt: micsorarea grosomii placentei(dupa 40 de sap.), prezenta in ea a schimbarilor structurale(pietrificate), oligoamniosul, lipsa cresterii parametrilor biometrici ai fatului la exaninarea cuccesiva, conururi mai certe ale capuluui fetal, diminuarea activitatii motorii.Semnele citologice ale sarcinii supramaturate sunt considerate citotipul trei si patru de frotiu vaginal: predominarea celulelor intermadiare sau superficiale, contururi neclare ale celulelor, majorarea numarului de leucocite, care formeaza aglomerari.60. Descrieti cracteristicile fatului supramaturat.O.M.S. defineste ca postmatur, nou nascutul cu VG mai mare de 294 zile sau 42 saptamani. Clinic postmaturul are aspectul unui copil de 2-3 saptamani, slab cu fata ridata si ochii larg deschisi. Pielea este alba, pergamentoasa, uscata, fisurata, cutata si adesea impregnata cu meconiu. Lanugo este absent iar vernix caseosa este redusa. Parul este lung si abundent. Unghiile sunt lungi si impregnate cu meconiu. Cordonul ombilical este impregnat cu meconiu. Semnele neurologice de anoxie fetala sunt frecvente.

Fatul cu sindrom tipic de postmaturitate prezinta tesut subcutanat dez voltat in suficient, unghii lungi, piele uscata si scuamoasa, pilozitate abundenta, oasele craniului dure, suturile si fontanele ingustate, este specifica diminuarea sau chiar lipsa de vernix caseosa. Aproxomativ 70-80% din fetii supramaturati care nu sunt afectati de insufucienta placentara, continua sa creasca in utero, multi dintre ei avind la nastere greutatea mai mare de 4000g. In aceste cazuri travaliul des se complica cu distocia umerasilor, trauma la nastera si o incidenta crescuta a operatiilor cezariene. Uneori, talia este normală, alteori nou născuţii sunt hipodistrofici(30%) Nou născuţii distrofici au un aspect caracteristic, cunoscut subdenumirea de sindrom Ballantyne-Runge sau "little old man"(Stewart Hilton Clifford n.1900): facies de bătrân, piele plisată, cazeum redus, descuamarea tegumentelor plantare şi palmare,fanere dezvoltate excesiv, corpul lung şi subţire, craniul voluminos. Anexele fetale prezintă modificări caracteristice: placenta cu depozite de fibrinoid, tromboze, infarcte, cordonul ombilical subţire, cu aspect veşted, membrane impregnate verzui, lichidul amnitic redus,verde, uneori cu aspect de piure de mazăre. 61. Aprecierea semnelor Ţangnmeister si Vasten. (pt determinarea disproporţiei între dimensiunile capului fetal şi cele ale bazinului matern) Metoda Ţangmeister consta în determinarea conjugatei externe si apoi, fără a mişca branşa posterioară a pelviometrului, branşa anterioară (de pe simfiză) o deplasăm pe partea cea mai proeminentă a căpuşorului. Dacă dimensiunea dată este mai mare decît conjugata externă – semn Ţangmeister pozitiv; dacă această dimensiune este egală cu conjugata externă – semn la nivel; dacă această dimesniune este mai mică decît conjugata externă- semn negativ, naşterea fiziologică fiind posibilă. Semnul Ţangmeister se determină numai cînd capul fătului este fixat la intrarea în bazinul mic.Metoda Vasten: palma medicului se aplică deasupra simfizei şi alunecă uşor spre capul fătului. Dacă capul şi palma sunt la acelaşi nivel- semn Vasten la nivel, adică bazinul poate fi proporţional cu capul fetal (la contracţii uterine satisfăcătoare şi configuraţie posibilă a capului fătului în lipsa supramaturaţiei lui) şi naştere imposibilă în caz contrar. Dacă mîna, alunecînd pe capul fetal se deplasează mai jos de simfiză- semn Vasten negativ şi naşterea este posibilă per vias naturalis. Dacă palma medicului se deplasează mai sus de simfiză- semn Vasten pozitiv şi naşterea per vias naturalis este imposibilă.62.Descrieţi tehnica examenului cu valve a căilor moi de naştere în perioada de lăuzie imediată. Interpretaţi rezultatele.Valvele se aleg in functie de marimea vaginului pacientei( mai mici pt nulipare, mai mari pt multipare ) . Ele sunt inegale, iar valva cea mai mare se aplica intotdeauna posterior .Se indeparteaza cu policele si indexul mainii stangi labile mici si seintroduce mai intai valva posterioara ( Sims )cu lama situate vertical , apoi printr-o miscare de inaintare si rotatie se aduce lama orizontal , mentinandu-se tractiunea asupra valvei . Valva anterioara ( Simon ) se introduce direct cu lama situate orizontal pana in fundul de sac vaginal anterior . Se exercita tractiune divergenta asupra valvelor pt a evita “ciupirea“ peretilor vaginali ,punandu-se astfel in evidenta colul si fundurile de sac vaginale .Extragerea valvelor se face in ordine inversa introducerii. 63.Descrieţi tehnica suturării rupturii colului uterin de grad I,I,III.Se examinează atent marginile colului uterin, deplasîndu-se în jos, în direcţie opusă rupturii şi se aplică surget întrerupt de catgut, începînd de la unghiul profund (I sutură fiind aplicată cu 0,5-0,8cm mai sus de unghi, pt profilaxia apariţiei hematomului).Mucoasa colului nu se suturează. În rupturi grave, se recurge la incizie cu suturare ulterioară.64.Descrieţi tehnica suturării rupturii perineului de grad I,II.I grad- lezarea comisurii posterioare, a pielii perineului şi a unei porţiuni din treimea inferioară a mucoasei vaginale.II grad - +lezarea muschilor panşeului pelvian, cu păstrarea integrităţii sfincterului rectal şi a rectului.

Fiecare plagă neinfectată trebuie suturată în decursul primei ore de la naştere. Înainte de suturare se examinează minuţios perineul şi se apreciază caracterul leziunii. Pentru orientare mai bună se aplică suturi de catgut pe unghiul superior al plăgii, capetele aţei se fixează cu o pensă şi 2 pense pe marginile plăgii, unde mucoasa vaginului trece în pielea perineului.În ruptura de gr.I se aplică suturi cu catgut pe mucoasa vaginului, apoi intercutane cu fire resorbabile (vicril, dexon). Suturile se aplică la o distanţa de 1cm. Acul se trece pe sub toată suprafaţa plăgii, în caz contrar rămîn fisuri unde se acumulează singe care împiedică cicatrizarea plăgii.În ruptura de gr.II se aplică o sutură pe unghiul superior al plăgii, apoi cu cîteva suturi înfundate de catgut se unesc muşchii rupţi ai perineului. După se suturează mucoasa vaginului cu catgut pînă la comisura posterioară. Capetele legăturilor se taie în afară de sutură, care este aplicată pe comisură. Ultima sutură este trasă în sus pentru ca suturarea perineului să fie mai comodă. Se aplică suturi intracutane cu fire resorbabile (vicril, dexon). 65.Descrieţi tehnica suturării rupturii perineului de grad III.Înainte de suturare se înlătură ţesuturile necrozate. Se sutureză începînd de la unghiul superior al rupturii intestinului rect – cu suturi unice în nod cu catgut se unesc marginile peretelui intestinal fără perforarea stratului mucos intestinal. Apoi se găsesc şi se suturează fragmentele de sfincter al anusului. Unirea ambelor părţi ale sfincterului pe linia mediană restabileşte întegritatea lui. Apoi se restabileşte integritatea muşchilor şi a pielii. La suturarea rupturii centrale de perineu , se despică ţesuturile rămase ale comisurii posterioare cu foarfecele, transformîndu-se în ruptură de gr.II, apoi plaga se suturează pe straturi. Restabilirea integrităţii se execută sub anestezie regională.66.Numiţi şi descrieţi semnele iminenţei rupturii de uter.

Semne gerenarel: parturienta agitată, puls accelerat, subfebrilitate, buza și limba uscate, hipoxie intrauterină fetală.

Semne specifice: travaliu foarte intens (hiperkinetic) cu contracții uterine foarte dolore, uneori convulsive; contracții cu caracter expulziv premature; forma uterului de clepsidră, datorită contracției segmentului superior și distensiei celui inferior; uterul permanent în hipertonus. La tact vaginal- dilatare completă a colului, partea fetală prezentată fiind puternic aplicată la nivelul strîmtorii superioare; buza anterioară a colului este iclavată între partea fetală prezentată și bazinul osos, fiind edemațiată și palpîndu-se deasupra sub forma unui burete gros; edemul se poate extinde spre vagin și perineu.

Iminenţa rupturii de uter în prezenţa cicatricei post-cezariană : senzaţii de disconfort (senzaţii de greutate); la examinare externă se determină sensibilitatea la durere a cicatricei (Simptom Muller pozitiv); se palpează o subţiere pe traiectul cicatricei; tonusul uterin poate fi mărit. Uneori tabloul clinic imită tabloul de apendicită (Ddif- în apendicită limba este saburală, cu depuneri albe şi se determină o leucocitoză). 67.Numiţi şi descrieţi semnele rupturii incipiente a uterului.Mai accentuat ca la iminenţă de ruptură, parturienta cuyînd permanent o durere insuportabilă; sensibilitate excesivă a segmentului inferior; uterul contractat permanent (hipertonic); secreţii sangvinolente din vagin, hematurie (din extravazări prin distensia vezicii urinare), disurie, modificări BCF; parturienta prezintă stare de frică de moarte.

68.Numiţi şi descrieţi semnele rupturii constituite de uter.Momentul rupturii apare o durere abdominală bruscă şi intensă, contracţiile uterine dispar, se instalează o stare gravă de şoc. Suprimarea travaliului, instalîndu-se o linişte îngrozitoare!! Faţa devine palidă, privirea aţintită, midriază, fruntea acoperită de transpiraţii reci, apar vertijuri, vomă, pierderea cunoştinţei, pulsul foarte accelerat, filiform, abia perceptibil; apar semne de anemie, scade TA. Contracţiile dispar, uterul devine flax, prin peretele abdominal s epoate palpa fătul expulzat cu sau fără placentă, în cavitatea abdominală, alături palpîndu-se uterul gol,contractat. Dispar BCF. La tact vaginal nu se mai percepe partea prezentată, prin vagin se scurge sînge

69.Descrieţi tehnica şi numiţi indicaţiile amniotomiei.Metoda chrurgicala ce consta in deschiderea sacului amniotic, cu ajutorul unui carlig de amniotomie.Se utilizeaza pentru inducerea sau intensificarea travaliului.Se mai numeste ruptura artificiala de membrane. Tehnica:-In conditii aseptice,sub controlul degetelor,introduse in vagin,iar apoi in canalul cervical pina la extremitatea de jos a pungii fetale,cu un instrument special sau cu pensa Koher rupeti membranele.Lichidul amnioticse va extrage incet si atent sub controlul degetului introdus in orificiul membranelor rupte,fapt care reduce riscul de prolabare a anselor ombilicului si partilor marunte ale fatului.-Notati culoarea,cantitatea si mirosul lichidului amniotic.-Controlati pozitia partii prezentate si angajarea ei la intrarea in bazinul mic.-Evaluati din nou BCF,tonusul uterin,contractiile uterine peste fiecare 30 minute.-Masurati la mama temperatura,TA,pulsul din 2 in 2 ore.Indicatii:1.Declansarea travalilui dupa indicatiile medicale pe fond de col uterin maturizat.2.Accelerarea travaliului in caz de decurgere prelungita a lui.3.Punga amniotica plata4.Oligoamnios.5.Polihidroamnios.6.HTA severa.7.Placenta previa marginala.8.Deschiderea colului uterin completa sau aproape completa70.Descrieţi tehnica perineo şi epiziotomiei; perineo şi epiziorafiei. Numiţi indicaţiile pentru epiziotomie.Epiziotomie=incizie laterală a perineului; Perineotomie= incizia mediană a perineului evitinduse orificiul anal.Epiziotomia este o taietura chirurgicala facuta chiar inainte de delivrenta in zona musculara dintre vagin si anus (zona numita perineu) pentru a largi deschiderea vaginala.Beneficii: previne ruptura perineală şi înlocuieşte o ruptură neregulată, necontrolată cu o incizie liniară, uşor de suturat; previne prolapsul genital.Indicaţii:

- Primipare- Multipară cu epiziotomie/chirurgie perineală prealabilă;- Varietăți de poziție posterioară;- Cazurile în care aprecierea clinică implică probabilitatea rupturii perineale;- Travalii prelungite cu epuizare maternă;- nelegate de nasterea normală: nașterea prematură, pelviană, distocia deumeri, extracția prin

forceps / vacuum, sarcina multiplă, reducerea expulziei în cazul necesității diminuării presiunii intraabdominale sau a altor patologiimaterne, prelungirea expulziei sau suferinţă fetală.

Contraindicaţii: refuzul pacientei; anomalii perineale (limfogranulomatoză veneriană, cicatrici perineale severe, malformaţii perineale şi colită).Este realizată la o deschidere vulvo-vaginală de 3-4cm (mai devreme ar putea induce o hemoragie severă,iar mai tîrziu nu ar mai contracara întinderea perineală cu consecinţele tardive).Tehnică: cel mai frecvent se utilizează 2 tipuri- mediană (verticală) şi medio-laterală (se evită extinderea la sfincter anal, cu posibilitatea extinderii în naşteri complicate). Se execută după o anestezie locală, cu foarfecele chirurgicale făcîndu-se o tăietură în perineu. Epiziorafie-reprezinta o operatie de suturarea partial a fetelor interne a labiilor, este efectuată după expulzia placentei pentru supravegherea atentă a perioadei III a naşterii. Principiile numeroaselor tehnici sunt: hemostază şi restituţia anatomică fără sutură excesivă. Perineorafie-refacere chirurgicala cu suturarea rupturii de perineu.71.Descrieţi semnele iminenţei de ruptură de perineu.

- Perineul devine globulos, cianotic și edemațiat

- Ulterior pielea devine palidă, lucioasă, acoperită cu fisuri foarte mici (sutilissime)72.Forcepsul. Descrieţi structura şi numiţi părţile componente ale forcepsului. Numiţi tipurile de forceps.Forcepsul se foloseşte cu scop de-a obţine un copil viu, fără pericol pentru el sau mamă. Tipuri de forcepsuri: ruseşti, englezeşti, franţuzeşti şi nemţeşti.

Rusești (Lazarevici-Gumilevski) –nu are curba pt cap, branșele sunt drepte. Englezești (Simpson, Simpson-Fenomenov)- alcătuit din 2 branșe, fiecare incluzînd: lingura, lacătul și

mînerul. Lungimea forcepsului=35cm, lungimea mînerului cu lacăt=15cm, lingura=20cm. Lingura este ferestrată, ovală, lungimea ferestruicii=11cm și lățimea=5cm. Lingura are curba superioară și inferioară. Forcepsul mai are o curbă craniană și una sacrală. Distanța cea mai mare între linguri este de 8cm. Înălțimea vîrfurilor lingurilor așezate deasupra unui suport orizontal este de 7,5cm. Pe mînerele forcepsului mai jos de lacăt sunt cîrligele Bush. Masa forcepsului=500gr

Franțuzești- Levret - este lung de 40cm, mînerele se încrucișează, era destinat pt extragerea capului înalt situat.

Germane – Naegele- lacătul mult mai perfecționat (francez+englez) și se închide mai bine; pt a închide lacătul trebuie de deplasat lingurile.

Înalte sunt destinate pt extragerea capului înalt angajat în bazinul mic (Kielland,Tarnier, Breis etc). Este destinat pt tracții și rotații ale capului fetal înalt situate. Lingurile sunt mobile (forceps Breis). Forceps Trainer este înzestrat cu axa de tracţie.

Indicaţii pt aplicarea forcepsului: Oprirea mișcărilor progressive ale fătului prin căile moi de naștere în perioada de expulzie; Complicații în naștere ce vizeaza fătul: hipoxie acută și progresantă, procidența cordonului ombilical etc. Eclampsia Hemoragii (DPPNI, ruperea nodulilor varicosi din regiunea vulvei si vagin) Patologii extragenitale materne (vicii cardiace decompensate, hipertermie, dispnee, boli generale, TBC

etc).73.Descrieţi etapele de pregătire preoperatorie pentru operaţie cezariană.

1. Acordul parturientei2. Controlul hemoglobinei3. Prescrierea antibioticelor (o doză din prima generație de cefalosporine sau ampicilină)4. Determinarea riscului bolii tromboembolice (se oferă ciorapi speciali, hidratare, mobilizare precoce și

administrarea heparinei cu masă molecularp mică)5. Întroducerea cateterului permanent în vezica urinară6. Femeilor sănătoase cu sarcină complicată nu se oferă : Grupa sangvină și Rh; compatibilitatea sangvină;

timpul de coagulare; USG preoperatorie pt aprecierea localizării placentei7. Profilaxia sindromului de aspirație

74.Numiţi şi descrieţi căile de acces şi tehnicile chirurgicale ale operaţiei cezariene. Numiţi etapele operaţiei. Descrieţi protocolul în fişa de observaţie.Incizii: transversală (Pfannenstiel) şi mediană . Etapele operaţiei:

1. Incizia Pfannenstiel la 3 cm deasupra simfizei, pe o lungime de 10-12cm în funcție de mărimea uterului2. Secționarea aponevrozei în formă de arc, marginile fiind îndreptate spre spinele iliace anterioare;

lamboul superior se separă în direcția mm.abdominali; septul de tesut conjunctiv , localizat pe linia albă, se secționează în direcția ombilicului cu foarfecele; lamboul inferior se decolează de la mușchii piramidali.

3. Mușchii recți abdominali se deplasează lateral, fără a fi incizați4. Plica vezico-urinară se incizează și se detașează puțin în jos5. Mai sus cu 2-3cm de la fundul vezicii urinare cu bisturiul se face o butonieră în dreptul liniei mediane

6. Deschiderea segmentului inferior în direcție transversală prin delacerație, cu indexul ambelor mîini și cu aspirarea simultană a LA scurs în plagă

7. Extragerea fătului: modelarea palmei chirurgului pe craniul fetal cu rotirea occipitului în față; apăsarea pe fundul uterin de către asistent, cu deflexia capului și ieșirea lui din uter

8. 20UI oxitocina în mușchiul uterului pt reducerea pierderii de sînge9. Decolarea și înlăturarea manuală a placentei10. Suturarea uterului într-un singur plan11. Peritonizarea cu ajutorul plicii vezico-urinare12. Toaleta cavității abdominale, cu înlăturarea sîngelui, LA și sanarea cu antibiotice13. Restabilirea peretelui abdominal pe straturi 14. După finalizarea OC, se efectuează examen vaginal pt înlăturarea resturilor de cheaguri de sînge din

vagin 15. Se apreciază cantitatea și culoarea urinei.

75.Descrieţi conduita postoperatorie după operaţia cezariană. - Statusul hemodinamic (TA, SpO2)- Intensitatea durerii- Diureza- Frecvența respiratorie- Temperatura- Sîngerarea vaginală- Trebuie să încurajeze mobilizarea precoce a pacientei- Reluarea precoce a alimentației enterale- Suprimarea cateterului urinar- Îngrijirea plăgii postoperatorii