Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto
Secretaria da Saúde
Secretário Municipal da Saúde Dr. Sandro Scarpelini
Diretor do Departamento de Atenção a Saúde das Pessoas (DASP-SMS)
Ilka Barbosa Pegoraro
Assistente do secretário Jane Aparecida Cristina
Programa de Atenção às Pessoas
com Doenças Crônicas não Transmissíveis
Rute Aparecida Casas Garcia Adrielen Aparecida Silva Calixto
Sinval Avelino dos Santos Joceli Mara Magna
Protocolo e Diretrizes de Atendimento da Rede Municipal de Saúde
Linha de cuidado: Hipertensão e Diabetes
Revisão 2018
Organização
Adrielen Aparecida Silva Calixto
Elaboração
Adrielen Aparecida Silva Calixto
Carla Regina de Souza Teixeira
Cristina Andrade Alencar
Daniela Moré Gorzilio
Daniela Torres De Andrade Lemos
Denise Elena Franchi Benetti
Eber Matos
Élide Cristina Tinti
Erica Ludmilla D. M. Bottene Schineider
Fernanda Ferreira Costa
Gabriella de Martino L. S. Albuquerque
Janaina Pereira da Silva
Jose Augusto Barbanti Gabarra Junior
Karina Domingues de Freitas
Lucia Helena T. Rodrigues Pereira
Maria de Fátima Paiva Brito
Maria Teresa da C. Gonçalves Torquato
Marina Ramos Baccarin
Melodi Witt
Míriam Alves Moraes Mello
Patricia Kunzle Ribeiro Magalhães
Paula Parisi Hodniki
Rute Aparecida Casas Garcia
Rosiane Chiaroti
Sandro Seiti Takahagi
Valdirene Marta Salgueiro Santana
Colaboração
Bárbara Aparecida Binhardi
2
Protocolo de Atendimento em Hipertensão e Diabetes Autores e colaboradores das versões anteriores Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto Maria Teresa da Costa Gonçalves Torquato (colaboradora) Luis Atílio Losi Viana (in memorian) Sinval Avelino dos Santos Emília Maria Paulina Campos Chayamiti Dilson Braz Silva Junior Darlene Caprari Pires Mestriner Claudia Siqueira Vassimon Solange Maria Xavier de Souza Nélio Rezende Cardoso Joceli Mara Magna Lúcia da Rocha Uchoa Figueiredo (colaboradora) Escola De Enfermagem de Ribeirão Preto – USP Ana Emília Pace Maria Lúcia Zanetti Carla Regina de Souza Teixeira Simone de Godoy Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto Rui Augusto Hudari Gonçalves de Souza Carlos Eduardo Paiva José João da Silveira Julieta Regina Mourão Faccio Thaisa Cruz Neves Evandro José Cesarino Miguel Damião Trinta Cristina Maria Fernandes Porto Escola De Enfermagem de Ribeirão Preto – USP Eugênia Velludo Veiga Maria Suely Nogueira Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -USP Milton César Foss Maria Cristina Foss de Freitas Marici Saad Magalhães Cortez Patrícia kunzle Ribeiro Magalhães Sonir Antonini Carlos Eduardo Martinelli Jr Laércio Joel Franco Fernando Nobre Nereida Kilza da Costa Lima Centro Universitário Barão de Mauá Glória Maria Guimarães Ferreira Paccola José Augusto Sisson de Castro Adriana da Costa Gonçalves Universidade De Ribeirão Preto - UNAERP Maria Lúcia D’arbo Alves
3
Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto
Secretaria da Saúde
Diretrizes de Atendimento da Rede Municipal de Saúde
Linha de cuidado: Hipertensão e Diabetes
Sumário
Capítulo 1 – Epidemiologia e fatores de risco ............................................................................... 7
Capítulo 2 – Hipertensão arterial sistêmica: conceito, etiologia e classificação ........................ 15
Capítulo 3 – Medida da pressão arterial ..................................................................................... 19
Capítulo 4 – Rastreamento e diagnóstico da hipertensão arterial sistêmica ............................. 23
Capítulo 5 - Diabetes mellitus: conceito, etiologia e classificação .............................................. 25
Capítulo 6 - Rastreamento e diagnóstico do diabetes mellitus .................................................. 28
Capítulo 7 – Síndrome metabólica: conceitos e critérios diagnósticos ...................................... 33
Capítulo 8 – Estratificação de risco cardiovascular - orientações para seguimento e tratamento
da dislipidemia conforme risco cardiovascular ........................................................................... 35
Capítulo 9 – Tratamento medicamentoso .................................................................................. 39
Capítulo 10 – Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia domiciliar 52
Capítulo 11 – Automonitorização da glicemia capilar - Protocolo para dispensação de insumos
de automonitoramento da glicemia capilar a pacientes com diabetes mellitus ........................ 62
Capítulo 12 – Rotina de exames laboratoriais e complementares ............................................. 75
Capítulo 13 – Fluxo de atendimento ao paciente com hipertensão e diabetes no município ... 77
Capítulo 14 - Complicações agudas e crônicas............................................................................ 79
Capítulo 15 - Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado ................................................. 89
Capítulo 16 – Tratamento não medicamentoso: mudança no estilo de vida ............................. 93
Capítulo 17 – Sistematização da assistência de enfermagem .................................................... 96
Capítulo 18 – Atendimento odontológico ao paciente com hipertensão e diabetes ............... 111
Capítulo 19 - Planejamento alimentar ..................................................................................... 119
Capítulo 20 – Orientações nutricionais para gestantes com diabetes mellitus gestacional ..... 132
Capítulo 21 – Atividade física .................................................................................................... 149
Capítulo 22 – Tabagismo ........................................................................................................... 156
Capítulo 23 – Referências bibliográficas ................................................................................... 164
4
Lista de Figuras
Figura 1: Percentual de óbitos pelas 4 principais DCNT na faixa etária de 30 a 69 anos de
residentes em Ribeirão Preto, 2006 a 2015..................................................................................7
Figura 2: Taxa de mortalidade prematura (30 a 69 anos) de residentes em Ribeirão Preto pelas
4 principais DCNTs, 2006 a 2015...................................................................................................8
Figura 3: Prevalência de diabetes mellitus e hipertensão arterial na população urbana de 30 a
69 anos no município de Ribeirão Preto-SP, segundo faixa-etária, 1997......................................9
Figura 4: Prevalência de tolerância à glicose diminuída (TGD) e diabetes mellitus em estudos
populacionais no Brasil, Ribeirão Preto e São Carlos, de 1987 a 2008........................................10
Figura 5: Prevalência de fatores de risco para doença cardiovascular na população urbana, de
30 a 69 anos, de Ribeirão Preto-SP, 1997...................................................................................10
Figura 6: Prevalência de outros fatores de risco para doença cardiovascular na população
diabética, de 30 a 69 anos, em Ribeirão Preto-SP, 1997.............................................................11
Figura 7: Prevalência de outros fatores de risco para doença cardiovascular na população
hipertensa, de 30 a 69 anos, de Ribeirão Preto..........................................................................11
Figura 8: Fluxograma de rastreamento e diagnóstico da HAS em adultos ≥ 18 anos.................24
Figura 9: Fluxograma de rastreamento e diagnóstico do diabetes mellitus Tipo 2 (DM2).........31
Figura 10: Fluxograma do diagnóstico e acompanhamento do diabetes gestacional................32
Figura 11: Estratificação de risco cardiovascular.........................................................................36
Figura 12: Tratamento da dislipidemia conforme o risco cardiovascular...................................38
Figura 13: Tratamento Medicamentoso da Hipertensão Arterial Sistêmica...............................39
Figura 14: Etapa 1 - Conduta inicial conforme a condição clínica atual e o peso do paciente....40
Figura 15: Etapa 2 - Adicionar ou modificar agente conforme o nível de HbA1C e o peso do
paciente.......................................................................................................................................40
Figura 16: Etapa 3 - Iniciar insulinoterapia..................................................................................41
Figura 17: Exemplos de seringas recomendadas para aplicação de insulina..............................54
Figura 18: Locais recomendados para aplicação da insulina.......................................................56
Figura 19: Fluxo de atendimento ao paciente hipertenso e diabético........................................77
Figura 20: Fluxo para o tratamento do tabagismo no município de Ribeirão Preto na
abordagem breve/mínima (PAAP) e abordagem básica (PAAPA).............................................162
Figura 21: Fluxo para o tratamento do tabagismo no município de Ribeirão Preto – abordagem
intensiva....................................................................................................................................163
5
Lista de Tabelas
Tabela 1: Percentual de óbitos em relação ao total pelas 4 principais DCNT de residentes em
Ribeirão Preto, segundo distrito de saúde de referência, 2015 ................................................... 7
Tabela 2: Taxa de mortalidade por 100.000 habitantes pelas 4 principais DCNT de residentes
em Ribeirão Preto, segundo distrito de saúde de referência, 2015 ............................................. 8
Tabela 3: Fatores de risco para Hipertensão Arterial e/ou Diabetes Mellitus ............................ 13
Tabela 4: Fatores de risco para doença cardiovascular .............................................................. 14
Tabela 5: Principais causas da HA secundária, sinais indicativos e rastreamento diagnóstico .. 16
Tabela 6: Classificação da Pressão Arterial de acordo com a medição casual ou no consultório a
partir de 18 anos de idade .......................................................................................................... 17
Tabela 7: Valores de referência para a definição de HA pelas medidas de consultório, MAPA ou
MRPA ........................................................................................................................................... 18
Tabela 8: Dimensões do manguito de acordo com a circunferência do membro ...................... 19
Tabela 9: Indicações clínicas para medição da PA fora do consultório para fins de diagnóstico 22
Tabela 10: Diferenças entre o diabetes tipo 1 e tipo 2. .............................................................. 27
Tabela 11: Valores de glicose plasmáticas (em mg/dl) para diagnóstico de diabetes mellitus
(DM) e seus estágios pré-clínicos. ............................................................................................... 28
Tabela 12: Critérios para o rastreamento do DM em adultos assintomáticos ........................... 30
Tabela 13: Componentes da síndrome metabólica segundo NCEP-ATPIII ................................. 33
Tabela 14: Critério Obesidade abdominal, segundo a IDF .......................................................... 34
Tabela 15: Ações de saúde e periodicidade conforme estratificação do RCV ............................ 37
Tabela 16: Medicamentos Anti-hipertensivos orais padronizados SMS-RP ............................... 44
Tabela 17: Medicamentos antidiabéticos orais padronizados SMS-RP ...................................... 46
Tabela 18: Farmacocinética dos Antidiabéticos orais ................................................................. 46
Tabela 19: Farmacocinética das insulinas em aplicação subcutânea ......................................... 47
Tabela 20: Questionário de Morisky – Adesão medicamentosa ................................................ 51
Tabela 21: Fornecimento de seringas de insulina conforme e número de aplicações diárias,
com e sem mistura de insulinas, aos usuários com condições de reutilização. ......................... 57
Tabela 22: Proposta de frequência de automonitoramento da glicemia capilar SMS-RP .......... 66
Tabela 23: Avaliação anual de complicações crônicas e comorbidades para hipertensos e/ou
diabéticos .................................................................................................................................... 75
Tabela 24: Metas laboratoriais para o tratamento do diabetes tipo 2 ....................................... 76
Tabela 25: Estratégias do tratamento em pacientes com doença renal do diabetes ................ 86
Tabela 26: Mudança no estilo de vida ........................................................................................ 93
6
Tabela 27: Volume máximo (expresso em número de tubetes com 1,8 mL) das soluções
anestésicas que contêm epinefrina, recomendado para pacientes com hipertensão arterial
controlada, em cada sessão de atendimento. .......................................................................... 112
Tabela 28: Métodos para estimativa da intensidade de exercício aeróbio ............................. 151
Tabela 29: Percepção Subjetiva de Esforço (PSE) revisada ....................................................... 152
Tabela 30: Fases motivacionais segundo Prochaska, DiClemente e Norcross (1992) e estratégias
na abordagem ........................................................................................................................... 157
Tabela 31: Classificação das abordagens cognitivo-comportamentais no tabagismo .............. 159
Lista de Anexos
Anexo 1 - Orientações para aplicação de insulina no domicílio..................................................60
Anexo 2 - Formulário de solicitação de insumos para pacientes diabéticos em insulinoterapia ou diabetes gestacional...............................................................................................................67
Anexo 3 - Formulário para manutenção da dispensação dos insumos para diabetes................69
Anexo 4 - Termo de consentimento informado..........................................................................70
Anexo 5 - Termo de ciência.........................................................................................................71
Anexo 6 - Tabela de perfil glicêmico...........................................................................................72
Anexo 7 - Instrumento de diagnóstico e rastreamento do pé diabético.....................................91
Anexo 8 - Sistematização da assistência de enfermangem.........................................................97
Anexo 9 - Roteiro para preenchimento do instrumento de SAE - Condições crônicas.............103
Anexo 10 - 10 metas para uma alimentação saudável..............................................................120
Anexo 11 - Orientações nutricionais no Diabetes Mellitus Gestacional....................................133
Epidemiologia e fatores de risco
7
%
Capítulo 1 – Epidemiologia e fatores de risco
As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) se tornaram a principal
prioridade na área da saúde no Brasil, com 72% das mortes ocorridas em 2007
atribuídas a elas (Schimdt, 2011).
Segundo dados da vigilância epidemiológica do município de Ribeirão Preto
referentes ao ano de 2015, as 4 principais DCNT, representadas pelas neoplasias
malignas, as doenças do aparelho circulatório, o diabetes e as doenças respiratórias
crônicas, foram responsáveis por 60,5% do número de mortes entre 30 a 69 anos, de
residentes no município.
Na Figura 1 podemos avaliar a magnitude do problema no período de 2006 a
2015 e na Tabela 1 seu percentual por distrito de saúde em 2015.
Tabela 1: Percentual de óbitos em relação ao total pelas 4 principais DCNT de residentes em Ribeirão Preto, segundo distrito de saúde de referência, 2015
Distrito de Saúde %
Norte 59,1
Sul 59
Leste 63,3
Oeste 59,2
Central 60,7
Total 60,5
Fonte: SIM-icaev/DVE/Devisa
57,00
58,00
59,00
60,00
61,00
62,00
63,00
64,00
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Figura 1: Percentual de óbitos pelas 4 principais DCNT na faixa etária de 30 a 69 anos de residentes em Ribeirão Preto, 2006 a 2015.
Epidemiologia e fatores de risco
8
O Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das DCNT 2011-2022,
pactuado junto a ONU, propõe a diminuição de 2% ao ano da mortalidade prematura (<
70 anos) por essas doenças. O município de Ribeirão Preto não está atingindo essa
meta, como podemos verificar no gráfico a seguir:
Tabela 2: Taxa de mortalidade por 100.000 habitantes pelas 4 principais DCNT de residentes em Ribeirão Preto, segundo distrito de saúde de referência, 2015
Essas doenças possuem fatores de risco comuns e modificáveis, a saber:
alimentação inadequada, sedentarismo, tabagismo, obesidade e uso abusivo de
bebidas alcoólicas.
A hipertensão arterial e o diabetes mellitus também constituem fatores de risco
importantes para as doenças do aparelho circulatório (DAC), são doenças altamente
prevalentes e representam um sério problema de saúde pública, em decorrência das
suas complicações.
Distrito de Saúde
Neoplasias malignas
Diabetes Aparelho
Circulatório Respiratórias
Crônicas
Norte 114,14 29,18 169,01 31,75
Sul 125,28 21,60 173,88 28,08
Leste 154,54 12,65 182,81 35,07
Oeste 113,81 16,42 182,32 23,21
Central 190,34 26,25 268,17 42,19
Fonte: SIM-icaev/DVE/Devisa
280,00
290,00
300,00
310,00
320,00
330,00
340,00
350,00
360,00
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Figura 2: Taxa de mortalidade prematura (30 a 69 anos) de residentes em Ribeirão Preto pelas 4 principais DCNTs, 2006 a 2015.
Fonte: SIM-icaev/DVE/Devisa
Epidemiologia e fatores de risco
9
O Estudo de prevalência do diabetes mellitus (DM), tolerância à glicose
diminuída (TGD), hipertensão arterial (HA) e outros fatores de risco para a doença
cardiovascular, realizado em 1997 pela Secretaria Municipal da Saúde, Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto (USP) e Liga de Diabetes, mostrou que a hipertensão arterial
afeta 40,5% e o diabetes mellitus 12,1% (Torquato e col, 2001), dos indivíduos de 30 a
69 anos da população urbana de Ribeirão Preto, sendo que esta prevalência aumenta
com a idade como mostra a Figura 3.
No município de Ribeirão Preto em 1997, 30% dos hipertensos e 25% dos
diabéticos desconheciam seu diagnóstico. Investir na prevenção, detecção precoce e
tratamento destas duas doenças é decisivo para garantir melhor qualidade de vida e
diminuir gastos com hospitalização e medicina de alta tecnologia. A abordagem
conjunta, neste protocolo, justifica-se pelos fatores comuns às duas doenças, tais como:
etiopatogenia, fatores de risco, cronicidade, necessidade de controle permanente e
intervenções no tratamento das co-morbidades.
Estudos mais recentes, como podemos verificar no Gráfico 4, mostram taxas
mais elevadas de diabetes, particularmente um aumento para 15,02% em Ribeirão Preto
em 2006 (Moraes e col, 2010) e 13.5% em São Carlos em 2008 (Bosi e col, 2009). Vale
lembrar que, no Estudo Multicêntrico realizado em 9 capitais brasileiras de 1986 -1988,
a prevalência de diabetes foi de 7,8% no Brasil e 9,7% no município de São Paulo
(Malerbi & Franco, 1992).
Figura 3: Prevalência de diabetes mellitus e hipertensão arterial na população urbana de 30 a 69 anos no município de Ribeirão Preto-SP, segundo faixa-etária, 1997.
%
Epidemiologia e fatores de risco
10
%
Os Gráficos 5, 6 e 7 mostram a prevalência de fatores de risco na
população de Ribeirão Preto - SP em 1997 e sua presença em associação com a
hipertensão e diabetes, respectivamente:
%
0
10
20
30
40
50
60
70
Tabagismo Obesidade Hipertensão
18,5 20,6
42,5
57,5
69,6
Figura 4: Prevalência de tolerância à glicose diminuída (TGD) e diabetes mellitus em estudos populacionais no Brasil, Ribeirão Preto e São Carlos, de 1987 a 2008.
7,711,3 12,1
22,125,3
40,5
54,9
0
10
20
30
40
50
60
TGD Colesterol Diabetes Obesidade Tabagismo Hipertensão Sedentarismo
Figura 5: Prevalência de fatores de risco para doença cardiovascular na população urbana, de 30 a 69 anos, de Ribeirão Preto-SP, 1997.
Epidemiologia e fatores de risco
11
Dados do Vigitel 2016 mostram que 53,9% dos adultos entrevistados no Estado
de São Paulo estavam acima do peso (IMC>= 25kg/m²) e 18,1% estavam obesos
IMC>=30kg/m²).
Figura 6: Prevalência de outros fatores de risco para doença cardiovascular na população diabética, de 30 a 69 anos, em Ribeirão Preto-SP, 1997.
Figura 7: Prevalência de outros fatores de risco para doença cardiovascular na população hipertensa, de 30 a 69 anos, de Ribeirão Preto.
Epidemiologia e fatores de risco
12
O consumo de frutas e hortaliças cinco ou mais dias por semana foi de 33,8%.
Já o consumo de carne com excesso de gordura foi de 35,4%, o consumo de leite
integral foi de 53,4%, o consumo de refrigerantes cinco ou mais dias da semana foi de
21,4% e o consumo de doces também 5 ou mais dias da semana foi de 19,7%. O
percentual de entrevistados que afirmou substituir pelo menos uma das refeições por
sanduíches, salgados ou pizzas regularmente foi de 11,2.
Em relação a prática de atividade física, 13,0% dos entrevistados foram
considerados completamente inativos (não praticam qualquer atividade física no lazer,
não realizam esforços físicos intensos no trabalho e não se deslocam para o trabalho a
pé ou de bicicleta e não são responsáveis pela limpeza pesada de suas casas).
O percentual de adultos fumantes foi de 13,2% e o percentual de adultos que
tentaram parar de fumar nos últimos 12 meses foi de 49,8%.
Portanto, torna-se fundamental o conhecimento dos fatores de risco para
hipertensão arterial, diabetes mellitus e doença cardiovascular, apresentados nas
Tabelas 3 e 4, para estabelecermos as ações de enfrentamento destas doenças.
Epidemiologia e fatores de risco
13
Tabela 3: Fatores de risco para Hipertensão Arterial e/ou Diabetes Mellitus
Principais Fatores de Risco Comuns para Hipertensão e Diabetes
Excesso e peso e obesidade (particularmente obesidade central)
Sedentarismo
Pré-diabetes (tolerância diminuída a glicose ou glicose de jejum alterada)
Pré-hipertensão
Triglicérides elevado
HDL colesterol baixo
Doença vascular aterosclerótica antes dos 50 anos ou seus fatores de risco
Síndrome ovários policísticos, Resistência insulínica, acanthosis nigricans
Apneia do sono
Menor nível de escolaridade
Fatores de Risco para Hipertensão Fatores de Risco para Diabetes
Diabetes Hipertensão
Idade acima 18 a 20 anos Idade acima de 40 a 45 anos
História familiar de hipertensão História familiar de diabetes
Consumo excessivo de álcool Diabetes Gestacional prévio
Consumo excessivo de sal Mães de RN com mais de 4 Kg
Raça negra/cor preta História Abortos/Partos Prematuros
Medicamentos hipertensores Medicamentos diabetogênicos
Epidemiologia e fatores de risco
14
Tabela 4: Fatores de risco para doença cardiovascular
Baixo risco/intermediário Alto Risco
Tabagismo Acidente vascular cerebral (AVC) prévio
Hipertensão Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) prévio
Obesidade Lesão órgão Alvo (LOA)
Sedentarismo Ataque isquêmico transitório
Sexo Masculino Hipertrofia ventricular esquerda (HVE)
Idade > 65 anos Nefropatia
História familiar de evento cardiovascular
prematuro:
Homens < 55 anos
Mulheres < 65 anos
Retinopatia
Aneurisma aorta abdominal
Estenose carótida sintomática
Diabetes Mellitus
Fonte: Caderno 37 Ministério da Saúde.
Considerando a gravidade e a magnitude das DCNT e seus fatores de risco,
reforçamos a importância de as equipes das Unidades de Saúde desenvolverem
atividades de prevenção e promoção de saúde, trabalhando a integralidade da atenção
e a intersetorialidade, em relação aos determinantes e condicionantes da saúde.
Hipertensão arterial sistêmica: conceito, etiologia e classificação
15
Capítulo 2 – Hipertensão arterial sistêmica: conceito, etiologia e classificação
Conceito
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e condição clínica multifatorial
caracterizada por elevação sustentada dos níveis pressóricos ≥ 140 e/ou 90 mmHg.
Frequentemente se associa a distúrbios metabólicos, alterações funcionais e/ou
estruturais de órgãos-alvo, sendo agravada pela presença de outros fatores de risco
(FR), como dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e diabetes mellitus
(DM). Mantém associação independente com eventos como morte súbita, acidente
vascular encefálico (AVE), infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca (IC),
doença arterial periférica (DAP) e doença renal crônica (DRC), fatal e não fatal.
Etiologia da Hipertensão Arterial
Na maioria das vezes (95% a 97%) a causa da Hipertensão Arterial (HA) é
desconhecida e denominada idiopática ou primária. Nas situações restantes, em que
se pode identificar uma etiologia (3% a 5%), a HAS é conhecida como secundária.
Apesar de percentualmente essa prevalência secundária ser pouco expressiva, em
termos absolutos, esse valor é significativo. O tratamento da causa pode curar ou
melhorar o controle da pressão arterial (PA). Propomos investigar a etiologia da HAS,
sobretudo em pacientes que apresentam alguns indícios de causas secundárias, como
mostra a tabela a seguir:
Hipertensão arterial sistêmica: conceito, etiologia e classificação
16
Tabela 5: Principais causas da HA secundária, sinais indicativos e rastreamento diagnóstico
Achados clínicos Suspeita diagnóstica Estudos adicionais
Ronco, sonolência diurna, SM SAHOS
Questionário de Berlim, polissonografia ou poligrafia residencial com 5 ou mais episódios de apneia e/ou hipopneia por
hora de sono
HAR e/ou com hipopotassemia (não obrigatória) e/ou com nódulo adrenal
Hiperaldosteronismo primário (hiperplasia ou
adenoma)
Determinações de aldosterona (>15 ng/dL) e atividade/concentração de
renina plasmática; cálculo da relação aldosterona/renina >30. Testes
confirmatórios (furosemida e captopril). Exames de imagem: TC com cortes finos
ou RNM
Edema, anorexia, fadiga, creatinina e ureia elevadas, alterações do sedimento urinário
Doença renal parenquimatosa
Exame de urina, cálculo do RFG-e, US renal, pesquisa de albuminúria /
proteinúria
Sopro abdominal, EAP súbito, alteração da função renal por medicamentos que bloqueiam o SRAA
Doença renovascular US com Doppler renal e/ou renograma,
angiografia por RNM ou TC, arteriografia renal
Pulsos em femorais ausentes ou de amplitude diminuída, PA diminuída em membros inferiores, alterações na radiografia de tórax
Coarctação de aorta Ecocardiograma e/ou angiografia de
tórax por TC
Ganho de peso, diminuição da libido, fadiga, hirsutismo, amenorreia, “fácies em lua cheia”, “giba dorsal”, estrias purpúreas, obesidade central, hipopotassemia
Síndrome de Cushing (hiperplasia, adenoma e excesso de produção de
ACTH)
Cortisol salivar, cortisol urinário livre de 24h e teste de supressão: cortisol matinal
(8h) e 8h após administração de dexametasona (1mg) às 24 h. RNM
HA paroxística com cefaleia, sudorese e palpitações
Feocromocitoma Metanefrinas plasmáticas livres,
catecolaminas séricas e metanefrinas urinárias. TC e RNM
Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, HAD, fraqueza muscular
Hipotireoidismo TSH e T4 livre
Intolerância ao calor, perda de peso, palpitações, exoftalmia, hipertermia, reflexos exaltados, tremores, taquicardia
Hipertireoidismo TSH e T4 livre
Litíase urinária, osteoporose, depressão, letargia, fraqueza ou espasmos musculares, sede, poliúria
Hiperparatireoidismo (hiperplasia ou adenoma)
Cálcio sérico e PTH
Cefaleia, fadiga, problemas visuais, aumento de mãos, pés e língua
Acromegalia IGF-1 e GH basal e durante teste de
tolerância oral à glicose
SAHOS: síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono; HAR: hipertensão arterial resistente; RFG-e: ritmo de filtração glomerular estimado; EAP: edema agudo de pulmão; SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona; TC: tomografia computadorizada; ACTH: adrenocorticotropina; TSH: hormônio tireoestimulante; PTH: paratormônio; IGF-1: fator de crescimento insulina-símile tipo 1; GH: hormônio do crescimento. Fonte: 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2016.
Hipertensão arterial sistêmica: conceito, etiologia e classificação
17
Classificação da Pressão Arterial
Tabela 6: Classificação da Pressão Arterial de acordo com a medição casual ou no consultório a partir de 18 anos de idade
Hipertensão do Avental Branco (HAB)
É a situação clínica caracterizada por valores anormais da PA no consultório,
porem com valores considerados normais pela Monitorização Ambulatorial da PA
(MAPA) ou Medição Residencial da PA (MRPA). A prevalência global da HAB e de 13%
e atinge cerca de 32% dos hipertensos, sendo mais comum (55%) nos pacientes em
estágio 1 e 10% no estágio 3.
Efeito do Avental Branco (EAB)
O EAB e a diferença de pressão entre as medidas obtidas no consultório e fora
dele, desde que essa diferença seja igual ou superior a 20 mmHg na PAS e/ou 10 mmHg
na PAD. Essa situação não muda o diagnóstico, ou seja, se o indivíduo e normotenso,
permanecerá normotenso, e se e hipertenso, continuará sendo hipertenso; pode,
contudo, alterar o estágio e/ou dar a falsa impressão de necessidade de adequações no
esquema terapêutico.
Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Normal ≤ 120 ≤ 80
Pré-hipertensão 121 - 139 81 - 89
Hipertensão estágio 1 140 - 159 90 - 99
Hipertensão estágio 2 160 - 179 100 - 109
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da PA. Considera-se hipertensão sistólica isolada se PAS ≥ 140 mm Hg e PAD < 90 mm Hg, devendo a mesma ser classificada em estágios 1, 2 e 3. Fonte: 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2016.
Hipertensão arterial sistêmica: conceito, etiologia e classificação
18
Hipertensão mascarada (HM)
É caracterizada por valores normais da PA no consultório, porem com PA
elevada pela MAPA ou medidas residenciais. A prevalência da HM e de 13%. Vários
fatores podem elevar a PA fora do consultório em relação à PA nele obtida, como idade
jovem, sexo masculino, tabagismo, consumo de álcool, atividade física, hipertensão
induzida pelo exercício, ansiedade, estresse, obesidade, DM, DRC e história familiar de
HAS.
Tabela 7: Valores de referência para a definição de HA pelas medidas de consultório, MAPA ou MRPA
Categoria PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Consultório ≥ 140 e/ou ≥ 90
MAPA Vigília Sono 24 horas
≥ 135 ≥ 120 ≥ 130
e/ou e/ou e/ou
≥ 85 ≥ 70 ≥ 80
MRPA ≥ 135 e/ou ≥ 85
PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica Fonte: 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2016.
Medida da pressão arterial
19
Capítulo 3 – Medida da pressão arterial
Recomenda-se, pelo menos, a medição da Pressão Arterial (PA) a cada dois
anos para os adultos com PA ≤ 120/80 mmHg e anualmente para aqueles com PA >
120/80 mmHg e < 140/90 mmHg. A medição da PA pode ser feita com
esfigmomanometros manuais, semiautomáticos ou automáticos. Esses equipamentos
devem ser validados e sua calibração deve ser verificada anualmente, de acordo com
as orientações do INMETRO. A PA deve ser medida no braço, devendo-se utilizar
manguito adequado à sua circunferência conforme tabela 8.
Tabela 8: Dimensões do manguito de acordo com a circunferência do membro
Circunferência do
braço (cm)
Denominação do
manguito
Largura do
manguito (cm)
Comprimento da
bolsa (cm)
≤ 6 Recém-nascido 3 6
6-15 Criança 5 15
16-21 Infantil 8 21
22-26 Adulto pequeno 10 24
27-34 Adulto 13 30
35-44 Adulto grande 16 38
45-52 Coxa 20 42
Na ausência do manguito adequado, pode-se utilizar fatores de correção da PA,
disponível em:
http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2016/05_HIPERTENSAO_ARTERIAL.pdf
A medida da PA deve ser realizada por profissionais da saúde devidamente
treinados e capacitados conforme técnica a seguir:
Preparo do paciente
1. Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso de 3 a 5 minutos em
ambiente calmo. Deve ser instruído a não conversar durante a medição. Possíveis
dúvidas devem ser esclarecidas antes ou depois do procedimento.
Fonte: 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2016.
Medida da pressão arterial
20
2. Certificar-se de que o paciente NÃO:
Está com a bexiga cheia;
Praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos;
Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos;
Fumou nos 30 minutos anteriores.
3. Posicionamento:
O paciente deve estar sentado, com pernas descruzadas, pés apoiados no chão,
dorso recostado na cadeira e relaxado;
O braço deve estar na altura do coração, apoiado, com a palma da mão voltada
para cima e as roupas não devem garrotear o membro.
4. Medir a PA na posição de pe, após 3 minutos, nos diabéticos, idosos e em outras
situações em que a hipotensão ortostática possa ser frequente ou suspeitada.
Etapas para a realização da medição
1. Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre acrômio e olécrano;
2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço (ver Tabela 8);
3. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital;
4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial;
5. Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial;
6. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do
estetoscópio sem compressão excessiva;
7. Inflar rapidamente ate ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PAS obtido pela
palpação;
8. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo);
9. Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff) e, após,
aumentar ligeiramente a velocidade de deflação;
10. Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff);
11. Auscultar cerca de 0 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu
desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa;
Medida da pressão arterial
21
12. Se os batimentos persistirem ate o nível zero, determinar a PAD no abafamento dos
sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da PAS/PAD/zero;
13. Realizar pelo menos duas medições, com intervalo em torno de um minuto.
Medições adicionais deverão ser realizadas se as duas primeiras forem muito diferentes.
Caso julgue adequado, considere a média das medidas;
14. Medir a pressão em ambos os braços na primeira consulta e usar o valor do braço
onde foi obtida a maior pressão como referência;
15. Informar o valor de PA obtido para o paciente; e
16. Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em que a PA foi medida.
Reforça-se a necessidade do uso de equipamento validado e
periodicamente calibrado.
Medição da PA fora do consultório
A PA fora do consultório pode ser obtida através da Medição Residencial da
Pressão Arterial (MRPA) ou da Monitorização Ambulatorial da PA de 24 horas (MAPA).
As medições da PA fora do consultório devem ser estimuladas, podendo ser
realizadas por equipamento semiautomático do próprio paciente ou dos serviços de
saúde. As principais vantagens da medição da PA fora do consultório são:
Maior número de medidas obtidas;
Refletem as atividades usuais dos examinandos;
Abolição ou sensível redução do efeito de avental branco;
Maior engajamento dos pacientes com o diagnóstico e o seguimento.
A MRPA e uma modalidade de medição realizada que consiste na obtenção de três
medições pela manhã, antes do desjejum e da tomada da medicação, e três à noite,
antes do jantar durante cinco dias. Outra opção e realizar duas medições em cada uma
dessas duas sessões, durante sete dias.
O MAPA é o método que permite o registro indireto e intermitente da PA durante 24
horas, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais durante o período de sono
e vigília. Atualmente na rede municipal esse exame é solicitado pela atenção
especializada.
Medida da pressão arterial
22
Tabela 9: Indicações clínicas para medição da PA fora do consultório para fins de diagnóstico
Indicações clínicas para MAPA ou MRPA
Suspeita de Hipertensão do Avental Branco
HA estágio 1 no consultório
PA alta no consultório em indivíduos assintomáticos sem lesão em órgão
alvo (LOA) e com baixo risco cardiovascular (CV) total
Suspeita de Hipertensão Mascarada
PA entre 130/85 e 139/89 mmHg no consultório
PA < 140/90 mmHg no consultório em indivíduos assintomáticos com LOA
ou alto risco CV total
Identificação do Efeito do Avental Branco em hipertensos
Grande variação de PA no consultório na mesma consulta ou em consultas
diferentes
Hipotensão postural, pós-prandial, na sesta ou induzidas por fármacos
PA elevada de consultório ou suspeita de pré-eclâmpsia em mulheres grávidas
Confirmação de hipertensão resistente
Indicações específicas para MAPA
Discordância importante entre PA no consultório e em casa
Avaliação do descenso durante o sono
Suspeita de HA ou falta da queda de PA durante o sono habitual em pessoas com
apneia do sono, doença renal crônica ou diabetes
Avaliação da variabilidade da PA
Fonte: 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2016.
Rastreamento e diagnóstico da hipertensão arterial sistêmica
23
Capítulo 4 – Rastreamento e diagnóstico da hipertensão arterial sistêmica
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) apresenta alta morbidade, com perda
importante da qualidade de vida, o que reforça importância do diagnóstico precoce. O
diagnóstico não requer tecnologia sofisticada e a doença pode ser tratada/controlada
com mudança de estilo de vida (MEV) e com medicamentos. O diagnóstico precoce e o
acompanhamento efetivo dos casos reduzem as complicações cardiovasculares.
Todo adulto com 18 anos ou mais de idade, quando vier à uma unidade de saúde
para consultas, atividades educativas, procedimentos e outros, e não tiver registro no
prontuário de ao menos uma verificação de pressão arterial (PA) nos últimos dois anos,
deverá tê-la verificada e registrada no prontuário. O paciente que chega à unidade com
queixas deve ser acolhido conforme Protocolo Municipal de Acolhimento da Demanda
Espontânea na Atenção Básica (http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/pdf/dasp-
proto-acolhimento-a-basica.pdf). Além disso, estratégias de busca ativa devem ser
incentivadas especialmente nas populações mais vulneráveis.
A equipe multiprofissional deve ser capacitada e treinada para verificar a medida
da PA. A medida da PA fora do consultório deve ser considerada para confirmar o
diagnóstico de HAS, identificar o tipo de HAS e detectar episódios de hipotensão.
Medição residencial da pressão arterial (MRPA) ou Monitorização Ambulatorial da PA
podem ser considerada dependendo da indicação, disponibilidade e facilidade de uso
(ver capítulo 3).
Rastreamento e diagnóstico da hipertensão arterial sistêmica
24
Figura 8: Fluxograma de rastreamento e diagnóstico da HAS em adultos ≥ 18 anos
HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica; PA: Pressão Arterial; MEV: Mudança de Estilo de Vida; RCV: Risco Cardiovascular. Fonte: Adaptado de Cadernos da Atenção Básica, n. 37, Ministério da Saúde, 2013
Diabetes mellitus: conceito, etiologia e classificação
25
Capítulo 5 – Diabetes mellitus: conceito, etiologia e classificação
Conceito
O diabetes mellitus (DM) é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da
falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos.
Caracteriza-se por hiperglicemia com distúrbios do metabolismo dos carboidratos,
lipídeos e proteínas. As complicações crônicas (cardiovasculares, neurológicas, renais,
oftalmológicas e o pé diabético) ocorrem principalmente nos casos não controlados e
de longa duração.
Classificação etiológica do Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1)
Resulta da destruição das células beta pancreáticas e tem tendência à cetose.
Está associado com tipos específicos de HLA (DR3 e DR4). Ocorre em 5 a 10% dos
diabéticos e predominantemente em crianças e jovens, mas também pode ser
observado menos frequentemente em adultos (início tardio do tipo 1 em adultos).
Pacientes com este tipo necessitam tratamento com insulina exógena diariamente, a
partir do diagnóstico. Inclui casos decorrentes de doença autoimune (imunomediado) e
aqueles nos quais a causa da destruição de célula beta não é conhecida (idiopático).
Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)
Representa 90-95% dos casos de DM e caracteriza-se principalmente por
defeitos na ação insulínica (resistência insulínica), defeitos na secreção pancreática de
insulina (deficiência insulínica relativa) e defeitos na regulação da produção hepática de
glicose (resistência insulínica no fígado). Na sua história natural, apresenta-se desde
resistência insulínica predominante associada a uma relativa deficiência insulínica até a
um defeito secretório predominante associado a uma resistência insulínica.
Ocorre em qualquer idade, mais frequentemente no adulto após os 40 anos,
causada por uma interação de fatores genéticos e ambientais (sedentarismo,
obesidade, envelhecimento). Atualmente, tem-se observado uma diminuição na idade
de início, não sendo raros os casos de adolescentes com diabetes tipo 2,
Diabetes mellitus: conceito, etiologia e classificação
26
frequentemente com excesso de peso, com manifestações de resistência insulínica
(Acantose nigricans e ovários policísticos, por exemplo) e história familiar de diabetes.
É de início insidioso, podendo permanecer assintomático por longos períodos.
Na maioria dos casos os pacientes são obesos e a história familiar positiva é frequente.
Resistente a cetose, podendo necessitar de insulina para controle da hiperglicemia ao
longo do tratamento.
Diabetes Gestacional
É a diminuição da tolerância à glicose, diagnosticada pela primeira vez durante
a gestação, podendo ou não persistir após o parto. Abrange os casos de diabetes
mellitus e tolerância à glicose diminuída detectados na gravidez.
Entretanto, aquelas pacientes de alto risco para DM e que na primeira consulta
de pré-natal, no 1º trimestre de gestação, preenchem os critérios diagnósticos de
diabetes fora da gestação, serão classificadas como DM2 prévio a gestação ou também
chamado de Diabetes Mellitus Franco diagnosticado na gestação.
Outros tipos específicos
Defeitos genéticos da função da célula beta
Defeitos genéticos da ação da insulina
Doenças do pâncreas exócrino (pancreatite, neoplasia, hemocromatose, etc.)
Endocrinopatias
Induzido por medicações ou agentes químicos
Infecções
Formas incomuns de diabetes autoimune
Outras síndromes genéticas associadas com diabetes
Diabetes mellitus: conceito, etiologia e classificação
27
Tabela 10: Diferenças entre o diabetes tipo 1 e tipo 2.
Tipo 1 Tipo 2
Idade de aparecimento mais frequente
Crianças e jovens Mais de 40 anos
Excesso de peso Raro Comum
Níveis de insulina Baixo Normal ou Alto
Viroses desencadeantes Frequente Raro
Anticorpos anticélulas beta
pancreáticas Frequente Incomum
Hereditariedade Incomum Frequente
Tendência à Cetose Frequente Rara
Necessidade de insulina Sempre Ao redor 30%
Resistência periférica à insulina Incomum Frequente
Rastreamento e diagnóstico do diabetes mellitus
28
Capítulo 6 – Rastreamento e diagnóstico do diabetes mellitus
Critérios Diagnósticos do diabetes mellitus
Atualmente são três os critérios aceitos para o diagnóstico de DM com utilização
da glicemia:
1. Sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia casual
≥ 200 mg/dl. Entende-se por glicemia causal aquela realizada a qualquer hora
do dia, independente do horário das refeições.
2. Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl.
3. Glicemia de 2h pós sobrecarga de 75g de glicose ≥ 200mg/dl.
Tabela 11: Valores de glicose plasmáticas (em mg/dl) para diagnóstico de diabetes mellitus (DM) e seus estágios pré-clínicos.
Categoria Jejum* 2h após 75g de
glicose Casual*
Glicemia normal < 100 < 140
Glicemia de jejum
alterada¹ ≥ 100 e < 126 < 140
Tolerância à
glicose
diminuída²
≥ 100 a < 126 ≥ 140 a < 200
Diabetes mellitus ≥ 126 ≥ 200
≥ 200 com
sintomas
clássicos**
*O Jejum é definido como falta de ingestão calórica por no mínimo 8h e a glicemia casual é aquela realizada a qualquer hora do dia, sem considerar o intervalo desde a última refeição. **Os sintomas clássicos do DM incluem poliúria, polidipsia e perda de peso não explicada. NOTA: o diagnóstico do DM deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM. 1 e 2: As duas situações são também conhecidas por pré-diabetes ou risco aumentado para DM. Fonte: Adaptado de Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes, 2017-2018.
Rastreamento e diagnóstico do diabetes mellitus
29
O exame de Hemoglobina glicada (HbA1c) sofre interferência de algumas
situações, como anemia, hemoglobinopatias e uremia, além disso para diagnóstico de
DM o exame deve ocorrer por método padronizado e o laboratório deve ser certificado
pelo National Glycohemoglobin Stardandization Program. No município este exame é
feito por diferentes prestadores, portanto, recomenda-se que o exame da hemoglobina
glicada não seja usado no munícipio como rotina de rastreamento e diagnóstico, e sim
como um exame de acompanhamento do controle metabólico.
Certas situações como, trauma físico ou emocional, medicamentos, infecções,
podem alterar o metabolismo de carboidratos. O indivíduo deve manter-se em repouso
e não fumar durante o teste oral de tolerância à glicose (TTG). Nas crianças o TTG é
necessário apenas esporadicamente e a dose recomendada é de 1,75g de glicose/kg
de peso até no máximo de 75g. Os critérios diagnósticos são os mesmos que para
adultos não gestantes.
Os sinais clássicos do diabetes, embora presentes do DM tipo 2, são mais
agudos no tipo 1, podendo progredir para cetose, desidratação e acidose metabólica,
especialmente na presença de estresse agudo.
No DM tipo 2, o início é insidioso e muitas vezes a pessoa não apresenta
sintomas. Frequentemente, a suspeita é feita pela presença de uma complicação tardia.
Os elementos clínicos que levantam a suspeita de DM incluem: fraqueza, letargia,
astenia, boca seca, visão turva, emagrecimento rápido, sinais e sintomas relacionados
a complicações do diabetes (proteinúria, neuropatia periférica, retinopatia, ulcerações
crônicas nos pés, impotência sexual, infecções urinárias e vulvovaginite de repetição).
Rastreamento do diabetes mellitus
Algumas ações podem prevenir o diabetes e suas complicações. Essas ações
podem ter como alvo rastrear quem tem alto risco para desenvolver a doença
(prevenção primária) e assim iniciar cuidados preventivos; além de rastrear quem tem
diabetes, mas não sabe (prevenção secundária), a fim de oferecer o tratamento mais
precoce. O público-alvo para rastreamento do DM preconizado está apresentado na
tabela 12.
Rastreamento e diagnóstico do diabetes mellitus
30
Tabela 12: Criterios para o rastreamento do DM em adultos assintomáticos
Excesso de peso (IMC ≥ 25 Kg/m²);
Idade ≥ 45 anos;
Exame previo de HbA1c ≥ 5,7%, tolerância à glicose diminuída ou glicemia de jejum
alterada;
História de pai ou mãe com diabetes;
História de diabetes gestacional;
História de doença cardiovascular;
Risco cardiovascular moderado ou alto.
Hipertensão arterial (≥ 140/90mmHg ou terapia anti-hipertensiva);
Dislipidemia: triglicérides > 250mg/dl ou HDL-C < 35mg/dl;
Síndrome de ovários policísticos;
Inatividade física (associado a pelo menos mais um critério);
Outras condições clínicas associadas a resistência insulínica (Exemplo: obesidade
severa e Acantose nigricans);
A consulta de rastreamento também pode ser realizada pelo Enfermeiro com o
objetivo de conhecer a história pregressa, avaliar as condições de saúde e solicitar os
exames laboratoriais necessários, encaminhando para o médico, em um segundo
momento, os casos suspeitos que necessitem de confirmação. Seguir o fluxograma de
rastreamento e diagnóstico do DM2.
Fonte: American Diabetes Association, 2017.
Rastreamento e diagnóstico do diabetes mellitus
31
Figura 9: Fluxograma de rastreamento e diagnóstico do diabetes mellitus Tipo 2 (DM2)
DM: Diabetes mellitus; MEV: Mudança de Estilo de Vida; TTG: Teste de Tolerência à Glicose. Fonte: Adaptado de Cadernos da Atenção Básica, n. 36, Ministério da Saúde, 2013.
Rastreamento e diagnóstico do diabetes mellitus
32
Figura 10: Fluxograma do diagnóstico e acompanhamento do diabetes gestacional
* Relação albumina/creatinina urinária Fonte: Protocolo Diabetes Gestacional – Protocolo colaborativo Programa Saúde da Mulher e Programa de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas não Transmissíveis. 2017
Síndrome metabólica: conceitos e critérios diagnósticos
33
Capítulo 7 – Síndrome metabólica: conceitos e critérios diagnósticos
A Síndrome Metabólica (SM) é definida como uma entidade separada com base
nos fatores de risco para doenças cardiovasculares e para o DM 2. Deve ser
reconhecida antes do desenvolvimento de um diabetes franco, de forma a ser feita uma
prevenção primária com modificações no estilo de vida e tratamento medicamentoso
especifico para cada um dos componentes da síndrome. Segundo o Programa Nacional
de Educação em Colesterol - EUA (NCEP-ATPIII), de 2001 e revisado em 2005, a SM
representa a combinação de pelo menos três componentes dos apresentados na tabela
13. Pela sua simplicidade e praticidade é a definição recomendada pela I Diretriz
Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica.
Tabela 13: Componentes da síndrome metabólica segundo NCEP-ATPIII
Critérios Definição
Obesidade abdominal por meio da circunferência
abdominal
Homens
Mulheres
>102 cm
>88cm
HDL- colesterol
Homens
Mulheres
< 40 mg/dl
< 50 mg/dl
Triglicerídeos (ou tratamento para hipertrigliceridemia) ≥ 150 mg/dl
PA (ou tratamento para hipertensão arterial)
≥130/85 mmHg
Glicemia de jejum (ou tratamento para DM) ≥ 100 mg/dl
Segundo a Federação Internacional de Diabetes (IDF), o diagnóstico da SM
inclui a presença de obesidade abdominal como condição essencial e dois ou mais dos
critérios acima. A IDF adotou critérios diferenciados para a circunferência abdominal
respeitando as diferentes etnias, como mostra a tabela abaixo:
PA: Pressão Arterial; DM: Diabetes Mellitus
Síndrome metabólica: conceitos e critérios diagnósticos
34
Tabela 14: Criterio Obesidade abdominal, segundo a IDF
Homens
Brancos de origem europeia e negros ≥ 94 cm
Sul-asiáticos, ameríndios e chineses ≥ 90 cm
Japoneses ≥ 85 cm
Mulheres
Brancas de origem europeia, negras
sul-asiáticas, ameríndias e chinesas
≥ 80 cm
Japonesas ≥ 90 cm
Estratificação de risco cardiovascular – orientações para seguimento e tratamento da dislipidemia
conforme risco cardiovascular
35
Capítulo 8 – Estratificação de risco cardiovascular - orientações para seguimento e tratamento da dislipidemia conforme risco cardiovascular
A Estratificação do Risco Cardiovascular (RVC) é fundamental para reconhecer
as pessoas e classificar o risco/vulnerabilidade a partir de suas necessidades,
possibilitando a organização das ações individuais e coletivas que a equipe de saúde
pode oferecer.
O RCV pode ser calculado pelo médico ou enfermeiro seguindo o esquema
abaixo ou através da Calculadora para Estratificação de Risco Cardiovascular lançada
pela Atualização da Diretriz Brasileira De Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose -
2017 e Diretriz Brasileira de Prevenção de Doença Cardiovascular em Paciente com
Diabetes – 2017 disponível no link abaixo:
http://departamentos.cardiol.br/sbc-da/2015/CALCULADORAER2017/index.html
Estratificação de risco cardiovascular – orientações para seguimento e tratamento da dislipidemia
conforme risco cardiovascular
36
Figura 11: Estratificação de risco cardiovascular
Estratificação de risco cardiovascular – orientações para seguimento e tratamento da dislipidemia
conforme risco cardiovascular
37
Organização do cuidado a partir do risco cardiovascular
Tabela 15: Ações de saúde e periodicidade conforme estratificação do RCV
Categoria Ações de Saúde Periodicidade
Risco Baixo e
Intermediário
Atenção Individual/
Atividade em Grupo
(consultas sequenciais,
multidisciplinares e/ou
atividades coletivas.
Conforme necessidade,
mas no mínimo a cada 6
meses.
Risco Alto Atenção individual
(consultas sequenciais,
multidisciplinares)
Conforme necessidade,
mas no mínimo a cada 3
meses.
Risco Muito Alto Atenção individual
(consultas sequenciais,
multidisciplinares)
Conforme necessidade,
mas no mínimo a cada 2
meses.
Os atendimentos individuais com enfermeiro / médico deverão ser
preferencialmente intercalados de acordo com a periodicidade sugerida acima. No início
do tratamento ou até atingir as metas pode haver necessidade de intervalos menores
entre as consultas.
A equipe de saúde poderá planejar a oferta e a periodicidade das ações a partir
da demanda populacional existente no território e a disponibilidade de profissionais na
unidade. Sendo assim, havendo outros profissionais disponíveis como farmacêuticos,
nutricionistas, psicólogos e outros, estes deverão estar inseridos no acompanhamento
multidisciplinar. A consulta com farmacêutico é indispensável especialmente nos casos
em que o paciente faz o automonitoramento da glicemia. Recomenda-se também no
mínimo uma avaliação anual com o dentista ou de acordo com o plano odontológico
estabelecido por este profissional.
Além da estratificação do risco cardiovascular, a Capacidade para Autocuidado
é um aspecto importante que deve ser considerado no planejamento das ações de
saúde. Assim sendo, diante do contexto em que a pessoa com condição crônica está
Fonte: Adaptado de Cadernos de Atenção Básica, n.37, Ministério da Saúde, 2014.
Estratificação de risco cardiovascular – orientações para seguimento e tratamento da dislipidemia
conforme risco cardiovascular
38
inserida pode haver necessidade de outras ações como visita domiciliar e projeto
terapêutico singular, além de um intervalo menor entre as consultas.
Tratamento da dislipidemia conforme risco cardiovascular
Figura 12: Tratamento da dislipidemia conforme o risco cardiovascular
Tratamento medicamentoso
39
Capítulo 9 – Tratamento medicamentoso
Figura 13: Tratamento Medicamentoso da Hipertensão Arterial Sistêmica
TNM: Tratamento não medicamentoso Fonte: 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2016
Tratamento medicamentoso
40
Diabetes Mellitus tipo 2
Primeiro retorno após 1 a 4 meses, dependendo das condições clínicas e laboratoriais do
paciente: individualização do tratamento.
Ajustar o tratamento se as metas terapêuticas não forem alcançadas: glicemia de jejum e
pré-prandial < 100mg/dl (tolerável até 130mg/dl) + glicemia pós-prandial de 2 horas <
160mg/dl (tolerável até 180mg/dl) + redução parcial e proporcional do nível de A1C.
Sulfonilureias
Glicazida ou Glibenclamida
Primeiro retorno após 1 a 4 meses, dependendo das condições clínicas e laboratoriais do
paciente: individualização do tratamento.
Ajustar o tratamento se as metas terapêuticas não forem alcançadas: glicemia de jejum e
pré-prandial < 100mg/dl (tolerável até 130mg/dl) + glicemia pós-prandial de 2 horas <
160mg/dl (tolerável até 180mg/dl) + redução parcial e proporcional do nível de A1C.
Figura 15: Etapa 2 - Adicionar ou modificar agente conforme o nível de HbA1C e o peso do paciente
Figura 14: Etapa 1 - Conduta inicial conforme a condição clínica atual e o peso do paciente
Tratamento medicamentoso
41
Iniciar insulinização com 0,2 a 0,3 UI/Kg/dia em média 15 a 20 UI/dia
preferencialmente com dose ao dormir (bed time). No início do tratamento, ajustar a
dose a cada 2 a 3 dias com 2 UI ou 3 UI considerando as glicemias obtidas no jejum.
A insulina é um medicamento potencialmente perigoso, sendo assim é
necessário atentar-se para práticas seguras durante a prescrição e orientação do
paciente, por exemplo:
Não utilizar abreviaturas como “UI”, utilizar “unidades”, “R” utilizar regular;
Não colocar o “0” depois da vírgula, por exemplo, uma prescrição de “5,0
unidades” pode ser facilmente confundida como “50 unidades”;
Não colocar sinal de “+”, por exemplo “15 UI de manhã +6 UI à noite” pode ser
interpretada como “46 unidades à noite”. Utilizar “mais” ou “e”;
Sempre utilizar a prescrição informatizada;
Não adotar a expressão “tomar insulina” utilizar “injetar/aplicar insulina”;
Não demonstrar/simular a aplicação em locais inadequados ou por cima das
roupas.
Se em um mês não atingir as metas de A1C < 7%, glicemia de jejum e pré-prandial <
100mg/dl (tolerável até 130mg/dl) + glicemia pós-prandial de 2 horas < 160mg/dl (tolerável
até 180mg/dl), iniciar insulinização com insulina basal ou pré-mistura.
Intensificar a insulinização até atingir as metas de A1C < 7%, glicemia de jejum e pré-prandial
< 100mg/dl (tolerável até 130mg/dl) + glicemia pós-prandial de 2 horas < 160mg/dl (tolerável
até 180mg/dl).
Sempre que possível utilizar métodos informatizados de avaliação de dados de glicemia para
a geração do perfil glicêmico, cálculo de glicemia média e variabilidade glicêmica utilizando
a automonitorização da glicemia.
Fonte: adaptado de Conduta terapêutica no diabetes tipo 2: Algoritimo SBD, 2017.
Figura 16: Etapa 3 - Iniciar insulinoterapia
Tratamento medicamentoso
42
Medicamentos Padronizados para Hipertensão e Diabetes
Insulinas U-100:
Origem: Humana
Tipo de ação:
Intermediária (NPH)
Rápida ou Regular (R)
Antidiabéticos orais:
Sulfoniluréia:
Glibenclamida 5 mg
Glicazida MR 30 mg
Biguanida:
Metformina 850 mg
Anti-hipertensivos
Diuréticos:
Hidroclorotiazida (25 mg)
Furosemida (40 mg)
Espironolactona (25 e 100 mg)
Betabloqueadores:
Propranolol (40 mg)
Carvedilol (6,25 e 12,5)
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA):
Enalapril (10 mg)
Captopril (25 mg)
Bloqueador do Receptor da Angiotensina 1 (BRA):
Tratamento medicamentoso
43
Losartan (50mg)
Bloquedor de canal de cálcio:
Anlodipina (5 mg)
Bloqueadores adrenérgicos centrais:
Alfametildopa (500 mg)
Clonidina (0,150 mg)
Hipolipemiantes / Antiagregante Plaquetário
Sinvastatina (20 mg)
Ácido acetilsalicílico (100 mg)
Outros medicamentos como estatinas e fibratos são fornecidos pelo
Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (alto custo). Para mais
informações, acessar:
http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/saudepessoal/farmacia/i16comp-
especializado.php
Tratamento medicamentoso
44
Tabela 16: Medicamentos Anti-hipertensivos orais padronizados SMS-RP
1ª linha para tratamento da Hipertensão Arterial sem comorbidades
Classe (Mecanismo ação)
e Nome químico
Apresenta-ção (mg)
Dose mínima e máxima
Tomadas diárias
Vantagens Desvantagens e efeitos adversos
Diurético tiazídico:
Hidroclorotiazida
25
12,5 – 25 mg
1x/dia
Custo, uma tomada
diária, reduzem PA
e morbimortali- dade cardio-vascular (CV)
Hiponatremia, hipopotassemia,
hipomagnesemia, hipercalcemia, hiperuricemia, alteração na
concentração dos lipídios plasmáticos, intolerância à glicose
e disfunção erétil.
IECA – Inibidor da Enzima conversora de Angiotensina:
Enalapril
10
5-40 mg
1 - 2x/dia
Eficácia, proteção renal no diabetes, redução
morbimortali-dade CV
Tontura, vertigem, astenia, cefaleia, hiperpotassemia,
tosse, alteração na função renal, náusea, diarreia, angioedema
Captopril 25 25 -150 mg
2-3x /dia
Mais utilizado em casos de insuficiência
cardíaca
Hipotensão, taquicardia,
palpitação, exantema, angioedema
BRA – Bloqueador do Receptor de Angiotensina 1:
Losartana potássica
50
25-100 mg
1-2x /dia
Indicado nas populações de alto risco CV, reduz
morbi -mortalidade DCV e renal
Infecções das vias aéreas superiores (IVAS), sintomas dermatológicos
diversos, dispépticos, psiquiátricos e
musculares; diarreia, disfunção erétil,
angioedema. BCC- Bloqueador do canal de cálcio di-hidropiridínico:
Besilato de Anlodipino
5
2,5 – 10 mg
1x/dia
Mínima interferência na frequência
e função sistólica
Edema periférico, cefaleia, palpitação,
fadiga, tontura, exantema, rubor
facial, disfunção erétil
Tratamento medicamentoso
45
2ª linha para tratamento da Hipertensão Arterial ou na presença de indicação específica
Classe (Mecanismo ação)
e Nome químico
Apresenta-ção (mg)
Dose mínima e máxima (mg) e
Tomadas diárias
Vantagens Desvantagens e efeitos adversos
Betabloqueador (BB):
Atenolol (farmácia popular)
50 e 100
25 a 100 mg
1x/dia
Diminuição inicial do debito cardíaco e da secreção de
renina.
Fadiga, tontura, depressão
Cloridrato de Propranolol
40
40 – 320 mg
2 - 3x/dia
Útil no tremor essencial, síndromes
hipercineticas, cefaleia vascular e hipertensão portal.
Fadiga, disfunção sexual
Carvedilol 6,25 e 12,5 Reservado para
insuficiência cardíaca (IC).
Hipotensão, fadiga, disfunção
erétil, bradiarritmia,
náusea, astenia
Diurético antagonista da aldosterona:
Espironolactona
25 e 100 25-100 mg
1x/dia
Poupador de potássio
Ginecomastia, irregularidade
menstrual, hiperpotassemia,
hiponatermia, disfunção erétil,
hemorragia gástrica
Diurético de alça:
Furosemida
40 * Indicado na
insuficiência renal e cardíaca
Hipopotassemia, hipomagnesemia,
hiperuricemia
Bloqueador adrenérgico central:
Clonidina
0,150
0,150 a 0,600 mg
1-3x/dia
Síndrome das pernas inquietas,
menopausa, diarreia diabetica, cirrose alcoólica.
Sonolência, hipotensão
postural
Alfametildopa 500
500 a 1500 mg
2-3 x/dia
Reservado para gestantes e HAS
difícil controle
Disfunção sexual, hipotensão
postural
Tratamento medicamentoso
46
Tabela 17: Medicamentos antidiabeticos orais padronizados SMS-RP
Classe, Nome químico e Mecanismo de ação
Redução glicemia de jejum (mg/dl) e HbA1c
(%)
Vantagens Desvantagens Contraindicação
Sulfonilureia
Glibenclamida Gliclazida
Aumento da secreção de insulina
60 a 70 mg/dl
e 1,5 a 2%
Experiência extensa com as
drogas, redução do risco de
complicações microvasculares,
potência
Risco de hipoglicemia,
ganho ponderal
Gravidez, insuficiência
hepática, insuficiência renal
Gliclazida pode ser usada com TFG < 30 ml
/min/1,73m²) ou creatinina até 2,0
mg/dl
Biguanida
Metformina Metformina XR
Redução da produção hepática de glicose e com menor ação sensibilizadora de insulina
60 a 70 mg/dl e
1,5 a 2%
Experiência extensa com as
drogas, potência, diminuição de
eventos cardiovasculares, prevenção DM2,
melhora perfil lipídico
(triglicérides), diminuição peso
Desconforto abdominal,
diarreia, naúsea, apresentação
liberação prolongada (XR),
menos efeitos colaterais e disponível
farmácia popular deficiência
vitamina B12, risco de acidose
lática
Gravidez, insuficiência renal
(TFG < 30 ml /min/1,73m²) ou creatinina maior que 1,5 mg/dl, insuficiências
hepática, cardíaca, pulmonar,
acidose grave
Tabela 18: Farmacocinetica dos Antidiabeticos orais
Nome
químico
Dose mínima
(mg)
Dose Máxima
(mg)
Tomadas
diárias
Apresentação
(mg)
Glibenclamida 2,5 20 2 - 3* 5
Gliclazida MR 30 120 1** 30 ou 60
Metformina 850 2550 2- 3*** 850
Metformina
XR ****
500 2500 1 -2 *** 500
*antes das refeições, *** antes do café manhã, *** após refeições, iniciando com baixas doses. **** distribuição farmácia popular
Tratamento medicamentoso
47
Tabela 19: Farmacocinetica das insulinas em aplicação subcutânea
Insulina
Humana Início ação Pico ação
Duração efetiva
Duração máxima
NPH 2 - 4 h 6 – 10 h 10 – 16 h 14 – 18 h
Regular 0,5 - 1,0 h 2 – 3 h 3 – 6 h 6 – 8 h
Ultrarrápida 5 - 15 min 0,5 – 2 h 3 – 5 h 5 h
Tratamento da Hipertensão em Grupos Especiais
Afro-descendentes e miscigenados
A escolha deve ser norteada pela presença de comorbidades e eficácia em
atingir as metas.
Idosos
Ocorre redução de morbidade e da mortalidade com diferentes agentes:
diuréticos tiazídicos, betabloqueadores em combinação, antagonistas dos canais de
cálcio, IECA e BRA . O objetivo é redução gradual da PA para valores abaixo de 140/90
mmHg.
Diabetes Mellitus
Inibidores da ECA, principalmente nos pacientes com nefropatia
Bloqueador do receptor da angiotensina 1 (BRA)
Diuréticos em baixas dosagens
Antagonistas dos canais de cálcio
Alfabloqueadores
Hidralazina
Betabloqueadores (indicação específica, como doença arterial coronariana)
Dislipidemia
Inibidores da ECA e Bloqueador do Receptor de Angiotensina 1 (BRA)
Antagonistas dos canais de cálcio
Alfabloqueadores
Tratamento medicamentoso
48
Doença vascular encefálica
Inibidores da ECA e Bloqueador do Receptor de Angiotensina 1 (BRA)
Antagonistas dos canais de cálcio
Diuréticos
Cardiopatia isquêmica
Betabloqueadores
Antagonistas dos canais de cálcio (exceto diidropiridínicos, de ação curta)
Inibidores da ECA e Bloqueador do Receptor de Angiotensina 1 (BRA)
Insuficiência cardíaca
Inibidores da ECA
Bloqueador do Receptor de Angiotensina 1 (BRA)
Diuréticos
Betabloqueadores com efeito vasodilatador periférico como carvedilol,
associados aos IECA, diminuem mortalidade
Nefropatias
Inibidores da ECA , (em efeito nefroprotetor, mas se IRC com creatinina elevada,
dosar potássio e creatinina mais frequentemente.)
Bloqueador do Receptor de Angiotensina 1 (BRA)
Diuréticos de alça
Gravidez
Alfametildopa
Diuréticos em baixas doses
Betabloqueadores
Antagonistas dos canais de cálcio
Tratamento medicamentoso
49
Pré-eclâmpsia/eclâmpsia
Hidralazina endovenosa
Lactantes
A utilização de anti-hipertensivos merece alguns cuidados. Todos os
medicamentos, de alguma forma e com diferentes concentrações, passam para o leite
materno. As medicações anti-hipertensivas consideradas seguras são: hidroclortiazida,
espironolactona, alfameildopa, propranolol, captopril, enalapril, verapamil, hidralazina
Tratamento do Diabetes em Grupos Especiais
Idosos
Não utilizar clorpropamida (risco de hipoglicemia grave).
Gravidez ou lactação
Contra-indicados antidiabéticos orais e inibidores da ECA. Utilizar insulina
humana, quando for necessário tratamento medicamentoso.
Insuficiência renal leve
Utilizar gliclazida (creatinina abaixo de 2 mg/dl).
Insuficiência renal, hepática, cardíaca (grau 3 e 4) ou respiratória
Não utilizar metformina. Não utilizar sulfoniluréia nas duas primeiras situações.
Alcoolismo
Não utilizar metformina.
Tratamento medicamentoso
50
Grandes cirurgias, infecções graves, estresse ou trauma
Suspender antidiabéticos orais, monitorar e utilizar insulina durante quadro
agudo.
Cirurgia com anestesia geral e exames radiológico com contraste iodado
Suspender metformina 72 horas antes e após o procedimento.
Adesão ao Tratamento
Apesar de darmos ênfase a mudança de estilo de vida, é importante destacar
que a grande maioria dos pacientes diabéticos e/ou hipertensos terá que fazer uso de
medicamentos até o final da vida. Cerca de 70% necessitará da associação de
fármacos, pois as metas de tratamento preconizadas, tanto para os níveis pressóricos
como os glicêmicos foram sendo progressivamente rebaixadas, frente as incontestáveis
evidências clínicas e epidemiológicas. Dessa maneira, frente às dificuldades já
plenamente conhecidas de se atingir valores normais de pressão arterial e glicemia,
existem algumas situações em que estas metas devem ser ainda mais ostensivamente
perseguidas, em virtude dos grandes benefícios já demonstrados: pacientes com altos
riscos de apresentar doenças cardiovasculares (DCV), pacientes diabéticos com
microalbuminúria, nefropatias incipientes com taxa de filtração glomerular < 90
ml/min./1,73 m2, acidente vascular cerebral e prevenção secundária de DCV.
Em virtude da pequena aderência a terapia, e por isso se constituir em um grave
e difícil problema a ser resolvido, listamos abaixo algumas sugestões para tentar
minimizar tal obstáculo e melhorar aderência:
Informar calma e repetidamente ao paciente, no decorrer das consultas, sobre
sua doença, tratamento e complicações;
Reconfirmar as consultas e em casos de falta, fazer novo contato;
Receitar medicamentos que cause menos efeitos colaterais e orientar acerca
deles;
Prescrever fármacos, com menor número de tomadas possível;
Verificar e ter sempre em mente as metas de tratamento (não se acostumar com
valores não desejáveis)
Elogiar os progressos obtidos em direção aos objetivos propostos;
Tratamento medicamentoso
51
Identificar e corrigir os obstáculos à aderência;
Adaptar e colaborar com o paciente na melhor estratégia para o seu tratamento;
Solicitar consulta com acompanhante para os mais idosos e pedir para trazer
todos os medicamentos em uso;
A relação do profissional de saúde – paciente é um dos itens mais importantes
na aderência.
A adesão ao tratamento medicamentoso pode ser avaliada através do
questionário abaixo:
Tabela 20: Questionário de Morisky – Adesão medicamentosa
Perguntas Pontuação
Sim ( 0 ) Não ( 1 )
1. Você às vezes esquece-se de tomar os seus remédios?
2. Nas duas últimas semanas, houve algum dia em que você não
tomou seus remédios?
3. Você já parou de tomar remédios ou diminuiu a dose sem avisar
seu médico por que se sentia pior quando os tomava?
4. Quando você viaja ou sai de casa, às vezes esquece-se de levar
seus medicamentos?
5. Você deixou de tomar seus medicamentos para pressão alta
ontem?
6. Quando sente que sua pressão está controlada, você às vezes
para de tomar seus medicamentos?
7. Você já se sentiu incomodado por seguir corretamente o seu
tratamento para pressão alta?
8. Com que frequência você tem dificuldade para se lembrar de
tomar todos os seus remédios?
Frequenteme
nte / Sempre
(0)
Nunca /
Quase
Nunca / Às
vezes
(1)
Resultado
ALTA ADESÃO (8 pontos)
MÉDIA ADESÃO (6 a 7 pontos)
BAIXA ADESÃO (0 a 5 pontos)
Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia domiciliar
52
Capítulo 10 – Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia domiciliar
A prática de aplicação de insulina no domicilio nos últimos anos passou por
transformações e mudanças quanto aos dispositivos, insumos e técnica de preparo e
aplicação. Desta forma, este capítulo busca assegurar os pontos principais que devem
ser atualizados pela equipe de saúde e os pacientes que fazem uso de insulina no
domicilio no município de Ribeirão Preto.
Frascos de insulina
Em relação ao frasco de insulina, eles são distribuídos pela farmácia, e o
paciente deve ser responsabilizado pelo transporte e conservação da insulina.
Armazenamento e conservação da insulina
A conservação e o armazenamento das insulinas em frascos devem ser
realizados conforme as recomendações do fabricante.
O frasco de insulina fechado deve ser armazenado sob refrigeração entre 2 a 8º
C, o mais longe possível do congelador. A porta do refrigerador deve ser evitada, pois
pode haver risco de queda do frasco e variações da temperatura, durante as aberturas
várias vezes ao dia.
Os frascos de insulinas abertos também podem ser armazenados em
temperaturas entre 15 a 30º C, evitando as temperaturas extremas e exposição ao sol.
Elas devem ser utilizadas por um período máximo de quatro a oito semanas, conforme
as orientações do fabricante, e desprezadas após este período. Recomenda-se orientar
o usuário e a equipe de saúde anotar no frasco a data que iniciou o uso. Após
vencimento, levar o frasco vencido devidamente datado até a farmácia para ser
substituído.
Se necessário, as insulinas podem ser preparadas com antecedência em
seringas, seja insulina única (regular ou NPH) ou misturada. Mas devem ser mantidas
no refrigerador em posição horizontal, e devem ser homogeneizadas e aplicadas em até
28 dias. Não se recomenda a reutilização das seringas pré-preparadas, devendo ser
fornecida uma seringa por aplicação.
Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia domiciliar
53
Lembrar que se os frascos de insulina apresentarem mudança de cor, grumos
ou flocos, não utilizar e levá-los à farmácia da Unidade de Saúde para a sua troca e
notificação.
Não utilizar recipiente com isopor dentro do refrigerador. Guardar as insulinas e
as seringas em um recipiente plástico, fechado, próximo a parte do refrigerador destinada
à colocação de verduras e legumes.
Durante as viagens a insulina deve ser transportada em recipiente de isopor,
mas, sem contato com gelo. Não deve ser congelada; se isso acontecer, precisa ser
descartada. Os frascos de insulina também devem ser protegidos de temperaturas
elevadas e da exposição à luz solar. Em viagens de avião, os frascos de insulina devem
ser levados na bagagem de mão e nunca despachados.
Para a aplicação de insulina, as seringas descartáveis são os dispositivos
distribuídos pela farmácia.
Padronização da seringa
Descrição
Seringas de insulina 100 Unidades - Seringa de 1 ml, com agulha fixa de 8,0 x
0,3 mm, em polipropileno, estéril. Graduada em 100 unidades, escala de duas em duas
unidades. A seringa não deverá possuir espaço morto e deverá ter êmbolo de corte reto
garantindo a precisão na dosagem. Embalagem individual ou contendo 10 seringas, com
dados de identificação e procedência, tipo da esterilização e prazo de validade.
Seringas de insulina 50 unidades - Seringa de 0,5 ml, com agulha fixa de 8,0 x
0,3 mm, em polipropileno, estéril. Graduada em 50 unidades, escala de uma em uma
unidade. A seringa não deverá possuir espaço morto e deverá ter êmbolo de corte reto
garantindo a precisão na dosagem. Embalagem individual ou contendo 10 seringas, com
dados de identificação e procedência, tipo da esterilização e prazo de validade.
Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia domiciliar
54
Figura 17: Exemplos de seringas recomendadas para aplicação de insulina
Desta forma, temos os cuidados com o preparo, a técnica de aplicação, o rodizio
dos locais, o reuso das seringas e o descarte das seringas e insumos.
Preparo do medicamento
As pessoas que necessitam da insulinoterapia deverão ser capazes de desenvolver
habilidades para a auto aplicação mediante processo educativo.
Na identificação de qualquer dificuldade para o desempenho da auto aplicação,
deve-se solicitar a presença de um familiar ou cuidador para proceder aos
encaminhamentos pertinentes.
Antes de cada aplicação, as mãos e o local de aplicação devem ser cuidadosamente
limpos. A tampa do frasco deve ser limpa com algodão e álcool a 70%. Para a
insulina NPH, o frasco deve ser suavemente friccionado na palma das mãos 20
vezes, sem forte agitação, para homogeneizar a suspensão. Se a insulina NPH
estiver na geladeira, recomenda-se retirá-la de 15 a 20 minutos antes da aplicação,
pois quando gelada a homogeneização é comprometida. Na mistura das insulinas
NPH e Regular (R), a insulina Regular deve ser aspirada primeiro, na seguinte
sequência:
o 1º - Injetar ar da dose prescrita no frasco de insulina NPH,
o 2º - injetar ar no frasco da Regular, verter o frasco e aspirar a dose de insulina
regular e
o 3º - verter o frasco e aspirar a dose de insulina NPH por último.
Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia domiciliar
55
A aspiração de insulina do frasco e aplicação deverão ser realizadas com o mesmo
conjunto de seringa e agulha.
As características da insulina devem ser observadas sempre. Na presença de
qualquer alteração (na cor, grumos, dentre outros), não deverá ser utilizada e será
necessário trocá-la na Unidade de Saúde.
Técnica de aplicação
A insulina deve ser aplicada no tecido subcutâneo, realizando uma prega com os
dedos polegar e indicador e posicionando a agulha em ângulo de 90º. O ângulo de
45º deve ser considerado nos usuários muito magros e crianças pequenas.
Não aspirar para checar retorno de sangue.
Após a aplicação e antes de soltar a prega e a retirada da agulha do subcutâneo
aguardar no mínimo 5 segundos (contar mentalmente 1001, 1002, 1003, 1004,
1005) a fim de garantir que toda a dose foi injetada.
Locais de Aplicação X Ordem Decrescente de Velocidade de Absorção
Observar locais de aplicação frequentemente. Se vermelhidão, calor, dor, caroço,
depressão, o paciente deve procurar serviço de enfermagem. Os locais são:
o Braços: face posterior, três a quatro dedos abaixo da axila e acima do
cotovelo (considerar os dedos do indivíduo que receberá a injeção de
insulina);
o Nádegas: quadrante superior lateral externo;
o Coxas: face anterior e lateral externa superior, quatro dedos abaixo da virilha
e acima do joelho;
o Abdome: regiões laterais direita e esquerda, com distância de três a quatro
dedos da cicatriz umbilical.
Em relação a absorção da insulina nos locais de aplicação:
Abdômen > Braços (Externa e Superior) >Nádegas > Coxas (Anterior e Lateral)
(Desconsiderando atividade física)
Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia domiciliar
56
Em relação ao rodízio, recomenda-se esgotar as possibilidades de aplicação em
uma mesma região antes de iniciar em outra. Destaca-se orientar sobre a relação entre
a ação da insulina, atividade física, dieta e local de aplicação. Por exemplo, aplicar na
coxa e andar de bicicleta pode acelerar o tempo de absorção do medicamento.
Recomenda-se esperar 14 dias antes de aplicar novamente no local.
Descrevem-se, a seguir, algumas sugestões para a organização do rodízio: Dividir cada
local de aplicação recomendado em pequenos quadrantes: as aplicações, nesses
quadrantes, devem ser espaçadas em pelo menos 1 cm entre eles e seguir em sentido
horário. Para múltiplas aplicações, aconselha-se fixar um local para cada horário e
alternar os pequenos quadrantes do mesmo local. Para uma ou duas aplicações ao dia,
o mesmo local poderá ser usado, alternando-se os lados direito, esquerdo e os
quadrantes de aplicação.
Técnica de Reutilização e Número de Aplicações
Apesar de serem descartáveis, as seringas com agulhas acopladas podem ser
reutilizadas pela própria pessoa, desde que a agulha e a capa protetora não tenham
Figura 18: Locais recomendados para aplicação da insulina.
Fonte: Dissertação de mestrado Enf.ª Janaina Pereira
Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia domiciliar
57
sido contaminadas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013). Para a reutilização, devem ser
ainda considerados os seguintes aspectos: ausência de ferida aberta nas mãos,
infecções de pele no local da aplicação e que a pessoa com diabetes tenha destreza
manual, ausência de tremores e boa acuidade visual, sendo capaz de reencapar a
agulha com segurança. O reencape da agulha não é indicado quando a seringa é
manipulada por outra pessoa que não seja o próprio paciente.
A equipe de farmácia e de enfermagem deve monitorar a utilização da seringa
promovendo a reutilização segura.
Recomenda-se até 4 aplicações por seringa sem mistura de insulina, pois a
frequência de reutilização encontrada na literatura foi de 4 a 7 aplicações, com risco
mínimo de contaminação e preservando a agulha em condições favoráveis
Para os pacientes que utilizam mistura recomendaremos reutilização de 2 vezes.
Após a aplicação, deve-se reencapar a agulha com cuidado e guardar em
geladeira junto com a insulina. Na falta de geladeira deixar o frasco de insulina e seringa
em local fresco. Exemplo: ao lado do filtro de água sem receber calor ou luz solar
Não ferver, não lavar com água ou álcool, e não passar algodão com álcool no
conjunto seringa e agulha.
Ressaltamos: a reutilização da seringa deverá ser sempre pelo mesmo
paciente e no domicílio.
O número de seringas a serem fornecidas para os usuários em condições de
reutilizá-las pode ser observado no quadro abaixo:
Tabela 21: Fornecimento de seringas de insulina conforme e número de aplicações diárias, com e sem mistura de insulinas, aos usuários com condições de reutilização.
Aplicação de insulina
NPH
ou insulina regular
N° de aplicações diárias N° de seringas/mês
1 10
2 10 a 20
3 20 a 30
Aplicação de mistura
insulina NPH + regular
N° de aplicações diárias N° de seringas/mês
1 20
2 30
3 50
Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia domiciliar
58
Se por um lado temos as recomendações das sociedades cientificas quanto
ao não reuso de seringas de insulina no domicilio. Por outro lado, temos a
recomendação do Ministério da Saúde que recomenda em até oito vezes o reuso da
mesma seringa. Destaca-se uma revisão sistemática da literatura sobre o reuso que
conclui sobre a falta de evidência científica clara disponível para recomendar a favor ou
contra o reuso de agulhas para injeção de insulina subcutânea. Relatam que esta prática
é muito comum entre pessoas com diabetes; consequentemente, mais pesquisas são
necessárias para estabelecer sua segurança. Reutilizar agulhas pode aumentar
significativamente a economia de custos para pessoas com diabetes e para sistemas
de saúde (ZALABETA DEL-OMO et al 2016). Como também, há preocupação com a
questão ambiental do descarte destes resíduos gerados no domicílio.
Descarte da Seringa
Orientar que o descarte da seringa não deve ser feito em lixo comum. Colocar
conjunto de seringas/agulhas e lancetas utilizadas em frasco rígido fechado e levar
para unidade de saúde para descarte adequado. A garrafa PET não é o recipiente
mais recomendado para o descarte de resíduos gerados em domicílio, pois não
atende às principais características estabelecidas para coletores de itens
perfurocortantes e medicamentos.
Armazenar em frasco rígido plástico, de boca larga, preferencialmente com alça
(Sugestão: frasco de amaciante), frasco preferencialmente com volume de 500 a
600ml.
A responsabilidade de recolhimento é da unidade de saúde, pois é o local onde o
paciente retira os insumos mensalmente. O local e os responsáveis deverão ser
acordados na própria unidade, considerando o espaço físico e a rotina da unidade.
Acondicionamento: colocar o frasco que o paciente trouxer, quando este for maior
que uma caixa de perfurocortante, dentro de uma caixa de papelão (caixa que caiba
dentro do saco branco de 100L). A caixa ainda vazia deverá ser colocada
previamente dentro do saco branco com símbolo de resíduos infectante para
diminuir a manipulação. Quando atingir 2/3 da capacidade, lacrar a caixa, fechar o
saco branco e ainda, identificar como perfurocortante por fora do saco branco.
Quando a garrafa for de volume entre 500 a 600ml, deverá ser montado uma caixa
de “descarpack” para esta finalidade. É expressamente proibido abrir os frascos
para descartar o material dentro da caixa de perfurocortante; assim como é
Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia domiciliar
59
expressamente proibido abrir a tampa superior da caixa de perfurocortante
que já esteja em uso, para realizar descarte de menores volumes.
Respeitar a capacidade de 2/3 da caixa para fechá-la.
As seringas devem ser de uso pessoal, pelo risco de contaminação pelos vírus da
hepatite e/ou imunodeficiência adquirida (HIV), entre outros agentes infecciosos.
É fundamental que enfermeiros, médicos, farmacêuticos, nutricionistas,
educadores físicos, psicólogos e outros profissionais, que atuam nos diversos níveis de
atenção à saúde, sejam capacitados (e tenham recursos disponíveis) a prestar
assistência de qualidade, orientando usuários de insulina, cuidadores e responsáveis
sobre práticas seguras para preparo e aplicação de insulina, no tratamento do diabetes.
Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia domiciliar
60
ANEXO 1
Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia domiciliar
61
Automonitorização da glicemia capilar
62
Capítulo 11 – Automonitorização da glicemia capilar - Protocolo para dispensação
de insumos de automonitoramento da glicemia capilar a pacientes com diabetes
mellitus
Introdução
O diabetes mellitus (DM) é uma doença crônica, caracterizada pelo
comprometimento do metabolismo da glicose; o controle glicêmico inadequado resulta
no aparecimento das graves complicações que reduzem a expectativa de vida e
comprometem a qualidade de vida da pessoa com esta doença.
As intervenções terapêuticas do diabetes mellitus visam ao rigoroso controle da
glicemia e de outras condições clínicas no sentido de prevenir ou retardar a progressão
da doença para as complicações crônicas micro e macrovasculares, assim como evitar
complicações agudas, em especial a cetoacidose e o estado hiperglicêmico
hiperosmolar. Essas intervenções objetivam minimizar os eventos adversos do
tratamento, garantir o bem-estar do paciente e de sua família e garantir a adesão às
medidas terapêuticas, já que estudos mostram que a falta de adesão ao tratamento
proposto, seja ele, farmacoterapêutico, nutricional ou ao automonitoramento da glicemia
são prejudiciais (OLIVEIRA et al., 2018).
A automonitorização da glicemia fornece dados em “tempo real”. Ela e uma
ferramenta educacional para os pacientes diabéticos tipo 1 e tipo 2. As linhas de
referência das várias organizações de diabetes, variam nos seus níveis de
especificidade em relação a frequência e ao horário da sua realização. Portanto, cabe
à equipe de saúde que acompanha o paciente, decidir sobre a melhor maneira da
realização do automonitoramento da glicemia capilar.
Indicação do automonitoramento
De acordo com a PORTARIA Nº 2.583, DE 10 DE OUTUBRO DE 2007 que
define elenco de medicamentos e insumos disponibilizados pelo Sistema Único de
Saúde, nos termos da Lei nº 11.347, de 2006, aos usuários portadores de diabetes
mellitus, o automonitoramento deve ser incentivado nos pacientes que usam insulina
associado às estratégias de Educação em Saúde que visem aumentar a autonomia do
Automonitorização da glicemia capilar
63
portador para o autocuidado e essas ações devem ser incorporadas na rotina das
unidades de saúde.
Não existem evidências científicas suficientes que o automonitoramento rotineiro
da glicemia capilar nos pacientes diabéticos tipo 2 em terapia com hipoglicemiantes
orais seja custo - efetivo para o melhor controle da glicemia. Nesses casos, a glicemia
capilar pode ser realizada na própria unidade de saúde por ocasião das visitas regulares
de avaliação definidas pela equipe conforme protocolo instituído.
A frequência do automonitoramento deve ser determinada individualmente,
dependente da situação clínica, do plano terapêutico, do esquema de utilização da
insulina, do grau de informação e compromisso do paciente para o autocuidado e da
sua capacidade de modificar sua medicação a partir das informações obtidas.
O paciente deve fazer o registro dos resultados das glicemias capilares, em
impresso padrão, na frequência estabelecida pela equipe e este deve estar disponível
quando dos retornos agendados e registrados nos prontuários. O paciente deve solicitar
na farmácia, antes de seu retorno médico, os impressos do programa de
automonitoramento (gráficos elaborados pelo software de automonitoramento).
Portanto, para a realização do automonitoramento, o paciente deve ter
capacidade cognitiva e funcional ou possuir cuidador capaz de fazê-lo. Caso o paciente
necessite do automonitoramento, mas não tenha condições de realiza-lo e nem cuidador
capaz, a equipe de saúde deve decidir qual a melhor maneira de conduzir o paciente
nessa situação, sem que o mesmo fique desprovido de cuidado.
Documentação exigida para fornecimento dos insumos do automonitoramento
Critérios de Inclusão - Caso Novo:
Formulário de solicitação de insumos para pacientes diabéticos em
insulinoterapia ou diabetes gestacional (ANEXO 2), completamente preenchido
pelo médico;
Receita de insulina ou justificativa da necessidade caso o paciente não utilize
insulina (diabetes gestacional ou casos específicos);
Aceite e Assinatura, pelo paciente, do Termo de Consentimento Informado
(ANEXO 4);
Número Hygia;
Automonitorização da glicemia capilar
64
Cartão SUS.
o ATENÇÃO: Os resultados dos exames solicitados pelo ANEXO 2 tem
validade de 3 meses anteriores à solicitação.
Critérios de Manutenção do Recebimento dos Insumos:
Formulário para manutenção da dispensação dos insumos para diabetes
(ANEXO 3), completamente preenchido pelo médico.
o ATENÇÃO: Este formulário deve ser renovado a cada retorno do
paciente com o médico;
Apresentação do glicosímetro e da planilha de anotação dos valores glicêmicos
(ANEXO 6) em cada retirada de tiras;
Comprovante de acompanhamento do paciente pelo farmacêutico a cada 6
meses, comprovado por carimbo padrão na prescrição do paciente;
o TODOS os pacientes em automonitoramento da glicemia capilar deverão
estar inseridos em Programa de Cuidado Farmacêutico e a eles deve
ser garantida uma consulta farmacêutica para avaliação dos parâmetros
glicêmicos a cada 6 meses.
Critérios de Exclusão do Programa de Automonitoramento:
Constatado o uso indevido dos insumos (definido por uso diferente do prescrito
pela equipe de cuidado), desuso, falsidade ideológica, mudança de município;
Não atendimento aos critérios de manutenção;
Fim da gestação sem a necessidade da manutenção do automonitoramento;
ATENÇÃO: Constatado o não atendimento dos critérios de manutenção do
recebimento dos insumos ou caso o paciente inclua-se nos critérios de exclusão,
o mesmo poderá ser reincluído no Programa de recebimento dos insumos
SOMENTE APÓS passar por consulta médica ou farmacêutica e assinar o
Termo de Ciência (ANEXO 5).
Automonitorização da glicemia capilar
65
OBSERVAÇÕES:
Somente receberão os insumos para automonitoramento da glicemia capilar, os
pacientes que atenderem a TODAS as disposições descritas neste protocolo;
Os insumos só poderão ser retirados na Unidade de Saúde que realizou o
cadastro de inclusão do paciente. No caso de faltas dos insumos na unidade do
paciente, o mesmo poderá retirar em outra unidade indicada pela equipe de
farmácia, devendo retornar à sua unidade de origem após regularização dos
estoques;
Medidas consecutivas, com valores aproximados ou não, em um curto período
de tempo, serão analisadas individualmente, podendo incorrer em exclusão por
uso inadequado.
Para recebimento dos insumos será necessário AGENDAMENTO PRÉVIO com
o farmacêutico da unidade de saúde.
O programa de automonitoramento da glicemia capilar vem proporcionando uma
maior adesão ao tratamento, melhor esquema de insulinização, conscientização dos
usuários e da equipe de saúde quanto à importância da automonitorização e bom
controle do diabetes, além de uma valorização do serviço de saúde municipal e do
atendimento multiprofissional.
Automonitorização da glicemia capilar
66
Tabela 22: Proposta de frequência de automonitoramento da glicemia capilar SMS-RP
TIPO 1
Situação TERAPIA FREQUÊNCIA QUANTIDADE DE TIRAS/MÊS
T1.1
Insulina Basal (NPH ou análoga) + bolus alimentar (regular ou ultrarrápida) – Doses fixas
2X/dia 60 tiras
T1.2
Insulina Basal (NPH ou análoga) + bolus alimentar (regular ou ultrarrápida) com correções dependendo do valor da glicemia
3-4X/dia (3 pre-prandial e 1 ao deitar)
90 – 120 tiras
T1.3
Contagem de carboidratos / Correções dependendo do valor da glicemia
Ate 6X/dia Ate 180 tiras
TIPO 2
T2.1 1 ou 2 doses fixas de insulina NPH ou análogo
4x/semana com alternância dos horários do perfil
glicêmico 20 tiras
T2.2
3 doses fixas de NPH (jejum, almoço e ao deitar), SEM insulina Regular
1X/dia com alternância dos horários do perfil glicêmico
30 tiras
T2.3
Insulina basal (NPH ou análogo) + bolus alimentar (regular ou análoga em dose fixa)
2X/dia 60 tiras
T2.4
Insulina basal (NPH ou análogo) + bolus alimentar (regular ou análoga) e Correções dependendo do valor da glicemia.
3-4X/dia 90-120 tiras
T2.5 Contagem de Carboidratos Ate 6X/dia 180 tiras
T2.6 TIPO 2 SEM INSULINOTERAPIA
Deverá ser encaminhada solicitação do enfermeiro ou farmacêutico ou medico para realização de glicosimetria na unidade de
saúde, especificando horários e frequência (diária, semanal ou mensal). Utilizar cartão de
monitoramento.
DIABETES GESTACIONAL
(De acordo com protocolo gestante da SMS-RP) DG.1 COM insulinoterapia 3-4X/dia 90-120 tiras
DG.2 SEM insulinoterapia
3 testes/dia (Jejum, pós almoço e pós jantar),
durante 10 dias. Após, caso não haja mais de 30% dos resultados acima da meta, manter 2 testes/ dia, com
reavaliações quinzenais na unidade de saúde.
60 tiras
OBSERVAÇÃO DM1 ou 2 descompensados ou
situações especiais como: início de insulinoterapia, ajuste de doses, estresse cirúrgico, infecções ou outras situações que necessitem de mais verificações ao dia:
O número de testes necessários deve ser indicado de forma clara, por meio de
justificativa com a quantidade e período determinados!
Automonitorização da glicemia capilar
67
ANEXO 2
Automonitorização da glicemia capilar
68
Automonitorização da glicemia capilar
69
ANEXO 3
Automonitorização da glicemia capilar
70
ANEXO 4
Automonitorização da glicemia capilar
71
ANEXO 5
Automonitorização da glicemia capilar
72
ANEXO 6
Automonitorização da glicemia capilar
73
Os pacientes em acompanhamento da glicemia capilar na unidade de saúde poderão
fazer uso do cartão de monitoramento abaixo. Todos os anexos estão disponíveis para
impressão em:
<http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/programas/cronico/i16hiper-diab-ind.php>
Automonitorização da glicemia capilar
74
Rotina de exames laboratoriais e complementares
75
Capítulo 12 – Rotina de exames laboratoriais e complementares
A partir do diagnóstico no Diabetes Mellitus tipo 2 e/ou Hipertensão Arterial e
após o 5º ano de diagnóstico no Diabetes Mellitus tipo 1 (se DM 1 descompensado
começar a investigação mais previamente), avaliar presença de complicações crônicas
e comorbidades.
Tabela 23: Avaliação anual de complicações cronicas e comorbidades para hipertensos e/ou diabeticos
Avaliação trimestral para diabéticos em bom controle
Glicemia de jejum
Glicemia pós prandial
Hemoglobina glicada
Automonitorização da glicemia e orientação de perfil glicêmico para pacientes em
insulinoterapia
Para pacientes que não atingiram a meta terapêutica, avaliar glicemia com 4-6
semanas.
Creatinina Glicemia de jejum
Potássio Colesterol total
Ácido úrico Triglicérides
Proteinúria ou RACur¹ HDL
Taxa de filtração glomerular estimado
(RFGe)² LDL³
TGO TGP
Urina TSH4
ECG Fundo de olho
1. RACur: Relação albumina/creatinina na urina (amostra isolada de urina). É o método preferível, pela acurácia e facilidade de coleta. Investigar em pacientes hipertensos diabéticos, com Síndrome Metabólica ou com dois ou mais fatores de risco. 2. TFGe: Taxa de filtração glomerular estimada – fórmula MDRD (mais utilizada para DM) e CKD-EPI podem ser acessadas através do link: https://sbn.org.br/utilidades/calculadoras/ 3. O LDL-C é calculado pela fórmula: LDL-C = colesterol total - (HDL-C + triglicérides/5) (quando a dosagem de triglicérides for menor que 400 mg/dL). 4. TSH: para diabéticos tipo 1.
Rotina de exames laboratoriais e complementares
76
Os exames laboratoriais mínimos para acompanhamento do paciente com
hipertensão ou diabetes deverão ser solicitados dentro do contexto da consulta médica
ou da consulta de enfermagem. Médicos e enfermeiros devem estar atentos a rotina dos
exames, avaliando os resultados anteriores, independentemente do profissional que
solicitou, evitando assim pedidos duplicados e/ou desnecessários.
Tabela 24: Metas laboratoriais para o tratamento do diabetes tipo 2
Parâmetro Metas laboratoriais
Metas terapêuticas Níveis toleráveis
Hemoglobina glicada
Adultos: em torno de 7%
Idosos: entre 7,5% e
8,5%, dependendo o
estado de saúde
As metas devem ser
individualizadas de acordo
com a duração de diabetes,
idade/expectativa de vida,
comorbidades, doença
cardiovascular,
complicações
microvasculares e
hipoglicemia não percebida
Glicemia de jejum < 100 mg/dl Até 130 mg/dl
Glicemia pré-prandial < 100 mg/dl Até 130 mg/dl
Glicemia pós-prandial < 160 mg/dl Até 180 mg/dl
Fonte: Conduta terapêutica no diabetes tipo 2: Algoritimo SBD, 2017.
Fluxo de atendimento ao paciente com hipertensão e diabetes no município
77
Capítulo 13 – Fluxo de atendimento ao paciente com hipertensão e diabetes no município
Figura 19: Fluxo de atendimento ao paciente hipertenso e diabético
Primário
Detecção e diagnóstico precoce da hipertensão e do diabetes pelo clínico geral,
principalmente na população com fatores de risco e portadores da Síndrome
Metabólica;
Acompanhamento multiprofissional dos casos;
Educação continuada individual ou em grupo para hipertensos e/ou diabéticos e
familiares;
Dispensação de medicamentos;
Inserção no programa de automonitoramento dos diabéticos em insulinoterapia.
Fluxo de atendimento ao paciente com hipertensão e diabetes no município
78
Secundário
Atendimento especializado pelo cardiologista e/ou endocrinologista;
Hipertensão arterial grave, refratária ao tratamento (após 3 ou mais drogas em
doses plenas conforme protocolo municipal) ou suspeita de causa secundária;
Diabéticos tipo 1;
Diabéticos tipo 2 de difícil controle (em uso de insulina em dose otimizada: mais
de uma unidade/Kg de peso) com refratariedade com as medidas empregadas;
Casos mais graves, com complicações crônicas ou lesão em órgão-alvo;
Para encaminhamento, verificar Protocolos de Encaminhamento do Complexo
Regulador:
http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/pdf/endocrinologia.pdf
http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/pdf/cardiologia.pdf
Terciário
Tratamento das complicações
Internação de pacientes com complicações
Complicações agudas e crônicas
79
Capítulo 14 – Complicações agudas e crônicas
Complicações agudas da hipertensão arterial
Urgência Hipertensiva
Aumento súbito da pressão arterial não associada a quadros clínicos agudos
(obnubilação, vômitos ou dispneia) e que não representam risco imediato de morte ou
danos em órgão-alvo. A pressão arterial pode ser controlada em 24-48 horas e
preconiza-se administração via oral (diurético ou inibidor ECA ou betabloqueador ou
inibidor do canal de cálcio ou clonidina). O uso da nifedipina sublingual, muito difundido
em passado recente, está no momento proscrito.
Emergência Hipertensiva
É condição em que há elevação crítica da PA com quadro clínico grave,
progressiva lesão de órgãos-alvo e risco de morte (edema agudo de pulmão, infarto do
miocárdio, aneurisma dissecante da aorta, acidente vascular cerebral ou encefalopatia
hipertensiva). A redução da PA deve acontecer de maneira lenta e progressiva (a
redução muito rápida pode levar a hipotensão, falência de mecanismos
autorreguladores e possibilidade de isquemia cerebral e visceral). Utiliza-se
medicamentos por via parenteral (nitroprussiato de sódio, hidralazina, metoprolol,
furosemida). Depois de obtida a redução da PA, deve-se iniciar a terapia anti-
hipertensiva de manutenção e interromper a medicação parenteral. Avaliar
encaminhamento para hospital.
Complicações crônicas da hipertensão arterial
As lesões do coração, rins e cérebro, são decorrentes de lesões vasculares
destes órgãos.
Coração
A lesão da hipertensão apresenta-se como hipertrofia do ventrículo esquerdo
(espessamento da parede e diminuição da cavidade) não acompanhado de aumento da
circulação coronariana, levando à isquemia miocárdica. Em fases avançadas podemos
Complicações agudas e crônicas
80
encontrar desde aumento das cavidades com disfunção ventricular até a insuficiência
cardíaca congestiva.
Cérebro
A lesão hipertensiva típica é o aneurisma de Charcot-Bouchard, havendo
também o aparecimento de lesões de rarefação da substância branca. A trombose e a
hemorragia são em geral episódios agudos. Microinfartos assintomáticos ou com quadro
clínico de demência discreta podem ocorrer.
Rim
A hipertensão intraglomerular leva à diminuição progressiva da função renal, na
maioria das vezes silenciosa. O principal achado é o aumento na excreção de albumina,
diminuindo a função de filtração glomerular, levando a insuficiência renal franca.
Complicações agudas do diabetes mellitus
Hipoglicemia
Ocorre quando o valor da glicemia é inferior a 50-60 mg/dl.
Condições de Risco:
Pacientes em uso de insulina, pacientes idosos em uso de Sulfonilureias,
insuficiência renal, omissão ou atraso alimentar, realização de exercício não usual,
educação em diabetes deficiente, vômitos ou diarreia, baixa idade, insulinoterapia de
início recente, troca ou dose excessiva de insulina, neuropatia diabética, glicemia normal
ou baixa à noite, ingestão de bebidas alcoólicas (principalmente de estômago vazio).
Sinais e sintomas:
Hipoglicemia Leve
Tremores, sudorese intensa (suor frio), fraqueza, palpitações, palidez, ansiedade
e fome.
Complicações agudas e crônicas
81
Hipoglicemia Moderada
Tontura, diplopia, esquecimento, incapacidade de concentração, dor de cabeça,
irritabilidade, choro, rebeldia, fala confusa, perda de coordenação motora.
Hipoglicemia Grave
Sonolência, convulsão e inconsciência.
Conduta:
Verificar a glicemia, se < 60 mg/dl, nos casos leves a moderados, orientar ingesta
de 1 copo de suco de laranja natural ou 1 copo de refrigerante normal ou 1 colher de
sopa de açúcar diluída em água ou 3 balas de caramelo. Aguardar 15 minutos e repetir
a glicemia, se continuar < 60 mg/dl ou persistirem os sintomas, repetir o tratamento
acima. Nos casos graves, no paciente inconsciente, não forçar a ingestão oral, mas
pode ser colocado açúcar embaixo da língua. Aplicar 20 ml de glicose 50% endovenosa,
que poderá ser repetido até a total recuperação do paciente. Ás vezes é necessário
manter soro glicosado EV para evitar nova crise.
Pacientes e familiares devem ser orientados a terem sempre consigo 15 g de
carboidrato para uso via oral (sache de glicose ou 3 balas moles de caramelo) a fim de
serem utilizados em caso de hipoglicemia.
Hiperglicemia
Condições de risco:
Excesso de alimentação, inatividade ou redução da atividade física habitual,
quantidade insuficiente de insulina (esquecimento, dose inadequada, insulina vencida
ou congelou), estresse físico ou emocional, doenças febris ou traumáticas.
Conduta
A enfermagem deverá verificar glicemia capilar, se > 250 mg/dl, realizar
orientações de enfermagem e referir para atendimento médico.
Cetoacidose
Quadro de hiperglicemia e acidose metabólica causada por excesso de
acetoácidos decorrente da deficiência insulínica. Está presente em aproximadamente
Complicações agudas e crônicas
82
25% dos pacientes no momento do diagnóstico do diabetes mellitus tipo 1(DM1), sendo
a causa mais comum de morte entre crianças e adolescentes com DM1.
Condições de risco:
Doença febril aguda, estados infecciosos, suspensão da insulinoterapia,
diabetes previamente mal controlado, diabetes de controle instável, distúrbios
psicológicos graves, uso de cocaína, educação em diabetes deficiente.
Sinais e sintomas
Poliúria, polidpsia, desidratação, agitação, dor abdominal, rubor facial, hálito
cetônico , hiperventilação, náuseas, vômitos, sonolência.
Achados Laboratoriais:
Hiperglicemia (>300 mg/dl), glicosúria, cetonúria cidose (pH < 7,3), leucocitose,
alterações eletrolíticas.
Coma Hiperosmolar
Condições de risco:
Diabetes tipo 2 com doença intercorrente (infecção grave, infarto miocárdio ou
cerebral, estresse intenso, etc) ou uso de drogas hiperglicemiantes.
Sinais e sintomas:
Poliúria, polidpsia, desidratação intensa, dor abdominal, hipertermia, sonolência,
obnubilação, coma.
Achados Laboratoriais:
Glicosúria intensa, hiperglicemia extrema (geralmente > 700 mg/dl), azotemia.
Rastreamento e conduta inicial na cetoacidose e coma hiperosmolar
Considerar o diagnóstico na presença de condições de risco e sinais/sintomas,
confirmar com medida de glicemia e enviar ao hospital (letalidade alta). Se possível,
iniciar hidratação endovenosa com soro fisiológico 0,9% 15 a 20 ml/kg na primeira hora
(1 litro em 1 hora) e 10 unidades insulina humana regular intramuscular, enquanto
Complicações agudas e crônicas
83
aguarda ambulância. Na criança as doses devem ser calculadas de acordo com peso e
faixa etária (0,1 U/kg/h).
Complicações crônicas diabetes mellitus
Representam um sério e oneroso problema de saúde pública, comprometendo
a qualidade de vida das pessoas acometidas. Podem ser prevenidas ou retardadas com
um bom controle glicêmico e pressórico, assim como outros fatores de risco específicos.
Retinopatia
Início do aparecimento por volta do 7º ano de diabetes, podendo estar presente
no diagnóstico do tipo 2. Cerca de 50% dos pacientes com 10 anos e 60 a 80% com 15
ou mais anos de doença tem retinopatia, a qual é proliferativa na maioria deste último
grupo. Em Ribeirão Preto, estudo de prevalência de retinopatia diabética, na população
urbana adulta, mostrou que 12,1% da população diabética tem retinopatia. (Dissertação
de Mestrado, Luciano Ambrósio Alves, FMRP-USP, 2004).
Fatores de risco:
Maior risco no DM tipo 1 que no tipo 2, duração do diabetes, mau controle
glicêmico prolongado, hipertensão arterial, presença de nefropatia diabética e gravidez
(maior risco para surgimento ou progressão).
Evolução:
Sem sintomas até estados avançados. A evolução pode ser acompanhada
através de fundoscopia, e segue a sequência mostrada no gráfico acima: retinopatia
diabética não proliferativa leve, moderada e grave (RDNP-L,M,G, microaneurismas,
micro-hemorragias e exsudatos) e retinopatia diabética proliferativa (RDP, com
neovasos), maculopatia e amaurose.
Rastreamento com fundoscopia sobre midríase ou retinografia com luz infravermelha
sem midríase:
Tipo 1 = Anual, a partir do 5 º ano de diagnóstico
Tipo 2 = Anual a partir do diagnóstico
Complicações agudas e crônicas
84
Indicações para encaminhamento ao oftalmologista:
Anualmente com rotina, na gestação iniciada ou planejada, na presença de
neovascularização ou edema de mácula, quando houver redução da acuidade visual.
Tratamento:
Fotocoagulação da retina a laser ou vitrectomia em serviços especializados.
Outras formas de doença ocular no diabetes
Cataratas (frequência 3 vezes maior nos idosos diabéticos do que na população
geral) e úlcera de córnea.
Doença renal do diabetes mellitus (DRD)
A doença renal do diabetes acomete 20-40% com DM1 e DM2. No Brasil, a
incidência de pacientes novos com DRD em diálise é de 77 por milhão de paciente.
Fatores de risco:
Duração do diabetes, mau controle glicêmico prolongado, hipertensão arterial e
raça negra, tabagismo, dislipidemia, história familiar da doença.
Fatores agravantes:
Hipertensão arterial, obstrução urinária, infecção urinária de repetição, drogas
nefrotóxicas (contrastes radiológicos endovenosos, antiinflamatórios, aspirina em altas
doses, acetaminofen por uso prolongado, aminoglicosídeos).
Recentemente a Albuminúria passou a ser classificada apenas como Excreção
urinária de Albumina (EUA) normal ou elevada, em substituição dos termos micro e
macroalbuminúria.
O rastreamento deve ser iniciado pela medida de albumina ou relação albumina-
creatinina (RACur) em amostra isolada de urina. A Albuminúria anormal deve ser
confirmada em duas de três amostras coletadas em um intervalo de 3 a 6 meses, devido
a variabilidade diária da EUA.
Valores de Albuminúria utilizados para o diagnóstico de DRD:
Concentração de albumina ≥ 14 mg/L
Complicações agudas e crônicas
85
Relação Albumina-creatinina ≥ 30mg/g
Amostra de urina de 24 horas ≥ 30mg/24 h
Tratamento:
Normal: solicitar RACur anualmente.
Nefropatia incipiente: Tratar hipertensão se existir, considerar inibidores enzima
de conversão (enalapril, captopril) e/ou bloqueador receptor de angiotensina 1
(losartan), e verificar potássio sérico.
Nefropatia clínica: Se não houver retinopatia, encaminhar ao nefrologista para
excluir outras formas de nefropatia, tratar hipertensão com IECA e/ou BRA.
Verificar creatinina: se <1,3 retestar de 6 em 6 meses; se 1,3-2,5 e retestar em
1-3 meses e se > 2,5 mg/dl encaminhar ao Nefrologista.
Manter controle glicêmico intensivo.
Complicações agudas e crônicas
86
Tabela 25: Estratégias do tratamento em pacientes com doença renal do diabetes
Intervenção Descrição
Fármacos que atuam
no SRAA
Inibidores da enzima conversora da angiotensina
Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II
Antagonistas dos receptores da aldosterona
Inibidores diretos da renina
Restrição proteica
Restrição moderada de proteínas:
<1,0 g/kg peso/dia na presença de progressão da DRD e
redução da TFG
Controle pressórico
Uso de diuréticos (furosemida se TFG < 30 ml/min),
antagonistas do cálcio e/ou β-bloqueadores e/ou
vasodilatadores
Alvo: pressão arterial ≤ 140/80 mmHg ou ≤ 130/80mmHg
– situações especiais: jovem, risco elevado de AVC
Controle glicêmico
Alvo: HbA1c < 7%
Individualizar de acordo com a presença de
comorbidades
Controle de lipídeos
Alvo LDL (paciente não dialítico):
Presença de DCV estabelecida ou LDL > 190 mg/dl:
- Redução de 50% do LDL basal ou LDL < 70 mg/dl
LDL basal >100 mg/dl (40 a 75 anos idade):
- Redução de LDL basal em pelo menos 30% ou < 100
mg/dl
Alvo Triglicerídeos: < 150 mg/dl
Alvo HDL: > 40 mg/dl para homens e > 50 mg/dl para
mulheres
Neuropatia
Complicação crônica mais comum, 40% dos pacientes apresentam alguma
forma de neuropatia
SRAA: Sistema renina-angiotensina-aldosterona; TFG: taxa de filtração glomerular; AVC: Acidente Vascular Cerebral; DCV: Doença cardiovascular. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes 2018.
ANEXO 7SRAA: Sistema renina-angiotensina-aldosterona; TFG: taxa de filtração glomerular; AVC: Acidente Vascular Cerebral; DCV: Doença cardiovascular. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes 2018.
Complicações agudas e crônicas
87
- Tipos
- Polineuropatia simétrica distal sensitivo-motora
- Neuropatia focal
- Neuropatia autonômica
Fatores de risco:
Mau controle glicêmico, duração do diabetes, alcoolismo, idade, tabagismo,
hipertensão, sexo masculino.
Rastreamento:
Questionar presença de dor, parestesias, insensibilidade extremidades, fraqueza
muscular, tonturas posturais, incapacidade de perceber hipoglicemia, diarreia, náuseas,
vômitos, disfunção esfincteriana, disfunção sexual. Examinar pressão em pé e deitado,
sensibilidade dos pés com monofilamento de 10 g, reflexos miotáticos e sensibilidade
vibratória (diapasão).
Tratamento polineuropatia simétrica distal:
- Sintomático: Analgésicos (AAS e Paracetamol); carbamazepina; antidepressivos
tricíclicos; fenotiazínicos; capsaicina tópica.
- Vide recomendações NEUROALAD – 2009.
- Educação paciente quanto à insensibilidade.
- Calçados especiais, emolientes para o pés e fisioterapia.
Macroangiopatia
Cardiopatia isquêmica: 7,5% homens e 13,5% mulheres entre 45 e 60 anos
Aterosclerose das Coronárias Principais (angina, infarto do miocárdio, morte
súbita) e Doença Coronariana de Pequenos Vasos (insuficiência cardíaca,
arritmias, morte súbita).
Doença Cerebrovascular: 4,8% entre 45 e 60 anos, 12,7% entre 65 e 74 anos.
Doença Vascular Periférica: 8% no diagnóstico de DM2, 45% após 20 anos.
Fatores de risco associados:
Hipertensão, dislipidemia, obesidade, tabagismo, idade.
Rastreamento:
Complicações agudas e crônicas
88
Pesquisa de pulsos arteriais nas extremidades e carótidas e de sopros
carotídeos nas consultas de rotina. Alterações de onda T e do segmento ST em ECG
(solicitar anualmente). Pesquisar fatores de risco.
Opções terapêuticas nos casos já instalados: (atendimento especializado):
Antiagregantes plaquetários (AAS 100-300 mg/dia), hipolipemiantes,
Pentoxifilina, cilostazol, Nitratos, Bloqueadores de cálcio, Beta-bloqueadores cardio-
seletivos, clopidogrel, cirurgia de revascularização.
Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado
89
Capítulo 15 – Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado
O Pé diabético é umas das complicações mais devastadoras do Diabetes
mellitus (DM), sendo responsável por 50-70% das amputações não traumáticas. É a
causa mais comum de internação prolongada, interfere diretamente na qualidade de
vida das pessoas e eleva em muito os custos com assistência. Anualmente, 1 milhão de
indivíduos com DM perde uma parte da perna em todo o mundo, traduzindo-se em três
amputações por minuto.
Sendo assim, o rastreamento do risco de desenvolver o Pé diabético e a
prevenção são medidas fundamentais para prevenir tais desfechos.
O rastreamento do pé diabético deve ser feito anualmente no indivíduo com DM
tipo 1 após o 5º ano de diagnóstico e no indivíduo com DM tipo 2 a partir do diagnóstico.
Requer duas medidas simples de serem realizadas: história clínica e exame dos pés,
que se inicia pela remoção dos calçados e meias, os quais também devem ser
avaliados.
Exame da sensibilidade dos pés
Medida com um Monofilamento Semmes-Weinstein de 10g (5,07)
1. Devem ser testados 4 pontos na região plantar: hálux (região plantar da falange distal)
e 1ª, 3ª e 5ª cabeças de metatarsos.
2. A incapacidade do paciente de sentir o filamento de 10g em um ou mais pontos, entre
os quatro pontos testados, indica perda da sensibilidade protetora (PSP).
3. O monofilamento deve ser utilizado cuidadosamente, da seguinte maneira:
Mostre o filamento ao paciente e aplique-o em sua mão para que o indivíduo
reconheça o tipo de estímulo.
Solicite ao paciente para manter os olhos fechados durante o teste.
Pressione o monofilamento sobre a pele (quatro pontos padronizados) e peça para
que o paciente diga “sim” ou “não” durante o toque nas áreas de teste. Repita a
aplicação duas vezes no mesmo local e alterne com uma aplicação simulada, na
qual o monofilamento não é aplicado; faça três perguntas por local de aplicação,
Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado
90
sendo 8 efetivas (aplicação do monofilamento duas vezes em cada um dos quatro
pontos) e 4 aleatórias (uma pergunta sem aplicação do monofilamento).
Se o paciente não responder à aplicação do filamento em determinado local,
continue a sequência randômica e volte àquele local para confirmar. Duas
respostas corretas por local testado descartam PSP.
Ao aplicar o monofilamento, mantenha-o perpendicularmente à superfície testada,
a uma distância de 1-2 cm; com um movimento suave, faça-o curvar-se sobre a
pele e retire-o. A duração total do procedimento, do contato com a pele e da
remoção do monofilamento, não deve exceder dois segundos.
Se o monofilamento escorregar pelo lado, desconsidere a eventual resposta do
paciente e teste o mesmo local novamente mais tarde.
Use uma sequência ao acaso nos locais de teste.
Havendo áreas ulceradas, necróticas, cicatriciais ou hiperceratóticas,
calos/calosidades, avaliar a região circundante, pois os pacientes provavelmente
não sentirão o monofilamento nestas regiões.
Conserve o filamento protegido, cuidando para não o amassar ou quebrá-lo, lave-o
com água e sabão entre um paciente e outro. Não se deve usar o monofilamento
em mais de 10 pacientes ao dia; ademais, um “repouso” de 24 horas e requerido
para assegurar as 500 horas de meia-vida do instrumento em boas condições.
Demorará algum tempo para que as pessoas idosas se orientem para o que está
sendo feito.
Para confirmação do diagnóstico de PSP plantar é recomendado a realização do
teste com monofilamento de 10g e um ou mais testes, podendo ser: avaliação da
sensibilidade vibratória (diapasão), reflexos (martelo) ou dor (pino ou palito). Porém, por
necessitarem de materiais ainda não padronizados e nem disponíveis em todas as
unidades de saúde da rede básica, neste momento, optou-se por manter como padrão
o teste de sensibilidade com monofilamento 10g.
No caso de lesões seguir Manual de Assistência às Pessoas com Feridas,
disponível em:
http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/pdf/manual-sad-feridas_2011.pdf
Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado
91
ANEXO 7
ANEXO
8ANEXO
7
Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado
92
Tratamento não medicamentoso: mudança no estilo de vida
93
Capítulo 16 – Tratamento não medicamentoso: mudança no estilo de vida
O tratamento não medicamentoso compreende parte essencial do tratamento ao
hipertenso e diabético. Envolve medidas de controle de peso, medidas nutricionais,
prática de atividade física, cessação do tabagismo, controle do estresse, entre outros.
Tabela 26: Mudança no estilo de vida
Tratamento O que fazer
Redução do peso corporal e
alimentação saudável
Recomendar a perda de peso (5% a 10%
do peso inicial) em pessoas com
sobrepeso ou obesidade.
Avaliar índice de massa corporal e
circunferência abdominal. Desejável IMC
< 25kg/m² até 65 anos e <27kg/m² após
65 anos. Manter CA <80 cm nas mulheres
e <94 cm nos homens.
Utilizar 10 metas para alimentação
saudável – capítulo 19.
Redução da ingestão de sal A Organização Mundial da Saúde (OMS)
recomenda que o consumo diário não
ultrapasse 2g de sódio, ou seja, < 5g/dia
de sal (equivale a menos de uma colher
de chá – rasa – de sal ao dia) em adultos.
Utilizar meta 5 da alimentação
saudável – capítulo 19.
Moderação no consumo de álcool Estimular redução em homens para
menos de duas doses ao dia e mulheres
menos de uma dose ao dia.
Tratamento não medicamentoso: mudança no estilo de vida
94
Uma dose equivale a 350ml de cerveja,
150ml de vinho ou 45ml de bebida
destilada.
Cessação do tabagismo Utilizar as intervenções individuais e em
grupo associadas ao tratamento
farmacológico.
Ver capítulo 22 – Tabagismo.
Práticas corporais e atividade física Incentivar a diminuição do período de
tempo sentado: evitar ficar muitas horas
na frente da TV, fazer percursos curtos a
pé, passear a pé com familiares ou
cachorro, ajudar nas atividades
domésticas e brincar. Incentivar a pratica
de atividade física moderada ao menos
por 30 minutos todos os dias.
Ver recomendações capítulo 21 –
Atividade física.
Controle do estresse Incentivar práticas de meditação,
relaxamento, técnicas de respiração e
participação em grupos de apoio.
As práticas de educação em saúde são essenciais tanto para o sucesso do
tratamento quanto para a prevenção da hipertensão arterial e diabetes mellitus,
especialmente entre as pessoas com fatores de risco.
Cada unidade de saúde deve avaliar a melhor maneira para abordar a temática
junto à população, em grupos de saúde, atividades em sala de espera, campanhas
educativas entre outros, integrando os profissionais e recursos disponíveis e usuários.
Para tanto destacamos alguns temas importantes a serem trabalhados na comunidade:
1. O que é diabetes e hipertensão, tipos e objetivos do tratamento;
2. Necessidades nutricionais, alimentação saudável, planejamento alimentar;
3. Atividade física e práticas de recreação;
Tratamento não medicamentoso: mudança no estilo de vida
95
4. Tipos de anti-hipertensivos e antidiabéticos orais: ações, indicações, estratégias de
adesão;
5. Tipos de insulina: indicações, tempo de ação, técnicas de injeção, horários e rotação
dos locais de aplicação, reutilização de seringas;
6. Como proceder em emergências (pico hipertensivo, hipoglicemia, hiperglicemia,
doença intercorrente);
7. Complicações associadas à hipertensão e diabetes e seus sinais e sintomas e como
preveni-las;
8. Automonitorização domiciliar dos níveis pressóricos e glicêmicos, significado dos
resultados e ações a serem executadas;
9. Cuidados com os pés para prevenção de lesões nos portadores de diabetes;
10. Aspectos psicológicos, controle do estresse e ansiedade, comportamento assertivo;
Como ferramenta poderemos utilizar os Mapas de Conversação em Diabetes
(Diabetes Healthy Interactions e Federação Internacional de Diabetes) que estão
disponíveis na secretaria da saúde, para serem utilizados em todas as unidades. A
solicitação de empréstimo dos mapas de conversação pode ser realizada através do e-
mail: [email protected]
Sistematização da assistência de enfermagem
96
Capítulo 17 – Sistematização da assistência de enfermagem
A Consulta de Enfermagem ao paciente com hipertensão e diabetes é realizada
exclusivamente pelo profissional Enfermeiro, utilizando o instrumento desenvolvido pelo
Grupo de Sistematização da Assistência de Enfermagem – Adulto e Idoso/ condições
crônicas.
Sistematização da assistência de enfermagem
97
ANEXO 8
ANEXO 8
Sistematização da assistência de enfermagem
98
Sistematização da assistência de enfermagem
99
Sistematização da assistência de enfermagem
100
Sistematização da assistência de enfermagem
101
Sistematização da assistência de enfermagem
102
Sistematização da assistência de enfermagem
103
ANEXO 9
ANEXO 9
Sistematização da assistência de enfermagem
104
Sistematização da assistência de enfermagem
105
Sistematização da assistência de enfermagem
106
Sistematização da assistência de enfermagem
107
Sistematização da assistência de enfermagem
108
Sistematização da assistência de enfermagem
109
Sistematização da assistência de enfermagem
110
Atendimento odontológico ao paciente com hipertensão e diabetes
111
Capítulo 18 – Atendimento odontológico ao paciente com hipertensão e diabetes
Abordagens clínicas no atendimento de pacientes com hipertensão arterial e
diabetes mellitus
• Anamnese, incluindo história medica detalhada, e exame físico.
• Atualização dos dados da história medica a cada consulta, observando estado geral
do paciente e alterações na posologia dos medicamentos em uso.
• Interação com o medico e acesso ao prontuário do paciente (quando disponível na
Unidade de Saúde) para eventuais dúvidas e esclarecimentos.
• Avaliar a necessidade de ansiolíticos e possíveis interações medicamentosas,
individualizando cada paciente.
• No pre-atendimento do paciente, aferir a pressão arterial e a glicemia capilar em
função do tipo de atendimento a ser executado e quadro clínico do paciente.
Tratamento odontológico no paciente com hipertensão arterial
O tratamento odontológico no paciente hipertenso e sempre uma preocupação
para o cirurgião dentista, no intuito de evitar urgências e emergências hipertensivas.
Uma situação importante aparece quando soluções anestesicas com vasoconstritores
são utilizadas. O primeiro aspecto a ser discutido e sobre a anestesia profunda durante
procedimentos odontológicos de dentística, endodontia, periodontia e cirurgia geral. Os
vasoconstritores propiciam ótima anestesia, pois diminuem a absorção venosa do
anestesico local injetado. Quando o profissional utiliza anestesicos sem vasoconstritor,
torna-se difícil a obtenção de uma anestesia profunda e, portanto, o paciente sentirá dor
durante o tratamento. Diversos estudos clínicos revelaram que a não utilização do
vasoconstritor pode induzir a elevação da pressão sanguínea durante procedimentos
odontológicos devido à anestesia incompleta. A dor e a ansiedade aumentam a
produção de catecolaminas endógenas na medula adrenal, com consequente elevação
da pressão sanguínea. Para todos os pacientes, não só para os hipertensos, a aspiração
com o tracionamento do êmbolo da seringa carpule e essencial quando da infiltração de
um anestesico local contendo vasoconstritor. A injeção intra-arterial pode resultar em
taquicardia grave e hipertensão sistólica, o que poderia potencialmente desencadear
complicações cardiovasculares no paciente.
Atendimento odontológico ao paciente com hipertensão e diabetes
112
Considerando-se o que foi exposto anteriormente e seguindo a classificação da
7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (2016), recomenda-se que os pacientes com
hipertensão estágio 1 (pressão arterial atingindo níveis maiores do que 140/90 mm Hg,
mas ainda sem ultrapassar 159/99 mm Hg) recebam anestesicos com vasoconstritor
(preferencialmente epinefrina-0,04 mg por sessão de atendimento - Tabela 1) e a
aspiração deve sempre ser realizada.
Controle de epinefrina em pacientes hipertensos conforme tabela abaixo:
Tabela 27: Volume máximo (expresso em número de tubetes com 1,8 mL) das soluções anestésicas que contêm epinefrina, recomendado para pacientes com hipertensão arterial controlada, em cada sessão de atendimento.
Concentração e quantidade de
epinefrina por tubete mg
Número máximo de tubetes por
sessão de atendimento
1:50.000 (0,036 mg) 1
1:100.000 (0,018 mg) 2
1:200.000 (0,009 mg) 4
Quando se emprega uma solução anestésica local contendo epinefrina
1:100.000, o volume máximo recomendado é de 4 mL, praticamente
equivalente ao contido em dois tubetes anestésicos (3,6 mL), ou 8 mL (quase
quatro tubetes), quando a epinefrina estiver na concentração de 1:200.000,
independentemente do sal anestésico a que este vasoconstritor estiver
associado (lidocaína, mepivacaína, articaína ou bupivacaína). As
soluções que contêm epinefrina na concentração de 1:50.000 não são
recomendadas para uso em pacientes hipertensos5.
Observação: o vasoconstritor disponibilizado na Rede Municipal de Saúde
de Ribeirão Preto – Divisão Odontológica é a Epinefrina 1:100.000.
Protocolos de anestesia local para pacientes hipertensos:
Hipertensão estágio 1 – pressão arterial atingindo níveis maiores do que 140/90 mm
Hg, mas ainda sem ultrapassar 159/99 mm Hg, assim aferida no dia da consulta.
• Pode ser submetido a procedimentos odontológicos de caráter eletivo ou de
urgência.
Fonte: Malamed e Bennett, com adaptações
ANEXO 10Fonte: Malamed e Bennett, com
adaptações
Atendimento odontológico ao paciente com hipertensão e diabetes
113
• Avalie a existência de outras alterações sistêmicas associadas
(cardiovasculares, diabetes, insuficiência renal, distúrbios da tireoide etc.).
• Planeje sessões curtas de atendimento, preferencialmente na segunda parte
do período da manhã (entre 10h e 12h). No caso de procedimentos mais
prolongados, monitore a PA durante a intervenção.
• Prescreva um benzodiazepínico como medicação pre-anestesica, para evitar
o aumento da pressão arterial por condições emocionais.
• Empregue soluções anestesicas contendo epinefrina nas concentrações
1:100.000 ou 1:200.000 (2 a 4 tubetes, respectivamente). Dê preferência para
as soluções com menor concentração de epinefrina.
• Cuidado redobrado para evitar injeção intravascular e não ultrapassar o limite
máximo de dois tubetes anestesicos contendo epinefrina 1:100.000, ou quatro
tubetes com epinefrina 1:200.000, por sessão de atendimento. O volume
máximo para as soluções com felipressina e o equivalente ao contido em três
tubetes.
Hipertensão estágio 2 – pressão arterial atingindo níveis maiores do que 160/100 mm
Hg, mas ainda sem ultrapassar 179/109 mm Hg.
• Os procedimentos odontológicos eletivos estão contraindicados se o paciente
já tiver uma lesão de órgão-alvo, doença cardiovascular ou renal. Neste caso,
encaminhe o paciente para avaliação medica e controle da pressão arterial.
Caso o paciente não tenha complicações citadas acima, podemos realizar o
atendimento.
• Nas urgências odontológicas, cuja intervenção não pode ser postergada, a
conduta mais importante e o pronto alívio da dor, obtido por meio da anestesia
local e remoção da causa. Para tal, empregue uma solução anestesica
utilizando a epinefrina como vasoconstritor na concentração de 1:100.00
(máximo de dois tubetes). É importante que o procedimento seja realizado de
forma rápida (por volta de 30 minutos) e sob sedação mínima (via oral com um
benzodiazepínico ou pela inalação da mistura de óxido nitroso e oxigênio), para
evitar a elevação ainda maior da PA pelo estresse operatório.
Atendimento odontológico ao paciente com hipertensão e diabetes
114
ATENÇÃO: Alguns pacientes podem necessitar de atendimento em ambiente
hospitalar, por apresentarem simultaneamente outras alterações sistêmicas
que aumentam o risco de urgências medicas durante o atendimento
odontológico, dentre elas: insuficiência cardíaca congestiva, arritmias
cardíacas, história previa de infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular
encefálico e o diabetes mellitus com controle glicêmico inadequado. Esses
aspectos precisam ser avaliados individualmente, de acordo com o quadro
clínico do paciente.
Hipertensão estágio 3 – pressão arterial em níveis mais altos do que 180/110 mm Hg,
mas ainda sem apresentar sintomas.
• Todo e qualquer procedimento odontológico está contraindicado. No caso das
urgências odontológicas, o atendimento deverá ser feito em ambiente
hospitalar, após avaliação medica e redução da pressão arterial para níveis
mais seguros.
ATENÇÃO: A administração de medicamentos anti-hipertensivos para o
controle de hipertensão arterial e uma competência medica. Portanto, o
cirurgião-dentista não deve empregar tais medicamentos em seu consultório,
na tentativa de controlar a pressão arterial do paciente e prosseguir com o
tratamento odontológico, mesmo tratando-se de casos de urgência.
Tratamento odontológico no paciente com diabetes mellitus
Estima-se que 3 a 4% dos pacientes adultos que se submetem a tratamento
odontológico sejam diabeticos, e uma parte significante deles desconhece ser portador
da doença. Dentre as alterações que podem estar presentes nesses pacientes incluem-
se a doença periodontal, considerada como a 6ª complicação cronica do diabetes,
xerostomia e candidíase oral.
O cirurgião dentista deve reconhecer os sinais e sintomas do diabetes, para
facilitar o diagnóstico e tratamento precoce; tratar adequadamente as condições bucais,
e proporcionar boas condições funcionais, conforto e estetica ao paciente. Ainda, deve
trabalhar em conjunto com o paciente, com o medico que o assiste e demais
profissionais envolvidos no tratamento para facilitar o controle da doença por tempo
prolongado.
Atendimento odontológico ao paciente com hipertensão e diabetes
115
O diabetes está associado a muitas manifestações bucais, principalmente
aquelas relacionadas a infecções, inflamações e cicatrização lenta e/ou deficiente de
feridas. Hiperglicemia, cetoacidose e doença vascular contribuem para aumentar a
suscetibilidade do diabetes com controle glicêmico inadequado à infecção. A xerostomia
e hipossalivação tambem são problemáticos, com implicações negativas na cavidade
bucal.
Muitos estudos relatam o aumento na incidência e gravidade de inflamações
gengivais e em especial a doença periodontal, cabendo ao cirurgião dentista todos os
procedimentos clínicos necessários para o controle das mesmas, contribuindo para o
controle do diabetes.
Infecções fúngicas, como a candidíase oral, tambem podem estar associadas ao
diabetes com controle glicêmico inadequado, e o tratamento tambem devem ser
executado pelo profissional envolvido no acompanhamento do paciente diabetico.
Condutas clínicas no tratamento odontológico de pacientes com diabetes mellitus
• Consultas curtas, preferencialmente no período da manhã.
• Uso de antibióticos determinado pela condição clínica oral.
• O tratamento odontológico nesses pacientes e seguro desde que estejam recebendo
o tratamento medico adequado, sem complicações graves, estando aptos a receber
qualquer tratamento dentário, não requerendo o uso profilático de antibióticos pela
condição sistêmica do diabetes (exceção feita no item anterior que relaciona à indicação
do antibiótico a condição clínica oral).
• O cirurgião dentista deve fazer as seguintes considerações quando for planejar
procedimentos cirúrgicos:
- caso o paciente logo após o procedimento cirúrgico não tenha condições de
fazer a refeição habitual, deve-se, previamente ao atendimento odontológico, consultar
o medico sobre a necessidade de ajuste da para reavaliação da medicação utilizada
para o controle da glicemia e possíveis alterações de dieta.
• Em todos os casos os pacientes devem ser orientados sobre a importância de seguir
a dieta recomendada para uma boa recuperação pós-operatória.
Atendimento odontológico ao paciente com hipertensão e diabetes
116
• A interação previa com o medico responsável pelo paciente deverá acontecer para
nortear as precauções inerentes ao procedimento cirúrgico a ser executado.
Inter-relação diabetes e doença periodontal
Existe uma relação estreita entre o diabetes e a doença periodontal, esta relação
pode estar intimamente ligada a fatores como o controle glicêmico, duração da doença,
cuidados com a saúde bucal, susceptibilidade a doença periodontal e hábitos, como por
exemplo, o de fumar. Assim como a diabetes pode estar relacionada a alterações nos
padrões de evolução da doença periodontal, sendo considerado um fator de risco a
mesma, a doença periodontal tem sido associada ao mau controle glicêmico.
A inter-relação entre essas doenças representa um exemplo de como uma
doença sistêmica pode predispor uma infecção oral e de como uma infecção oral pode
exacerbar uma condição sistêmica. Fortes evidências demonstram que o diabetes e um
fator de risco para a gengivite e periodontite e que o nível do controle glicêmico do
diabetes parece ser importante nessa relação. A doença periodontal, por sua vez, pode
ter um impacto significativo sobre o diabetes contribuindo para agravar o seu controle
metabólico.
Sabe-se ainda que a prevalência e a gravidade da doença periodontal cronica
aumentam com o avançar da idade, podendo ser exacerbadas nos pacientes idosos,
depois de estarem relativamente estáveis por muitos anos. São apontadas algumas
razões para essas mudanças, tais como: diminuição da destreza manual e acuidade
visual, o que torna o controle do biofilme dental menos eficiente; a redução na
capacidade de defesa do sistema imunológico; e o envelhecimento das celulas do
periodonto, que tornam o processo de cicatrização mais lento.
O diabetes mellitus e associado a alta morbimortalidade e sua ocorrência vêm
aumentando. A Organização Mundial da Saúde (OMS) caracteriza o problema como
epidemia global, que atinge mais de 245 milhões de pessoas no mundo. Alem das
complicações cronicas, como nefropatia, neuropatia e retinopatia, o diabetico tambem
está relacionado a complicações bucais. A doença periodontal e a complicação oral mais
importante, sendo considerada a sexta complicação clássica do diabetes.
O desenvolvimento da doença periodontal resulta de um processo multifatorial.
Para que ela ocorra, e necessário que haja um desequilíbrio entre os mecanismos
protetores do organismo e a quantidade de bacterias periodontopatogênicas associada
Atendimento odontológico ao paciente com hipertensão e diabetes
117
a fatores de risco. Em pacientes diabeticos ocorrem alterações vasculares e
imunológicas, como disfunção de leucócitos polimorfonucleares, e aumento da
produção de mediadores inflamatórios e alterações metabólicas no tecido conjuntivo,
que interferem no processo de cicatrização e podem afetar qualquer tecido, incluindo o
periodonto, que justificam a maior probabilidade desses indivíduos desenvolverem a
doença periodontal.
É desejável que se estabeleça um protocolo de atendimento de pacientes
diabeticos constando anamnese e (antes dos procedimentos a seguir, orientar o
paciente a bochechar com antisseptico por 2 minutos, abrangendo toda a cavidade
bucal, para diminuir risco de infecção cruzada) exame clínico; exame periodontal
seguindo a sondagem periodontal, índice de placa, índice de sangramento gengival e
nível de inserção clínica, fatores retentivos de placa bacteriana, cáries, restaurações
(contatos excessivos ou falta de contato), ausências dentárias, freio e bridas volumosos;
orientação de higiene oral; condição geral sistêmica; medicações utilizadas; requisição
de avaliação do estado de saúde sistêmica dos pacientes e requisição de exames
laboratoriais, assim como análise dos exames e tipo de terapia requerida e para isso os
pacientes da rede municipal de saúde podem ser referenciados para os Centros de
Especialidades (Periodontia) após a alta na Atenção Básica.
A relação entre a doença periodontal e as doenças sistêmicas já está bem
estabelecida e descrita na literatura, principalmente no que diz respeito ao diabetes
mellitus. Essa relação torna o cirurgião dentista uma peça importante porque o
tratamento periodontal nesses pacientes está associado à melhora do controle
glicêmico, que clinicamente e relevante para o paciente diabetico. O diagnóstico precoce
e a prevenção são fundamentais para evitar a perda irreversível dos tecidos de suporte
do dente, que e mais acelerada e severa nesses pacientes.
Considerações finais
Tanto no tratamento odontológico de pacientes hipertensos quanto de diabeticos
caberá ao cirurgião dentista realizar uma história clínica minuciosa assim como a
interação com o paciente, com o medico e demais profissionais envolvidos no
tratamento dessas doenças sistêmicas para que as condições odontológicas possam
estar devidamente equilibradas contribuindo para o tratamento das mesmas. Assim
consideraremos que o indivíduo deve ter sua saúde total considerada para melhora do
Atendimento odontológico ao paciente com hipertensão e diabetes
118
quadro clínico local, bem como a saúde bucal será importante para a recuperação da
saúde total.
Agradecimentos
Agradecemos aos Professores Doutores Ana Carolina Fragoso Motta e Vinícius
Pedrazzi da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - USP pela revisão deste
capítulo.
Planejamento alimentar
119
Capítulo 19 – Planejamento alimentar
O planejamento alimentar e parte essencial do tratamento ao paciente com
hipertensão e/ou diabetes. Deve ser abordado por qualquer um dos profissionais que
participam do atendimento ao paciente mesmo na ausência do profissional nutricionista.
O material que segue está disponível para requisição no almoxarifado (Código:
027.004.003.000014)
Planejamento alimentar
120
ANEXO 10
ANEXO
11ANEXO 10
Planejamento alimentar
121
Planejamento alimentar
122
Planejamento alimentar
123
Planejamento alimentar
124
Planejamento alimentar
125
Planejamento alimentar
126
Planejamento alimentar
127
Planejamento alimentar
128
Planejamento alimentar
129
Planejamento alimentar
130
Planejamento alimentar
131
Orientações nutricionais para gestantes com diabetes mellitus gestacional
132
Capítulo 20 – Orientações nutricionais para gestantes com diabetes mellitus gestacional
As orientações nutricionais são parte essencial do tratamento às gestantes com
diabetes mellitus gestacional. Deve ser abordado por qualquer um dos profissionais que
participam do atendimento ao paciente mesmo na ausência do profissional nutricionista.
O material que segue está disponível para requisição no almoxarifado (Código:
027.004.001.000221)
Orientações nutricionais para gestantes com diabetes mellitus gestacional
133
ANEXO 11
ANEXO 11
Orientações nutricionais para gestantes com diabetes mellitus gestacional
134
Orientações nutricionais para gestantes com diabetes mellitus gestacional
135
Orientações nutricionais para gestantes com diabetes mellitus gestacional
136
Orientações nutricionais para gestantes com diabetes mellitus gestacional
137
Orientações nutricionais para gestantes com diabetes mellitus gestacional
138
Orientações nutricionais para gestantes com diabetes mellitus gestacional
139
Orientações nutricionais para gestantes com diabetes mellitus gestacional
140
Orientações nutricionais para gestantes com diabetes mellitus gestacional
141
Orientações nutricionais para gestantes com diabetes mellitus gestacional
142
Orientações nutricionais para gestantes com diabetes mellitus gestacional
143
Orientações nutricionais para gestantes com diabetes mellitus gestacional
144
Orientações nutricionais para gestantes com diabetes mellitus gestacional
145
Orientações nutricionais para gestantes com diabetes mellitus gestacional
146
Orientações nutricionais para gestantes com diabetes mellitus gestacional
147
Orientações nutricionais para gestantes com diabetes mellitus gestacional
148
Atividade física
149
Capítulo 21 – Atividade física
A relação inversa entre o nível de atividade física habitual e o risco de morte por
doença cardiovascular é conhecida há algum tempo. Outros estudos demonstraram que
indivíduos fisicamente ativos tem menor chance de desenvolver doenças crônicas não
transmissíveis como o diabetes mellitus tipo II, alguns tipos de câncer e a hipertensão
arterial, além de ser um meio eficiente de se reduzir a taxa de declínio funcional
consequência do processo de envelhecimento. Assim a inatividade física passa a ser
reconhecida como um fator de risco independente e é considerada como o maior
problema de saúde pública do século 211
Diante do aumento da expectativa de vida da população e do número de casos
das doenças crônicas não transmissíveis, no ano de 2006 o Ministério da Saúde, por
meio da Portaria Nº399 de 22 de fevereiro, divulga o Pacto pela Saúde. Este documento
consolida o SUS e apresenta diretrizes operacionais do Pacto pela Saúde, estando
elencada entre as prioridades ações com o objetivo de promoção da saúde, tais como,
prática de atividade física regular, alimentação saudável e combate ao tabagismo2. Em
2013 foi sancionada a Lei Nº 12.864 que altera o caput do art. 3º da Lei 8080/1990 que
dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a
organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.
Na nova redação a atividade física foi incluída como um determinante e condicionante
da saúde, assim como a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio
ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e
serviços essenciais3.
Mesmo diante dos esforços governamentais grande parte da população
brasileira ainda não atinge a quantidade mínima de atividade física recomendada (150
minutos semanais de atividade física de intensidade moderada ou 75 minutos de
atividade física de intensidade vigorosa). Assim, o trabalho do Profissional da Saúde
torna-se cada vez mais importante no sentido de incentivar a população a incorporar as
atividades físicas em sua rotina, além de fornecer instruções à população sobre como
devem ser realizadas as atividades físicas para que se obtenham os benefícios sem
exposição do indivíduo a riscos.
Atividade física
150
Diretrizes para recomendação de Atividade Física
Existe diferença entre os termos “atividade física” e “exercício físico”, sendo que
o primeiro se refere a qualquer atividade que aumente o gasto energético (andar na rua,
cortar a grama, tarefas domésticas ou no trabalho) e o segundo pode ser definido como
uma atividade física realizada de forma estruturada, organizada e com objetivo
específico (melhora do condicionamento físico, redução da gordura corporal, ganho de
massa muscular, por exemplo). Além da prescrição de exercícios físicos, a
recomendação para uma rotina menos sedentária deve ser estimulada, como o incentivo
ao transporte ativo e hábitos saudáveis como a redução do tempo sentado, levantando-
se por pelo menos 5 minutos a cada 30 minutos sentado.
Para que o indivíduo possa se beneficiar do exercício físico, devemos levar em
consideração alguns aspectos a seguir:
1. Especificidade: Cada tipo de esforço aprimora uma capacidade física. Assim, se o
objetivo é melhorar a capacidade cardiorrespiratória, ou o “folego”, e necessário realizar
exercícios conhecidos como exercícios aeróbios (caminhar, correr, pedalar, nadar,
dançar, por exemplo). Para manutenção ou aumento da massa muscular é preciso
realizar exercício contra resistência (musculação, pilates, treinamento funcional, por
exemplo). Além desses, também precisamos nos lembrar de realizar exercícios que
mantenham, ou melhorem nossa flexibilidade, para isso os conhecidos como exercícios
de alongamento devem ser realizados.
2. Frequência semana e duração da sessão de exercício: Para que ocorra adaptação
no organismo é necessário que se realize as sessões de exercício com regularidade, ou
seja, pelo menos três vezes por semana. A duração da sessão depende da intensidade,
ou seja, do nível de esforço exigido. Para os exercícios aeróbios com esforços de
intensidade leve ou moderada as sessões podem variar de 30 a 60 minutos, para
esforços intensos podemos ter sessões de até 20 minutos. Já para os exercícios contra
resistência é indicado que sejam realizadas pelo menos 2 sessões semanais, mas não
há uma duração mínima ou máxima, tudo depende de quantos exercícios serão
realizados em uma sessão.
3. Sobrecarga: Quando iniciamos um programa de exercícios devemos sempre ir
devagar, ou seja, realizar sessões com esforços de leves até moderados, sempre
Atividade física
151
respeitando os limites do próprio corpo. Com o passar do tempo percebemos que
realizar aquele exercício está ficando mais “fácil” do que era no início e isso e bom,
significa que seu corpo está adaptado e pronto para suportar esforços maiores (aumento
da duração do exercício, aumento da velocidade da caminhada ou da corrida, aumento
da carga na musculação, por exemplo).
4. Individualidade: Temos que considerar que cada organismo responderá de maneira
diferente ao esforço. Assim, a comparação dos resultados deve ser sempre do indivíduo
com ele mesmo e nunca com os resultados de outras pessoas.
5. Reversibilidade: Todo o aprimoramento das capacidades físicas (capacidade aeróbia,
força, flexibilidade) conseguido atraves do exercício físico pode ser “perdido” caso você
deixe de realizar as sessões de exercício. Por isso é tão importante manter-se
fisicamente ativo.
Como identificar e controlar a intensidade do esforço
Como descrito anteriormente, para que ocorram as adaptações no organismo é
necessário impor esforços de intensidades variando de moderada a vigorosa (intensa).
Para o controle da intensidade dos exercícios aeróbios (caminhar, correr,
pedalar, nadar, dançar, por exemplo) podemos utilizar a frequência cardíaca e a
percepção subjetiva de esforço (tabelas 26 e 27). Considerando que o controle da
frequência cardíaca durante a sessão de exercício nem sempre é possível, a utilização
da Escala de Percepção Subjetiva de Esforço pode ser útil, pois, há correlação entre a
variável fisiológica (frequência cardíaca) e a percepção do indivíduo sobre p nível de
seu esforço.
Tabela 28: Metodos para estimativa da intensidade de exercício aeróbio
Intensidade %FCmáx % RFC Percepção Subjetiva de
Esforço (10 pontos) Muito leve < 57 < 30 ≤ 2
Leve 57 a < 64 30 a <40 2 a 4
Moderada 64 a < 76 40 a < 60 5 a 6
Vigorosa 76 a < 96 60 a < 90 7 a 10
FCMax: frequência cardíaca máxima (220 – idade); RFC: método da Reserva da
Frequência Cardíaca
Atividade física
152
O método da Reserva da Frequência Cardíaca é o mais indicado visto que leva
em consideração a variabilidade individual, pois, considerada a FC de repouso para a
determinação da FC de treino. Para se determinar a FC de treino para a intensidade
desejada, utiliza-se a equação a seguir:
FCtreino = (FCmáx – FCrepouso) x intensidade desejada+ FCrepouso
Por exemplo, qual seria a faixa de FC de treino para garantir um exercício de
intensidade Moderada (que representa 40 a 60% RFC) para um indivíduo de 20 anos e
FC repouso de 68 bpm? A %RFC de ser convertida em decimais dividindo por 100 (em
negrito na equação).
FCtreino = (200 – 68) x 0,40+ 68 = 121 bpm
FCtreino = (200 - 68) x 0,60+ 68 = 147 bpm
Assim, o indivíduo do exemplo deverá exercitar-se mantendo a frequência
cardíaca entre 121 e 147 bpm.
Tabela 29: Percepção Subjetiva de Esforço (PSE) revisada
Escala de Classificação
0 Nenhum
0,5 Extremamente leve (quase imperceptível)
1 Muito leve
2 Leve
3 Moderado
4 Um pouco intenso
5 Intenso
6
7 Muito intenso
8
9
10 Extremamente intenso (quase máximo)
Máximo
Atividade física
153
O controle da intensidade dos exercícios contra resistência (musculação, pilates,
treinamento funcional, por exemplo) se dá pelo controle da carga (peso do próprio corpo
ou peso dos halteres, peso no sistema de polias/máquinas), do número de repetições e
do número de séries. A recomendação existente em diretrizes preconiza indivíduos
adultos devem realizar de 2 a 4 séries, entre 8 a 12 repetições utilizando carga
equivalente a 60 a 70% da contração voluntária máxima. Já para idosos podemos utilizar
série única, entre 10 a 15 repetições utilizando carga equivalente a 40 a 50% da
contração voluntária máxima. Como existem muitas variáveis que podem ser
manipuladas no exercício contra resistência, é importante que se tenha o auxílio de um
profissional de Educação Física para o melhor planejamento das sessões de acordo
com as características de cada indivíduo.
Considerações sobre a prescrição de exercício físico para indivíduos diabéticos
segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes
A recomendação mínima de prática de atividade física semanal é de 150
minutos semanais de atividade física de intensidade moderada ou 75 minutos de
atividade física de intensidade vigorosa, evitando ficar mais de dois dias consecutivos
em descanso. A recomendação para exercício contra resistência é que se realize com
frequência de 2 a 3 vezes/semana, em sessões com 10 a 12 exercícios para os grandes
grupos musculares, executando de 2 a 3 séries de 6 a 10 repetições. A carga deve ser
suficiente para que o indivíduo não suporte realizar mais do que o número de repetições
sugerido. Devem ser preferencialmente supervisionados por profissional de Educação
Física para sua correta realização, minimizando o risco de lesões osteomioarticulares.
Nos pacientes diabéticos, a duração da sessão de exercício deve ser planejada
para minimizar riscos de hipoglicemia, geralmente sendo necessária a reposição de
carboidratos quando a atividade tiver duração maior do que 60 minutos. Além disso,
pode ser necessário adaptar a insulinoterapia ao programa de atividade física,
reavaliando não só a dose, mas também o local de aplicação, não aplicado a dose de
insulina no seguimento corporal que será exercitado (exemplo: na caminhada não
aplicar insulina na coxa). Durante a contração muscular temos o aumento da captação
da glicose, por isso podemos dizer que a contração muscular promove efeito
semelhante ao da insulina. Como regra geral, reduz-se a dose de insulina ultrarrápida
ou rápida da refeição anterior ao exercício.
Atividade física
154
Considerações sobre a prescrição de exercício físico para indivíduos hipertensos
segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia
Os exercícios aeróbios ainda são recomendados como forma preferencial de
exercício para a prevenção e o tratamento da hipertensão arterial, sendo os exercícios
contra resistência recomendados em complemento ao aeróbio.
A recomendação é que se realize exercício aeróbio de 3 a 5 vezes na semana,
com duração da sessão entre 30 a 50 minutos, com intensidade do esforço entre 50%
RFC (moderada) e 70% RFC (vigorosa). No caso do hipertenso fica ainda mais evidente
a importância da utilização do método da Reserva da Frequência Cardíaca (RFC) visto
que os medicamentos anti-hipertensivos podem alterar a frequência cardíaca de
repouso. Lembrando que as recomendações populacionais também valem para o
hipertenso que deve cumprir o mínimo de 150 minutos semanais de atividade física de
intensidade moderada ou 75 minutos de atividade física de intensidade vigorosa,
evitando ficar mais de dois dias consecutivos em descanso.
Os exercícios contra resistência são recomendados para a manutenção da
massa muscular, devem ser realizados de 2 a 3 vezes por semana, em sessões com 8
a 10 exercícios para os grandes grupos musculares, dando prioridade para execução
unilateral quando possível (fazer repetição com o braço direito e depois com o esquerdo,
por exemplo), executando de 1 a 3 séries de 10 a 15 repetições utilizando carga que
promovam a sensação de cansaço moderado (que pode ser verificada pelo profissional
pelos sinais de redução da velocidade de execução e tendência à apneia). A pausa
entre as séries deve ser longa, entre 90 e 120 segundos, ou o tempo que seja necessário
para que ocorra o retorno da frequência cardíaca e da pressão arterial sistólica a valores
próximos ao verificados antes da execução da série. Devem ser preferencialmente
supervisionados por profissional de educação física para sua correta realização,
minimizando o risco de lesões osteomioarticulares ou picos pressóricos.
Recomendação de teste ergométrico
A avaliação cardiovascular adequada deve ser realizada em pessoas com
hipertensão e/ou diabetes que iniciará programa de exercício físico, principalmente os
de idade acima dos 35 anos; para pessoas com DM1 a idade > 25 anos e apresentar a
doença há mais de 10 anos; e para pessoas com DM2 há mais de 15 anos. Recomenda-
Atividade física
155
se o teste para hipertensos com nível de pressão arterial mais elevado ou que possuam
mais de três fatores de risco, como diabetes, cardiopatias, tabagismo, dislipidemia,
neuropatia autonômica, nefropatia grave ou retinopatia.
Tabagismo
156
Capítulo 22 – Tabagismo
O tabagismo é um grave problema de saúde pública no Brasil, em termos de
morbidade, mortalidade e custos gerados para o sistema de saúde.
No Brasil, são cerca de 200 mil mortes por ano de doenças associadas ao
tabaco. No momento, os efeitos do consumo pelo tabaco são bem estabelecidos para
um grande número de doenças e a evidência epidemiológica disponível aponta uma
relação de causalidade entre o tabagismo e cerca de 50 doenças.
O tabagismo é um fator de risco bem estabelecido para várias doenças. Os
principais grupos de DCNT (doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, cânceres
e diabetes) possuem fatores de risco modificáveis em comum (tabagismo, consumo
abusivo de álcool, inatividade física e obesidade). Para as doenças cardiovasculares,
em particular para o infarto do miocárdio, o acidente vascular cerebral e a morte súbita.
E estudos mostram que tanto o fumo ativo quanto o passivo estão associados a riscos
significativamente aumentados para desenvolver diabetes.
A literatura atual indica que o tabagismo pode aumentar o risco de neuropatia
em indivíduos com diabetes mellitus tipo 1, mas a evidência para portadores de diabetes
mellitus tipo 2 ainda não é conclusiva. Em relação à retinopatia, nenhum consenso foi
obtido a respeito da associação com tabagismo. Os pacientes fumantes também têm
pior controle glicêmico e maior risco de hipoglicemia. Além disso, estudos demonstraram
que pacientes diabéticos tabagistas têm níveis mais elevados de depressão e ansiedade
quando comparados com diabéticos não tabagistas.
Dependência à nicotina
O tabagismo é considerado uma doença neurocomportamental causada pela
dependência da nicotina. É considerado uma doença crônica (CID 10 - F17 -
Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo).
A dependência à nicotina conta com três componentes básicos: dependência
física, responsável por sintomas da síndrome de abstinência quando se deixa de fumar;
dependência psicológica, responsável pela sensação de ter no cigarro um apoio ou um
mecanismo de adaptação para lidar com sentimentos de solidão, frustração, com as
pressões sociais, etc.; e condicionamento (comportamental), representado por
Tabagismo
157
associações habituais como o fumar (fumar e tomar café, fumar e trabalhar, fumar e
dirigir, fumar e consumir bebidas alcoólicas, fumar após as refeições e outras).
Abordagem ao tabagista
O tabagismo e a exposição à fumaça do cigarro devem ser abordados em todas
as oportunidades pela equipe da unidade de saúde e, a pessoa pode e deve ser
convidada a mudar o seu estilo de vida, no caso cessar o tabagismo, e avaliando seu
estágio de motivação para a cessação do tabagismo.
Prochaska, DiClemente e Norcross (1992) desenvolveram um Modelo de
Avaliação do Grau de Motivação para a Mudança, descrevendo etapas que podem ser
identificadas no discurso da pessoa quando indagada acerca de sua vontade de
mudança de hábito e de seus planos para buscar tratamento. Seguem as fases
motivacionais e sugestões de estratégias durante a abordagem:
Tabela 30: Fases motivacionais segundo Prochaska, DiClemente e Norcross (1992) e estratégias na abordagem
Fases Descrição Estratégias na abordagem
Pré
contemplação
Não considera a possibilidade
em parar de fumar, nem se
preocupa com a questão
Levantar dúvidas – aumentar a
percepção sobre os riscos e
problemas do comportamento
atual.
Contemplação: Admite o problema, é
ambivalente e considera adotar
mudanças eventualmente.
“Inclinar a balança” – evocar as
razões para a mudança, os
riscos de não mudar; fortalecer
a autossuficiência para a
mudança do comportamento
atual.
Preparação: Inicia algumas mudanças,
planeja, cria condições para
mudar, revisa tentativas
passadas, mudança de
comportamento (estratégias
para parar)
Ajudar a determinar a melhor
linha de ação a ser seguida na
busca da mudança.
Tabagismo
158
Ação: Implementa mudanças
ambientais e comportamentais,
investe tempo e energia na
execução da mudança, usa as
estratégias e parar de fumar
Ajudar a dar passos rumo à
mudança.
Manutenção Processo de continuidade do
trabalho iniciado com ação, para
manter os ganhos e prevenir a
recaída, parou de fumar.
Ajudar a identificar e a utilizar
estratégias de prevenção da
recaída.
Recaída: Falha na manutenção e
retomada do hábito ou
comportamento anterior –
retorno a qualquer dos estágios
anteriores.
Ajudar a renovar os processos
de contemplação, preparação e
ação, sem que este fique
imobilizado ou desmoralizado
devido à recaída.
A Abordagem cognitivo-comportamental
Existem duas grandes abordagens com evidências científicas suficientes para
comprovar sua eficácia na cessação de fumar: a abordagem cognitivo-comportamental
e abordagem com medicamentos (nicotínicos e os não nicotínicos).
A Abordagem Cognitivo-Comportamental é uma abordagem que combina
intervenções cognitivas com treinamento de habilidades comportamentais, e que é
muito utilizada para o tratamento das dependências.
Os componentes principais dessa abordagem envolvem:
O desenvolvimento de estratégias de enfrentamento
E a detecção de situações de risco de recaída.
Tabagismo
159
Tabela 31: Classificação das abordagens cognitivo-comportamentais no tabagismo
1.Abordagem
breve/mínima (PAAP):
consiste em Perguntar, e
Avaliar, Aconselhar e
Preparar o fumante para que
deixe de fumar, sem no
entanto, acompanhá-lo
nesse processo.
Realizada em, no máximo 3
minutos, por qualquer
profissional de saúde
durante a consulta ou em
outras oportunidades.
Embora não seja a forma
ideal de atendimento, pode
propiciar resultados positivos
como instrumento de
cessação, pois permite que
um grande número de
fumantes seja beneficiado,
com baixo custo.
2. Abordagem básica
(PAAPA): consiste em
Perguntar, Avaliar,
Aconselhar, Preparar e
Acompanhar o fumante para
que deixe de fumar.
Realizada em, no mínimo 3 e
máximo 5 minutos, em
média, em cada contato, por
qualquer profissional de
saúde durante a consulta de
rotina.
Prevê o retorno do paciente
para acompanhamento na
fase crítica da abstinência,
constituindo-se em uma
importante estratégia em
termos de saúde pública, e
também oferece a vantagem
do baixo custo.
Indicada a todos os
fumantes.
3. Abordagem Intensiva:
ocorre em ambulatórios
específicos (em unidades
básicas) credenciados para
realizar o tratamento em
grupo.
Indicada para fumantes que
foram identificados como
motivados, durante as
abordagens anteriores,
tentaram deixar de fumar,
mas não obtiveram sucesso.
É estruturada em quatro
sessões com periodicidade
semanal, que somam pelo
menos 90 minutos no final.
Além disso, existe um
cronograma de
acompanhamento após as 4
primeiras sessões por 12
meses, mesmo após a
cessação.
A “abordagem breve/mínima” na rotina de atendimento do profissional de saúde
(<10 min) por profissionais capacitados e significativo no aumento na taxa de cessação
ao uso do tabaco. Todo profissional de saúde deve realizar um aconselhamento inicial
aos fumantes para deixarem de fumar.
Algumas estratégias, por parte da equipe de saúde, que podem facilitar o
abandono do cigarro, como:
Dialogar com o usuário, estimulando-o a pensar sobre o seu consumo de
cigarro.
Podem-se incluir perguntas simples acerca do tabagismo no acolhimento
ou na visita domiciliar, em especial as perguntas “você fuma?”, “quantos
cigarros você fuma por dia?” e “alguma vez você já tentou parar de
fumar?”.
Tabagismo
160
Atentar nas consultas de rotina para que todas as pessoas sejam
questionadas sobre a sua situação tabágica (se fumam ou se convivem
com fumante) e, caso fumem, devem ser aconselhadas a parar.
Nessas abordagens pode-se avaliar:
O status em relação ao cigarro (fumante, ex-fumante, tempo de
abstinência, tipo de fumo),
A exposição ambiental à fumaça de cigarro,
Para os fumantes, se pensam em parar de fumar nesse momento,
O grau de dependência da pessoa ao cigarro. Alguns instrumentos
podem ser utilizados: escala de razões para parar de fumar (avaliação
qualitativa) e questionário de tolerância de Fagerström (avaliação
quantitativa),
Identificando quem quer ou não parar de fumar, as possibilidades
singulares da pessoa que quer parar de fumar quanto à participação nas
atividades em grupo e suas preferências para o tratamento.
Aos que desejem parar de fumar realizar a abordagem cognitivo-
comportamental, estimulando a definição de uma data de parada (“dia D”) ou
estabelecer uma data futura, podendo, para isso, reduzir gradualmente o número de
cigarros diários ou estipular uma interrupção súbita, sendo esta uma escolha da pessoa.
Nessa estratégia gradual por redução ou adiamento, não se deve gastar mais do que
duas semanas nesse processo. Importante alertar a pessoa sobre os riscos de recaída
e da necessidade de desenvolvimento de estratégias de enfrentamento.
Ressalta-se que o profissional que realiza a abordagem deve evitar durante
o processo de acompanhamento:
Argumentações e confrontos, respeitando à autonomia da pessoa,
Perguntas para respostas curtas (do tipo “sim” e “não”),
Rotulações,
Foco em questões que a pessoa ainda não esteja aceitando bem ou pronto
para falar,
Culpabilização da pessoa,
Tabagismo
161
Prescrição exagerada de medicamentos, de condutas, de exigências
Ou orientação insuficiente
subestimar a ambivalência.
Para aqueles que não desejarem cessar o uso do tabaco, é essencial que o
profissional de saúde oriente eles acerca:
Dos malefícios do tabagismo;
Dos tipos de tratamento disponíveis para a cessação do tabagismo; e
Da disponibilidade de tratamento oferecido pelo município e dos fluxos
que os usuários devem seguir para iniciá-lo,
Os riscos do cigarro para ele e para as demais pessoas, estimulando-o a
não fumar em ambientes fechados e próximo de pessoas não fumantes.
A não redução de risco de doenças relacionadas ao tabaco com a
diminuição de cigarros fumados ao dia.
Reavaliando, sempre que possível, seu grau de motivação para
cessação do tabagismo.
Estimular que o tabagista não faça uso do cigarro em ambientes fechados,
especialmente na presença de pessoas não fumantes, é uma boa forma de
conscientizá-lo acerca dos riscos que o tabagismo representa para ele e para as demais
pessoas. Além disso, faz-se necessário realizar um acompanhamento periódico destes
usuários, visando monitorar a questão do tabagismo, reavaliando o grau de motivação
para cessação (que pode se alterar ao longo do tempo) e sempre ofertando a
possibilidade de tratamento.
Tabagismo
162
Tratamento do tabagista
Em Ribeirão Preto, o Programa Municipal de Controle do Tabagismo (PMCT)
está sob a coordenação do Programa de Atenção às Doenças Crônicas não
Transmissíveis e desenvolve ações preventivas e de tratamento para a cessação do
uso do tabaco.
Para o tratamento medicamentoso do tabagista no SUS é necessário:
Que a unidade de saúde seja do Sistema Único de Saúde;
Ter profissionais de saúde de nível superior, com curso de Capacitação para
Abordagem Intensiva do fumante, promovido pelo INCA/MS;
Ser unidade de saúde livre do tabaco;
Ter C.N.E.S (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – Atualizado
com o cód. 119) e,
Preencher o Projeto de Credenciamento.
A unidade credenciada recebe os medicamentos e material didático.
Figura 20: Fluxo para o tratamento do tabagismo no município de Ribeirão Preto na abordagem breve/mínima (PAAP) e abordagem básica (PAAPA)
Tabagismo
163
Os medicamentos para o tratamento do tabagismo são supridos pelo Ministério
da Saúde e exige o credenciamento da unidade de saúde, obrigatoriamente com equipe
capacitada ao tratamento e mediante envio de relatórios de controle de estoque e de
monitoramento de pacientes em tratamento.
Esses medicamentos (adesivos de nicotina 7mg, 14mg e 21mg e Bupropiona
150mg) são fornecidos exclusivamente aos pacientes em seguimento nos ambulatórios
especializados e unidades básicas de saúde credenciados para o tratamento do
tabagista.
O Cloridrato de Bupropiona 150mg disponibilizado pelo SUS, através do
Componente estratégico da Assistência Farmacêutica é de uso exclusivo no tratamento
do tabagismo.
A lista das unidades credenciados para o tratamento em Ribeirão Preto está
disponível no site da SMS
<http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/programas/cronico/i16tabagismo-
ind.php#c>
O tratamento na abordagem intensiva é com a abordagem cognitivo-
comportamental e utilização medicamentos (nicotínicos e os não nicotínicos).
Figura 21: Fluxo para o tratamento do tabagismo no município de Ribeirão Preto – abordagem intensiva
Referências bibliográficas
164
Capítulo 23 – Referências bibliográficas
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