Prehľad terapeutických komunít v Európe:

história, súčasný stav a vyhliadky do budúcnosti

Dott. Paolo Stocco, Dott. Paolo Stocco, pprrezident ezident C.T. Villa Renata, C.T. Villa Renata, BenátkyBenátky preprezzident IREFREA Italiaident IREFREA Italiapreprezzident Euro-TCident Euro-TC

22

TerapeuticTerapeutickéké komunitykomunity: : stručná história a súčasná stručná história a súčasná

situáciasituácia

Je zaujímavé, že Európska výročná správa EMCDDA 2006 (Európske monitorovacie centrum pre drogy a drogovú závislosť) vôbec nespomína terapeutické komunity: zdá sa, že pobytové a odvykacie programy autorov tejto správy veľmi nezaujali. Národné správy (k dispozícii na stránke EMCDDA) podávajú viac informácií o ambulantnej a nemocničnej starostlivosti o pacientov, tieto informácie však nie sú úplné ani prispôsobené štandardnej úrovni, takže je veľmi ťažké porovnať jednotlivé krajiny práve z hľadiska terapeutických komunít. Prečo tu dochádza k takejto marginalizácii?

33

V rámci štúdie na tému sociálna reprezentácia sa rôznych odborníkov, pracujúcich v nemocniciach a lôžkových oddeleniach špecializovaných na oblasť drogovej závislosti, pýtali, ako by odpovedali na otázku: čo je to terapeutická komunita?

Základnou myšlienkou takejto komunity vždy bolo miesto poskytujúce ochranu, kde existuje “sociálny vzťah charakterizovaný ľudskosťou, konsenzom, spoločnými cieľmi vzájomnou spoluprácou a spoločnou vôľou”

Mnohým odborníkom zaoberajúcim sa drogovou závislosťou a najmä mladým/ začínajúcim odborníkom, pojem terapeutická komunita v prvom rade navodzuje koncepciu pobytového zariadenia. Avšak za týmto chápaním vždy stojí vágna a neurčitá myšlienka, ktorá sa pravdepodobne stáva stereotypom.

44

Prvá sa viac vyznačuje určitou izoláciou, predstavuje alternatívnu spoločenskú organizáciu voči spoločenskému kontextu, ktorému sa dáva za vinu deformovanie životných hodnôt; je pre ňu charakteristický svojpomocný princíp. V rámci tohto modelu existovali viaceré organizačné modely, ktoré sa odlišovali väčšou či menšou hierarchickou štrukturalizáciou, väčšou či menšou charizmou vodcu, či väčšou alebo menšou izoláciou.

Druhý inštitucionálny model, ktorý momentálne prevažuje v praxi takmer vo všetkých komunitách, a v ktorých odborníci uznávajú rôzne spomínané metódy.

Počas prvých 20 rokov dejín komunít v Európe a až do 90-tych rokov, existovali dva typy organizácie, ktoré vyjadrovali

dve koncepcie terapeutickej komunity:

55

- Väčšina terapeutických komunít je nezisková. - Moderné komunity už nie sú považované za alternatívne mikrospoločnosti. - Neizolovať alebo poskytnúť alternatívnu sociálnu starostlivosť;- Terapeutický projekt sa sústreďuje na znovuzaradenie klientov do spoločnosti. - Sú plne začlenení do systému služieb sociálno-zdravotnej starostlivosti. - Sú plne začlenení do územia, na ktorom pôsobia. - Zamestnávajú kvalifikovaný a riadne vyškolený personál. Ich aktivity sú pod dohľadom. - Presne stanovená metodika v rámci celej škály rôznych multidisciplinárnych zručností.- Samotný pobyt je súčasťou rehabilitačného projektu. - Čoraz viac zapájajú rodiny klientov.- Integrované moduly sociálnej činnosti od práce v teréne až po resocializáciu- Experimentálne intervention programy s rastúcou frekvenciou použitia. - Zvláštne programy pre mladistvých, páry, matky s deťmi, dvojité diagnózy.

66

V súčasnosti sú v Európe dve aktívne združenia, ktoré zahŕňajú rôzne terapeutické

komunity; EFTC (Európska federácia terapeutických komunít) a EUROTC

(Európske liečebné centrá pre drogové závislosti), ktoré mám tú česť zastupovať.

Fakt, že tu pôsobia dve európske združenia je istým spôsobom odraz rôznych kultúrnych

zdrojov, hoci je momentálne ťažšie ich rozoznať.

77

TerapeuticTerapeutické komunity v ké komunity v krízekríze, ,

mmýtusýtus aleboalebo realit realitaa??• Do európskych terapeutických komunít je každoročne Do európskych terapeutických komunít je každoročne

prijatých desaťtisíce závislých osôb, ktorí absolvujú prijatých desaťtisíce závislých osôb, ktorí absolvujú ponúkaný program. Mnohým osobám, ktoré sa takto ponúkaný program. Mnohým osobám, ktoré sa takto skontaktujú, sa dostane pomoci, zúčastnia sa na skontaktujú, sa dostane pomoci, zúčastnia sa na podpornom programe pre najbližšiu rodinu, zapoja sa do podpornom programe pre najbližšiu rodinu, zapoja sa do odborného tréningového programu alebo využijú aktivity odborného tréningového programu alebo využijú aktivity zamerané na zaradenie sa na trh práce, pričom účasť na zamerané na zaradenie sa na trh práce, pričom účasť na týchto je veľmi vysoká. týchto je veľmi vysoká.

• Napriek tomuto všetkému tu existuje niekoľko príznakov Napriek tomuto všetkému tu existuje niekoľko príznakov krízy, ktoré tieto organizácie ovplyvňujú alebo minimálne krízy, ktoré tieto organizácie ovplyvňujú alebo minimálne určité nové výzvy, na ktoré by tieto organizácie mali určité nové výzvy, na ktoré by tieto organizácie mali odpovedať.odpovedať.

88

Európske krajiny: súčasná situáciaTeraz navrhujem, aby sme sa spoločne pozreli na

súčasnú situáciu v Európe v terapeutických komunitách. Teraz je ten správny čas hovoriť o profile

terapeutických komunít na európskej úrovni.

99

V roku 2006 vznikol vo Francúzsku základ 4/5 pôvodných terapeutických komunít. Francúzsko bolo vždy proti otváraniu terapeutických komunít; dávalo prednosť krátkodobým pobytom v pobytových zariadeniach (doliečovacie centrá, centrá so strednodobým pobytovým režimom) prepojených s nemocničnými detoxikačnými centrami alebo ambulanciami.

Odhaduje sa, že na 1000 obyvateľov pripadá 4,9 užívateľov drog (kokaín a heroín).

1010

Vo VEĽKEJ BRITÁNII väčšina liečebných programov v pobytových zariadeniach vyžaduje, aby boli klienti pri prijatí čistí od drog a/alebo v stave, kedy dokážu abstinovať od svojej hlavnej drogy alebo aspoň mali za sebou detoxikačnú liečbu od drog a liekov.

Väčšina liečebných programov pre užívateľov drog vo Veľkej Británii prebiehala prostredníctvom špecializovanej liečby na báze komunity. Starostlivosť na lôžkových oddeleniach je vyhradená pre užívateľov drog s obzvlášť závažnymi problémami, na resocializáciu alebo na detoxikáciu.

V rokoch 2003/2004 bolo liečených ambulantne 91 659 užívateľov a na lôžkových oddeleniach 4 038 užívateľov. Dopyt po miestach na lôžkových oddeleniach a v pobytových zariadeniach v Anglicku je však o 24 500 miest vyšší.

1111

Na CYPRE v roku 2003 existovalo šesť poradenských centier a dve odvykacie ambulantné centrá, čo spolu tvorilo osem odvykacích ambulantných liečebných zariadení. Neskôr vznikla jedna terapeutická komunita a dva abstinenčné liečebné programy. Celkový počet užívateľov

heroínu na Cypre sa odhaduje na 949 osôb. Ak zoberieme do úvahy počet cyperského obyvateľstva vo veku 15-64 rokov, ktorý je 497 300, počet užívateľov drog sa odhaduje na 1,9 osôb na 1000 obyvateľov.

Typ služieb množstvo

Poradenské centráPoradenské centrá ((ambulantneambulantne))

6

Odvykacie ambulantné Odvykacie ambulantné terapeutické centráterapeutické centrá

2

Terapeutické komunityTerapeutické komunity 1

Abstinenčné liečebné Abstinenčné liečebné programyprogramy

2

1212

BELGICKO: Existuje tu 9 aktívnych komunít – 5 na severe a 4 na juhu – ktoré prijímajú v priemere 20 až 30 klientov. Tieto komunity, ktoré sú finančne podporované vzájomným systémom poistenia (sociálna politika) a nie prostredníctvom zdravotného systému. Tieto komunity ponúkajú niektoré lieky a poskytujú terapeutické programy zamerané na vzdelávacie aspekty, zvládanie emócií a sebaocenenie, ako aj na tradičné psychologicko-pedagogické mechanizmy, atď.

Medzi mladými ľuďmi sú najobľúbenejšie kanabis a hašiš. Medzi mladými ženami bolo zaznamenané nelegálne používanie upokojujúcich liekov a sedatív.

HOLANDSKO: Holandsko má relatívne dobrú sieť zariadení s komplexnými službami, približne 60 polo-pobytových alebo plných pobytových liečebných zariadení.

1313

PORTUGASKOL: Terapeutické komunity sú súčasťou štátnej siete starostlivosti pre drogovo závislé osoby a dostávajú denný paušál. V tejto sieti terapeutických centier je niekoľko slabých miest; vysoký nárast programov používajúcich substitučnú liečbu viedol k zníženiu počtu ľudí liečených v komunitách. Okrem toho profesionálom pracujúcim v terapeutických centrách chýba odborné školenie a ich práca nemá v porovnaní so štátom poskytovanými zdravotnými službami až takú vysokú úroveň.Počet drogovo závislých osôb v Portugalsku v roku 2005: 31 822, čo zodpovedá 3 osobám na 1000 obyvateľov.

1414

Typ služieb Množstvo Počet miesta

Terapeutické komunity súvisiace so zdravotníckym systémom

7 240

Neziskové organizácie 3 290

Ziskové organizácie 1 25

Náboženské terapeutické komunity

1 cca. 25

Spolu 12 580

Dôležitosť terapeutických komunít bola ustavične zatláčaná do úzadia substitučnou liečbou (8000 prípadov substitučnej liečby v roku 2006).

1515

Mnohí aktéri v NEMECKU poskytujú liečebným zariadeniam finančné dotácie: spolkové kraje, nemecké fondy dôchodkového poistenia, mestské úrady, obce, súkromné inštitúcie a spoločnosti. Odvykacia liečba prebieha v nasledujúcich kategóriách: detoxikácia, poradenské centrá, ambulancie poskytujúce liečbu, centrá s lôžkovými oddeleniami a substitučnou liečbou (len na liečbu abstinenčného syndrómu). Je tu 60 000 užívateľov metadonu a približne 100 -120 terapeutických komunít.

1616

MAĎARSKO má 13 terapeutických centier (ktoré sa nazývajú terapeutické inštitúty) s celkovým množstvom 350 miest. 1 terapeutické centrum je len pre ženy. Počet užívateľov, ktorí podstupujú liečbu sa v období medzi rokmi 2000 a 2003 zvýšil. V roku 2005 podstúpilo liečbu 19 820 užívateľov, čo zodpovedá 2,4 osobám na každých 1 000 obyvateľov.

Národná drogová stratégia zdvojnásobila počet lôžok. V rámci liečebného systému sú v súčasnosti najpálčivejšími otázkami problémy týkajúce sa zaručenia kvality programu, vypracovanie minimálnych podmienok a odborné štandardy.

1717

ČESKÁ REPUBLIKA: V roku 2004 bolo v Česku 30000 užívateľov drog: 3 osoby na 1000 obyvateľov. Najčastejšie užívanou drogou je pervitín a na druhom mieste je heroín. Stúpa užívanie kokaínu.

Typ služieb Množstvo Počet voľných miest Počet pacientov v roku 2005

Terapeutické komunity poskytujúce starostlivosť na lôžkových oddeleniach

15 cca. 183 491 (z toho 158 matiek s deťmi)

1818

SLOVENSKO: V súčasnosti je ambulantná a starostlivosť na lôžkových oddeleniach poskytovaná najmä v Centre pre drogové závislosti ako aj na psychiatrických oddeleniach a v špecializovaných psychiatrických nemocniciach. Týchto špecializovaných centier je približne 60. Doliečovaciu a resocializačnú starostlivosť pre drogovo závislé osoby poskytujú mimovládne organizácie.

Typ služieb Množstvo Počet voľných miest

Komunity podporované Ministerstvom sociálnych vecí

19 cca. 380

1919

CHORVÁTSKO: Je ťažké sa dozvedieť, koľko asociácií tu je zaregistrovaných a koľko z nich sa zaoberá problémom drogovej závislosti, pretože záznamy sa nachádzajú v regiónoch; zdá sa, že je tu viac ako 30 000 registrovaných asociácií;Taktiež je ťažké zistiť, koľko z nich je reálne aktívnych. 8 terapeutických komunít (z toho dva sú inštitúty) má 32 zariadení.

Typ služieb Množstvo

Celkový počet voľných miest

Počet pacientov v roku 2005

Terapeutické komunity

8 800-900 1 152

2020

GRÉCKO: všeobecné a špecializované drogové liečebné programy v Grécku fungujú pod záštitou vládnych alebo mimovládnych organizácií. Tieto programy zahŕňajú pobytové odvykacie programy, nepobytové odvykacie programy a zariadenia so substitučnou liečbou. Jediný zdroj, ktorý financuje väčšinu týchto programov, sú vládne dotácie. Najčastejšie používaným teoretickým modelom pri odvykacích programoch sú terapeutické komunity (pobytové programy). Existuje tu 8 špecializovaných pobytových centier residential centres a 5 všeobecných. Najznámejšia a najstaršia sieť terapeutických centier je v Kenthea.

2121

POĽSKO: Poľsko je krajina s najdlhšou tradíciou terapeutických komunít zameriavajúcich sa na resocializáciu a predlžovanie abstinenčného obdobia. Prvé takéto centrum bolo založené v roku 1978. Úloha týchto komunít nahradila zariadenie psychiatrie, ktoré mali predtým dominujúce postavenie v ďalších krajinách strednej a východnej Európy.

2222

ŠVÉDSKO: Sociálne oddelenia obecných zastupiteľstiev sú zodpovedné za liečbu drogovej závislosti, a to aj v prípade, ak sa jedná o lekársku liečbu. Väčšia časť liečby drogovej závislosti je teda realizovaná mimo nemocničného prostredia v rámci sociálnych oddelení. Väčšina liečby má odvykací charakter a veľká väčšina prebieha v ambulantne. Podľa odhadov za rok 2002 existovalo vo Švédsku 76 pobytových centier, ktorých programy sa zakladali na koncepte terapeutickej komunity. Veľká časť odvykacích programov prebieha v pobytových zariadeniach pod správou mimovládnych organizácií.

NÓRSKO: Hlavným prístupom pri liečení drogových závislostí v Nórsku je odvykacia liečba. Veľká časť liečebných programov dostupných pre užívateľov drog, či s ambulantnou alebo lôžkovou starostlivosťou, sa zameriava na závislosť vo všeobecnosti a nielen na užívanie nelegálnych drog. Existuje tu 34 špecializovaných centier.

2323

TALIANSKO: Existuje tu viac ako 180 000 drogovo závislých osôb podstupujúcich liečbu, z toho väčšina so substitučnou liečbou. Počet drogovo závislých osôb podstupujúcich psychologicko-sociálnu starostlivosť za posledné roky významne klesol. Počet pacientov, ktorí chodili do terapeutických komunít sa znížil, pretože rovnako poklesla aj úroveň odbornej úrovne ako aj psychoterapeutická starostlivosť a možnosti resocializácie. Podiel farmakologickej liečby však významne stúpol. Odhadujeme, že na 10 000 pacientov pripadá 500 terapeutických komunít.

2424

Incidenza di uso problematico

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

Cocaina

Eroina

Dominancia problematického užívaniakokaínu a heroínu

Podľa správy talianskej vlády o drogovej závislosti za rok 2005, počet užívateľov kokaínu sa zdvojnásobil, pričom v roku 2001 bol na úrovni 350 000 osôb a v roku 2005 sa zvýšil približne 700 000.

2525

Talianske komunity sú začlenené do verejného zdravotného systému: drogovo závislé osoby sú prijímané bezplatne, prístup do centier je bez obmedzení s garanciou anonymity. Tento systém však umožňuje drogovo závislým osobám prístup do terapeutických komunít až po úhrade zo strany inštitúcie SerT (špecializované štátne oddelenia). Bez tohto povolenia komunita nemôže dostať denný paušál. To znamená, že drogovo závislá osoba nemá možnosť vybrať si typ liečby.

2626

Denné poplatky sú extrémne nízke, preto sú komunity z dôvodu snahy o prežitie nútené:

• akceptovať toľko pacientov, koľko je to len možné bez zásadnejších kritérií pri prijímaní;

• väčšine svojich pracovníkov ponúkajú dočasné zmluvy; • zvyšovať podiel pacientov/ odborných pracovníkov s vedomím, že

najvyššie náklady predstavuje personál;• Zvyšuje sa úroveň stresu a napätia v práci; • Zvyšuje sa súťaživosť medzi komunitami, ktoré sa snažia získať

viac pacientov• Mnoho zariadení sa zatvára z dôvodu finančných problémov.

2727

Aby som doplnil svoj príspevok, mal by som spomenúť niektoré otvorené problémy v záujme hľadania najlepšieho riešenia:

V prvom rade dôležitosť znovuzaradenia pacienta do spoločnosti. Znovuzaradenie do spoločnosti a na pracovný trh musí byť považované za najdôležitejší nástroj resocializácie pacienta.

Terapeutické komunity môžu spolu s ostatnými nástrojmi starostlivosti ponúknuť školenia z oblasti práce prostredníctvom ESF grantov a iných lokálnych projektov pre znovuzaradenie ľudí do pracovnej činnosti.

Takýto lokálny projekt by mohol obsahovať: prvotnú analýzu pracovného trhu, sprievodné školenia zamerané na jednotlivé povolania, odborné školenia, workshopy a praktické skúsenosti, sieť s externými školiacimi agentúrami a spoluprácu s pracovnými agentúrami verejného aj súkromného sektora. Organizácia a zavedenie sociálnej spolupráce pre drogovo závislé osoby by mohla zahŕňať aj hendikepované osoby, čo by im dalo dobré vyhliadky na znovuzaradenie sa do spoločnosti a na pracovný trh.

ZÁVER

2828

A OKREM TOHO… myslím si, že niektoré ďalšie návrhy sú rovnako dôležité:Viac uvažovať o flexibilite komunít, založených s multifunkčnými cieľmi alebo ako špecificky zameraných na určité druhy problémov a na prevzatie zodpovednosti.Podporiť špecializáciu na rodové zameranie.Zlepšiť mechanizmy diagnostiky a vyšetrovanie pacientov s ohľadom na rôzne teoreticko-metodologické modely a zastaviť prijímanie klientov len z dôvodu prežitia.Zlepšiť začleňovanie do skupiny a individuálnu liečbu zo vzdelávacieho a psychoterapeutického hľadiska.Uvažovať o spoluúčasti na živote, o organizácii, nastavovaní a rozhodovaní s ohľadom na závažnosť problémov a na následné etické a deontologické aspekty, ktoré s tým súvisia.Ďalším problémom je školenie odborníkov/ profesionálov v oblasti tímovej práce a motivácie. Potreba školenia v oblasti skupinových experimentov. Ako zlepšiť integráciu s existujúcim systémom služieb.Vzájomná závislosť a vykonávanie viacerých úloh naraz v rámci tímu: úlohy, funkcie a rozhodovanie.

ZÁVER

2929

ZÁVER

1. Bolo by potrebné vypracovať štúdiu na európskej úrovni, ktoré by definovala a analyzovala jednotlivé modely používané v terapeutických komunitách, podala opis zaužívaných praktík, ich výchovné terapeutické ciele a obmedzenia v práci.

2. Zapojiť sa do sociálnej a kultúrnej podpory, brať za základ aktivít výsledky, profesionálne záväzky a možné zisky pre klientov, a to aj z hľadiska seriózneho ohodnotenia výsledkov.

3. Väčšie presvedčenie pri účasti na štúdiách a na výskume v danej oblasti, ich podpora a rozširovanie na európskych úrovni.

4. Zvyšovanie výmeny informácií, vzájomnej komunikácie a spolupráce medzi terapeutickými centrami ako aj inými inštitúciami.

5. Na národnej a európskej úrovni, uvažovať o vývoji identity terapeutických komunít v možnostiach vývoja, ktoré by sa mohli flexibilne meniť. Európske siete by mohli byť z tohto hľadiska užitočné.

6. Venovať sa viac reflexii v centrách ohľadom svojej vlastnej činnosti, s pripustením možnosti zmeny zaužívaných praktík, prekonania dichotómie podľa ktorej nadmerná flexibilita vedie k strate identity a nadmerná strnulosť vedie k ochromeniu akcieschopnosti.

3030