MANEJO COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS CON ACOD
Ángel Álvarez Márquez
UGC HUNS Valme. Sevilla
VI JORNADA DE ARRITM IAS Y SÍNCOPE EN URGENCIAS
HOSPITAL DE LA AXARQUÍA, TORRE DEL M AR (MÁLAGA)
24 DE ENERO DE 2019
Lugar de celebración: Centro Cultural Nuestra Señora del Carmen Antigua
Azucarera (a 800 metros del Hospital de la Axarquía)
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 3
- Monitorización de anticoagulación. Pruebas de laboratorio
-Manejo de sangrados:
- Cuantificar y cualificar sangrado
- 4R: Revisar, retirar, reparar, revertir
- Algoritmos
ACOD vs AVK
Los ACODs tiene mayor rapidez de inicio y desaparición de efectos
anticoagulantes.
Las complicaciones hemorrágicas de relevancia, son menores (≈50%
menos HIC)*
Los ACODs tienen antídotos reales, sin efectos protrombóticos (per se)
• Ruff CT, et al.Comparison of efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in
patients with atrial fibirlation Lancet.2014;383:955-62
Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D . 2016 ESC Guidelines for the management of atrial
fibrillation developed in collaboration with EACTS Eur Heart J 2016; 37: 2893-29624
Extraído de Tomaselli GF, Mahaffey KW, Cuker A et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants. J Am Coll Cardiol. 2017 Dec 19;70(24):3042-3067.
Estudios de coagulación para monitorización ACOD
Estudios de coagulación para monitorización ACOD
INR no sirve
Anticuerpos Anti Factor Xa cromogénicos :
Apixa, Riva, Edoxa: (30 ng/ml) ; TP
TTd, Hemoclot, ECT (no rutinarios)
- Cuantifican la dosis-respuesta de Dabigatran
Tiempo de Trombina (TT):
- Muy sensible para determinar presencia Dabigatran.
TTPa: Buena medida nivel anticoagulación para
Dabigatran
Determinación actividad anticoagulante
Baglin T, et al, J Thromb Haemost. 2013;11:756-60
TT: Tiempo de trombina. TTd: tiempo de trombina diluido. TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activado
• Dabigatrán:
•Prolonga discretamente el Tiempo Protrombina (TP)
•Prolonga el TT (Tiempo de trombina), siendo muy sensible para detectar la presencia del fármaco en plasma. Y TTd
No útil para monitorizar dosis
•Prolonga el TTPA (tiempo de tromboplastina), siendo útil para valorar el efecto anticoagulante:• Pico: TTPA ≈ 2 x control• Valle a las 12 horas ≈ 1.5 x control• Exceso de anticoagulación ≈ > 2.5 x control• Cirugía Urgente: Niveles ≈ < 1.4 x control, pueden ser adecuados.
•El TE (tiempo de Ecarina) se prolonga de forma dosis-dependiente, pero no está actualmente disponible en la mayoría de laboratorios.
Manejo general de sangrados
• “ 4 R “:
• Revisar, Retirar, Reparar, Revertir.
• Estrategias:
• Alterar farmacocinética: Reducir la absorción o distribución• Agentes antifibrinolíticos: Acidos tranexámico y aminocapróico• Factores plasmáticos procoagulantes: CCP, PFC y crioprecipitados• Antídotos específicos: Idarucizumab, Andaxenet Alfa, Ciraparantag (PER977)
• Algoritmos de manejo
Sangrados menores
• Mecanismos de compresión local
• Interrumpir anticoagulación (si el riesgo de sangrado es superior al riesgo de trombosis). Retrasar siguiente toma
• Epistaxis y gingivorragias autolimitadas, equimosis, hematomas, pequeñas heridas.
Vida media y filtración glomerular
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 11
Sangrados moderados y mayores
• Medidas de soporte:
• Hidratación intravenosa
• Transfusión de concentrados de hematíes y plaquetas (si trombocitopenia 50-60.000; 100.000 en HIC importantes)
• Procedimientos o cirugía para control de hemorragia:
• Endoscopia, embolización arterial selectiva, …
Sangrados moderados y graves
• Alterar farmacocinética:
• Reducir la absorción del fármaco: carbón activado• Dabigatrán y Apixabán (de 2 a 6h después se ha visto que se reducen)
• Agentes antifibrinolíticos: sobre todo uso local y orígen traumático
Acido tranexámico ( 1g i.v. + 1g/8h) y ácido aminocaproico
• Plasma Fresco congelado (PFC) 10-15 ml/kg y/o
crioprecipitados ( si fibrinógeno < 100 mg/dl):
• En hemorragias asociadas a coagulopatías: CID, Fallo hepático, transfusión masiva.
• Hemodiálisis:
• Útil en Dabigatrán (menor unión a proteínas y perfil lipofílico)• Poco útil para Riva, Apixa y Edoxa (alta unión a proteínas):
• En situaciones extremas podría usarse combinado con transfusiones de sangre
Sangrados moderados y graves
• Terapia con factores de coagulación plasmáticos:
• Diseñados para pacientes con deficiencias específicas de estos factores (Hemofilia)
• Bien referenciados en el uso de complicaciones hemorrágicas por AVK
• Parecen útiles para hemorragias por algunos ACODs, aunque no están refrendados ni validados por grandes estudios.
Factores anticoagulantes plasmáticos
1. CCP (Concentrado de complejo protrombínico) inactivado: Tres factores: FII, FIX, FX
Cuatro factores: FII, FVII, FIX, FX (Muy efectivo y ensayado en pacientes sanos con Riva y Edoxa)
2. CCPa:• Cuatro Factores: F VIIa, F IIa(pequeñas cantidades), FIX y FX (Muy útil en Riva,
Apixa y Edoxa)• FEIBA: FII, IX, Xa, VIIa y Antig. FVIII
3. FVIIa Recombinante:• FVII activado
1. Establecer gravedad de la hemorragia.Leve, moderada * y grave** (riesgo vital)
2. Realizar prueba de coagulación, registrando la hora de la última dosis del fármaco.Técnica coagulativa no estandarizada (orientativa T.P: Riva)
Actividad anti- FXa (Dificultad para realizar a cualquier hora)
3. Hemograma, prueba de función renal
4. Medidas específicas para el sangrado.
*Sangrado moderado: Reducción Hb ≥ 2 g/dl. Transfusión ≥ 2 U de CHHemorragia en área u órgano crítico(Intraocular, pericardio, muscular( s. Compartimental), articular (A.mayor), retroperitoneal, HDA (sangrado moderado-mayor), SNC** Sangrado grave: Hemorragia intracraneal. Reducción Hb > 5 g/dl. Transfusión de ≥ 4 U. de CH. Hipotensión que requiere agentes inotrópicosHemorragia que requiere cirugía de urgencia.
SANGRADO
LEVE MODERADO GRAVE
1. Suspender o retrasar próxima dosis
2. Medidas hemostáticas locales:
Compresión
Ac. Tranexámico en zona de sangrado
1. Iniciar medidas del sangrado leve + Ac. Tranexámico (1g i.v. + 1g/8h)
2. Procedimientos de reparación: CIA, endoscopia …
3. Buenas diuresis4. Carbón activado oral si ingestión
2-4h (no claro en todos)5. CCP vs CCPa (50 ui/kg)
1. Iniciar medidas de sangrado moderado.
2. NO hemodiálisis
Factor rVII aPlasma F.C (10-15 ml/kg)Otros hemoderivados
Rivaroxabán
Apixabán
Edoxabán
AGENTE REVERSOR
ANTÍDOTO
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 23
IDARUCIZUMAB
Glund S et al. Thromb Haemost 2015; Schiele F et al. Blood 2013; van Ryn J. AHA 2012
Fragmento de anticuerpo monoclonal humano
(Fab)
Administración intravenosa, inicio de
acción inmediato
Afinidad de unión ~350×más alta que la unión de dabigatrán a la trombina
Tiempo de semivida corto
Idarucizumab
Dabigatrán unido a idarucizumab
Conclusiones Estudio RE-VERSE AD
En una cohorte de pacientes mayores y con múltiples morbilidades que utilizaban dabigatrán y se presentaron con situaciones potencialmente mortales:
•5 g de idarucizumab revierten de forma inmediata, completa y sostenida la anticoagulación por dabigatrán
•El tiempo medio de cese de la hemorragia extracraneal en pacientes del grupo A fue de 3,5-4,5 horas después de la reversión, dependiendo de la localización anatómica de la hemorragia
•La mediana de tiempo de cirugía después de la reversión fue de 1,6 horas, con hemostasia intraoperatoria normal en el 93% de los pacientes del grupo B y pronta reiniciación del tratamiento después de la intervención
•Sin problemas de seguridad identificados
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Informe AEMPS ( Sept – 2015)
IDARUCIZUMAB
La ausencia de la terapia antitrombótica expone a los pacientes a un riesgo trombótico, debido a su enfermedad o condición subyacente
Tras la administración de idarucizumab, puede iniciarse otra terapia antitrombótica
(ej. HBPM) en cualquier momento, si el paciente esta clínicamente estable y se ha alcanzado una hemostasia
adecuada.
Paciente con dabigatrán
Con hemorragia potencialmente mortal o no controlada o que requiere cirugía/
procedimiento de urgencia
Discontinuar dabigatrán
24 horas0 horas
El tratamiento con dabigatrán puede ser reiniciado a las 24 horas tras la administración de
idarucizumab, si el paciente esta clínicamente estable y se ha
alcanzado una hemostasia adecuada.
Administrar idarucizumab
Si riesgo hemorragico alto : -Anticoagular con Dabigatran 48/72 h después de
la intervención O-Anticoagular con HBPM y reanudar con dabigatran
trás unos días
Re-iniciar dabigatran
*Solución transparente-ligeramente opalescente, e incolora-ligeramente amarilla. Idarucizumab es para un solo uso y no contiene conservantes.
Conservar el embalaje original para protegerlo de la luz. Antes de su uso, puede mantenerse a Tª ambiente (25 ºC) hasta 48 h, o durante 6 h si está expuesto a la luz. Una vez abierto, idarucizumab es para uso inmediato.
Composición
• Cada vial contiene 2,5 g de idarucizumab*en 50 ml.
• Los viales contienen solución preparada para perfusión.
• No es necesario reconstituir→ fácil de usar.
• Una dosis completa de 5 g (2×2,5 g) la constituyendos viales de 50 ml.
• Idarucizumab se conserva en frío (2º-8ºC ).
Dosis recomendada de idarucizumab 5 g (2 x 2,5 g/50 ml)
Idarucizumab (2 x 2,5 g/50 ml) se administra por vía IV en 2 perfusiones consecutivas de 5-10
min cada una.
Perfusión IV †
Formas de administración de idarucizumab†
O en una inyección rápida (bolo).
Inyección rápida (bolo)
IDARUCIZUMAB: Modo de uso
IDARUCIZUMAB
DABIGATRÁN
¿Qué nos podemos encontrar?
TT TTPa INTERPRETACIÓN Tiempo
N N No efecto anticoagulante >24h
N ↑ No efecto dabigatrán. Considerar otras causas >24h
↑ N Efecto anticoagulante mínimo 12-24h
↑ ↑ Efecto anticoagulante moderado (hasta 1.5 x C) 8-12
↑ ↑↑ Efecto anticoagulante 1-8
ESTABLECER NECESIDAD DE USO
Se requiere de forma INAPLAZABLE la reversión del efecto anticoagulante
Tiempo desde la ÚLTIMA TOMA > 14 horas y no hay insuf. renal:
Probablemente el efecto anticoagulante sea mínimo
Estudio de HEMOSTASIA BASAL:
* Si el TT es normal, no se requiere su uso.
* Si el TT existe efecto anticoagulante:
- Si el TPTA es normal, no se requiere su uso: el efecto AC es
mínimo.
- Si el TPTA es > 1.5 x control, se requiere su uso.
- Si el TPTA es < 1.5 x control, individualizar la decisión
Ingestas voluntarias de Dabigatrán: ¿ ESPERAMOS ?
- Evaluación del estado coagulación: TTPa±TTd
- Documentar el tiempo desde la última dosis
- Hemograma y función renal
Test de coagulación
normales
- Hemorragia sin relación
con dabigatrán
- Manejo según protocolo
habitual
Tiempos de coagulación
prolongados
Evaluar fuente/magnitud del sangrado y
repercusión hemodinámica
Hemorragia leve
Hemorragia moderada-grave
Hemorragia con riesgo vital o
en órgano crítico *
- Hemostasia local
(compresión mecánica,
ligadura, sutura,
hemostasia química o
eléctrica)
- Ácido tranexámico
local u oral ( 25 mg/kg)
- Reducir o suspender
siguiente dosis de
dabigatrán
- Carbón activado
Si < 2h de ingesta de
dabigatrán
Medidas generales
- Asegurar diuresis adecuada
- Optimizar oxigenación tisular
- Identificación punto de sangrado y
hemostasia (quirúrgica, endoscópica,
Radiología intervencionista)
- Reposición de volumen
Transfusión de hemoderivados
- Mantener hemoglobina y plaquetas
adecuadas a situación clínica
Idarucizumab 2.5 g + 2.5 g
Consecutivos
Carbón activado (< 2h ingesta)
Hemodiálisis
- Si no existe sangrado activo
- Soporte hemodinámico
- Medidas de hemorragia
grave
- Idarucizumab
2.5 g + 2.5 g consecutivos
- Manejo de la hemorragia según
protocolos habituales si persiste el
sangrado
* Del sistema nervioso central, pericárdica, intraocular, intraarticular, retroperitoneal, muscular + sindrome
compartimental. TTd: Tiempo de trombina diluido; TTPa: Tiempo de tromboplastina parcial activada
CONCLUSIONES
MONITORIZACIÓN DE ANTICOAGULACIÓN: PRUEBAS DE
LABORATORIO
TT, TTPa, “TP”, Anti FXa. (TTd, Hemoclot, ECT)
MANEJO DE SANGRADOS
Cuantificar y cualificar el sangrado
“ 4 R”: Revisar, retirar, reparar y revertir
Algoritmos
MANEJO CLÍNICO HEMORRAGIAS POR ACOURGENCIÓLOGOS VS HEMATÓLOGOS
- Reconocemos los sangrados mayores/relevantes y vitales o en
órganos críticos
- Usamos las mismas pruebas de diagnóstico de anticoagulación
- Tratamos igual los sangrados críticos
- Cierta disparidad en el tratamiento de los sangrados mayores o
relevantes
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¡¡¡ MUCHAS GRACIAS !!!