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DEPARTAMENTO DE REQUENA

“Código infarto”

TIEMPO

ES

MÚSCULO

Departamento de Requena – Código Infarto

Objetivos

• Organizar la red asistencial sanitaria de forma que todos los pacientes con un IAMEST sean reperfundidos con la técnica más adecuada en cada caso. – Reducir tiempos.

– Elegir la técnica de reperfusión más adecuada en cada caso.

• Objetivo principal: asegurar la reperfusión mediante AC-p en el mayor porcentaje posible de pacientes con IAMEST.

• Reducir el tiempo entre el inicio de los síntomas y el primer contacto con el sistema sanitario.

• Proporcionar transporte rápido al Hospital, con personal capacitado y equipamiento adecuado con capacidad de desfibrilar en el menor tiempo posible.

• Realizar precoz tratamiento de reperfusión, definiendo para ello una red asistencial en la Comunitat Valenciana, para atender el síndrome coronario agudo con angioplastia primaria y fibrinolisis, estableciendo los flujos para la atención a estos pacientes.

Líneas de actuación

• La restauración precoz del flujo

salva miocardio:

-Reduce el tamaño del infarto.

-Aumenta la supervivencia.

LO MAS PRECOZ POSIBLE

y MANTENIDA

• Estrategias de reperfusión:

• Fibrinolisis

• Angioplastia primaria

Objetivos de calidad en la reperfusión de

los pacientes con IAMEST

• Realizar 400 AC-p / millón de habitantes. • Alcanzar un 90% de AC-p en los pacientes con IAMEST

que ha recibido tratamiento de reperfusión. • Conseguir en el 50% de los pacientes con IAMEST un

retraso máximo en la fibrinolisis de 30 minutos desde el PCM, el primer año, e ir incrementando este porcentaje en un 10% anual.

• Conseguir en el 50% de los pacientes con IAMEST un retraso máximo en la AC-p de 90 minutos desde el PCM, el primer año, e ir incrementando este porcentaje en un 10% anual.

El presente documento hace

referencia a la atención urgente,

en las primeras 12 horas, del

IAMCEST y en la red asistencial

organizada que le da soporte.

Departamento de Requena - Código Infarto

La cantidad de miocardio

conservado y el número de vidas

salvadas es inversamente

proporcional al tiempo

transcurrido hasta aplicar el

tratamiento.


La terapia de reperfusión es el

avance más importante en el

tratamiento del IMA en los

últimos 20 años.


Objetivo: la placa de ateroma


Existen 2 métodos de reperfusión:

* ACP.

* Fibrinolisis.


La ACP optimiza la eficacia de la

reperfusión y la fibrinolisis

optimiza la rapidez de la

reperfusión.


»ACTIVACION CODIGO INFARTO»

Atención Primaria – SAMU – Urgencias Hospital

CICU ~ 112

Hospital de Hemodinámica de Referencia (HGV)

UCI Hospital de Requena


La decisión sobre el tipo de terapia de

reperfusión (ACP o fibrinolisis) que se debe

aplicar al paciente es competencia de:

* El Médico SAMU, en el entorno extra-

hospitalario.

*El Médico de Urgencias Hospitalarias o el

Médico Intensivista, en el paciente que acude al

Hospital directamente.


PCM (Primer Contacto Médico):

Momento en el que se realiza el diagnóstico

de IAMCEST, con el empleo de un ECG de 12

derivaciones, sea cual sea el contexto y con

independencia de la presencia de un Médico

“in situ”.


OBJETIVO TIEMPO MÁXIMO


OBJETIVO TIEMPO MÁXIMO


INICIO DEL DOLOR - PCM

< 2 hs y < 60 min*

ACP

< 2 hs y > 60 min*

FIBRINOLISIS

2-12 hs y < 90 min*

ACP

2-12 hs y > 90 min*

FIBRINOLISIS

* Tiempo Primer Contacto Médico (PCM) - Puerta de Hospital de Hemodinámica.

CONTRAINDICACION FIBRINOLISIS SHOCK CARDIOGENICO

SIEMPRE ACP


FIBRINOLISIS

AAS

Carga: 300 mg. Mantenimiento: 100 mg/día.

CLOPIDOGREL

<75 años: Carga: 300 mg. Mantenimiento: 75 mg/día.

>75 años: NO CARGA. Mantenimiento: 75 mg/día.

ENOXAPARINA <75 años: Bolo: 30 mg/iv. Continuar, a los 15 min.: 1 mg/kg/sc/12 hs.

>75 años: NO BOLO. Mantenimiento: 0.75 mg/kg/sc/12 hs.

TENECTEPLASA (TNK) <60 KG: 6 ml, 61-70: 7 ml, 71-80: 8 ml, 81-90: 9 ml, >90: 10 ml

Bolo en 10 segundos. Mezclar sólo con S. Fisiológico.


ACP PRIMARIA (doble antiagregación)

RIESGO HEMORRAGICO ALTO

CLOPIDOGREL

Carga: 600 mg

Continuar: 75 mg/día.

RIESGO HEMORRAGICO BAJO

PRASUGREL TICAGRELOR Mejor en diabéticos.

No en ictus previo,

>75 años, <60 kg Carga: 180 mg.

Continuar: 90 mg/12 hs.

Carga: 60 mg.

Continuar: 10 mg/día

AAS Carga: 300 mg. Continuar: 100 mg/día. Añadir, según riesgo hemorrágico:

Riesgo hemorrágico: Ictus/AIT previos, >75 años, IRC, hepatopatía crónica, uso de anticoagulantes, hemorragia previa, HTA severa, alteraciones coagulación, cáncer activo, Crusade>30


CLOPIDOGREL : cuando no puedan emplearse los

anteriores.


* Guía de la ESC_IAMCEST_2012

Tiempo es Corazón

De Luca et al. Circulation 2004; 109: 1223

TIEMPO DE REPERFUSION

ANGIOPLASTIA vs FIBRINOLISIS

1572 IAMEST RANDOMIZADS A ICP VS FIBRINOLISIS (alteplase)

¿CUANTO SE PUEDE

DEMORAR LA ANGIOPLASTIA

RESPECTO A LA FIBRINOLISIS?


Duane et al. CIRCULATION 2011; 124: 2512-21


GUIAS ESC-SEC IAMEST 2013

Terapia de reperfusión:

ICP, Fibrinolisis, ... ?

“Retrasos del sistema”

Asocian > tasas de morbimortalidad.

El uso apropiado y ajustado en el tiempo de alguna forma

de terapia de reperfusión es más importante

que la terapia elegida.

AHA STEMI GUIDELINES 2013

Fibrinolisis

Beneficio bien establecido.

30 muertes prevenidas por 1000 tratamientos

(con menos de 6 horas de evolución).

Mayor beneficio en pacientes con > riesgo.

Se incluyen pacientes mayores de 75 años.

Circulation 2013,

AHA STEMI guidelines

Estrategia reperfusión: Hospital sin hemodinámica.

Valorar:

Tiempo de evolución

Riesgo complicaciones relacionadas con IAMCEST

Riesgo sangrado con tratamiento fibrinolitico

Presencia de shock o fallo cardiaco

Tiempo requerido para traslado centro ICP

Fibrinolisis

Si la ICP no se garantiza en los tiempos recomendados:

Fibrinolisis con fármaco fibrinoespecifico (TNK )

En menos de 120 minutos de inicio de clínica

(< de 90 minutos si IAM extenso)

En menos de 30 minutos desde PCM (ECG diagnóstico)

Particularmente PREHOSPITALARIA

Considerar:

ICP de rescate ante fallo de tratamiento fibrinolitico

Angiografia de rutina en < 24 horas si criterios de reperfusión

Sugestivo de reperfusión

Fibrinolisis

Súbita y completa liberación del dolor

> 70% de “mejoría” ST en la derivación índice

30 – 60 minutos

Ausencia de criterios de reperfusión

ICP de rescate

Adyuvancia al tratamiento fibrinolítico

AAS 300 mg 100 mg/24h I A

Clopidogrel (<75ª) Clopidogrel (>75ª)

300 mg 75 mg

75 mg/24h 75 mg/24h

I I

A A

Enoxaparina (<75a) Enoxaparina (>75a) Enoxaparina (CrCl<30)

30 mg iv No bolus No bolus

1 mg/Kg sc/12h 0.75mg/Kg sc/12h 1 mg/Kg sc/24h

I I I

A A A

Heparina Na 60 U/Kg 12 U/Kg (TTPAx2) I C

Carga Mantenimiento

Riesgos Fibrinolisis

Fundamentalmente hemorragias.

Primeras 24 horas.

ICTUS HEMORRÁGICO (0.9-1%)

HEMORRAGIA mayor no cerebral (4-14%)

Contraindicaciones fibrinolisis

Absolutas

ICTUS hemorrágico previo

Lesión vascular cerebral conocida

Lesión maligna intracerebral

Sospecha disección aórtica

TCE cerrado signficativo < 3 semanas

Cirugia mayor < 3 semanas

HTA severa no controlada

Punción en zona no compresible < 24 h

Relativas

AIT previo < 6 meses

Anticoagulación oral

Embarazo o una semana de puerperio

Ulcus activo

HTA refrataria

RCP prolongada o traumática

Demencia

Hepatopia avanzada

Endocarditis

v1

v2

v3

v4

v5

v6

1. Varón 74 años. AP: HTA, DL, extabaquismo.

avR

II

III

I

avL

avR

2. Varón 78 años. AP: DM, DL, pancreatitis, TVP repetición (Sintrom).

3. Varón 65 años. AP: DM.

TIEMPOS RECOMENDADOS PARA LA REPERFUSIÓN EN IAMEST (< 2 h inicio síntomas)

INICIO SÍNTOMAS

PRIMER ECG -PCM

FIBRINOLISIS EH/HOSP.

HOSPITAL REFERENCIA

ACP-p

-2 H 0 30 min 60 min 90 min 120 min

Demora paciente

Tiempo PCM-aguja <30 min

Tiempo PCM-puerta < 60 min

Tiempo PCM-balón < 90 min

1 55 min

PCM:PU

Tiempo PCM-puerta 80 min

Tiempo PCM-balón 130 min

Tiempo PCM-aguja 10 min

2

PCM:PU

80 min Tiempo PCM-puerta 84 min


Tiempo PCM-aguja 25 min ** **contraindicación relativa FL

3

PCM:CS UTIEL

60 min Tiempo PCM-puerta 130 min


Tiempo PCM-aguja 20 min

Tiempo balón-aguja 120 min



../ECG%20UCI.pdf

Reflexiones

• La demora del paciente es superior a 60 min grave problema para garantizar una ICP primaria en tiempos adecuados requiere gran trabajo en Atención Primaria.

• La dispersión del área y la distancia al hospital de referencia obligan a acortar al máximo los tiempos para optar a la reperfusión mecánica( tiempo PCM-balón 40 min de más)

• Hay que administrar sin miedo la FL extrahospitalaria, sobre todo en tiempos < 30 min.

• En pacientes con IMEST extenso con < 2 h de inicio de los síntomas, sin contraindicaciones y bajo riesgo hemorrágico ,la fibrinolisis puede ser la terapia de reperfusión inicial dada las limitaciones en los tiempos para el ICP y la rapidez de la fibrinolisis.

TIEMPOS RECOMENDADOS PARA LA REPERFUSIÓN EN IAMEST( 2-12 h inicio síntomas)

INICIO SÍNTOMAS

PRIMER ECG -PCM

FIBRINOLISIS HOSPITALARIA

HOSPITAL REFERENCIA

ACP-p

-12 a -2 H 0

30 min 60 min 90 min 120 min

Demora paciente

Tiempo PCM-aguja < 60 min

Tiempo PCM-puerta < 90 min

Tiempo PCM-balón < 120 min

FIBRINOLISIS PREHOSPITAL.

Teléfonos Código Infarto:

CICU: 900 161 161 Hemodinámica (mañanas L-V): 52202

Hemodinámica (guardia): 446812


Dr. Tino Alvarez Cebrián. Servicio de Medicina Intensiva.

Dr. Ricardo Gómez-Aldaraví Gutierrez. Servicio de Medicina Interna. Cardiología.

Dra. Eva Gómez Martínez. Servicio de Medicina Intensiva.

Dr. Alessandro Pirola. Servicio de Medicina Interna. Cardiología.

Dr. Luis Ruescas Gómez. Servicio de Urgencias.

Requena, enero de 2013.

Correspondencia: [email protected]