COLANGIOCARCINOMA
adenocarcinoma del
epitelio de los conductos
biliares, puede tener localización intra
hepática y extra hepática
10-20 %de los tumores
hepáticos malignos
Afecta a adultos de
ambos sexos, con
discreto predominio
masculino, entre la
sexta y séptima décadas
de la vida.
Aumenta r ie sgo
colangitis esclerosante primaria.Hemocromatosis.quistes del colédoco.
enfermedad de Caroli.colitis ulcerosa.
PRONOSTICO : suele ser pobre
>50 % de los pacientes
tienen ganglios positivos
En el momento del diagnóstico:
entre 10 y 20 % presentancarcinosis peritoneal
mortalidad de 100 %- entre 6meses y 1 año después del
Dx.
En casos no resecab les
generalmente debida insuficiencia
hepática e infecciones.
VARIEDADES:periférica o
intrahepática (CCP)
hiliar, central oextrahepática (CCH)
hiliar, central oextrahepática (CCH)
suele ser única, es más común (80 %)
puede aparecer a lo largo de todo el conducto hepático.
desde la confluencia hastala ampolla; algunos han clasificado estos extrahepáticos en proximales, medios ydistales.
Aproximadamente 15 % de los casos se desarrollan en los conductos biliares intrahepáticos, como presuntos hepatocarcinomas o metástasis.
La afección de los pequeños conductos, menos frecuente, es multifocal (5 %).
El CCH proximal (Altemeier 1957, Klatskin 1965) supone el mayor
reto diagnóstico y terapéutico por el gran número de estructuras
vitales que pueden estar implicadas en el proceso
requiere de las resecciones hepáticas más extensas para su extirpación.
Representan aproximadamente 20 % a 30 % de todos los colangiocarcinomas o 5 % a 10 % de todos los tumores periampulares.
la especialización multidisciplinaria en el manejo de estos
enfermos
ha logrado índices de sobrevida a 5 años de 9-18% en los CCP y de
20-30% en los CCH, incluido el tumor de Klatskin.
Dx Cl in i co :La semiología del CCP se asemeja a la del hepatocarcinoma, de la cual sólo se puede diferenciar por estudios anatomopatológicos:
tumor palpable en HD.
dolor en epigastrio e HD
pérdida ponder
al
La ictericia aparece sólo en 24 % de los casos
suele ser
tardío.
hígado y otras estructuras por
vía linfática.Metástasis:
La del CCH, es similar a la del de los conductos biliares extra hepáticos:
íctero en más de 90 % de los casos
en 1/3 o menos, dolor en HD
pérdida ponderal
fiebre o prurito
Estud i o s de l abo rato r i o :
Hemograma con diferencialCoagulogramaGlicemia
Creatinina, urea y uratosALAT, ASAT, FAL, GGT, BilirrubinasProteínas totales y albúmina.Antígeno de superficie (AgHbs) y anticuerpos anti hepatitis C (AC VHC)
Imageno log i a :USD.
USD-DOPPLERTC de abdomen, simple.TC helicoidal contrastada con cortes seccionales de
5 mm
Colangio-resonancia magnética nuclear
Colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE)
Tratam iento :• Cirugía• Quimioterapia (QT), radioterapia (RT) adyuvante, o uno de ellos• Transplante hepático ortotópico
Curat i vo :
Pa l i a t i v o :
• Endoprótesis• Cirugía derivativa•Quimioterapia(QT), radioterapia(RT) adyuvante, o uno de ellos
Hig iene- d ietét i co :• Dieta libre de grasas con abundantes proteínas.
Medicamentoso :• Antihistamínicos por vía oral para aliviar el prurito.• Vitamina K1 (ámpula 10 mg): 1 ámpula, vía IM o EV, cada 12 o 24 horas.• Antipiréticos.• Analgésicos.
• Antimicrobianos que difundan efectivamente en la vía biliar si hay colangitis asociada
Determinantes de resecabilidad• Extensión tumoral al árbol biliar, invasión vascular, atrofia lobar y enfermedad metastásica• Estado nutricional y función hepática• Factores de riesgo (la edad no lo es)
La cirugía continúa siendo la única opción curativa para pacientes con colangiocarcinoma.
Tx curat i v o :
No diseminacion tumoral Diseminacion tumoral
R e s e c c ió n tu m o ra l c o nb o rd e s l ib r e s (R 0 ):
Paliación.
CCP
CCH
R e s e c c ió n h e p á t ic a
R e s e c c ió n c o n d u c to b i l i a r (+ re s e c c ió n h e p á t ic a ov a s c u la r y /o p a n c re a to d u o d e n e c tom ía
Opc iones de Tx:
OPCIONES TERAPÉUTICAS EN EL COLANGIOCARCINOMA HILIAR Y SOBREVIDA ESPERADA SEGÚN LA RADICALIDAD DE LA INTERVENCIÓN
Diseminacion tumoral
No diseminación tumoral
PaliaciónDren es, prótesis, QT, RT
SUPERVIVENCIA 0%≅
Resección tumoral com bordes libres (R 0 ):1 0-90%
EFECTO CENTRO
SUPERVIVENCIA 4 0 % -50% a 5 años
Resección hepática R 0 5 0-7 0%
Resección local R 0 20-30%
R1: INVASIÓN MICRO A MÁRGENES
R2: INVASIÓN MACRO A MÁRGENES
10 -20% SOBREVIDA A 5 AÑOS
0% SOBREVIDA A 5 AÑOS
OPCIONES TERAPÉUTICAS EN EL COLANGIOCARCINOMA PERIFÉRICO YSOBREVIDA ESPERADA SEGÚN LA RADICALIDAD DE LA INTERVENCIÓN
Reseccion hepática:
38% sobrevida 5 años
R1: INVASIÓN MICROSCÓPICA A
MÁRGENES
R2: INVASIÓN MACROSCÓPICA A
MÁRGENES
TxHO
10-20% sobrevida a 5 años
0% sobrevida a 5 años
16-42% sobrevida
Clas i f i cac i ón topográ f i ca (Bismuth-Cor let te)Tipo Caracteristicas
l Tumor en conducto hepático común
ll Tumor en bifurcación de los conductos hepáticos
lll Tumor en conducto hepático derecho
lll-a Tumor en conducto hepático izquierdo
lV Tumor en ambos conductos hepáticos
Conducta:I y II Resección en bloque de conductos extrahepáticos y vesícula con linfadenectomía regional + hepatoyeyunostomía
III Hepatectomía derecha o izquierda
IV Hepatectomía derecha o izquierda ampliadas
II-IV Resección subsegmento I
En el postoperatorio inmediato• Control de signos vitales. Hoja de balance hidromineral (BHM).• Atender el ritmo diurético y el gasto por los drenajes abdominales.• Vía oral suspendida durante 48 horas. Se reinicia con dieta líquida y se reincorpora progresivamente la habitual.• Sonda de levin durante 48 horas.• Analgesia postoperatoria.
• Protección gástrica.• Antibióticos durante las primeras 24 h: cefazolina 1 g, vía EV, cada 8 horas• Retirada de los drenajes cuando el flujo sea inferior a los 50 mL/día y se evidencie que no hay sangrado ni fuga biliar.• Alta a los 7 días.• Retirada de sutura de piel a los 15 días.
Seguimiento ambulatorio• A los 7 días del egreso y a los 21 días.• Cada mes en los 3 primeros meses.• Cada 3 meses hasta el año.• Cada seis meses a partir del año.Se indicarán en consulta:S Hematología, pruebas de función hepática, US abdominal.a Otros, según hallazgos evolutivos.
Complicaciones pos operatorias• Hemoperitoneo.• Fístula biliar.• Coleperitoneo.• Fístula entérica.• Absceso intra abdominal.• Peritonitis generalizada.• Obstrucción de la derivación biliodigestiva. colangitis.