Presentasi Kasus dengan Persiapan
Presentasi Kasus dengan Persiapan
Presentan:Muhammad Hanifi (1106010641)Ika Aulia Kirana
(1106007243)
Narasumber:dr. Rena M, Sp. KJ / dr. Ika SN, Sp. KJMODUL PRAKTIK
KLINIK ILMU KESEHATAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
INDONESIA2015IdentitasNama: Nn. LHUsia: 22 tahunAlamat: Ps.
MingguJenis kelamin: PerempuanStatus pernikahan: Belum MenikahSuku:
BetawiAgama: IslamPendidikan: SMKPekerjaan: Mahasiswa, pengajar
privatAnamnesis : Autoanamnesis (9 April 2015)Keluhan UtamaPasien
datang untuk kontrol setelah 15 bulan yang lalu merasa murung,
sedih, tidak bergairah, dan mendengar suara almarhum ayah.Riwayat
Penyakit SekarangPada Desember 2013, pasien datang ke RS Fatmawati
bersama keluarga dengan keluhan sering murung, sedih, dan tidak
bergairah melakukan aktivitas sejak satu bulan sebelumnya. Menurut
pasien, kondisi tersebut muncul karena pasien memikirkan almarhum
ayahnya yang meninggal tiga bulan sebelum pasien datang
berobat.Sebelum gejala muncul, pasien merasa baik-baik saja.
Riwayat Penyakit Sekarang (2)Pasien mengeluh nafsu makan
menurun, sulit tidur, sulit konsentrasi, kepercayaan diri
berkurang, dan merasa pesimis.Pasien juga mengurung diri di
kamarnya hingga tidak mengikuti kuliah.Pasien tidak memiliki ide
bunuh diri.Riwayat Penyakit Sekarang (3)Selama pasien merasa sedih
dan murung, pasien beberapa kali (tidak setiap hari) mendengar
suara alm. ayahnya.Suara didengar jelas oleh pasien, berupa
perintah untuk mengambilkan beberapa barang.Namun, pasien menyadari
bahwa ayahnya sudah meninggal sehingga pasien tidak menuruti
perintah tersebut. Pasien merasa cukup terganggu dengan suara alm.
Ayah yang didengarnya.Riwayat Penyakit Sekarang (4)Setelah
diperiksa, pasien mengonsumsi obat dari dokter berupa Cipralex
(escitalopram oksalat) dan Abilify (aripiprazol) masing-masing satu
kali sehari secara rutin, dan kontrol setiap bulan ke RS Fatmawati.
Pada awal mengonsumsi obat, pasien merasakan mual dan sakit kepala,
tetapi membaik setelah diberi obat mual dan sakit kepala oleh
dokter. Setelah mengonsumsi obat, pasien merasa keadaannya lebih
baik, ditambah dengan dukungan dari keluarga dan semangat pribadi
untuk sembuh.Riwayat Penyakit Sekarang (5)Saat ini, pasien merasa
sudah jauh lebih baik daripada dahulu. Pasien sudah tidak merasa
murung dan sedih, serta tidak pernah mendengar suara alm. Ayah
kembali.Pasien sudah bergairah dalam melakukan aktivitas dan
sekarang kembali melanjutkan kuliahnya.Riwayat Penyakit
DahuluRiwayat cedera kepala, kejang, atau pingsan disangkal.Riwayat
dirawat di rumah sakit disangkalRiwayat merokok, minum-minuman
beralkohol, atau mengonsumsi narkoba disangkal.Riwayat Penyakit
KeluargaRiwayat gangguan psikiatri pada keluarga disangkalRiwayat
penyakit jantung pada ayah
Genogram(pasien)Riwayat Kehidupan PribadiRiwayat kehamilan ibu:
ibu sehatRiwayat kelahiran: lahir spontan pada usia kehamilan 9
bulan, di bidan, langsung menangisRiwayat masa kanak awal: seperti
anak normalRiwayat masa kanak pertengahan : seperti anak
normalRiwayat masa remaja: pendiam, tetapi masih dapat
bergaulRiwayat dewasa muda: pendiam, tetapi masih dapat
bergaulRiwayat pendidikan: pendidikan terakhir SMK, saat ini sedang
kuliah jurusan pendidikan Bahasa Inggris
Riwayat Kehidupan Pribadi (2)Riwayat pekerjaan: megajar
privatRiwayat pernikahan: belum menikahRiwayat kehidupan beragama:
rajin beribadahRiwayat psikoseksual: pasien tertarik kepada lawan
jenis, saat ini tidak memiliki kekasih, dan ada rencana menikah di
masa depanRiwayat pelanggaran hukum : pasien mengaku belum pernah
melakukan pelanggaran hukum
Persepsi Pasien tentang Diri dan LingkungannyaPasien menyadari
bahwa dirinya pernah sakit dan kini sudah sehat kembali setelah
mengonsumsi obat secara rutin. Pasien mengetahui bahwa keluarga
sangat mendukung kesembuhannya dan pasien tidak ingin membebani
keluarga dengan penyakitnya.Riwayat Perjalanan PenyakitAyah
meninggal dunia(September 2013)Sedih, murung, tidak bergairah,
kepercayaan diri berkurang.Halusinasi auditorik(November
2013)Berobat ke RSF(Desember 2013)Kontrol pertama:Perasaan
membaik,Halusinasi auditorik (-)(Januari 2014))Saat ini:Tidak ada
keluhanTidak ada gangguan mood, afek, atau persepsi(April
2015)Pemeriksaan FisikKeadaan umum: Tampak sehatKesadaran: Kompos
mentisTekanan darah: 110/70 mmHgNadi: 84x/menitSuhu: tidak
diperiksaPernapasan: 20x/menitBerat badan: 72 kgTinggi badan: 165
cmPemeriksaan NeurologisGejala ekstrapiramidalReaksi distonia:
tidak adaAkatisia: tidak adaTremor: tidak adaAkinesia: tidak
adaBradikinesia: tidak adaTardive diskenia : tidak adaKekakuan
Otot: tidak diperiksaKeseimbangan: kesan tidak ada gangguan
keseimbanganStatus MentalPenampilan: tampak sehat, sesuai usia,
rapi, perawatan diri baikPerilaku: kooperatifPsikomotor: tidak ada
gerakan-gerakan abnormalMood: eutimAfek: luas, serasiPembicaraan:
spontan, volume suara cukup, intonasi jelas, dapat
dimengertiPersepsi: riwayat halusinasi auditorik 15 bulan
laluProses pikir: koherenIsi pikir: tidak ada gangguanKognitif:
ingatan jangka pendek dan panjang baik, daya abstraksi baik,
kemampuan membaca dan menulis baikTilikan: derajat 6
Ikhtisar Penemuan BermaknaSeorang wanita, berusia 22 tahun,
tampak sesuai usia, berpenampilan rapi, datang untuk kontrol
rutin.
Saat ini tidak ada keluhan yang dirasakan oleh pasien.
Perasaan pasien baik, mood eutimia, afek luas serasi,
pembicaraan spontan, koheren, serta tidak ada gangguan isi pikir,
persepsi, maupun kognitif.Ikhtisar Penemuan Bermakna (2)15 bulan
lalu, pasien memiliki riwayat depresi berat selama sekitar satu
bulan disertai beberapa kali halusinasi auditorik yang tidak
menetap.
Pasien rutin mengonsumsi Cipralex (escitalopram oksalat) dan
Abilify (aripiprazol) masing-masing satu kali sehari secara rutin,
dan kontrol setiap bulan ke RS Fatmawati.
Pasien merasa lebih baik setelah mengonsumsi obat.
Saat ini pada pasien tidak ada keluhan, perasaan sudah baik dan
tidak pernah mengalami halusinasi auditorik kembali.
Daftar MasalahBiologisTidak adaPsikologisRiwayat depresi
beratRiwayat halusinasi auditorikSosialTidak adaFormulasi
DiagnosisAksis IF0 disangkal karena tidak ada riwayat cedera kepala
F1 disangkal karena tidak ada riwayat penggunaan narkoba maupun zat
psikoaktif lainnyaF2 saat ini pasien tidak memiliki gangguan
persepsi, proses pikir, maupun isi pikir. Terdapat riwayat adanya
halusinasi auditorik 15 bulan yang lalu. Namun saat ini gejala
sudah tidak pernah muncul lagiF3 saat ini pasien tidak memiliki
gangguan mood dan afek. Pada pasien pernah terdapat riwayat depresi
berat sekitar 15 bulan yang lalu. Namun dalam beberapa bulan ini,
gejala sudah tidak muncul lagi.
DIAGNOSIS BANDING AKSIS I: Gangguan Afektif Bipolar, Kini dalam
Remisi perlu dicari riwayat hipomanik.
Formulasi Diagnosis (2)Aksis IITidak ditemukanAksis IIITidak
ditemukanAksis IVTidak ditemukanAksis VGAF current 91-100
Diagnosis MultiaksialAksis IF32.3 Episode depresif berat dengan
gejala psikotik, kini dalam remisiDdF31.5 Gangguan afektif bipolar
episode kini depresif berat dengan gejala psikotik (dd 15 bulan
lalu)F31.7 Gangguan afektif bipolar kini dalam remisi (dd saat
ini)
Diagnosis Multiaksial (2)Aksis IITidak ditemukanAksis IIITidak
ditemukanAksis IVTidak ditemukanAksis VGAF current 91-100
Tatalaksana FarmakoterapiSertralin 1x25 mgAripiprazol 1x5 mg
PsikoterapiPsikoterapi suportif
PrognosisAd vitam: BonamAd sanationam: Dubia ad bonamAd
functionam: Bonam
PembahasanPenegakan DiagnosisKriteria diagnosis episode depresif
berat dengan gejala psikotik (F3.2.3):Gejala utama:Afek
depresifKehilangan minat dan kegembiraanMudah lelahPenegakan
Diagnosis (2)Gejala lainnya:Konsentrasi dan perhatian
berkurangHarga diri dan kepercayaan diri berkurangGagasan tentang
rasa bersalah dan tidak bergunaPandangan tentang masa depan yang
suram dan pesimistisGagasan perbuatan yang membahayakanSulit
tidurMakan tergangguGejala tambahan: disertai waham atau
halusinasi
Depresi vs Depresi dengan Gejala PsikotikAdanya gejala psikotik
pada pasien depresi menimbulkan hendaya fungsional dan sosial yang
jauh lebih tinggi dibanding pasien depresi pada umumnya:Pola
disfungsi neurofisiologi pasien depresi dengan gejala psikotik
lebih mirip dengan pola pasien skizofrenia daripada pola pasien
depresi.Hill SK, Keshvan MS, Thase ME, Sweeney JA.
Neurophysiological Dysfunction in Antipsychotic-Nave First-Episode
Unipolar Psychotic Depression. Am J Psychiatry 161;2004:
996-1003TatalaksanaPemberian kombinasi antidepresan dengan
antipsikotik memberikan luaran terapi yang lebih baik daripada
monoterapi antidepresan atau antipsikotik.
Karena itu pasien diberikan kombinasi aripiprazol dan
sertralinLeadholm AK, Rothschild AJ, Nolen WA, Bech P, Jrgensen PM,
stergaard SD. The treatment of psychotic depression: Is there
consensus among guidelines and psychiatrists?. Journal of Affective
Disorders. 145 ; 2013: 214220
Wijkstra J, Lijmer J, Balk FJ, Geddes JR, Nolen W.
Pharmacological treatment for unipolar psychotic depression:
systematic review andmeta-analysis. British Journal Of Psychiatry.
188; 2006:, 410-415.PrognosisBerdasarkan Tohen M, et. al (2012),
dalam dua tahun sejak ditegakkan diagnosis:41 % terdapat diagnosis
tambahan berupa gangguan bipolar atau skizoafektif28 % akan
mengalami episode depresi baru42 % tetap simtomatikTohen M, Khalsa
HK, Salvatore P, Vieta E, Ravichandran C, Baldessarini RJ. Two-year
outcomaes in first-episodes psychotic deppresion The McLean-Harvard
first-episodes project. Journal of Affective Disorders. 136. 2012:
1-8.ReferensiDepartemen Kesehatan RI. Pedoman penggolongan dan
diagnosis gangguan jiwa di Indonesia. Jakarta: Direktorat Jenderal
Pelayanan Publik; 1993.Leadholm AK, Rothschild AJ, Nolen WA, Bech
P, Jrgensen PM, stergaard SD. The treatment of psychotic
depression: Is there consensus among guidelines and psychiatrists?.
Journal of Affective Disorders. 145 ; 2013: 214220Wijkstra J,
Lijmer J, Balk FJ, Geddes JR, Nolen W. Pharmacological treatment
for unipolar psychotic depression: systematic review
andmeta-analysis. British Journal Of Psychiatry. 188; 2006:,
410-415.Tohen M, Khalsa HK, Salvatore P, Vieta E, Ravichandran C,
Baldessarini RJ. Two-year outcomaes in first-episodes psychotic
deppresion The McLean-Harvard first-episodes project. Journal of
Affective Disorders. 136. 2012: 1-8.Hill SK, Keshvan MS, Thase ME,
Sweeney JA. Neurophysiological Dysfunction in Antipsychotic-Nave
First-Episode Unipolar Psychotic Depression. Am J Psychiatry
161;2004: 996-1003
DiskusiApril: DD bipolar episode depresif, apakah sudah ditanya
episode mania? Kematian ayah apakah termasuk aksis IV? pada awal
diagnosis, kematian ayah dapat menjadi diagnosis pada aksis IV.
Tapi pada saat ini coping mechanism pada pasien sudah baik sehingga
tidak mempengaruhi kondisi pasien saat ini atau prognosis ke
depannya. Contoh aksis IV: keluarga yang tidak suportif. Namun,
jika keluarga sudah suportif, tidak lagi dimasukkan ke aksis
IV.
Feedback: aksis IV: masalah psikososial yang mempengaruhi
kondisi saat ini/ Diagnosis multiaksial berkaitan dengan
tatalaksana.
Adil: Psikoterapi pada pasien depresi bagaimana? Psikoterapi
dimulai dari empati. Edukasi sebaiknya tidak diberikan di awal
