Presentasi kasus
A. IDENTITAS PASIEN
• Nama : Nn. Dwiba Elisa• Jenis kelamin : Perempuan• Umur : 18 tahun• Alamat : paguyangan 12/02• Tgl periksa : 14 Desember 2012• Pekerjaan : Mahasiswi• Diagnosa OD : konjungtivitis virus• Diagnosa OS : konjungtivitis virus• Penampilan : pasien berjalan sendiri
tanpa bantuan orang lain
B. ANAMNESIS• Keluhan utama : kedua mata merah• Riwayat penyakit :
Pasien datang ke poli mata RSMS dengan keluhan kedua mata merah, sejak 1 bulan yang lalu,mulanya mata kanan kemudian mata kiri, hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan keluar air mata yang banyak berwarna bening yang berbarengan dengan mata merah. Pasien juga mengeluhkan merasa tidak nyaman seperti kelilipan tetapi tidak ganggu penglihatan. Pasien menyangkal sering mengalami demam, ataupun flu, serta menyangkal keluar kotoran yang lengket dari mata, rasa gatal, dan alergi. Pasien mengaku sudah pernah mengobati matanya dengan tetes mata yang dibeli di apotek tetapi belum membaik. di lingkungan sekitar pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama.
RPD
•Riwayat hipertensi : disangkal•Riwayat DM : disangkal•Riwayat operasi mata : disangkal•Riwayat trauma mata : disangkal•Riwayat alergi : disangkal•Riwayat mondok di RS: disangkal
RPK
•Riwayat keluhan serupa : disangkal•Riwayat hipertensi : disangkal•Riwayat DM : disangkal•Riwayat operasi mata : disangkal
C. RINGKASAN ANAMNESIS•Pasien perempuan, umur 18 tahun •Mata kanan dan kiri:
- Mata merah sejak 1 bulan lalu- Nyeri/gatal pada mata (-)- Mata berair banyak(+) berbarengan dengan
mata merah- Sering merasa kelilipan sehingga merasa tidak
nyaman tetapi tidak ganggu penglihatan- Riwayat alergi (-)- Dilingkungan tidak ada yang mengalami hal
yang sama
C. KESAN
1. Kesadaran : composmentis2. Keadaan umum : baik3. OD : merah4. OS : merah
D. PEMERIKSAAN SUBYEKTIFNO
PEMERIKSAAN OD OS PENILAIAN
1 Visus jauh 1,0 1,0 ODS : visus
2 Refraksi - - Jauh pasien
3 Koreksi tdl Tdl dapat
4 Visus dekat tdl tdl Melihat
5 Proyeksi sinar Dapat menentukan arah datang sinar
Dapat menentukan arah datang sinar
Huruf terkecil pada Snellen E- chart.
6 Persepsi warna (merah dan hijau)
Dapat membedakan warna merah dan hijau
Dapat membedakan warna merah dan hijau
7 Uji pin hole tdl tdl
E. PEMERIKSAAN OBYEKTIFNo. Pemeriksaan OD OS Penilaian
1. • Sekitar mata
• Supersilia
Edema (-), nyeri (-) madarosis (-)
Edema (-),Nyeri (-)madarosis (-)
ODS : tidak ada kelaianan
2. Kelopak Mata• Pasangan • Gerakan
• Lebar rima • Kulit
• Tepi kelopak
• Margo intermaginalis
SimetrisTidak ada hambatanNormal Edema (-), hiperemis(-), hematom (-)Edema (-), hemaom (-),Sikatrik(-)Entropion (-),Ektropion (-)
SimetrisTidak ada hambatanNormal Edema (-), hiperemis(-), hematom (-)Edema (-), hemaom (-),Sikatrik(-)Entropion (-),Ektropion(-)
Kelopak mataODS : tidak ada kelainan
3. Apparatus Lakrimalis• Sekitar gld. Lakrimalis
• Sekitar sakus lakrimalis
• Uji fluoresensi• Uji regurgitasi
Nyeri (-), edema (-)
Nyeri (-), edema (-)
tdltdl
Nyeri (-), edema (-)
Nyeri (-),Edema(-)
tdltdl
Apparatus Lakrimalis ODS : tidak ada kelainan
--
4. Bola Mata• Pasangan • Gerakan • Ukuran
SimetrisBebas ke segala arahNormal
Simetris Bebas ke segala arahNormal
Bola mata OD dan OS tidak ada kelainan
5. Tensi Bola Mata• Tonodigital Normal Normal TIO ODS
tidak meningkat
6. Konjungtiva • Palpebra superior
•
•Forniks
• Palpebra inferior
•Bulbi
hiperemi (+), sekret (-),Papil (-), folikel(+) hiperemis (-)sekret (-),Hiperemis(-)Sekret (-)Papil (-), folikel (-)Injeksi (-)
hiperemi (+), sekret (-),Papil (-),Folikel (+) hiperemis (-)sekret (-), Hiperemis (-)Sekret (-)Papil (-), folikel (-)Injeksi (+)
Konjungtiva palpebra superior ODS tampak hiperemi dan tampak folikelKonjungtiva bulbi OS tampak injeksi konjungtiva
7. Sklera Ikterik (-), injeksi episklera (-)
Ikterik (-), injeksi episklera (-)
Sklera ODS tidak ada kelaianan
8. Kornea • Ukuran• Kecembungan• Limbus
• Permukaan• Medium
± 11 mmNormalInjeksi perikornea (-)Licin, infiltrat (-)Jernih
± 11 mmNormalInjeksi perikornea (-)Licin, infiltrat (-)Jernih
Kornea ODS tidak ada kelaianan
• Dinding belakang• Uji Fluoresensi• Placido
tdltdltdl
tdltdltdl
---
9. Kamera Okuli Anterior• Ukuran• Isi
Hifema (-), hipopion (-)
Hifema (-), hipopion (-)
COA ODS tidak ada kelainan
10. Iris • Warna• Pasangan• Gambaran
• Pergerakan
• Bentuk
Coklat tuaSimetrisJelas, kripte teraturHambatan gerak (-)reguler
Coklat tuaSimetrisJelas, kripte teraturHambatan gerak (-)reguler
Iris ODS tidak ada kelainan
11. Pupil • Ukuran
• Bentuk• Tempat • Tepi• Refleks direk•Refleks indirek
Simetris Ø ± 3 mmBulat Sentral Reguler (+) normal(+) normal
Simetris Ø ± 3 mmBulat Sentral Reguler (+) normal(+) normal
Pupil ODS tidak ada kelainan
12. Lensa • Ada / tidak ada• Kejernihan• Letak• Warna Kekeruhan• Shadow tes
AdaJernihSentral
(-)(-)
AdaJernihSentral
(-)(-)
Lensa ODS tidak ada kelainan
13. Korpus Vitreum tdl tdl -
14. Refleks Fundus tdl tdl -
15. retinoskopi tdl tdl -
F. KESIMPULAN PEMERIKSAANOD OS
Visus jauh 1,0 Visus jauh 1,0
Sekitar mata dan supersilia tidak ada kelainan
sekitar mata dan supersilia tidak ada kelainan
Kelopak mata tidak ada kelainan Kelopak mata tidak ada kelainan
Aparatus lakrimalis tidak ada kelainan
Aparatus lakrimalis tidak ada kelainan
Bola mata tidak ada kelainan Bola mata tidak ada kelainan
TIO dalam batas normal TIO dalam batas normal
Konjungtiva palpebra superior tampak folikel dan hiperemi
Konjungtiva palpebra superior tampak folikel dan hiperemi, konjungtiva bulbi terdapat injeksi konjungtiva
Sklera dalam batas normal Sklera dalam batas normal
COA tidak ada kelainan COA tidak ada kelainan
Iris tidak ada kelainan Iris tidak ada kelainan
Pupil tidak ada kelainan Pupil tidak ada kelainan
G. DIAGNOSIS
•OD : konjungtivitis virus •OS : konjungtivitis virus
H. TERAPI A. KAUSAL
OD : OS :
B. SIMTOMATIK SUBJEKTIF : edukasi - jaga higienitas mata
- konsumsi gizi yang baik- jika menggosok mata,menggunakan 1 tangan
masing-masing mata- sebelum dan setelah memegang mata ataupun
memakai obat,cuci tangan- kompres mata dengan air dingin
OBJEKTIF : - retivit caplet 1x1 - tobroson 4x1
I. PROGNOSISOD OS
Visus Ad bonam Ad bonam
Kesembuhan Ad bonam Ad bonam
Jiwa Ad bonam Ad bonam
Kosmetik (Kosmetikum) Ad bonam Ad bonam
Recommended
