Conflit d’intérêts
"Je déclare les informations suivantes : je n’ai aucune re la t ion f inanc ière à déc larer. "
6 octobre 2011 JAPC 2011 - Rennes, Le Liberté 1
La greffe de peau
• Une des techniques les plus utilisées pour les pertes de substances
• Autogreffe=technique de choix
• Un fragment de peau, prélevé de la zone donneuse, mis en place sur une zone receveuse vascularisée
• L’épaisseur conditionne les propriétés de le greffe
Les Objectifs
• Favoriser et accélérer le processus de cicatrisation
• Obtenir un effet antalgique
Les Indications
• Ulcères veineux • Ulcères artériels • Angiodermite nécrotique • Ulcérations post traumatiques
Indication principale: angiodermite nécrotique pour l’antalgie++
Soins Infirmiers et Greffes de Peau
• Trois cas de figure: Ulcère greffable Ulcère à déterger
Ulcère nécrotique • Toutes les unités de Dermatologie sont
concernées: Hospitalisation Traditionnelle ou de
Semaine Consultations Externes
Hôpital de Jour
Le rôle infirmier avant la greffe
• Programmation (avec l’infirmière du service de consultations de dermatologie)
• Adaptation si besoin de l’anti-coagulation (sur prescription médicale)
• Évaluation et prévention du risque d’escarre (matelas prévention escarre)
La préparation du patient avant entrée en salle d’intervention :
• Douche et shampoing du patient avec Hibiscrub® (Coupe des poils si nécessaire)
• Habillage ( chemise ouverte et charlotte)
• Pose d’un tulle gras (Jelonet®) ou une compresse humide sur l’ulcère nettoyé
! champ stérile
• Prémédication (Atarax®et/ou Paracétamol)
• Crème anesthésique (Emla®) / zone de prélèvement
Le rôle infirmier pendant la greffe
Préparation Psychologique du patient
• L’infirmière doit: - S’assurer que le patient soit prémédiqué
- Rassurer
- Expliquer (bruit du dermatome)
- Rappeler la possibilité d’utiliser des antalgiques
- Proposer un fond musical
Les Techniques
Greffe en filet Greffe en pastilles
• Anesthésie locale: Emla® crème pendant 2 heures sur la zone de prise de greffe + injection de xylocaïne si besoin
Greffe en pastilles • Petits ilôts cutanés prélevés au
bistouri ou avec une aiguille de Reverdin
• Avantages: peut être réalisée au lit du patient, en ambulatoire; chaque ilôt est une unité fonctionnelle (la nécrose d’un ilôt ne contamine pas les autres)
La greffe en pastilles
J 48
Les Techniques
Le pansement du site de prélèvement:
• Pose d'un alginate ou
• Suture et pansement sec
Greffe de peau mince en filet
• Ampligreffe de 1,5 à 6 fois la surface prélevée. Chaque maille s’épidermise en quelques jours. Résultat esthétique médiocre
La greffe en filet
Les Etapes
Le pansement final est identique à chaque technique:
Le rôle infirmier après la greffe
• Jusqu’au premier pansement l’infirmière doit :
• S’assurer du repos strict au lit
• Prévenir les risques thrombo-emboliques
• Veiller à la bonne vascularisation du membre greffé
• Prendre en charge la douleur
• Surveiller l’état des pansements
! de greffe et de prise de greffe
( fixation, saignement)
• Réaliser le pansement de prise de greffe tous les jours
Le Premier Pansement
" 3 à 5 jours après la greffe / prescription médicale
• Maintenir les greffons en place à l’aide d’une deuxième pince
! demande d’un avis médical
• Nettoyer délicatement arroser la greffe et tamponner en péri-ulcéreux
• Poser un interface • Rassurer le patient sur la prise de greffe
(ou non)
• Effectuer le 1er lever - Pansement tous les jours
• Remettre pour infirmière libérale :
• ! l’ordonnance de pansements et le carnet de suivi
• Programmer un rendez-vous à 3 semaines
! en hôpital de jour avec le médecin référent
Le Retour au domicile
• Donner des conseils
! l’hygiène,
! L’alimentation
! le repos relatif des suites d’une greffe,
! l’hydratation de la peau
• Éduquer à la pose des bandes de contention
Quelques résultats
J10
J16
J25
Techniques combinées
Détersion Versajet®
• Utilisation en dermatologie • Plaies fibrineuses ou nécrotiques • Après analgésie préalable Kalinox®,
associé à un antalgique (Acupan® ou morphinique) et anesthésie des plaies (Emla®)
Détersion Versajet®
• Système d’hydrochirurgie • Versajet® est un bistouri
utilisant un jet d’eau sous pression pour la détersion des plaies
• Diminue les coûts d’une détersion chirurgicale classique
Détersion par pression négative
• Élimination du liquide interstitiel (oedème)
• Stimulation du tissu de granulation • Diminution de la charge
bactérienne • Amélioration de la circulation
sanguine et perfusion dermique • Préservation d’un milieu humide
et tiède • Expansion tissulaire inverse et
contrainte mécanique
VAC - KCI
• VAc + greffe + VAC
Renasys®- Smith&Nephew
Bandages multicouches: Profore®
• Compression veineuse permanente, à changer tous les 3 à 5 jours
• L’association à une greffe permet une prise en charge ambulatoire
• Permet d'exercer une pression décroissante de la cheville au genou, de 40 mm Hg à la cheville à 17 mm Hg sous le genou.
LARVOTHERAPIE
- Mouvement des asticots - Sécrétion de nombreuses substances qui stimulent la cicatrisation (ammoniac, carbonate de calcium, agents antibactériens) ou qui dégradent les tissus nécro t iques (enzymes protéolytiques). - Ingestion des bactéries et des tissus nécrotiques.
L’électrostimulation
Appareil de thérapie et pansement woundEL®
Le système de thérapie woundEL® se compose :
- d’une console délivrant les impulsions électriques
- d’une électrode pansement
- d’une électrode de dispersion
Montage
J0
EVA: 8/10 sous oxycontin 20 mg matin et soir
J 10, EVA: 2/10 arrêt morphiniques
J 10
J 35
Conclusion: les greffes en Dermatologie
• Pour qui? • Ulcères post traumatiques,
veineux, mixtes, angiodermite • Quand?
• Dès la détersion obtenue: mécanique, TPN, larvothérapie, électrostimulation
• Comment? • Sous AL+++ • Avantage: réactivité++