“Ostruzione dell’outflow”
Elisa Giammarioli Scuola di Specializzazione di Nefrologia
Meeting Nefrologia interventistica 23 Marzo 2016
FACOLTÀ DI MEDICINA E PSICOLOGIA
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN NEFROLOGIA
Prof. Paolo Menè
LA FISTOLA
IMPOSSIBILE
www.nefrologiainterventistica.com
UOC NEFROLOGIA Prof. Paolo Menè
UO DIALISI Prof. Giorgio Punzo
Inviato dal centro dialisi curante a Gennaio 2014 per
sospetto di recidiva di stenosi della crosse risultata
impossibile da dilatare (?)
In HD con CVC femorale
Caso Clinico 1 Anamnesi
• Pz, maschio di 72 aa
• In HD dal 2011con FAV prossimale omero-cefalica (FAV CEF) sn
• Stenosi crosse della cefalica trattata con PTA Marzo 2013
CLINICAMENTE:
• FAV tesa pulsante, assenza di fremito
STUDIO ECD:
• ostruzione completa crosse della cefalica fino alla base del
triangolo deltoideo-pettorale (Morenhien)
• pervio il resto della vena cefalica per (basso) flusso di
lavaggio ad opera di alcuni collaterali
no trombosi
Caso Clinico 1 EO
DUNQUE:
Ostruzione dell’outflow in FAV CEF
Impossibile l’approccio endovascolare (occlusione lunga)
Opzioni terapeutiche
Chirurgia:
1. nuova FAV o PAV omo/controlaterale
CONS: - tempi di attesa di maturazione
- consumo di patrimonio vascolare
2. trasposizione della vena cefalica sui vasi ascellari*
PRO: accesso con utilizzo immediato
CONS: accesso con prevedibile recidiva di stenosi dell’outflow
.
Caso Clinico 1 Diagnosi
* Chen JC et al. Ann Vasc Surg. 2005;19(5):629-635
Caso Clinico 1 Trattamento
Trasposizione della vena cefalica sui vasi ascellari
Swing
segment
- Utilizzo della FAV dalla dialisi successiva all’intervento
(rimozione del cvc a 48h)
- Stenosi dell’anastomosi VV ( PV, ricircolo, sanguinamento)
a 8 e 17 mesi trattata con successo con PTA
Caso Clinico 1 Risultati
Stenosi della crosse della v. cefalica
Sito frequente di stenosi in AV prossimali (39%OC, 15% AVF*) per:
- swing segment (=turbolenza) Bodero Orulotimi J AJKD 2008
- alto flusso (frequente causa di AV failure in caso anastomosi con a omerale)
- compressione esterna (fascia clavi-pettorare) Jaberi A J Vasc Access. 2007
*Rajan et al Radiology 2004
• Trattamento abituale: PTA (+/- stenting)
-> Frequenti recidive
• Proposto approccio chirurgico: Anastomosi venovenosa con trasposizione
della v.cefalica su v. ascellare o basilica (Chen et al Ann Vasc Surg 2005; Sivananthan G. J Vasc Access 2014,)
-> creazione di un accesso con prevedibile stenosi dell’outflow.
Inviato dal Centro dialisi curante a Marzo 2015 per inutilizzabilità della FAV e HD svolta con CVC giugulare temporaneo.
Caso Clinico 2 Anamnesi
• Pz maschio, di 68 aa.
• In HD dal 2014 con FAV distale radio-cefalica dx
• PMK controlaterale
CLINICAMENTE:
• FAV iperpulsatile
• vena non palpabile dal 3 distale/medio di
avambraccio (AVB).
• Spiccata collateralità verso il dorso della mano.
STUDIO ECD:
• basso flusso (<250 ml/min)
• anastomosi AV pervia
• ostruzione completa dal 3 distale/medio della
v. cefalica di AVB
• presenza di circoli venosi collaterali che
perfondono a basso flusso la vena cubitale
• ostruzione della arteria ulnare
Caso Clinico 2 EO
DUNQUE:
Ostruzione dell’outflow in FAV RC
Impossibile approccio endovascolare (occlusione)
Opzioni terapeutiche
Chirurgia:
1. nuova FAV o PAV omolaterale prossimale
CONS: aumentato rischio di ischemia della mano* (fattore di rischio
aggiuntivo: ostruzione arteria ulnare)
2. trasposizione della vena cubitale sull’arteria radiale
PRO: mantenimento di un accesso vascolare distale
CONS: accesso con aumentato rischio di stenosi dell’outflow (PTA)
Caso Clinico 2 Diagnosi
*Keuter XH et al Eur J Vasc and Endovasc Surg 2008
Trasposizione di v. cubitale su a. radiale
PREPARAZIONE V.CUBITALE
Caso Clinico 2 Trattamento
TRASPOSIZIONE E TUNNELLIZZAZIONE DELLA V.CUBITALE
RISULTATO FINALE
PRE-INTERVENTO POST-INTERVENTO
Trasposizione di v. cubitale su a. radiale
Caso Clinico 2 Trattamento
• Utilizzo della FAV dopo 4 settimane
dall’intervento (maturazione rapida
v. cubitale)
• Rimozione del CVC dopo 5 settimane
dall’invio del pz
Caso Clinico 2 Risultati
POST-INTERVENTO
Fistola A-V “v.cubitale”
Accesso “esotico” con tutti i benefici di anastomosi distale in pz con v.cefalica non utilizzabile (flusso medio/basso, rara l’ischemia distale, preservazione del patrimonio vascolare prossimale)
UC AVF vs RCAVF*: 1.Maggior tasso di early failure (circa 20%)
2.Tempo di maturazione più lungo (media 80 giorni)
3.Minore sopravvivenza (50% a 3 anni)
§ Non inclusa nelle linee guida KDOQI e EBPG, ma suggerita dalle linee guida della VSS**.
*Bourquelot P, J Vasc Surg. 2011
**Sidawy Aet al. J Vasc Surg 2008;48:2S-25S.
Abitualmente la vena cubitale si anastomizza con la arteria ulnare FAV ulno-basilica
Video: (http://www.nefrologiainterventistica.com/index.php?option=com_content&view=article&id=71&Itemid=100)
In alcuni casi selezionati è possibile trasporre la vena sulla arteria radiale**** FAV radio-basilica §inclusa nelle linee guida VSS 2008 **Weyde W. J Nephrol 2008May-Jun;21(3):363-7
Inflow
Midvein Outflow
Stenosi AV
Midvein: Qb , KT/V , PV , sanguinamento, aneurismi e necrosi cutanea
Outflow: Qb , KT/V , PV , sanguinamento, aneurismi e necrosi cutanea, edema
Inflow: Ritardo nella maturazione, Qb , PA , KT/V
Indicazioni al trattamento*
Priorità del trattamento*
Steno-ostruzione AV
*Pirozzi N J Vasc Access 2011
Prevenzione trombosi AV Ritardo di maturazione Conseguenze cliniche
Preservare albero vascolare
AV disponibile senza CVC
Rischio HAIDI/SC
Occlusione outflow: …
Steno-ostruzione dell’inflow
• Stenosi arteriosa pre-anastomotica: PTA*
* Guerra A NDT 2002 Turmel-R L NDT 2009
• Stenosi venosa anastomotica/iuxtanastomotica **: - prossimalizzione anastomosi AV (FAV distali)*** - PTA (FAV prossimali)****
** Tessitore N JASN 2003, Schwab SJ KI 2001,***Long B JVS 2011; ***Tourmel-Rodriguez L JASN 2003
Stenosi outflow: PTA/±stent§
§Tourmel-R NDT 2000
• Spesso impossibile PTA
• Necessità di by-pass chirurgici «esotici» e/o complessi
creazione di swing segment
Occlusione outflow: …
• Abbandono AV e …:
- nuova FAV (quando possibile: distale? prossimale?)
- creazione PAV (pervietà primaria a 1 aa 60%)
- CVC long term (ridotta aspettativa di vita)
Sorveglianza:
- EO
- Qb
- PV
- Clearance e Kt/V
…
- ECD
Stenosi outflow
Occlusione outflow
CONCLUSIONI
Obiettivi:
- Individuare la stenosi
- Verificarne l’impatto emodinamico sull’AV
- Conseguenze del trattamento
Grazie
Elisa Giammarioli
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