Prévention II de l’athérothrombose Prévention II de l’athérothrombose application en application en
Evidence Based MedicineEvidence Based Medicine
Bruno TRIBOUT
Médecine Vasculaire
CHU Amiens
Version du 26/09/03
Prévention des évènements Prévention des évènements cardiovasculaires ischémiquescardiovasculaires ischémiques
“Haut-Risque” et prévention secondaire“Haut-Risque” et prévention secondaire
Prévention des évènements Prévention des évènements cardiovasculaires ischémiques cardiovasculaires ischémiques
“Haut-Risque” et prévention secondaire“Haut-Risque” et prévention secondaireAthérosclérose : maladie chronique impliquant territoires vasculaires
coronaire, carotidien, aorto-fémoral
Prévention secondaire : évolution du concept
1) post-infarctus du myocarde
2) atteinte objective coronaire, cérébro-vasculaire ou périphérique
3) haut risque de maladie coronaire
multiples facteurs de risque cardiovasculaires
risque absolu d’événement cardiovasculaire à 10 ans : > 20%
diabète surtout si F de Risque additionnel
Risque cardiovasculaire maximum : pronostic égal ou inf au post-infarctus Genest J, Pedersen TR Circulation 2003;107:2059-2065
Gorelick PB Stroke 2002;33:862-875
Prévention II : AVC ischémiquePrévention II : AVC ischémique
Patient cérébro-vasculaire symptomatique
autres atteintes cardiovasculaires probables
ou prédisposition à les développer
Patient avec AVC ischémique ou AIT
aussi à risque infarctus du myocarde et de décès cardiovasculaire
athérosclérose généralisée fréquente
à risque athérothrombose dans de multiples territoires
Preventing ischemic stroke in patients with prior stroke
and transient ischemic attack : AHAWolf PA Stroke 1999;30:1991-1994
Risque coronarien chez patients atteints Risque coronarien chez patients atteints AVC ischémique ou AIT (1)AVC ischémique ou AIT (1)
Prévalence atteinte coronaire1) épreuve effort ou scintigraphie myocardique + : 20 à 40% cas
(faibles collectifs)
2) complication de réadaptation ( EE) : Angor chez 3%
3) décès cardiovasculaires lors AVC ischémique non cardio-embolique
< 90 j : essais Ttt phase aiguë : 2 à 5% : cardiaques inclusion 20 à 30%
(30 000 patients)
30j à 2 ans : essais prévention II : 1,5 à 5% : cardiaques inclusion 30%
(18 000 patients)
4) base données Medicare : risque IDM
6 mois : 0,9 % 1 an : 1,6 % 2 ans : 3% 3 ans : 3,8%
5) causes de décès de 30j à 5 ans dans populations AVC
AVC : 15 à 36 % /5 ans autres vasculaires : 24-45% /5ans
Perth Community Stroke StudyPerth Community Stroke StudyCauses de décès à 5 ans après 1Causes de décès à 5 ans après 1erer AVC AVC
Hankey GJ Stroke 2000;31:2080-2086
Risque coronarien chez patients atteints Risque coronarien chez patients atteints AVC ischémique ou AIT (2)AVC ischémique ou AIT (2)
Type d ’AVC Ischémique (classification TOAST)1) athérothrombose (carotidienne, vertébrale, intracrânienne)
risque coronaire accru risque AOMI accru
2) AVC cardio-embolique : risque coronaire majeur
3) AVC lacunaire : risque coronaire faible
AIT ou ischémie rétinienneAIT hémisphérique ou rétinien révèlant athérothrombose ou embolie
Sténose carotidienne significative symptomatique ou non
EE ou scinti myocardique ou coronarographie a : 25 à 60%
risque opératoire endartériectomie stratégie prévention IIDépistage athérothrombose autres axes type AVC
Facteurs de risque : âge, sexe, Chol, HDL-Chol, PA, diabète, tabac
Adams RJ AHA/ASA statement Circulation 2003;108:1278-1290
Index de PA systolique : bras/chevilleIndex de PA systolique : bras/cheville
Test de dépistage utile d’athérosclérose occulteGuidelines for primary prevention of cardiovascular disease and stroke :
AHA 2002 Pearson TA Circulation 2002;106:388-391
Test de dépistage facile d’athérosclérose asymptomatique
Index < 0,9 facteur de risque indépendant cardiovasculaire
cérébrovasculaireEuropean Stroke Initiative EUSI : Recommandations 2003
Evaluation du bénéfice Evaluation du bénéfice d’un traitementd’un traitement
Evidence Based MedicineEvidence Based Medicine
Evaluation du bénéfice d’un traitement (1)Evaluation du bénéfice d’un traitement (1)
Veterans Administration cooperation study on hypertension 1972
association [HCTZ, réserpine, hydralazine] versus placebo
201 ; âge < 50 ans ; PA diastolique : 90 – 114 mmHg ; 3 ans
avec ou sans atteinte organes cibles à l’inclusion
évènements : mort subite, AVC, IDM,
I Cardiaque, HTA accélérée, dissection Ao
in Laupacis A N Engl J Med 1988;318:1728-1733
Evaluation du bénéfice d’un traitement (2)Evaluation du bénéfice d’un traitement (2)
Veterans Administration cooperation study on hypertension 1972
organes cibles incidence évènements RRR RRA NPT
inclusion traitement placebo
atteints 8,5% 22,2% 62% 13,7% 7
non atteints 4,0% 9,8% 59% 5,8% 17
RRR : réduction risque relatif : placebo - traitement / placebo
RRA : réduction du risque absolu : placebo - traitement
NPT : nombre patients à traiter pendant 3 ans pour éviter un événement
1 / RRA
in Laupacis A N Engl J Med 1988;318:1728-1733
Evaluation du bénéfice d’un traitement (3)Evaluation du bénéfice d’un traitement (3)
Risque basal Réduction RR Réduction RA Nb Patients à Traiter
90 % 10 % 9 % 11
30 % 30 % 9 % 11
(groupe placebo ou contrôle)
Laupacis A N Engl J Med 1988;318:1728-1733
Polychimiothérapie athérothrombosePolychimiothérapie athérothrombose
-bloquants
Patients à très haut risque CVx : Bisoprolol (1)Patients à très haut risque CVx : Bisoprolol (1)Inclusion : chirurgie vasculaire majeure aorto-iliaque
Facteur de risque âge > 70 ansdiabète traitéangor, ATCD IDMIC, dyspnée effortarythmie ventriculaire
etet Echocardiographie-dobutamine de stress positive
Exclusion : a étendue motilité, atteinte proximale G ou tritronculaire
asthme
déjà sous -bloquant
Protocole : Bisoprolol (1-bloquant sélectif) débuté au moins 7j pré-op
5mg/j (7 j) maximum 10 mg/j (21 j) : 50 < Fc < 60/mn
versus contrôle ouvert
Suivi : 30 j post-op30 j post-op Poldermans D N Engl J Med 1999;341:1789-1794
Patients à très haut risque CVx : Bisoprolol (2)Patients à très haut risque CVx : Bisoprolol (2)Bisoprolol (n=59) Contrôle (n=53)
Fc pré-op 70/mn 80/mnFc J1 à J7 70/mn 85/mn
Péri-opératoire : 30 jdécès cause cardiaque 2 3,4 % 9 17 %IDM non fatal 0 9 17 %
décès cardiaque ou IDM 2 3,4 %3,4 % p= 0,001 18 34 %34 %RRA= 30,6 % RRA= 30,6 % [16,7 - 44,2 %][16,7 - 44,2 %]
Suivi 22 mois NPT 30 j = 3NPT 30 j = 3 [2 - 6][2 - 6]décès cause cardiaque 8 13,6 % 18 34,0 %IDM non fatal 1 1,7 % 14 26,4 %
décès cardiaque ou IDM 9 15,3 %15,3 % p= 0,001 32 60,4 %60,4 %
Aspirine : 37 à 43 % ; Ca-bloqueurs : 40 à 42 % ; IEC : 41 à 48 %Aspirine : 37 à 43 % ; Ca-bloqueurs : 40 à 42 % ; IEC : 41 à 48 %
Poldermans D N Engl J Med 1999;341:1789-1794 Poldermans D Eur Heart J 2001;22:1353-1358
-bloquants après infarctus du myocarde-bloquants après infarctus du myocardeMéta-analyseMéta-analyse de 31 essais : 24 974 patients : suivi de 6 à 48 mois de 31 essais : 24 974 patients : suivi de 6 à 48 mois
-bloquant -bloquant versusversus contrôle contrôle OR décès = 0,77 OR décès = 0,77 [0,69 - 0,85][0,69 - 0,85]
Réduction OR = 23 %Réduction OR = 23 % [15 - 31 %][15 - 31 %]
RRA 2 ans = 2,4%RRA 2 ans = 2,4%
NPT 2 ans = NPT 2 ans = 4242Cardio-sélectivité : NSCardio-sélectivité : NS
Activité sympathomimétique intrinsèque : NSActivité sympathomimétique intrinsèque : NS
OROR Poids évidence dans méta-analysePoids évidence dans méta-analyse
AcébutololAcébutolol 0,490,49 [0,25 - 0,93][0,25 - 0,93] 3%3%
MétoprololMétoprolol 0,800,80 [0,66 - 0,96][0,66 - 0,96] 23%23%
PropranololPropranolol 0,710,71 [0,59 - 0,85][0,59 - 0,85] 27%27% 63%63%
TimololTimolol 0,590,59 [0,46 - 0,77][0,46 - 0,77] 14%14%
AténololAténolol 1,021,02 [0,52 - 1,99][0,52 - 1,99] 1,6 %1,6 % ??Freemantle N Freemantle N BMJBMJ 1999;318:1730-1737 1999;318:1730-1737
Polychimiothérapie athérothrombosePolychimiothérapie athérothrombose
IEC
Patients haut risque CVx : essai HOPE (1)Patients haut risque CVx : essai HOPE (1)Inclusion : Age 55 ans
ATCD atteinte coronaire, AVC, AOMI
ou Diabète et au moins 1 F de R : HTA, Chol , HDL-chol, tabac, microalbuminurie
Exclusion : IC, FE < 40 %, Ttt IEC, HTA non contrôlée,
néphropathie patente, AVC ou IDM récent (< 1 mois)
sous 2,5 mg/j créatininémie > 200 µmol/l ou kaliémie > 5,5 mmol/l
Protocole
Ramipril dose croissante : 2,5 mg/j (7 j) 5 mg/j (21 j) 10 mg/j
versus placebo
réduction PAS/PAD sous ramipril : 3 / 3 mmHg
Suivi : 99,9 % des patients ; suivi moyen 4,5 ans
HOPE N Engl J Med 2000;342:145-153HOPE and diabetes Lancet 2000;355:253-259
Patients haut risque CVx : essai HOPE (2)Patients haut risque CVx : essai HOPE (2)Patients : Europe, Amérique du Nord, Amérique du Sud
âge : 66 ±7 ans
femmes : 27 %
Coronariens : 80 %
AVC : 11 % n= 1013
AOMI : 43 %
Diabète : 38 %
Traitements à la randomisation
antiplaquettaires : 76 %
calcium-bloqueurs : 47 %
Béta-bloquants : 39,5 % mais coronariens : 80 %
hypolipémiants : 28 % mais hypercholestérolémie : 66 %
diurétiques : 15 %
HOPE N Engl J Med 2000;342:145-153
Patients haut risque CVx : essai HOPE (3)Patients haut risque CVx : essai HOPE (3)RamiprilRamipril 10 mg/j(n= 4645) 10 mg/j(n= 4645) PlaceboPlacebo (n=4652) (n=4652)
IDM, AVC, décès cardio-vascIDM, AVC, décès cardio-vasc 651651 14,0 %14,0 % 826826 17,8 %17,8 %
RRA = 3,7 % [2,3 - 5,2%]RRA = 3,7 % [2,3 - 5,2%]NPT 4,5 ans = 27 [19 - 44]NPT 4,5 ans = 27 [19 - 44]
IDMIDM 9,9 %9,9 % 12,3 %12,3 %
AVCAVC 3,4 %3,4 % RRR= 32 %RRR= 32 % 4,9 %4,9 %
mortalité cardio-vascmortalité cardio-vasc 6,1 %6,1 % 8,1 %8,1 %
mortalité globalemortalité globale 10,4 %10,4 % 12,2 %12,2 %
insuffisance cardiaqueinsuffisance cardiaque 9 %9 % 11,5 %11,5 %
arrêt cardiaquearrêt cardiaque 0,8 %0,8 % 1,3 %1,3 %
revascularisationsrevascularisations 16 %16 % 18,3 %18,3 %
nouveaux cas de diabètenouveaux cas de diabète 3,6 %3,6 % 5,4 %5,4 %
complications diabètecomplications diabète (rein, rétine)(rein, rétine) 6,4 %6,4 % 7,6 %7,6 %
HOPEHOPE N Engl J Med N Engl J Med 2000;342:145-153 2000;342:145-153
Patients haut risque CVx : essai HOPE (4)Patients haut risque CVx : essai HOPE (4)RamiprilRamipril 10 mg/j(n= 4645) 10 mg/j(n= 4645) PlaceboPlacebo (n=4652) (n=4652)
IDM, AVC, décès cardio-vascIDM, AVC, décès cardio-vasc 651651 14,0 %14,0 % 826826 17,8 %17,8 %
RRA = 3,7 % [2,3 - 5,2%]RRA = 3,7 % [2,3 - 5,2%]NPT 4,5 ans = 27 [19 - 44]NPT 4,5 ans = 27 [19 - 44]RRR = 22 %RRR = 22 %
Réduction PA (syst/diast)Réduction PA (syst/diast) 3 / 3 3 / 3 mmHgmmHg 3 / 1 3 / 1 mmHgmmHg 0 / 2 0 / 2 mmHgmmHg
Traitements à l’inclusion et critère compositeTraitements à l’inclusion et critère compositeAspirine ou antiplaquettairesAspirine ou antiplaquettaires RRR = 15 %RRR = 15 %
-bloquants-bloquants RRR = 23 %RRR = 23 %
hypolipémiantshypolipémiants RRR = 25 %RRR = 25 %
diurétiquesdiurétiques RRR = 25 %RRR = 25 %
Ca bloqueursCa bloqueurs RRR = 16 %RRR = 16 %
HOPEHOPE N Engl J Med N Engl J Med 2000;342:145-153 2000;342:145-153 Yusuf S N Engl J Med 2000;343:64-66
Sleight P Lancet 2001;358:2130-2131
Patients haut risque CVx : essai HOPE (5)Patients haut risque CVx : essai HOPE (5)RRR= 22%Bénéfice indépendant des traitements à l’inclusion
antiplaquettaires, -bloquants, hypolipémiants, anti-hypertenseurs
antidiabétiques
Bénéfice indépendant effet anti-hypertenseur
Traiter1000 sujets à haut risque cardio-vasculaire pendant 4,5 ans
Permet de prévenir150 évènements chez 70 patients
HOPEHOPE N Engl J Med N Engl J Med 2000;342:145-153 2000;342:145-153
HOPE and diabetes Lancet 2000;355:253-259
Yusuf S N Engl J Med 2000;343:64-66
Sleight P Lancet 2001;358:2130-2131
Polychimiothérapie athérothrombosePolychimiothérapie athérothrombose
Anti-Hypertenseurs
Candésartan : phase aiguë AVC ischémique : ACCESS (1)Candésartan : phase aiguë AVC ischémique : ACCESS (1)
Inclusion : déficit moteur et HTA nécessitant Ttt : à au moins 2 mesures
(6 - 24h) PA 200/110 mmHg (24 - 36h) PA 180/105 mmHg
Exclusion : hémorragie intra-crânienne, coma empêchant consentement
âge > 85 ans, CI au candésartan, sténose carotidienne > 70%,
HTA maligne, I cardiaque (III/IV NYHA), Rao - RM, angor instable
Protocole : candésartan 4mg J1 8 à 16 mg J2 si PA> 160/100 mmHg
versus placebo J1 à J7
Objectif : PA 10 à 15% en 24h
si HTA > 230/115 mmHg (J1-J2) ou > 200/110 mmHg (>J2) : ajout urapidil
enregistrement profil PA 24h à J7 : HTA si moyenne de PA > 135/85 mmHg
candésartan candésartan ou ajout thiazide, félodipine, métoprolol
placebo candésartan objectif PA < 140/90 mmHg
Schrader J Stroke 2003;34:1699-1703
Candésartan : phase aiguë AVC ischémique : ACCESS (2)Candésartan : phase aiguë AVC ischémique : ACCESS (2)
Caractéristiques : Allemands, âge : 68 ans, hommes : 51%
coronariens : 20%, diabétiques : 37%
Candésartan (n=173) Placebo (n=166)
PA (J1-J7) : recours urapidil NS
introduction candésartan pour HTA J7 chez placebo 164/166
Candésartan phase aiguë AVC ischémique < 7 j versus > 7 j
Schrader J Stroke 2003;34:1699-1703
Candésartan : phase aiguë AVC ischémique : ACCESS (3)Candésartan : phase aiguë AVC ischémique : ACCESS (3)
Candésartan (n=173) Placebo (n=166)
Statut fonctionnel Barthel index 3 mois NS
mortalité 12 mois 5 2,9% NS 12 7,2%
cérébrovasculaires (fatal ou non) 13 19
hémorragies, récidive AVC, coma, oèdème cérébral
cardiovasculaires (fatal ou non) 2 10
événement cardiovasculaire incluant IDM et insuffisance cardiaque
évènements vasculaires 12 mois 17 9,8% p < 0,03 31 18,7%mortalité globale, évènements cérébrovasculaires et cardiovasculaires
RRR= 48%RRA= 8,8% [1,4 - 16,4%]NPT 7 j= 11 [6 - 72]
Sous groupes : aspirine, -bloquant, anti-HTA NSSchrader J Stroke 2003;34:1699-1703
Périndopril+Indapamide en prévention II : PROGRESS (1)Périndopril+Indapamide en prévention II : PROGRESS (1)
Inclusion : ATCD AVC hémorragique ou ischémique, AITpatient stable depuis > 2 semaines ; événement < 5 ans
Exclusion : indication traitement IEC (IC), contre-indication IECévénement vasculaire récent (< 2 semaines)
HTA “noncontrôlée” (administration préalable anti HTA IEC)ProtocolePérindopril dose croissante : 2mg/j (14 j) 4 mg/j (14 j) randomisationPérindopril 4 mg/j versus placebo : 58 % Périndopril 4 mg/j+ Indapamide 2 ou 2,5 mg/j versus placebo : 42 %But : réduction maximale PA Stratification sur intention de recourir à association décidée par médecin
sur PAS, type AVC, âge, sexe, centreSuivi : 99,9 % des patients ; suivi moyen 3,9 ans
PROGRESS Lancet 2001;358:1033-1041
Périndopril+Indapamide en prévention II : PROGRESS (2)Périndopril+Indapamide en prévention II : PROGRESS (2)
Patients : Asie, Australie, EuropeAsiatiques : 38 % (Chine, Japon) âge : 64 ±10 ans ; femmes : 30 %Coronariens :16 %Diabète : 13 %HTA si 160 / 90 mmHg : 48 % Ttt anti HTA
ATCD AVCAVC délai médian inclusion :délai médian inclusion : 8 mois [2 - 22 mois] (survivant) 8 mois [2 - 22 mois] (survivant) AVC ischémique 71 % ; hémorragique 11% ; AIT 22%
Traitements à la randomisation**antiplaquettaires : 77 % AVK : 9 %anti-HTA IEC : 59 % statines : 8 %
Stratification bithérapie : jeune, homme, HTA, coronarien, recruté précocément après AVC
PROGRESS Lancet 2001;358:1033-1041 *Vasan RS N Engl J Med 2001;345:1291-1297**Gorelick PB Lancet Neurology 2002;1:149-156
Biais
PA “normale” 130/85 mmHg*
Périndopril+Indapamide en prévention II : PROGRESS (3)Périndopril+Indapamide en prévention II : PROGRESS (3)
Périndopril ± Indapamide Périndopril ± Indapamide (n= 3051) (n= 3051) PlaceboPlacebo (n=3054) (n=3054)
AVCAVC ischémique ou hémorragiqueischémique ou hémorragique 307307 10 %10 % 420420 13,7 %13,7 %
RRA = 3,7 % [2,1 - 5,3%]RRA = 3,7 % [2,1 - 5,3%]NPT 3,9 ans = 27 [19 - 48]NPT 3,9 ans = 27 [19 - 48]RRR = 28 %RRR = 28 %
IDM, AVC, décès vasculaireIDM, AVC, décès vasculaire 458458 15,0 %15,0 % 604604 19,8 %19,8 %
RRA = 4,8 % [2,9 - 6,7%]RRA = 4,8 % [2,9 - 6,7%]NPT 3,9 ans = 21 [15 - 35]NPT 3,9 ans = 21 [15 - 35]RRR = 26 %RRR = 26 %
hypertendushypertendus RRR = 29 %RRR = 29 % non hypertendusnon hypertendus RRR = 24 %RRR = 24 %
PROGRESS Lancet 2001;358:1033-1041 Chalmers J Am J Cardiol 2003;91(suppl):3G-8G
Périndopril+Indapamide en prévention II : PROGRESS (4)Périndopril+Indapamide en prévention II : PROGRESS (4)
Périndopril + Indapamide Périndopril + Indapamide PlaceboPlacebo
réduction PA (Syst/Diast)réduction PA (Syst/Diast) 12 / 5 mmHg12 / 5 mmHg
AVCAVC 150/1770150/1770 8,5 %8,5 % 255/1774255/1774 14,4 %14,4 %RRR= 43%RRR= 43% RRA = 5,9 % [3,8 - 8%]RRA = 5,9 % [3,8 - 8%]
NPT 3,9 ans = 17 [12 - 26]NPT 3,9 ans = 17 [12 - 26] IDM, AVC, décès vasculaireIDM, AVC, décès vasculaire 231/1770231/1770 13 %13 % 367/1774367/1774 20,7 %20,7 %
RRR= 40%RRR= 40% RRA = 7,6 % [5,2 - 10,1%]RRA = 7,6 % [5,2 - 10,1%]
NPT 3,9 ans = 13 [10 - 21]NPT 3,9 ans = 13 [10 - 21] Périndopril Périndopril PlaceboPlacebo
réduction PA (Syst/Diast) réduction PA (Syst/Diast) 5 / 3 mmHg5 / 3 mmHg
AVCAVC 157/1281157/1281 12,3 %12,3 % 165/1280165/1280 12,9 %12,9 %RRA = 0,6 % NSRRA = 0,6 % NS
IDM, AVC, décès vasculaireIDM, AVC, décès vasculaire 227/1281227/1281 17,7 %17,7 % 237/1280237/1280 18,5 %18,5 %RRA = 0,8 % NSRRA = 0,8 % NS
PROGRESS Lancet 2001;358:1033-1041 Chalmers J Am J Cardiol 2003;91(suppl):3G-8G
Périndopril+Indapamide en prévention II : PROGRESS (5)Périndopril+Indapamide en prévention II : PROGRESS (5)
Périndopril + Indapamide Périndopril + Indapamide PérindoprilPérindopril
réduction PA (Syst/Diast)réduction PA (Syst/Diast) 12 / 5 mmHg12 / 5 mmHg 5 / 3 mmHg5 / 3 mmHg
AVCAVC 150/1770150/1770 8,5 %8,5 % 157/1281157/128112,3 %12,3 %
RRA = 3,8 % [1,6 - 6%]RRA = 3,8 % [1,6 - 6%]NPT 3,9 ans = 26 [16 - 63]NPT 3,9 ans = 26 [16 - 63]
IDM, AVC, décès vasculaireIDM, AVC, décès vasculaire 231/1770231/1770 13 %13 % 227/1281227/128117,7 %17,7 %
RRA = 4,7 % [2,1 - 7,3%]RRA = 4,7 % [2,1 - 7,3%]NPT 3,9 ans = 21 [14 - 48]NPT 3,9 ans = 21 [14 - 48]
PROGRESS Lancet 2001;358:1033-
1041
Périndopril+Indapamide en prévention II : PROGRESS (6)Périndopril+Indapamide en prévention II : PROGRESS (6)
Bénéfice indépendant RRR récidive AVC = 28 %
hypertendu ou non, ATCD AVC ischémique ou hémorragique
Asiatique ou non, délai inclusion après AVC
autres antihypertenseurs, antiplaquettaires
Traiter par l’association périndopril + indapamide
11 sujets à haut risque cardio-vasculaire pendant 3,9 ans
Permet de prévenir1 événement vasculaire majeur
Bénéfice traitement antihypertenseur chez survivants AVCBénéfice traitement antihypertenseur chez survivants AVC
RRR récidive AVC = 28 %RRR récidive AVC = 28 %
PROGRESS Lancet 2001;358:1033-1041
Staessen JA Editorial Lancet 2001;358:1026-1027
Progress : Risque cardi-vasculaire des survivants AVCProgress : Risque cardi-vasculaire des survivants AVC
Suivi : 3,9 ans N= 6105
risque cumulé risque annuel
Evènements vasculaires majeurs 1062 17,4% 4,4%
Décès vasculaire, IDM non fatal, AVC non fatal
IDM non fatal 156 2,5% 0,65%
Mort coronaire 120 2,0% 0,5%
AVC fatal ou non 727 11,9% 3,0%
PROGRESS Lancet 2001;358:1033-1041
Anti-HTA chez survivants AVC : méta-analyse INDANAAnti-HTA chez survivants AVC : méta-analyse INDANA
Méta-analyse 9 essais : 6752 patients ATCD AVC ou AITRisque de récidive AVC fatal ou non
Ttt antihypertenseur RRR récidive AVC = 28% [15 - 39%]mais 3/4 des données issues essai PATS
PATS : Chinese Post-stroke Antihypertensive Study5665 patients chinois
hommes : 72 % âge moyen : 60 ans AIT : 12 %
inclusion niveau PAsuivi 2 ansIndapamide 2,5 mg/j versus placebo : PA diastolique = 2 mmHg
RRR récidive AVC = 29 % [12 - 42%]Gueyffier F, Boissel JP Stroke 1997;28:2557-2562 PATS Clin Med J 1995;108:710-717Staessen JA Lancet 2001;358:1026-1027 Gorelick PB Lancet Neurology 2002;1:149-156
Hankey GJ Stroke Churchill Livingstone 2002
JNC 7 Committee High Blood Pressure : mai 2003JNC 7 Committee High Blood Pressure : mai 2003
PA systolique > 140 mmHg après 50 ans :
meilleur prédicteur de risque cardiovasculaire que PA diastolique
Risque cardiovasculaire : débute à PA= 115 / 75 mmHg
double à chaque incrément PA systolique = +20 mmHg
PA diastolique = +10 mmHg
Classification HTA : Normal < 120 et < 80 mmHg
PréHTA 120-139 ou 80-89 mmHg
Monothérapie HTA stade 1 140-149 ou 90-99 mmHg
Bithérapie HTA Stade 2 160 ou 100 mmHg
Thiazide seul ou association
Objectif Thérapeutique < 140 / < 90 mmHg
< 130 / < 80 mmHg si Diabète, Néphropathie
Anti-HTA et Prévention récidive AVC : association thiazide et IEC
Polychimiothérapie athérothrombosePolychimiothérapie athérothrombose
Statines
Statines : Chaînons manquantsStatines : Chaînons manquants
Femmes
Sujets âgés : 80 ans
[Cholestérol]p bas : rôle propre
indépendamment du [cholestérol]p
Diabétiques
AVC
AOMI
Patients haut risque CVx : Essai HPS (1)Patients haut risque CVx : Essai HPS (1)InclusionInclusion : : âge 40 - 80 ansâge 40 - 80 ans, , Chol-TT > 3,5 mmol/l, AnglaisChol-TT > 3,5 mmol/l, Anglais
patients à haut risque de mortalité coronaire à 5 anspatients à haut risque de mortalité coronaire à 5 ans
coronarienscoronariens : IDM, angor stable ou instable, revascularisation : IDM, angor stable ou instable, revascularisation
cérébro-vasculairescérébro-vasculaires : AIT, AVC non-hémorragique, sténose carotide, : AIT, AVC non-hémorragique, sténose carotide, endartériectomie carotidienne endartériectomie carotidienne
AOMI AOMI : claudication, chirurgie vasculaire, angioplastie: claudication, chirurgie vasculaire, angioplastie
diabètediabète : type I ou II : type I ou II
HTA traitée chez hommes âgés > 65 ansHTA traitée chez hommes âgés > 65 ans
ExclusionExclusion : maladie du foie ; I rénale (creat > 200µmol/l) ; IC sévère ; : maladie du foie ; I rénale (creat > 200µmol/l) ; IC sévère ; maladie musculaire ;Ttt par cyclosporine, fibrates, niacinemaladie musculaire ;Ttt par cyclosporine, fibrates, niacine
ProtocoleProtocole :: prérandomisation 4 à 6 semaines Simvastatine 40 mg/jprérandomisation 4 à 6 semaines Simvastatine 40 mg/j
réponse sur réponse sur LDL-cholestérol LDL-cholestérol
Simvastatine 40 mg/j Simvastatine 40 mg/j versusversus placebo placebo
SuiviSuivi : 99,7% des patients ; : 99,7% des patients ; suivi moyen : suivi moyen : 5,5 ans5,5 ansHPS HPS Lancet Lancet 2002;360:7-222002;360:7-22
Patients haut risque CVx : Essai HPS (2)Patients haut risque CVx : Essai HPS (2)
PatientsPatients : n= 20 536, Anglais : n= 20 536, Anglais
femmes : femmes : 5 082 5 082 25 % 25 %
âge âge 70 ans : 70 ans : 5 0865 086 28 %28 %
CoronariensCoronariens :: 13 386 13 386 65 %65 %
coronaire + cérébrovasculaire : coronaire + cérébrovasculaire : 1 4601 460 11 % des coronariens11 % des coronariens
coronaire + AOMI :coronaire + AOMI : 4 0474 047 30 % des coronariens30 % des coronariens
Cérébro-vasculaires :Cérébro-vasculaires : 3 2803 280 16 %16 %
AOMI :AOMI : 6 7486 748 33 %33 % AspirineAspirine : : 63 %63 %
Diabétiques :Diabétiques : 3 8923 892 19 %19 % -bloquants :-bloquants : 26 %26 %
HTA isoléeHTA isolée 237 237 1 % 1 % IECIEC : : 20 %20 %
HypertendusHypertendus 8 4578 457 41 %41 % Ca-bloqueurs :Ca-bloqueurs :30 %30 %
HPS HPS Lancet Lancet 2002;360:7-222002;360:7-22
PolyvasculairesPolyvasculaires
Patients haut risque CVx : Essai HPS (3)Patients haut risque CVx : Essai HPS (3)
Suivi moyen : 5 ansSuivi moyen : 5 ans Simvastatine 40 mg/jSimvastatine 40 mg/jPlaceboPlacebo
(n= 10 269)(n= 10 269)(n= 10 267)(n= 10 267)
Compliance pour Statine à 5 ansCompliance pour Statine à 5 ans 85 %85 % = 67 %= 67 % 17 %17 %
LDL-cholestérol à l’inclusionLDL-cholestérol à l’inclusion LDL LDL = 1,0 mmol/l= 1,0 mmol/l
< 3 mmol/l< 3 mmol/l LDLLDL= 0,9 mmol/l= 0,9 mmol/l
3 — < 3,5 mmol/l3 — < 3,5 mmol/l LDL LDL = 1,0 mmol/l= 1,0 mmol/l
3,5 mmol/l3,5 mmol/l LDL LDL = 1,0 mmol/l= 1,0 mmol/l
Baisse du LDL-cholestérol attendue pour une compliance de 100%Baisse du LDL-cholestérol attendue pour une compliance de 100%
LDLLDL= 1 mmol/l / 67% = 1,4 mmol/l= 1 mmol/l / 67% = 1,4 mmol/l
HPS HPS Lancet Lancet 2002;360:7-222002;360:7-22
RRA= RRA= 5,5 %5,5 % [4,3 - 6,6 %][4,3 - 6,6 %]
NPT 5 ans = NPT 5 ans = 1818 [15 - 23][15 - 23]
AVC : Évènement vasculaire majeur
Patients haut risque CVx : Essai HPS (4)Patients haut risque CVx : Essai HPS (4)Simvastatine Simvastatine PlaceboPlacebo
(n=10269)(n=10269) (n=10267)(n=10267)
Mortalité totaleMortalité totale 781781 7,6 %7,6 % 937937 9,1 %9,1 %
RRA = 1,5 % [0,8 - 2,3 %]RRA = 1,5 % [0,8 - 2,3 %]
NPT 5 ans = 68 [44 - 131]NPT 5 ans = 68 [44 - 131]
11er er évènements vasculaires majeursévènements vasculaires majeurs 20332033 19,8 %19,8 % 25852585 25,2 %25,2 %
coronariens totaux , AVC totaux , revascularisationcoronariens totaux , AVC totaux , revascularisation
RRA = 5,4 % [4,2 - 6,5 %]RRA = 5,4 % [4,2 - 6,5 %]
NPT 5 ans = 19 [15 - 24]NPT 5 ans = 19 [15 - 24]
RRR = 24 %RRR = 24 %
HPS HPS Lancet Lancet 2002;360:7-222002;360:7-22
Patients haut risque CVx : Essai HPS (5)Patients haut risque CVx : Essai HPS (5)Analyse par sous-groupesAnalyse par sous-groupes : : Réduction RR Réduction RR 25 % 25 %coronaire coronaire cérébro-vasculaire cérébro-vasculaire AOMI AOMI diabètediabèteSexeSexeAgeAge : < 65 ans ; 65 - 70 ans ; > 70 ans ; 75 - 80 ans ; 80 - 85 ans : < 65 ans ; 65 - 70 ans ; > 70 ans ; 75 - 80 ans ; 80 - 85 ansFumeursFumeursCholestérol total , HDL-cholestérol, LDL-cholestérol, TG à l’inclusionCholestérol total , HDL-cholestérol, LDL-cholestérol, TG à l’inclusion
LDL-cholestérol : < 3 mmol/l ; LDL-cholestérol : < 3 mmol/l ; 3 - < 3,5 mmol/l ; 3 - < 3,5 mmol/l ; 3,5 mmol/l 3,5 mmol/lréponse sur réponse sur LDL-cholestérol lors prérandomisation LDL-cholestérol lors prérandomisation
CréatininémieCréatininémie : normale ; : normale ; 110 µmol/l ; 110 µmol/l ; 130 µmol/l ; < 200 µmol/l 130 µmol/l ; < 200 µmol/lAntihypertenseursAntihypertenseursAspirineAspirine-bloquants-bloquantsIECIEC HPS HPS Lancet Lancet 2002;360:7-2002;360:7-
2222
Effet indépendant : Bénéfice additionnel
Sujets âgés à haut risque CVx : Essai PROSPER (1)Sujets âgés à haut risque CVx : Essai PROSPER (1)
InclusionInclusion : : âge 70 - 82 ansâge 70 - 82 ans, , 4 <Chol-TT< 9 mmol/l, TG < 6 mmol/l4 <Chol-TT< 9 mmol/l, TG < 6 mmol/l
sujets âgés à haut risque de maladie vasculairesujets âgés à haut risque de maladie vasculaire
prévention II prévention II : atteinte coronaire, cérébro-vasculaire, AOMI: atteinte coronaire, cérébro-vasculaire, AOMI
prévention I prévention I : tabac, HTA, diabète: tabac, HTA, diabète
ExclusionExclusion : Fonctions cognitives : Fonctions cognitives (MMS < 24) (MMS < 24)
Compliance insuffisante lors pré-randomisationCompliance insuffisante lors pré-randomisation
ProtocoleProtocole :: Pravastatine 40 mg/j Pravastatine 40 mg/j versusversus placebo placebo
SuiviSuivi : : suivi moyen : suivi moyen : 3,2 ans3,2 ans compliance : 94%compliance : 94%
Shepherd J Shepherd J Lancet Lancet 2002;360:1623-16302002;360:1623-1630
Sujets âgés à haut risque CVx : Essai PROSPER (2)Sujets âgés à haut risque CVx : Essai PROSPER (2)
PatientsPatients : n= 5804 : n= 5804 Ecosse, Irlande, Pays-BasEcosse, Irlande, Pays-Bas
âge moyen : 75 ± 3 ans âge moyen : 75 ± 3 ans
femmes : femmes : 3000 3000 52 %52 %
CoronariensCoronariens :: 25722572 44 %44 %
Cérébro-vasculaires :Cérébro-vasculaires : 649 649 11 %11 %
AOMI :AOMI : 513 513 9 % 9 %
Diabétiques :Diabétiques : 623 623 11 %11 %
HypertendusHypertendus 35923592 62 %62 %
Prévention IIPrévention II 25652565 44 %44 %Prévention IPrévention I 32393239 56 %56 %
Traitements associés ?Traitements associés ?
Shepherd J Shepherd J Lancet Lancet 2002;360:1623-16302002;360:1623-1630
Sujets âgés à haut risque CVx : Essai PROSPER (3)Sujets âgés à haut risque CVx : Essai PROSPER (3)Pravastatine Pravastatine (n=2891)(n=2891) PlaceboPlacebo (n=2913) (n=2913)
LDL-CholestérolLDL-Cholestérol 3,8 3,8 2,5 mmol/l 2,5 mmol/l
= -1,3 mmol/l ou 34%= -1,3 mmol/l ou 34%
Critère composite : décès coronaire, IDM, AVC fatal ou non fatalCritère composite : décès coronaire, IDM, AVC fatal ou non fatal
408408 14,1%14,1% p= 0,014p= 0,014 473473 16,2%16,2%
4,4%4,4% patient-année patient-année 5,1%5,1% patient-année patient-année
RRR= RRR= 15%15% [3 - 26%][3 - 26%] RRA = 2,1% RRA = 2,1% [0,3 - 4%][0,3 - 4%]NPT 3,2 ans = 47 NPT 3,2 ans = 47 [25 - 359][25 - 359]
Coronaire : décès coronaire, IDMCoronaire : décès coronaire, IDM292292 10,1%10,1% p= 0,006p= 0,006 356356 12,2%12,2%
AVC fatal ou non fatalAVC fatal ou non fatal 135135 4,7% 4,7% NSNS 131131 4,5% 4,5%
AITAIT 77 77 2,7% 2,7% p= 0,051p= 0,051 102102 3,5% 3,5%
Shepherd J Shepherd J Lancet Lancet 2002;360:1623-16302002;360:1623-1630
Sujets âgés à haut risque CVx : Essai PROSPER (4)Sujets âgés à haut risque CVx : Essai PROSPER (4)
Analyse par sous-groupesAnalyse par sous-groupes : : Réduction RR Réduction RR 15 % 15 %sexesexeprévention I ou IIprévention I ou IIfumeursfumeurshypertendushypertendusLDL-cholestérol basalLDL-cholestérol basal
Shepherd J Shepherd J Lancet Lancet 2002;360:1623-16302002;360:1623-1630
Prospective Pravastatine Pooling ProjectProspective Pravastatine Pooling Project
Méta-analyse des essais CARE LIPID : prévention II chez coronarien
13173 patients - Suivi : 5 ans
501 AVC
Pravastatine 40 mg/j versus Placebo RRR AVC chez coronarien
AVC fatal ou non 22% [7 - 35%]
AVC non fatal 25% [10 - 38%]
AVC non hémorragique fatal ou non 23% [6 - 37%]
Byington RP Circulation 2001;103:387-392
Polychimiothérapie athérothrombosePolychimiothérapie athérothrombose
Antiplaquettaires
Patients haut risque CVx : AntiplaquettairesPatients haut risque CVx : AntiplaquettairesMéta-analyseMéta-analyse : : AP AP vsvs contrôles contrôles 135 000 patients ; 197 essais135 000 patients ; 197 essais
comparaison comparaison AP 77 000 patients ; 90 essais AP 77 000 patients ; 90 essais
InclusionInclusion : : patient à risque annuel d’événement vasculaire patient à risque annuel d’événement vasculaire > 2 % / an> 2 % / ancoronarien coronarien :: IDM aigu, ATCD IDM, angor stable ou instable, angioplastieIDM aigu, ATCD IDM, angor stable ou instable, angioplastie
cérébro-vasculairecérébro-vasculaire : AVC ischémique aigu, ATCD AVC ou AIT : AVC ischémique aigu, ATCD AVC ou AIT
AOMIAOMI : claudication, revascularisation : claudication, revascularisation
EvaluationEvaluation : évènements vasculaires majeurs : IDM, AVC, mort vasculaire : évènements vasculaires majeurs : IDM, AVC, mort vasculaire
Antiplaquettaires Antiplaquettaires Réduction OR = 22 % [20 - 24%]Réduction OR = 22 % [20 - 24%] ContrôlesContrôles
10,7 %10,7 % RRR = 19 % RRR = 19 % 13,2 %13,2 %
AspirineAspirine : 75 - 150 mg/j après dose de charge de 150 - 300 mg : 75 - 150 mg/j après dose de charge de 150 - 300 mg
Dipyridamole + AspirineDipyridamole + Aspirine vs Aspirine : NS vs Aspirine : NS
Clopidrogrel ou TiclopidineClopidrogrel ou Ticlopidine > Aspirine : RRR > Aspirine : RRR 10 % 10 %Antithrombotic Trialists’ Collaboration Antithrombotic Trialists’ Collaboration BMJ BMJ 2002;321:71-862002;321:71-86
Van Gijn J Van Gijn J Thromb ResThromb Res 2003 2003
Aspirine : prévention II AVC ischémique Aspirine : prévention II AVC ischémique
Méta-analyse de 11 essais
10 000 patients AVC ischémique ou AITEvaluationEvaluation : évènements vasculaires majeurs : IDM, AVC, mort vasculaire : évènements vasculaires majeurs : IDM, AVC, mort vasculaire
aspirine versus placebo
RRR = 13 % [6 - 19%] contre RRR= 19 %
van Gijn J, Algra A Thromb res 2003
Algra A, van Gijn J J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:557-559
Asprine Asprine versusversus thiénopyridines : prévention II thiénopyridines : prévention II
Méta-analyse de 4 essais Hankey GJ Stroke 2000;31:1779-1784
22 656 patients à haut risque vasculaire (ATCD AVC/AIT, IDM, AOMI)
événement vasculaire : AVC, IDM, décès vasculaire
thiénopyridines : 12,0% aspirine : 13,0%
OR = 0,91 [0,84 - 0,98] réduction OR = 9%réduction risque absolu = 1,1 % [0,2 - 1,9%]Nb patients traiter 2 ans = 100
AVC type thiénopyridines : 5,7% aspirine : 6,4%
OR = 0,88 [0,79 - 0,98] réduction OR = 12%réduction risque absolu = 0,7 % [0,1 - 1,3%]Nb patients traiter 2 ans = 143
dont 9840 patients avec AVC ischémique ou AITAVC type thiénopyridines : 10,4% aspirine : 12,0%
OR = 0,86 [0,75 - 0,97] réduction OR = 14%
Clopidogrel en prévention II : essai CAPRIE (1)Clopidogrel en prévention II : essai CAPRIE (1)
Inclusion :Inclusion : 3 groupes distincts 3 groupes distincts
AVC ischémiqueAVC ischémique incluant infarctus lacunaires et rétiniens incluant infarctus lacunaires et rétiniens
délai délai 7 j et 7 j et 6 mois ; déficit persistant 6 mois ; déficit persistant 7 j ; absence d’hémorragie 7 j ; absence d’hémorragie
IDM :IDM : délai délai 35 j 35 j
AOMI :AOMI : claudication et IPS claudication et IPS 0,85 0,85
ATCD claudication et amputation, chirurgie, angioplastieATCD claudication et amputation, chirurgie, angioplastie
Traitement :Traitement : Clopidogrel 75 mg/j Clopidogrel 75 mg/j versusversus Aspirine 325 mg/j Aspirine 325 mg/j
Suivi Moyen :Suivi Moyen : 1,9 ans1,9 ans
Perdus de vue :Perdus de vue : 0,2 %0,2 %CAPRIE CAPRIE LancetLancet 1996;348:1329-1339 1996;348:1329-1339
Clopidogrel en prévention II : essai CAPRIE (2)Clopidogrel en prévention II : essai CAPRIE (2)
Patients : âge : 62,5 ± 11 ans ; hommes 72 %
ATCD en dehors du motif d’inclusion : polyvasculaires
AVC: 9 %
IDM : 16 %
Claudication : 5 %
AVC : 59 % athérothrombose ; 40 % lacunes
Traitements à la randomisation :
Béta-bloquants : 40 % ; 73 % groupe IDM
IEC : 30 %
hypolipémiants : 25,5 %
antithrombotiques dont aspirine : 21 %
CAPRIE CAPRIE LancetLancet 1996;348:1329-1339 1996;348:1329-1339
Clopidogrel en prévention II : essai CAPRIE (3)Clopidogrel en prévention II : essai CAPRIE (3)Clopidogrel Clopidogrel (n=9599)(n=9599) Aspirine Aspirine (n=9586)(n=9586)
11èreère survenue AVC Isch, IDM, décès Vasc survenue AVC Isch, IDM, décès Vasc
939 939 9,8 %9,8 % 10211021 10,65 %10,65 %
RRA = 0,9 % [0,1 - 1,7 %]RRA = 0,9 % [0,1 - 1,7 %]
NPT 1,9 ans = 116 [57 - 8780]NPT 1,9 ans = 116 [57 - 8780]
11èreère survenue AVC Isch, IDM, amputation, décès Vasc survenue AVC Isch, IDM, amputation, décès Vasc979979 10,2 %10,2 % 10511051 11,0 %11,0 %
RRA = 0,8 % [-0,1 RRA = 0,8 % [-0,1 1,6 %] 1,6 %]
AVC Ischémique, IDM, amputation, décès vasculaireAVC Ischémique, IDM, amputation, décès vasculaire
11291129 11,8 %11,8 % 12301230 12,8 %12,8 %
RRA = 1,1 % [0,1 - 2 %}RRA = 1,1 % [0,1 - 2 %}
NPT 1,9 ans = 93 [50 - 714] NPT 1,9 ans = 93 [50 - 714]
CAPRIE CAPRIE LancetLancet 1996;348:1329-1339 1996;348:1329-1339
Clopidogrel en prévention II : essai CAPRIE (4)Clopidogrel en prévention II : essai CAPRIE (4)11èreère survenue AVC Isch, IDM, décès Vasc survenue AVC Isch, IDM, décès Vasc
AVCAVC Clopidogrel Clopidogrel (n=3233)(n=3233) Aspirine Aspirine (n=3198)(n=3198)
433 433 13,4 %13,4 % 461461 14,4 %14,4 %
RRA = 1 % [-0,7 RRA = 1 % [-0,7 2,7 %] 2,7 %]
IDMIDM Clopidogrel Clopidogrel (n=3143)(n=3143) Aspirine Aspirine (n=3159)(n=3159)
291 291 9,3 %9,3 % 283283 9 %9 %
RRA = -0,3 % [-1,7 RRA = -0,3 % [-1,7 1,1 %] 1,1 %]
AOMIAOMI Clopidogrel Clopidogrel (n=3223)(n=3223) Aspirine Aspirine (n=3229)(n=3229)
215 215 6,7 %6,7 % 277277 8,6 %8,6 %
RRA = 1,9 % [0,6 - 3,2 %]RRA = 1,9 % [0,6 - 3,2 %]
NPT 1,9 ans = 52 [31 - 163]NPT 1,9 ans = 52 [31 - 163]
CAPRIE CAPRIE LancetLancet 1996;348:1329-1339 1996;348:1329-1339
Polychimiothérapie athérothrombosePolychimiothérapie athérothrombose
Association d’Antiplaquettaires
Dutch neurologist found guilty of fraud after falsifying 438 case recordsDutch neurologist found guilty of fraud after falsifying 438 case recordsA Dutch court has found a neurologist guilty of serious scientific fraud after he falsifiedA Dutch court has found a neurologist guilty of serious scientific fraud after he falsified
reports for medical research and concealed earnings from the tax authorities.reports for medical research and concealed earnings from the tax authorities.
Between 1989 and 1993, Dr H J Gelmers made Between 1989 and 1993, Dr H J Gelmers made 438 false case record438 false case record forms as part of the forms as part of the
Second European Stroke Prevention StudySecond European Stroke Prevention Study for the German pharmaceutical for the German pharmaceutical
company company Boehringer-IngelheimBoehringer-Ingelheim. The study was investigating whether . The study was investigating whether dipyridamoldipyridamolreduced the chances of patients having a second stroke. Reports showed falsely thatreduced the chances of patients having a second stroke. Reports showed falsely that
patients had participated. patients had participated. Patient visits and research were reported that had not taken Patient visits and research were reported that had not taken
placeplace. None of the patients later interviewed by investigators had been informed of the . None of the patients later interviewed by investigators had been informed of the
research by Dr Gelmers ; nor were their GPs. Most of the 600 000 guilders research by Dr Gelmers ; nor were their GPs. Most of the 600 000 guilders
(£171 000; $266 000; €272 000) earned from the research was not disclosed to the tax (£171 000; $266 000; €272 000) earned from the research was not disclosed to the tax
authorities. Dr Gelmers, aged 59, denied fraud but accepted that mistakes had been authorities. Dr Gelmers, aged 59, denied fraud but accepted that mistakes had been
made. His lawyers said a made. His lawyers said a psychiatric report showed a degree of diminished responsibilitypsychiatric report showed a degree of diminished responsibility
at the time of the events. The court fined him € 130 000, with a conditional prison at the time of the events. The court fined him € 130 000, with a conditional prison
sentence of 180 days if he fails to pay the fine. He has already been sentence of 180 days if he fails to pay the fine. He has already been suspended fromsuspended from
practising medicine for a year by a medical disciplinary board.practising medicine for a year by a medical disciplinary board.
Tony Sheldon Tony Sheldon Utrecht Utrecht bmj.com news roundup BMJ volume 325 - 5 october 2002
Prévention secondaire AVCPrévention secondaire AVC
StratégiesStratégies
Prévention secondaire AVC : StratégiesPrévention secondaire AVC : StratégiesAntihypertenseurs Essais jusqu’en 2001
méta-analyse INDANA RRR = 28% [15 - 39%]
PROGRESS Périndopril + Indapamide RRR = 43% [30 - 54%]
IEC HOPE Ramipril RRR = 32% [16 - 44%]
Statines méta-analyse Straus RRR = 25% [14 - 35%]
Antiplaquettaires
aspirine : méta-analyse ATC 2002 RRR = 28% [19 - 36%]
thiénopyridines vs aspirine :Cochrane RRR = 13% [3 - 22%]
Sevrage du tabac (épidémiologie) RRR = 33% [29 - 38%]
AVK si FA Warfarine RRR = 62% [48 - 72%]
Endartériectomie RRR = 44% [21 -60%]si sténose carotidienne symptomatique modérée à sévère
Straus SE JAMA 2002;288:1388-1395
EUSI European Stroke Initiative EUSI European Stroke Initiative Recommandations 2003 : Ischaemic StrokeRecommandations 2003 : Ischaemic Stroke
Prévention secondairePrévention secondaireAntihypertenseursAntihypertenseurs niveau PA niveau PA RRR= 22 à 28%RRR= 22 à 28%
diurétique et/ou IECdiurétique et/ou IEC périndopril + indapamidepérindopril + indapamide
ramiprilramipril
StatineStatine RRR= 25%RRR= 25%simvastatinesimvastatine
Anti-plaquettairesAnti-plaquettaires
AspirineAspirine 50 à 325 mg/j50 à 325 mg/j RRR= 13%RRR= 13%
Aspirine 50 mg + dipyridamole LP 200 mgAspirine 50 mg + dipyridamole LP 200 mg
Clopidogrel : légère supériorité Clopidogrel : légère supériorité versusversus aspirine aspirine
Impact potentiel du cumul de Ttt en prévention II (1)Impact potentiel du cumul de Ttt en prévention II (1)
Evènements : AVC, IDM, décès cardio-vasc
réduction RR risque absolu à 2 ans
risque basal — 8,0%
Aspirine 25% 6,0%
-bloquants 25% 4,5%
Statines [ LDL= 1,5 mmol/l] 30% 3,1%
IEC 25% 2,4%
Réduction cumulée RR = 1 - [0,75 x 0,75 x 0,7 x 0,75] = 70%Indépendance : absence interactions entre effets des Ttt
Yusuf S Lancet 2002;360:2-3
Impact potentiel du cumul de Ttt en prévention II (2)Impact potentiel du cumul de Ttt en prévention II (2)
Aspirine + -bloquants + Statines + IEC
Réduction cumulée RR = 1 - [0,75 x 0,75 x 0,7 x 0,75] = 70%
Arrêt du tabagisme
réduction RR = 50 %
Réduction cumulée RR = 1 - [0,75 x 0,75 x 0,7 x 0,75 x 0,5] = 85%
Hypertension artérielle traitée
réduction RR [PAS=10 mmHg] = 25 %
Réduction cumulée RR = 1 - [0,75 x 0,75 x 0,7 x 0,75 x 0,75] = 78%
Yusuf S Lancet 2002;360:2-3Polychimiothérapie de l’athérothrombosePolychimiothérapie de l’athérothrombose
Prévention des évènements Prévention des évènements cardiovasculaires ischémiques cardiovasculaires ischémiques
“Haut-Risque” et prévention secondaire“Haut-Risque” et prévention secondaireAthérosclérose : maladie chronique impliquant territoires vasculaires
coronaire, carotidien, aorto-fémoral
Prévention secondaire : évolution du concept
1) post-infarctus du myocarde
2) atteinte objective coronaire, cérébro-vasculaire ou périphérique
3) haut risque de maladie coronaire
multiples facteurs de risque cardiovasculaires
risque absolu d’événement cardiovasculaire à 10 ans : > 20%
diabète surtout si F de Risque additionnel
Risque cardiovasculaire maximum : pronostic égal ou inf au post-infarctus Genest J, Pedersen TR Circulation 2003;107:2059-2065
Gorelick PB Stroke 2002;33:862-875
Conclusion : prise en charge en prévention IIConclusion : prise en charge en prévention II
Dépistage athérothrombose aux 5 territoires Dépistage athérothrombose aux 5 territoires : :
carotide, coronaire, aorte (anévrisme), viscères, Mb Infcarotide, coronaire, aorte (anévrisme), viscères, Mb Inf
écho-doppler des TSA, index de pression systoliqueécho-doppler des TSA, index de pression systolique
Polychimiothérapie athérothrombosePolychimiothérapie athérothrombose
Antiplaquettaire Antiplaquettaire DipyridamoleDipyridamole
Aspirine 75-160 mg/j ou Clopidogrel (AOMI) Aspirine 75-160 mg/j ou Clopidogrel (AOMI)
Aspirine + Clopidogrel (angor instable, angioplastie)Aspirine + Clopidogrel (angor instable, angioplastie)
-bloquant-bloquant (IDM, AOMI, HTA) (IDM, AOMI, HTA) AOMI : bisoprolol AOMI : bisoprolol
StatinesStatines : Simvastatine ou Pravastatine : 40 mg/j : Simvastatine ou Pravastatine : 40 mg/j
IECIEC : Ramipril 10 mg/j : Ramipril 10 mg/j
AntihypertenseursAntihypertenseurs (AVC) : Indapamide ± Périndopril (AVC) : Indapamide ± Périndopril