1/5

€ 18.096,00

€ 90.480,00

CODICE LOTTO (cfr. Allegato "1") PREZZO UNITARIO A BASE D'ASTA PREZZO DI LISTINO SCONTO SUL PREZZO DI

LISTINO PREZZO UNITARIO OFFERTO PREZZO TOTALE OFFERTO PER IL QUINQUENNIO

PRODOTTO N. 1 € 1,95 n° 30.500

PRODOTTO N. 2 € 1,95 n° 15.900

TOTALE n° 46.400

PREZZO TOTALE QUINQUENNALE DELL'INTERO LOTTO (IVA esclusa) € ________________________

RIBASSO applicato sul prezzo complessivo posto a base d’asta del LOTTO

COSTO DELLA SICUREZZA € _______________________

Data, ___________________________

Firma e timbro

di impegnarsi, qualora aggiudicatario del lotto, a fornire i prodottI anche per quantità diverse da quelle elencate.

della Ditta _______________________________________________________________________________, C.F./P.IVA ______________________________________________________,

consapevole delle responsabilità penali ai sensi del C.P. e delle leggi speciali in materia previste per coloro che rilasciano dichiarazioni mendaci (art. 76 del D.P.R. n. 445/00 e ss.mm.ii.)

IMPORTO QUINQUENNALE DEL LOTTO (IVA esclusa) =

DICHIARA

SCHEDA VALUTAZIONE OFFERTA ECONOMICA

IMPORTO ANNUO DEL LOTTO (IVA esclusa) =

QUANTITA' QUINQUENNALE

Il sottoscritto _____________________________________________________________________________, in qualità di _________________________________________________________________________________________________

ALLEGATO 3 - LOTTO I "SOLUZIONE CONCENTRATA"

LOTTO 1

2/5

€ 12.000,00

€ 60.000,00

CODICE LOTTO (cfr. Allegato "1") PREZZO UNITARIO A BASE D'ASTA PREZZO DI LISTINO SCONTO SUL PREZZO DI

LISTINO PREZZO UNITARIO OFFERTO PREZZO TOTALE OFFERTO PER IL QUINQUENNIO

LOTTO 2 € 20,00 n° 3.000

TOTALE n° 3.000

PREZZO TOTALE QUINQUENNALE DELL'INTERO LOTTO (IVA esclusa) € ________________________

RIBASSO applicato sul prezzo complessivo posto a base d’asta del LOTTO

COSTO DELLA SICUREZZA € _______________________

Data, ___________________________

Firma e timbro

IMPORTO ANNUO DEL LOTTO (IVA esclusa) =

QUANTITA' QUINQUENNALE

Il sottoscritto _____________________________________________________________________________, in qualità di _________________________________________________________________________________________________

ALLEGATO 3 - LOTTO II "SACCA PER NUTRIZIONE PARENTERALE"

SCHEDA VALUTAZIONE OFFERTA ECONOMICA

di impegnarsi, qualora aggiudicatario del lotto, a fornire i prodottI anche per quantità diverse da quelle elencate.

della Ditta _______________________________________________________________________________, C.F./P.IVA ______________________________________________________,

consapevole delle responsabilità penali ai sensi del C.P. e delle leggi speciali in materia previste per coloro che rilasciano dichiarazioni mendaci (art. 76 del D.P.R. n. 445/00 e ss.mm.ii.)

IMPORTO QUINQUENNALE DEL LOTTO (IVA esclusa) =

DICHIARA

3/5

€ 589.390,00

€ 2.946.950,00

CODICE LOTTO (cfr. Allegato "1") PREZZO UNITARIO A BASE D'ASTA PREZZO DI LISTINO SCONTO SUL PREZZO DI

LISTINO PREZZO UNITARIO OFFERTO PREZZO TOTALE OFFERTO PER IL QUINQUENNIO

KIT STANDARD (EPARINA) (SISTEMA DI LINEE + EMOFILTRO):

Noleggio e assistenza tecnica del monitor

Sistema di linee € 40,00 n° 4.125

Emofiltro € 64,00 n° 4.125

Siringa per eparina € 1,00 n° 4.125

Sacca di liquido di dialisi/sostituzione € 8,00 n° 82.500

Sacca di raccolta di effluente € 5,00 n° 41.250

KIT CITRATO

Noleggio e assistenza tecnica del monitor

Sistema di linee ed Emofiltro € 200,00 n° 2.500

Sacca di Citrato € 7,00 n° 37.500

Sacca di liquido di dialisi e/o di sostituzione priva di calcio € 11,00 n° 75.000

Sacca di raccolta di effluente € 5,00 n° 7.500

KIT TRATTAMENTI PEDIATRICI STANDARD

Noleggio e assistenza tecnica del monitor

Sistema di linee ed Emofiltro con priming inferiore a 80 ml € 200,00 n° 75

Siringa per eparina € 1,00 n° 75

Sacca di liquido di dialisi/sostituzione € 8,00 n° 750

Sacca di raccolta di effluente € 5,00 n° 300

TOTALE n° 259.825

PREZZO TOTALE QUINQUENNALE DELL'INTERO LOTTO (IVA esclusa) € ________________________

RIBASSO applicato sul prezzo complessivo posto a base d’asta del LOTTO

COSTO DELLA SICUREZZA € _______________________

Data, ___________________________

Firma e timbro

di impegnarsi, qualora aggiudicatario del lotto, a fornire i prodottI anche per quantità diverse da quelle elencate.

della Ditta _______________________________________________________________________________, C.F./P.IVA ______________________________________________________,

consapevole delle responsabilità penali ai sensi del C.P. e delle leggi speciali in materia previste per coloro che rilasciano dichiarazioni mendaci (art. 76 del D.P.R. n. 445/00 e ss.mm.ii.)

IMPORTO QUINQUENNALE DEL LOTTO (IVA esclusa) =

DICHIARA

LOTTO 3

SCHEDA VALUTAZIONE OFFERTA ECONOMICA

IMPORTO ANNUO DEL LOTTO (IVA esclusa) =

QUANTITA' QUINQUENNALE

Il sottoscritto _____________________________________________________________________________, in qualità di _________________________________________________________________________________________________

ALLEGATO 3 - LOTTO III "TRATTAMENTI ULTRALENTI mediante utilizzo di apparecchiature in service"

4/5

€ 631.000,00

€ 3.155.000,00

CODICE LOTTO (cfr. Allegato "1") PREZZO UNITARIO A BASE D'ASTA PREZZO DI LISTINO SCONTO SUL PREZZO DI

LISTINO PREZZO UNITARIO OFFERTO PREZZO TOTALE OFFERTO PER IL QUINQUENNIO

PRODOTTO N. 1 1 KIT (N. 2 FILTRI) € 10.500,00 n° 250

PRODOTTO N. 2 € 1.000,00 n° 200

PRODOTTO N. 3 € 1.100,00 n° 300

TOTALE n° 750

PREZZO TOTALE QUINQUENNALE DELL'INTERO LOTTO (IVA esclusa) € ________________________

RIBASSO applicato sul prezzo complessivo posto a base d’asta del LOTTO

COSTO DELLA SICUREZZA € _______________________

Data, ___________________________

Firma e timbro

di impegnarsi, qualora aggiudicatario del lotto, a fornire i prodottI anche per quantità diverse da quelle elencate.

della Ditta _______________________________________________________________________________, C.F./P.IVA ______________________________________________________,

consapevole delle responsabilità penali ai sensi del C.P. e delle leggi speciali in materia previste per coloro che rilasciano dichiarazioni mendaci (art. 76 del D.P.R. n. 445/00 e ss.mm.ii.)

IMPORTO QUINQUENNALE DEL LOTTO (IVA esclusa) =

DICHIARA

LOTTO 4

IMPORTO ANNUO DEL LOTTO (IVA esclusa) =

QUANTITA' QUINQUENNALE

Il sottoscritto _____________________________________________________________________________, in qualità di _________________________________________________________________________________________________

SCHEDA VALUTAZIONE OFFERTA ECONOMICA

ALLEGATO 3 - LOTTO IV "MODULI ESTERNI E PRESIDI AGGIUNTIVI PER EFFETTUARE I TRATTAMENTI DI AFERESI TERAPEUTICA"

5/5

CODICE LOTTO (cfr. Allegato "1") TOTALE A.S.P. A.O.R. "SAN CARLO" A.S.M. I.R.C.C.S. C.R.O.B.

PRODOTTO N. 1 n° 30.500 10.500 0 15.000 5.000

PRODOTTO N. 2 n° 15.900 10.900 0 0 5.000

LOTTO 2 n° 3.000 750 750 750 750

KIT STANDARD (EPARINA) (SISTEMA DI LINEE + EMOFILTRO) n° 4.125 1.375 1.250 1.000 500

TRATTAMENTO CON KIT CITRATO n° 2.500 500 1.000 500 500

TRATTAMENTO CON KIT PEDIATRICI STANDARD n° 75 0 50 25 0

PRODOTTO N. 1 n° 250

PRODOTTO N. 2 n° 200 0 100 100 0

PRODOTTO N. 3 n° 300 0 250 25 25

Allegato 3 - Quantitativi quinquennali per Azienda Sanitaria Regionale

LOTTO 1

LOTTO 4

LOTTO 3