Princípios da Assistência Princípios da Assistência Ventilatória Invasiva - UTIVentilatória Invasiva - UTI
Pós-GraduaçãoPós-Graduação
SOBRATISOBRATI
UNIBRATIUNIBRATI
Terapia Intensiva – 1855 ( Florence Terapia Intensiva – 1855 ( Florence NightingaleNightingale
A UTI – 1926: Walter DandyA UTI – 1926: Walter Dandy
O Ventilador: Phlip Drinker 1927O Ventilador: Phlip Drinker 1927
Iron Lung - DrinkerIron Lung - Drinker
1930 - comercialização1930 - comercialização
Assistência VentilatóriaAssistência Ventilatória
Equipe InterdisciplinarEquipe Interdisciplinar
Edição 1930 – Quem salvar ? Irving S. Johnston, 25 ou a Edição 1930 – Quem salvar ? Irving S. Johnston, 25 ou a
mulher Jean McCullough, 30mulher Jean McCullough, 30 ? ?
A Crise da PoliomieliteA Crise da Poliomielite
A Intubação: Dwyer 1890 e Magill A Intubação: Dwyer 1890 e Magill 19161916
1910 – Chevalier Jackson1910 – Chevalier Jackson
Ventiladores: 1906 Pulmotor e Ventiladores: 1906 Pulmotor e Spiropulsatil 1934Spiropulsatil 1934
Mark – 7: Redução óbito de 70% para 10%.Mark – 7: Redução óbito de 70% para 10%.
A Lesão Pulmonar: 1967 Thomas A Lesão Pulmonar: 1967 Thomas PettyPetty
Evolução dos Ventiladores Evolução dos Ventiladores MecânicosMecânicos
1950 – Pulmão de Aço (IRON LUNG);1950 – Pulmão de Aço (IRON LUNG); 1960 – Ventiladores BIRD MARK – 7;1960 – Ventiladores BIRD MARK – 7; 1970 – Ventiladores Volumétrico – Benneti;1970 – Ventiladores Volumétrico – Benneti; 1980 – Ventiladores Microprocessados;1980 – Ventiladores Microprocessados; 1990 – Válvulas Mecatrônicas; 1990 – Válvulas Mecatrônicas; 2000 – Monitorização Ventilatória.2000 – Monitorização Ventilatória.
Objetivos da Assistência Objetivos da Assistência VentilatóriaVentilatória
Manter Trocas GasosasManter Trocas Gasosas
Oxigenar os TecidosOxigenar os Tecidos
Índice Neuro - VentilatórioÍndice Neuro - Ventilatório
Estratégia VentilatóriaEstratégia Ventilatória A melhor ventilação é aquela que estabelece a A melhor ventilação é aquela que estabelece a
proteção, ou seja, estabelecer níveis estratégicos proteção, ou seja, estabelecer níveis estratégicos que protejam o pulmão a longo prazo "Estratégia que protejam o pulmão a longo prazo "Estratégia Protetora“ Protetora“
(FERRARI – 2006). (FERRARI – 2006).
Efeitos do Ventilador MecânicoEfeitos do Ventilador Mecânico
Interrupção da Fisiologia Interrupção da Fisiologia Ventilatória e Respiratória;Ventilatória e Respiratória;
Proporciona a manutenção Proporciona a manutenção do Volume Corrente;do Volume Corrente;
Não efetua troca gasosa;Não efetua troca gasosa;
Incorretamente designado Incorretamente designado
Respirador. Respirador.
Categorias FuncionaisCategorias Funcionais
Normais ou Fisiológicos (AVC, PO, BCP); Normais ou Fisiológicos (AVC, PO, BCP); Altas complacências (DPOC) Altas complacências (DPOC) Altas Resistências (Mal Asmático, EAP) Altas Resistências (Mal Asmático, EAP) Baixas complacências (SARA) Baixas complacências (SARA) Mista Mista
FERRARI cols. – 2006.FERRARI cols. – 2006.
Composição do AparelhoComposição do Aparelho
Válvula Inspiratória e Válvula Inspiratória e ExpiratóriaExpiratória
Respectivos CircuitosRespectivos Circuitos Manômetros de Manômetros de
PressãoPressão Monitor de Ventilação Monitor de Ventilação
IndependenteIndependente Sistema de ajustes Sistema de ajustes
dos parâmetros dos parâmetros ventilatóriosventilatórios
Sistema de FuncionamentoSistema de Funcionamento
Insuflação PulmonarInsuflação PulmonarDiferença entre dois pontosDiferença entre dois pontos
Equação Fundamental da VMEquação Fundamental da VM
EQUAÇÃO FUNDAMENTALEQUAÇÃO FUNDAMENTAL
PAW PAW = P = P RESISTIVARESISTIVA + P + P ELÁSTICAELÁSTICA
PAWPAW = = RESISTÊNCIA . FLUXO + VOLUME / COMPLAC.RESISTÊNCIA . FLUXO + VOLUME / COMPLAC.
PAW PAW = 8NL / R= 8NL / R44 . FLUXO + V/C . FLUXO + V/C
1) EQUAÇÃO DE ROHEER = RESIST.= P RESISTIVA / FLUXO1) EQUAÇÃO DE ROHEER = RESIST.= P RESISTIVA / FLUXO2) P ELÁSTICA= V / C2) P ELÁSTICA= V / C3) RESIST.= 8NL / R3) RESIST.= 8NL / R44
Tobin MJ.New York:Mc Graw,967,1994
Diâmetro do Tubo x ResistênciaDiâmetro do Tubo x Resistência
CRR,et al.Séries Clinicas Brasileiras de Medicina Intensiva.VM I ,2000
Complacência DinâmicaComplacência DinâmicaImpedância Total do Sistema
Respiratório
CD= VC / PRESSÃO PICO – PEEP TOTALCD= VC / PRESSÃO PICO – PEEP TOTAL (NL= 50 A 80 ML/CMH20) (NL= 50 A 80 ML/CMH20)
Complacência EstáticaComplacência Estática
IMPEDÂNCIA DAS UNIDADES ALVEOLARES IMPEDÂNCIA DAS UNIDADES ALVEOLARES FUNCIONANTESFUNCIONANTES
C EST. = VC / PRESSÃO PLATÔ – PEEP TOTAL C EST. = VC / PRESSÃO PLATÔ – PEEP TOTAL
(60 A 100 ML / CMH20)(60 A 100 ML / CMH20)
Alterações da Curva P x VAlterações da Curva P x V
Constante de TempoConstante de Tempo
TEMPO GASTO PARA ENCHER E OU ESVAZIAR O VOLUME DE TEMPO GASTO PARA ENCHER E OU ESVAZIAR O VOLUME DE GÁS DOS ALVÉOLOSGÁS DOS ALVÉOLOS
CT= RAW X C ESTÁTICACT= RAW X C ESTÁTICAS CM/L/S L/CMH20S CM/L/S L/CMH20
1 CT - 63% ALVEOLARES 0,4 seg. 1 CT - 63% ALVEOLARES 0,4 seg. 2 CT - 85% ALVEOLARES 0,8 seg.2 CT - 85% ALVEOLARES 0,8 seg. 3 CT - 95% ALVEOLARES 1,2 seg.3 CT - 95% ALVEOLARES 1,2 seg.
Tipos de CiclagemTipos de Ciclagem
Volume : atinge o volume pré- determinadoVolume : atinge o volume pré- determinado
Pressão: atinge a pressão pré- determinadoPressão: atinge a pressão pré- determinado
Tempo: atinge o Tinsp. pré- determinadoTempo: atinge o Tinsp. pré- determinado
Fluxo: queda do fluxo em torno de 25%Fluxo: queda do fluxo em torno de 25%
Classificação – Fase do DisparoClassificação – Fase do Disparo
1 - TEMPO1 - TEMPO - - TE = (60 / FREQUÊNCIA) TE = (60 / FREQUÊNCIA)
2 – PRESSÃO 2 – PRESSÃO - - GRADUADA EM CMHGRADUADA EM CMH2200
- ESCALA – 0.5 à – 20 CMH- ESCALA – 0.5 à – 20 CMH2200
3 - FLUXO3 - FLUXO - AJUSTE MAIS SENSÍVEL DO VENTILADOR - AJUSTE MAIS SENSÍVEL DO VENTILADOR - GRADUADA EM L / MIN- GRADUADA EM L / MIN
SENSIBILIDADE SENSIBILIDADE ESFORÇO INSP. ESFORÇO INSP. TRABALHO INSP.TRABALHO INSP.
Modos VentilatóriosModos Ventilatórios
´´A primeira escolha deve ser sempre o ´´A primeira escolha deve ser sempre o modo ser ventilado, mantendo-se modo ser ventilado, mantendo-se restrições de volumes ou pressões´´...restrições de volumes ou pressões´´...
(FERRARI, 2006). (FERRARI, 2006).
Mecanismo de Lesão AlveólarMecanismo de Lesão Alveólar
``A distensão alveolar rápida e abrupta é ``A distensão alveolar rápida e abrupta é fator predominante na lesão alveolar, modos fator predominante na lesão alveolar, modos pressóricos devem ser evitados, mantendo-pressóricos devem ser evitados, mantendo-se ventilações com aporte volumétrico se ventilações com aporte volumétrico quando possível``... (FERRARI – 2006). quando possível``... (FERRARI – 2006).
Modalidades Modalidades VentilatóriasVentilatórias
Ventilação Mecânica Controlada Ventilação Mecânica Controlada (CMV)(CMV)
O ventilador disponibiliza de ciclos O ventilador disponibiliza de ciclos controlados baseados na Frequência controlados baseados na Frequência Respiratória programadaRespiratória programada
Independente do esforço inspiratório do pacienteIndependente do esforço inspiratório do paciente
Disparo a tempoDisparo a tempo
Desvantagem: assincroniaDesvantagem: assincronia
Modalidade ControladaModalidade Controlada
Ventilação Mecânica AssistidaVentilação Mecânica Assistida
O ventilador assiste cada ventilação O ventilador assiste cada ventilação espontânea;espontânea;
Necessita do esforço do paciente e Necessita do esforço do paciente e sensibilidade ativada (Pressão ou sensibilidade ativada (Pressão ou
Fluxo)Fluxo)
Desvantagem: Back upDesvantagem: Back up AssincronismoAssincronismo
Ventilação Mandatória Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV)Intermitente Sincronizada (SIMV)
Permite Ciclos Controlados, Assistidos e Permite Ciclos Controlados, Assistidos e
Espontâneos;Espontâneos;
DisparoDisparo
Vantagem: ausência de assincronismoVantagem: ausência de assincronismo
Pode ser utilizada a Pressão Suporte nas Pode ser utilizada a Pressão Suporte nas espontâneas.espontâneas.
SIMVSIMV
Em intervalos regulares o ventilador libera um Em intervalos regulares o ventilador libera um volume ou uma pressão previamente determinados. volume ou uma pressão previamente determinados. Fora destes ciclos o paciente ventila através do Fora destes ciclos o paciente ventila através do circuito do ventilador.circuito do ventilador.
Resumo das Modalidades e ModosResumo das Modalidades e Modos
Controladas: Controladas:
VCV (Ventilação Controlada a Volume) VCV (Ventilação Controlada a Volume)
PCV (Ventilação Controlada a Pressão) PCV (Ventilação Controlada a Pressão)
Assistidas: Assistidas:
SIMV (Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada) SIMV (Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada)
Volume ( SIMV/V) ou Pressão (SIMV/P).Volume ( SIMV/V) ou Pressão (SIMV/P).
PSV (Ventilação com Pressão Suporte). PSV (Ventilação com Pressão Suporte).
Todas outras modalidade derivam da A/C. Todas outras modalidade derivam da A/C.
Modalidades ConvencionaisModalidades Convencionais
Como ajustar os Parâmetros Como ajustar os Parâmetros Ventilatórios em UTI ?Ventilatórios em UTI ?
FIOFIO22 - Fração Inspirada de Oxigênio - Fração Inspirada de Oxigênio
SpO2 > 90% - Consenso Nacional - VM
PaO2 estimada
Admissão do paciente crítico
100%
Curva de Dissociação da Curva de Dissociação da HemoglobinaHemoglobina
Saturação > 96% -Saturação > 96% -
Indivíduos Jovens;Indivíduos Jovens;
Idosos de acordo Idosos de acordo com a PaO2 Ideal;com a PaO2 Ideal;
Oferta e Consumo de OxigênioOferta e Consumo de Oxigênio
FIO2: não baixar FIO2: não baixar
< 40% em VMI< 40% em VMI
FIO2 > 60% - FIO2 > 60% - Toxicidade pela Toxicidade pela absorção de absorção de Nitrogênio > 24HsNitrogênio > 24Hs
Volume CorrenteVolume Corrente
Conhecimento da Doença de Base Conhecimento da Doença de Base
Rotina – 7 A 8 ml / kg de pesoRotina – 7 A 8 ml / kg de peso SARA- entre 4 E 6 ml / kg de pesoSARA- entre 4 E 6 ml / kg de peso DPOC – entre 5 e 8 ml / kg de pesoDPOC – entre 5 e 8 ml / kg de peso
ALTOS VOLUMESALTOS VOLUMES
Hiperdistensão alveolarHiperdistensão alveolar
Estiramento cíclico ” abrir e fechar ”Estiramento cíclico ” abrir e fechar ”
Edema pulmonar Alter. surfactanteEdema pulmonar Alter. surfactante
Alt. difusão Colapso alveolar - shuntAlt. difusão Colapso alveolar - shunt
HipoxemiaHipoxemia
LESÃO DO TECIDO PULMONARLESÃO DO TECIDO PULMONAR
AM J RESPIR CRIT CARE MED- 1998AM J RESPIR CRIT CARE MED- 1998
Preferencialmente Modo Preferencialmente Modo Volumétrico - ProtetorVolumétrico - Protetor
Pressão Inspiratória (Limite)Pressão Inspiratória (Limite) No modo pressórico, manter No modo pressórico, manter
níveis que proporcionem a níveis que proporcionem a manutenção do Volume manutenção do Volume Minuto maior que 5 a 6 l Minuto maior que 5 a 6 l /minuto, na dependência do /minuto, na dependência do peso, com níveis médios de peso, com níveis médios de pico em torno de 22 a 25 pico em torno de 22 a 25 cm/H2O (FERRARI, 2006).cm/H2O (FERRARI, 2006).
Pressão ajustada de acordo Pressão ajustada de acordo com o VC – esperadocom o VC – esperado
7 a 8 ml/kg7 a 8 ml/kg
Quanto usar de PEEP ?Quanto usar de PEEP ?
PEEP= 5 PEEP= 5 CM HCM H22OO- impede colabamento alveolar- impede colabamento alveolar
PEEP > 8 PEEP > 8 CM HCM H220 0 – melhora oxigenação– melhora oxigenação
PEEP > 12 CM HPEEP > 12 CM H220- repercussões hemodinâmicas0- repercussões hemodinâmicas
Auto PEEPAuto PEEP
“ “ PRESSÃO RESIDUAL QUE PERMANECE NOS ALVÉOLOS APÓS PRESSÃO RESIDUAL QUE PERMANECE NOS ALVÉOLOS APÓS EXPIRAÇÃO INCOMPLETA ” (TOBIN –1991)EXPIRAÇÃO INCOMPLETA ” (TOBIN –1991)
CAUSAS:CAUSAS: VC VC FR FR TE E COLAPSO TE E COLAPSO DINÂMICO DA VIAS AÉREASDINÂMICO DA VIAS AÉREAS
MONITORARMONITORAR:: OCLUIR A VÁLVULA EXP. NO FINAL DA OCLUIR A VÁLVULA EXP. NO FINAL DA EXP.EXP.
COMBATERCOMBATER:: PEEP EXTRÍNSECO 85% DO AUTO PEEP EXTRÍNSECO 85% DO AUTO PEEPPEEP
Monitorização da Auto PEEPMonitorização da Auto PEEP
Oclusão da válvula expiratóriaOclusão da válvula expiratóriaZerar PEEP e ciclo manual – final da exp.Zerar PEEP e ciclo manual – final da exp.
Efeitos da PEEPEfeitos da PEEP
PI CRF VENTILAÇÃO SHUNT
COMPLACÊNCIA PA02 SAT O2
TRABALHO RESP. HIPOXEMIA
EDEMA - REDISTRIBUIÇÃO DE LÍQUIDOS
Frequência RespiratóriaFrequência Respiratória
Ajustada de acordo Ajustada de acordo com a doença de base e com a doença de base e interação do pacienteinteração do paciente
FR – manter a relação FR – manter a relação
I : E de 1: 2I : E de 1: 2 Usar de 12 a 16 em Usar de 12 a 16 em
geralgeral Desenvolvimento de Desenvolvimento de
Auto- PEEPAuto- PEEP Monitorizar a PaCO2 Monitorizar a PaCO2
pela gasometriapela gasometria
Relação Inspiração / Expiração Relação Inspiração / Expiração I : EI : E
Ventilação Espontânea – 1 : 1,5 – 1 : 2Ventilação Espontânea – 1 : 1,5 – 1 : 2
FluxoFluxo
Velocidade com que determinado volume de gás é Velocidade com que determinado volume de gás é movimentado em um período de tempomovimentado em um período de tempo
Modo pressórico
Livre e DecrescenteLivre e Decrescente
1 2 3 4 5 6
SECV
.LPM
120
120
Curva Fluxo - tempoINSP
EXP
1 2 3 4 5 6
SECV
.LPM
120
120EXH
INSP
Inspiration
Curva Fluxo - tempo
1 2 3 4 5 6
SECV
.LPM
120
120EXH
Curva – fluxo - volume
Insp. Pause
Expiration
INSP
SensibilidadeSensibilidade
Utilizada na Utilizada na modalidade A/C, SIMV, modalidade A/C, SIMV, PSV;PSV;
Esforço do paciente Esforço do paciente para deflagrar o para deflagrar o ventilador;ventilador;
Pode ser a Pressão ou Pode ser a Pressão ou Fluxo;Fluxo;Pressão: - 0,5 a – 2,0 Pressão: - 0,5 a – 2,0
cmH2OcmH2OFluxo: 04 a 06 l/min Fluxo: 04 a 06 l/min
(+ sensível)(+ sensível)
Pressão SuportePressão Suporte Responsável por vencer a Responsável por vencer a
resistência do circuito resistência do circuito durante a ventilação durante a ventilação espontânea;espontânea;
VC, Fluxo, TI e FR são livres VC, Fluxo, TI e FR são livres de acordo com o esforço de acordo com o esforço inspiratório;inspiratório;
Pressões Suporte de 5 a 10 Pressões Suporte de 5 a 10 cmH2O – vencem a cmH2O – vencem a resistência do circuito;resistência do circuito;
De 10 a 20 cmH2O diminuem De 10 a 20 cmH2O diminuem
o esforço muscular espont.o esforço muscular espont.
Relatório do Segundo Consenso Relatório do Segundo Consenso de Ventilação Mecânicade Ventilação Mecânica
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Colunas 3D 1Colunas 3D 2Colunas 3D 3
Relatório II consenso de Ventilação Mecânica 2002
Parâmetros Parâmetros AAtualmente tualmente UUtilizadostilizados
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Colunas 3D 1Colunas 3D 2
FIO2 VC FR PEEP P. Pico P.Platô
Emergency Medicine Reports 0746-2506 March 2005 v26 p.63