Prise en charge des douleurs thoraciques non traumatiques
au Service d’Accueil des UrgencesPh Fromage, E. Desjoyaux ; novembre 2002
•5 à 10% des passages au SAU
•Causes : 10 à 15% IDM9 à 35% angors instables (AI)> 50% extra cardiaques
Pas d’algorithme parfait
Patients hospitalisés (%)
Risque > pour les coronariens méconnusmortalité à J30 x 1,9 pour IDM
x 1,7 pour AIPope ; N Engl J Med 2000
Objectifs
•Évaluation rapide du niveau de risque
•P E C immédiate des patients à haut risque
OutilsInterrogatoireExamen cliniqueECGMarqueurs biologiquesImagerie Épreuves de stress
Caractéristiques de la douleur (1)ACC/AHA : J Am Coll Cardiol 2000
•TypiqueTypiqueRétrosternale ou médiane antérieureStriction ou brûlure, profondeIrradiation : membres supérieurs, mâchoire, cou, dosSemblable à douleur coronarienne antérieurePrécédée de douleurs d’effort, au repos et de même typeNitro-sensible (angor)
AtypiqueAtypiqueFaible intensitéPrécordiale ou uniquement épigastriqueRéduite à une irradiationDifférente des douleurs coronariennes antérieures
•Non coronarienneNon coronarienneInspiratoire, positionnelle, déclenchée par la palpationPunctiformeIrradiant aux membres inférieursDe quelques secondes ou de plusieurs joursFacilement rattachée à une cause connue extra cardiaque
Caractéristiques de la douleur (2)
Heure de début, duréePermanente ou intermittente ; repérer épisode(s) le(s)
plus prolongé(s) et intense(s)
Signes associés
angoisse, sueurs, nausées, vomissement, dyspnée, malaise, syncope, déficit neurologique…
Antécédents
Douleur thoraciqueInsuffisance coronarienneFacteurs de risque vasculaire :
diabèteHTAcholestérol total ou LDL haut, HDL bastabagismeantécédents familiaux précoces
Migraine, Raynaud, prise de vasoconstricteur
Toxicomanie (cocaïne)
Douleur non coronarienne atypique typique
Age
30-39 5,2 0,8 21,8 4,2 69,7 25,8
40-49 14,1 2,8 46,1 13,3 87,3 55,2
50-59 21,5 8,4 58,9 32,4 92,0 79,4
60-69 28,1 18,6 67,1 54,4 94,3 90,6
Principaux facteurs prédictifs d’insuf. coronarienne aiguë :caractère de la douleurâge sexe masculinantécédents d’insuffisance coronarienne (20 à 50%)
FRV « traditionnels » moins performants
Diabète, artériopathie périphérique : facteurs pronostiques
Probabilité a priori d’insuffisance coronarienne (%)Diamond, Forester : N Engl J Med 1979
Examen clinique
Fonctions vitales : FC, TA aux 2 MS, FR, SaO2, …
État de conscience
Signes d’artériopathie?
Examen général
ECGExamen complémentaire de 1ère intention
Valeur diagnostique
dans l’insuffisance coronarienne aiguë
Sus ST récent VPP IDM : 90%, Se 30-40% Sous ST récent SCA hautement probable Inversion récente et symétrique de T SCA probable Onde Q récente VPP IDM > 90%
mais ECG initial N° dans 5 à 10% IDM et 20-30% AI
dans d’autres urgences thoraciques : CPA, péricardite…
ECG
Valeur pronostique et décisionnelle
Sus ST (et BBG) : revascularisation/lyse ou ACT Sous ST + douleur longue + troponine : anti GP IIb/IIIa
N° risque faible
Intérêt du monitorage ou à défaut
de la répétition des tracés surtout si N° ou non ques
probabilité Situations cliniques et ECG d’IDM d’AI Niveau de risque Scène infarctoïde et Sus ST ou IDM postérieur
Très élevée (95 %)
Très élevée (95 %)
I IDM certain ou hautement probable
Douleur typique et/ou Sous ST Coronaropathie connue Insuffisance cardiaque aiguë
Modérée (10-50 %)
Elevée (> 50 %)
II IDM hautement probable ou AI certain ou hautement probable
Douleur typique > 30 min Douleur atypique et
coronaropathie connue et ECG normal
Basse (1-10 %)
Modérée (5-20 %)
III IDM ou AI possible
Douleur typique brève Douleur atypique et ECG normal
Basse (< 1 %)
Basse (< 5 %)
IV AI possible
Contexte clinique manifestement non coronarien
Très basse (< 1%)
Très basse (< 1%)
V très faible suspicion de syndrome coronarien
Algorithme de stratification adapté de celui du Medical College of VirginiaVanzetto, Grosclaude : Le Cardiologue 2001
Marqueurs biologiques
Marqueur Myoglobine CPK CK-MB masse MB2/MB1 troponine Délai d’apparition
2-3 h 6-8 h 3-6 h 2-3 h T : 3-6 h I : 4-6 h
Pic 8-12 h 18- 26 h 10-24 h 4-14 h 10-24 h Sensibilité ++ ++ +++ +++ +++ Spécificité + + ++ + +++
Cinétique à la phase initiale de l’IDM
Dosage CK-MB ou troponine à l’admission 10 h après le début de la douleur
Task force on the management of chest pain : Eur Heart J 2002
Grande valeur pronostique de la troponinedans les syndromes coronariens aigus
Hamm : N Engl J Med 1992
GUSTO IIa : N Engl J Med 1996
TIMI IIIb : N Engl J Med 1996
FRISC : Circulation 1996
TRIM : Circulation 1997
PRISM : Lancet 1999
CAPTURE : N Engl J Med 1999
TIMI 11 B : J Am Coll Cardiol 2000
…
Valeur pronostique de la troponinedans les douleurs thoraciques aiguës
Hamm N Engl J Med 1997
Polanczyk J Am Coll Cardiol 1998
Kontos J Am Coll Cardiol 2000
Population 773 sans sus ST 1051 1929 sans sus ST
Diagnostic final
IDM : 6% AI : 41% A stable : 16%
IDM :14% AI : 37%
NP
Evènements Décès cardiaques et ré IDM à 30 J
Choc, arrêt cardiaque TV, FV, BAV M2 ou 3 CPIA, intubation pontage, ACT à 3 jours
1. décès + IDM à 5 sem 2. revascularisation à 5 sem + pendant hospitalisation arrêt cardio respiratoire TV, FV, BAV M2 ou 3 CPIA, intubation, inotrope
Résultats VPN Tn T : 98,9% Tn I : 99,7%
Se : 47% Sp : 80% VPP : 19% VPN : 94%
1. Se : 92% Sp : 92% 2. Se : 21% Sp : 96%
« Faux négatifs » : Tn N° risque + faible, mais pas toujours suffisamment pour autoriser la sortie
« Faux positifs » : Tn faiblement en l’absence de contexte clinico électrique évocateur
rechercher une origine non coronarienne
quelle est la meilleure stratégied’utilisation des marqueurs ?
Un ou plusieurs ? Lesquels ?CK-MB et Tn CK-MB ou Tn ?
Intérêt des dosages répétés, mais à quelle périodicité ?
Marqueur précoce (myoglobine) ?
Dosage du pro BNP ? Jernberg J Am Coll Cardiol 2002
AHA 2000 ; ESC/ACC 2000
Tn
Admission + 6 à 12h après début douleur
Détection précoce IDM < 6 hDétection récidive IDM < 10-14 j
ECG d’effort
Si probabilité clinico électrique de SCA faibleRisque du test très basVPN alors élevée (98%) permettant retour à domicilePar contre VPP faible : si + nécessité autre technique Gibler:Ann Emerg Med 1995, Zalenski : Arch Inter Med 1997 Dierks Am J Cardiol 2000…
Impératifs pour la réalisation du test d’effort
•Douleur atypique résolutive•Urgence CV éliminée•Absence de troubles rythmiques•ECG initial et pré test identiques et N° ou non ques•2 séries enzymatiques normales à 4 h d’intervalle D’après recommandations AHA Circulation 2000
CHEER trial : schémaFarkouh : N Engl J Med 1998
AI à risque intermédiaire (N = 424)•Douleur de repos > 20 mn•Angor de novo ou aggravé CCS 3 et ST •Angor spastique ou post IDM
AI à risque intermédiaire (N = 424)•Douleur de repos > 20 mn•Angor de novo ou aggravé CCS 3 et ST •Angor spastique ou post IDM
Chest Pain Unit Hospit. en lit monitoré
Récidive angineuseInsuffisance cardiaqueCK-MBArythmie ventriculaire menaçante
non oui
ECG d’effort ou Scinti ou écho de stress
négatif domicile
positif ou équivoque
Hospit. en lit monitoré
Hospit. et bilan complémentaire
CHEER trialrésultats
Évènements•décès•IDM•insuffisance cardiaque congestive•AVC•arrêt cardiaque extra hospitalier•revascularisation •arythmie
ECG d’effort « immédiat »
Amsterdam : J Am Coll Cardiol 2002
1000 patients jugés à faible risque, 7,5 %coronariens connus•Douleur typique ou atypique•Stabilité hémodynamique•Absence d’arythmies•Urgence cardio respiratoire éliminée par clinique, ECG et Rx T•A l’initiative de l’urgentiste résultat négatif de CK-MB ou Troponine
Résultat EE + Non que (< 85 % FMT)
-
Décision hospitalisation hospit. ou sortie sortie Proportion ( %) 13 23 64 Evènements à J 30 ( %) Décès IDM ou revascul.
0
14,0
0
3,6
0
0,2
%age ensemble des patients ?
Critères ?
Tomoscintigraphie au MIBI
Détection IDM : Se 93%, Sp 71%, VPN 99,4%Se prédiction revascularisation : 81% 17% Tn I atteinte coronaire sévère : 82% 45% Tn I Kontos Am J Cardiol 2000
Limitesnon différenciation IDM récent ischémie récente
IDM ancien
disponibilité
probabilité
Situation clinique et ECG d’IDM d’AI Niveau de risque CAT IDM (%)
IDM ou revasc
(%)
Scène infarctoïde et Sus ST ou IDM postérieur
Très élevée (95%)
Très élevée (95%)
I IDM certain ou hautement probable
USIC 95 97
Douleur typique et/ou Sous ST Coronaropathie connue Insuf cardiaque aiguë
Modérée (10-50%)
Elevée (> 50%)
II IDM hautement probable ou AI certain ou hautement probable
USIC 9 29
Douleur typique > 30 ‘ Douleur atypique et coronaropathie connue et ECG normal
Basse (1-10%)
Modérée (5-20 %)
III IDM ou AI possible
MIBI + risque II MIBI et marqueurs - Epreuve de stress
4 13
Douleur typique brève Douleur atypique et ECG normal
Basse (< 1%)
Basse (< 5%)
IV AI possible
MIBI + USIC MIBI – sortie et Epreuve de stress à 24-48 h
0,9 3
Algorithme de stratification à l’aide de la tomoscintigraphieKontos Am J Cardiol 2000
Echocardiographie
De repos
signes de gravité : insuf. cardiaque ou respiratoire aiguë suspicion dissection, tamponnade, CPA
douleur évocatrice d’IDM et ECG non contributif
recherche athérosclérose infra clinique (carotides, fémorales, aorte)
De stress
Coronarographie
Rarement
si doute diagnostique (BBG…)
libératoire De Filippi : J Am Coll Cardiol 2001 Lewis : J Am Coll Cardiol 2001
Recommandations
Tri à l’accueil pour PEC initiale immédiate
ECG réalisé et interprété dans les 5 minutes, à répéterrégulièrement
Interrogatoire précis, sans suggestionner type QCM
Recherche de signes cliniques de gravité
TNT à titre de test que et que, puis antalgique
Sortie envisageable que si patient atique depuis 6 h Task force on the management of chest pain : Eur Heart J 2002
Schéma décisionnel (1)Interrogatoire + examen + ECG
0. Signes de gravité avérée ou potentielle?arrêt circulatoire ou respiratoire, choc
BAV de haut degré, TV, ESV complexesinsuffisance ventriculaire G ou D, insuffisance respiratoire aiguëPAS < 100 mm Hg, asymétrie sphygmique ou tensionnelletrouble de vigilance, confusion, déficit neurologiquedouleur importante et/ou signes neuro végétatifs+++ (nausées, vomissements,
sueurs, pâleur, froideur des extrémités, malaise, agitation, angoisse)
non oui
ECG « ischémique : IDM
ECG non contributif :
Echo + Rx T …
Dissection AoEP grave TamponnadePleuro-pneumop
1. Probabilité très élevée IDM (niveau I) ?Douleur infarctoïde + sus ST (ou BBG) ou Q récente
oui USIC ou salle de corocf RESURCOR
non
2. Probabilité élevée SCA (niveau II) ?Douleur typique et ischémie ECGischémie ECG ou insuf coro connue
oui
USIC monitorage STdosages Tn admission, admission + 6 et 12 h
Aspirine + Héparine + TNT + - Anti GP IIb/IIIa
non
3. Probabilité de SCA ou risque intermédiaire (niveau III) ?Douleur > 20 min typique ou atypique + ins. coro ou artériopathie ou diabète etECG N°
oui
USICmonitorage ST et rythmedosages Tn à admission, admission + 6 et 12 h
Aspirine + Héparine
Éliminer autres urgences cardio thoraciques (Rx T, écho …)
Si Tn ou ECG ischémique passer en niveau II
Si absence de récidive douloureuse, monitorage et Tn N°•(scinti de repos)•évaluation précoce à 24-72 h par épreuve de stress
non
4. Probabité de SCA ou risque modéré ou bas (niveau IV)•Douleur < 20 mn typique ou atypique + ins. coro, artériopathie ou diabète • ou douleur atypique sans ins. coro, artériopathie ou diabète etECG normal
oui
« lit porte »ECG répétés + dosage Tn à admission et début douleur + 10 h
•Recherche g alterne.
•Si Tn ou ECG ischémique passer en niveau III ou II : USIC
•ECG d’effort (imagerie de stress) si envisageable : si + USIC ou télémétrie si – sortie envisageable si non diagnostique ou non réalisable selon contexte * AI certain ou douleur typique USIC ou ou ins. coro, artériopathie ou diabète télémétrie * 3 FR ( 65 ans, HTA, CT , tabac) hospitalisation * si sortie, cs si récidive douloureuse ECG d’effort (imagerie de stress) dans les 48 h
non
5. Douleur non coronarienne et ECG normal (niveau V)
recherche pathologie non coronarienne
dosage Tn facultatif + si diabète, ATCD coronariens, artériopathie
2 FR ( 65 ans, HTA, CT , tabac)
douleur persistante ?
non oui
sortie et hospitalisationpoursuite du bilan en ambulatoire