Projeto de Implementação de Padrão Único de Troca de
Informações entre Operadoras e Prestadores de Serviços de Saúde
MISSÃO DA ANS
“promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País”.
ÁREAS DE ATUAÇÃO DA ANS
registro e monitoramento do funcionamento das operadoras, inclusive dos processos de intervenção e liquidação
registro e monitoramento de produtos, inclusive de reajuste de contratos individuais e familiares
processo de fiscalização, tanto dos aspectos econômicos financeiros, quanto dos aspectos médico-assistenciais, além do apoio ao consumidor e articulação com os órgãos de defesa ao consumidor
sistema de ressarcimento ao SUS e desenvolvimento de
instrumentos que viabilizem a melhoria da qualidade e o aumento da competitividade do setor
sistema de gerenciamento (recursos financeiros, recursos humanos, suprimentos, informática e informação)
PROJETO TISS
O preenchimento de grande variedade de formulários com informações diversas, utilizados por cada operadora, acrescido aos demorados mecanismos de troca de informações, especialmente no que tange ao faturamento, pagamento e glosas de despesas por ambos os segmentos, além dos erros de preenchimento, geram altos custos administrativos e comprometem a eficiência e a agilidade do atendimento
?
Dados do mercado de saúde suplementar
Quantidade de Operadoras e Estabelecimentos de Saúde no Brasil (1) e no Estado de São Paulo -
Set/2004
Sem Beneficiários
459
- 2.428
450
De 1 a 20.000 1.408
848
8.109
1.603
De 20.001 a 50.000
192
171
5.991
983
Acima de 50.001 140
136
12.370
2.008
PorteQtde. Ops. Com Beneficiários - Brasil
Qtde. Ops. Com Beneficiários em SP
Qtde. Estabelecimentos no Brasil
Qtde. Estabelecimentos na UF de SP
Total 2.199
1.155
Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários - SIB - ANS/MS - Setembro/2004
Sistema de Registro de Produtos - RPS-ANS/MS-Out/2004
Nota: (1) Establecimentos de Saúde cadastrados na ANS pelas Operadoras de planos privados de assistência à saúde para atendimentos de seus beneficiários.
Projeto TISS (BID/ANS)• Estabelecimento de um padrão único para a troca de informações entre operadoras e prestadores de serviços, na área de informação e comunicação em saúde com os objetivos de atingir a compatibilidade e a interoperabilidade entre sistemas e dados independentes para fins de suporte aos processos clínicos e administrativos, análise estatística e epidemiológica, reduzindo redundâncias e duplicação de esforços
• Esse padrão vai refletir os padrões já estabelecidos pelo MS para identificação de usuário (SCNS), estabelecimento e profissional (CNES), assim como os conjuntos de dados do evento, possibilitando a interoperabilidade entre os sistemas de saúde público e suplementar e a identificação unívoca de usuários, profissionais e estabelecimentos de saúde, viabilizando a integração nacional de informações em saúde
• Estabelecimento de um set de indicadores de saúde do segmento saúde suplementar comparáveis entre si e parametrizados com os do Sistema Único de Saúde
OBJETIVOS ESPECIFICOS
• aprimoramento da qualidade, garantia de acesso e aumento da eficiência dos serviços de saúde
• permitir análises estatísticas e epidemiológicas, para a elaboração de relatórios relativos ao estado de saúde, tendências e determinantes da saúde e sobre impacto das políticas do setor sobre a saúde da população de beneficiários
• planejamento, acompanhamento e a avaliação da qualidade dos serviços prestados
• monitoramento das relações entre prestadores e operadoras de plano de saúde
• fornecer aos atores do setor , à ANS e ao MS informações sanitárias apropriadas que permitam efetuar comparações e apoiar as políticas nacionais de saúde
Padrão de troca de informações na assistência suplementar à saúde
As informações constantes no padrão foram integradas
•aos requisitos das normas legais da assistência suplementar à saúde:
beneficiários produtos operadorascontratos
•aos padrões do MS: atributos comuns dos sistemas e bases de dados identificação de usuário – CNS identificação de estabelecimento e profissional – CNESconjuntos de dados do evento - SIM, SINASC, SINAN, CIH
Integração com os Sistemas de Informação em Saúde
O padrão foi estruturado com foco nos dois segmentos:
Prestador consultóriosserviços auxiliares de diagnóstico e terapiainternações hospitalaresodontologia
Integração com os sistemas públicos de informação em saúde
Operadora
Integração com os sistemas de informação da ANS
Guias assistenciais e de faturamento
AMBULATORIAL SADT INTERNAÇÕES
CNES AUTORIZAÇÃO CONTAS SINASC CIH
OPERADORAA
OPERADORAB
OPERADORAn
SIP REDE
SINASC CIHCNES
SINASCCNES CIH
SINAN
SINAN
SINAN
CNES
Pre
sta
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Op
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Gesto
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NS
SIM
SIM
SIMMS
SIB
REDE
Onde o TISS pode impactar?
• criação de grupo interno de trabalho;
•revisão da bibliografia
•estudos sobre os dados dos sistemas públicos de saúde (SIH, SINASC, SIM, SINAN, etc);
•levantamento e análise das guias e formulários utilizados pelas operadoras;
•cruzamentos entre as guias, sistemas públicos e sistemas da ANS;
•Levantamento de códigos e tabelas para parametrização e intercâmbio de dados
•visitas a prestadores de serviços (hospitais, clínicas odontológicas e serviços de apoio e diagnóstico) para maiores esclarecimentos sobre a troca de informações com as operadoras.
•Peer review (DIPRO)
Metodologia
ORGANIZAÇÕES PRODUTORAS DE PADRÕES
SUPRANACIONAIS
ISO/TC 215 (http://secure.cihi.ca/cihiweb/en/downloads/infostand_ihisd_isowg1_e_informatics.pdf)
CEN/TC 251 (http://www.tc251wgiv.nhs.uk/pages/default.asp)
HL7 (ANSI) (www.hl7.org)
OpenEHR (www.openehr.org)
OUTRAS
ASTM (www.astm.org)
OMG HDTF (CORBAMED, OPENEEMED)
(www.omg.org)
DICOM (http://medical.nema.org/)
AFEHCT (http://www.afehct.org)
SISTEMAS NACIONAIS PARA TROCA DE INFORMAÇÕES ELETRÔNICA
Australia (http://www.health.gov.au/healthonline)
Canada:(www.infoway-.inforoute.ca )
ALEMANHA (http://www.dimdi.de/de/ehealth/karte/index.htm)
D2D
HIPAA (www.hipaa.org)
SCNS (http://dtr2001.saude.gov.br/cartao/)
PADRÕES TISS
• Padrões de Vocabulário (CID)
• Padrões de Conteúdo e Estrutura (AIH, Guias do TISS)
• Padrões de Comunicação (internet-XML)
• Padrões de Privacidade, Confidencialidade e Segurança
PADRÕES UTILIZADOS
CONTEÚDO E ESTRUTURA
•Funções Específicas: DO, DN, CIH, SIA, SIH, SINAN
•RIPSA (indicadores)
•SCNS (conjunto essencial de dados)
•CNES
•ABRAMGE, GUIAS OPERADORAS
•SISTEMAS DA ANS (SIB, SIP.RPS)
VOCABULÁRIO
•Codificação (Tabelas de procedimentos , Materiais, Medicamentos, etc)
•BRASINDICE, SINPRO
PADRÕES PARA COMUNICAÇÃO ( TRANSAÇÃO ELETRÕNICA)
•iNTERNET
•XML
•PADRÕES DE PRIVACIDADE, CONFIDENCIALIDADE E SEGURANÇA
•CHAVES PÚBLICAS
•CRIPTOGRAFIA
•AUTENTICCÇÃO DE ORIGEM E DESTINO
CadastrosAutorização
Produção
Administração FinanceiroComercial
CadastrosAutorização
Produção
Administração FinanceiroComercial
Op
erad
ora
Op
erad
ora Cadastros
Atendimento Faturamento
Administração Financeiro
CadastrosAtendimento
Faturamento
Administração Financeiro
TISSTISS
SIP,SIB
Pre
stad
ora
Pre
stad
ora
Sistemas PúblicosCNES, SIM,
SINASC, SINAN, CIH
Sistemas PúblicosCNES, SIM,
SINASC, SINAN, CIH
Escopo do Projeto
Estudo de guias – Resultados:
As Guias e seus Campos
Objetivo das Informações - Guias
•Avaliação da Assistência à Saúde (caráter clínico, epidemiológico ou administrativo)
• Conhecimento apurado da assistência e seus resultados – orientar planejamento do setor
• Coletar as mesmas informações iguais já disponíveis em outros sistemas assistenciais (SIH/SIA/SUS), com a finalidade de compatibilizar os bancos
• Possibilitar a coleta de informações necessárias para outros sistemas oficiais
• Permitir o cálculo dos indicadores já implantados pela ANS e ainda a construção de indicadores a serem implantados (sócio demográficos, morbidade, mortalidade, oferta e utilização de serviços, cobertura)
Campos Avaliados
• Internação
• Internação eletiva
• Internação eletiva ou de urgência/emergência
• Urgência/emergência
• Consulta
• Exames complementares
• Atendimento ambulatorial
•Em relação ao Tipo da Guia
Matriz
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PrestadorNome X X X X X X X X X
CPF/CNPJ X X XBeneficiário
Nome X X X X X X X X XDependente X X
Plano/OperadoraCódigo plano X X X
Empresa XTipo de Guia
Internação X X X X XConsulta X X X
InternaçãoCódigo X X X X XCID-Alta XAutorização X X X XAmbulatório X
Quant. X X X XMat/Med X X
Autorização X X X X
OPERADORAS
Resultados
•Guias Assistenciais
•Consulta
•Serviço Profissional / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP / SADT)
•Solicitação de internação
•Tratamento odontológico
Resultados
•Guias do Faturamento
•Resumo de internação
•Honorário individual
•Outras despesas
•Demonstrativos
Campos das Guias - Assistência
•Guias assistenciais
•Identificação do beneficiário•Nome, nº e validade do cartão, plano, nº do cartão nacional de saúde, titular
•Dados do prestador•Código na operadora, nome, nº no CNES, município, UF
•Dados do solicitante•Nome, conselho profissional, CBO (Classificação Brasileira de Ocupações)
Campos das Guias -Assistência
•Dados do atendimento
•Quanto ao tipo•Eletivo/Urg./Emer., consulta, remoção, SADT internado, exames, procedimentos em série
•Quanto ao caso•Indicação clínica, tipo da doença (aguda/crônica), tempo de evolução, hipóteses diagnósticas, CID, procedimentos e exames, via de acesso, técnica utilizada (tradicional ou vídeo), fator de redução ou acréscimo (noturno, final de semana), quantidade realizada, tipo da alta
•Quanto à autorização•Data, senha, validade da senha, autorizado por
Campos das Guias -Assistência
•Guia de Consulta
•Além dos campos de identificação
•Dados relativos ao código e descrição do procedimento
•Hipóteses diagnósticas
•Tipo da Doença (aguda/crônica)
•Tempo da evolução da doença
•CID (até 4)
•Tipo da consulta: Primeira consulta, seguimento, referência, pré-natal
•Tipo da saída: retorno, encaminhado para sadt, referência hospital, alta
Campos das Guias - Assistência
•Guia de Solicitação de Internação
•Além dos campos de identificação beneficiários, prestador e atendimento solicita informações quanto:
•Caráter da internação
•Tipo da internação: clínica, cirúrgica, obstétrica, UTI/ITSI, UTI/UTSI neonatal, Pediatria, Psiquiatria, Hospital dia, Domiciliar
•Autorização: número de dias autorizados, senha, tipo de acomodação, validade da senha
•Número da Guia Principal
Campos das Guias - Assistência
•Guia de Serviço Profissional/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapêutico
•Utilizadas para diversos tipos de atendimento
•Remoção
•Consulta não eletiva
•Pequena cirurgia
•Exames
•Terapias
•Atendimento domiciliar
•Procedimentos em série
•SADT internado
Campos das Guias - Assistência
•Guia de Serviço Profissional/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapêutico
•Assinatura do beneficiário/Responsável- várias linhas se procedimentos em série, uma única se procedimento simples
Campos das Guias - Assistência
•Tratamento Odontológico
•Além dos dados de identificação
•Plano de tratamento
•Observações
•Atos solicitados
•Dados da autorização
•Dados da realização do tratamento: código e descrição do procedimento, dente/área/face, data término, assinatura
Campos das Guias - Faturamento
•Guia de resumo da internação
•Quanto ao caráter da internação eletiva/urg./emer.
•Quanto ao tipo da internação •clínica, cirúrgica, obstétrica, UTI, UTI neonatal, pediátrica, psiquiátrica, hospital dia, domiciliar
•Quanto à acomodação•Apartamento, berçário, enfermaria,quarto, UTI, outros
•Quanto ao diagnóstico e motivo de saída
•CID, alta curado, melhorado, a pedido, administrativa, etc
Campos das Guias - Faturamento
•Guia de resumo da internação (continuação)
•Se internação obstétrica•Em gestação, aborto, número de nascidos vivos prematuros/a termo, baixo peso, parto cesáreo, número da declaração de nascidos vivos
•Se óbito em mulher•Grávida no momento do óbito, até 12 meses após o término da gestacao, até 42 dias após o termino da gestacao
•Quanto às informações administrativas•Data admissão, data da intervenção, data da alta, se faturamento final ou parcial
•Valor: serviço, diárias, taxas, materiais, medicamentos, gases, total
Campos das Guias -Faturamento
•Honorário Individual
•Além dos dados de identificação
•Acomodação: apartamento, berçário, enfermaria, Quarto, UTI, Outros
•Código e descrição do procedimento, via de acesso, técnica utilizada (se vídeo ou tradicional), se redução ou acréscimo,valor unitário, valor total
•Data da internação, data da intervenção, dias de permanência, número da guia principal
Campos das Guias -Faturamento
•Outras despesas
•Informações complementares, se necessária maior quantidade de campos para a finalização do faturamento
Campos das Guias -Faturamento
•Demonstrativo de Pagamento
•Finalidade
•Apresentar ao prestador informações sobre as guias faturadas
•Informar os valores pagos por cada serviço executado no prestador
•Relacionar os valores glosados com suas respectivas justificativas, através de código identificador de glosa
•Retorna os valores dos diversos tipos de guias abaixo listadas
Campos das Guias -Faturamento
•Demonstrativos de Pagamento
•São dois formulários
•Demonstrativo de pagamento
•Demonstrativo de Pagamento –Resumo
Campos das Guias -Faturamento
•Demonstrativo de Pagamento
•Dados de identificação
•Operadora
•Prestador
•Guia (número da guia)
•Beneficiário
Campos das Guias -Faturamento
•Demonstrativo de Pagamento
•Atendimento (código, descrição e quantidade dos procedimentos)
•Valor
•Processado
•Glosa
•Liberado
•Ocorrência e descrição da glosa
Campos das Guias -Faturamento
•Demonstrativo de Pagamento
•Descrição da Glosa
•Valor total do Protocolo diferente do valor total
•Quantidade de guias informada no protocolo diferente das cadastradas
•Código do prestador inválido
•Tipo de guia inválido
•Protocolo é de reapresentação
•Protocolo não é de reapresentação
•Número do Cartão Inválido
Campos das Guias -Faturamento
•Demonstrativo de Pagamento
•Descrição da Glosa
•Número do Cartão Nacional de Saúde Inválido
•CBO Saúde inválido
•Código do tipo da guia incompatível com o número da guia
•Não existe o número da guia principal informado
•Atendimento anterior à inclusão do credenciado
•Atendimento após o desligamento do credenciado
Campos das Guias -Faturamento
•Demonstrativo de Pagamento
•Descrição da Glosa
•Atendimento anterior a inclusão do Beneficiário
•Atendimento após o desligamento do Beneficiário
•Invalido o campo Tipo de doença
•Tempo de evolução da doença inválido
•Indicador de Acidente Inválido
•Tipo de consulta inválido
Campos das Guias -Faturamento
•Demonstrativo de pagamento -Resumo
•Além dos campos de identificação operadora e prestador
•Dados relativos à conta bancária
•Valores
•Informado
•Processado
•Liberado
•Valor de imposto de renda
Estratégia de Implantação
• REALIZAÇÃO DE OFICINAS REGIONAIS COM REPRESENTANTES DOS DIVERSOS ATORES DO SETOR PARA APRESENTAÇÃO DA PROPOSTA, COMO INCENTIVO ÀS OPERADORAS PARA ADOÇÃO DOS INSTRUMENTOS PROPOSTOS E PARA APOIAR OS PRESTADORES DE SERVIÇOS VINCULADOS ÀS OPERADORAS
• CRIAÇÃO DE GRUPOS PERMANENTES DE TRABALHO COM AS OPERADORAS PARA O INTERCÂMBIO DE EXPERIÊNCIAS REALIZADAS NO BRASIL E EM OUTROS PAÍSES
• DISTRIBUIÇÃO DO SOFTWARE APLICATIVO ÀS EMPRESAS (OPERADORAS) E ÓRGÃOS DO GOVERNO INTERESSADOS, TREINAMENTO PARA A SUA UTILIZAÇÃO E AVALIAÇÃO DE SUA IMPLANTAÇÃO
Aplicativo TISS
Localização no site
www.ans.gov.br
DIDES