Download pdf - (protéino-énergétique) - db-gersite.com · Faculté de médecine, Nice! Unité dʼEvaluation Gérontologique ! CHU-Cimiez, ! Nice! D. Balas" ... PANCRÉATITE CHRONIQUE SÉNILE

1

1

Groupe de recherche sur la trophicité et le vieillissement (GRTV) Faculté de médecine, Nice

Unité d’Evaluation Gérontologique CHU-Cimiez,

Nice

D. Balas ��(novembre 2011)

2

POURQUOI ?��COMMENT ? ��OU ?��QUAND ?��PAR QUI ?��POUR QUI ?

3

POURQUOI ? LES BASES FONDAMENTALES`�� •  LA DÉNUTRITION : UN DRAME

BIOLOGIQUE

•  LA DÉNUTRITION : AU CŒUR DE LA PRISE EN CHARGE

•  LA (DÉ)NUTRITION AU CŒUR DE LA FRAGILITÉ DE LA PA

4

L’enjeu gériatrique :

LA DÉNUTRITION (protéino-énergétique)

5

1 -Un drame biologique et en Santé Publique.

2 - Un diagnostic facile,

3 - Avec des protocoles de prise en charge bien connus

4 - …Mais une prévention (I, II, III) trop méconnue

6


5 à 10 % au domicile Jusqu’à 50% en institution 70% et plus en SSR

Ferry M, 1990 Vellas B, Balas D, Albarède JL, 1991 Alix E, Vetel JM : 1992 Jeandel C, Metais P, Debry G, Cuny G., 1993 … ETC.

2

7

APPROCHE ÉPIDÉMIOLOGIQUE : Enquête auprès des médecins généralistes de l’agglomération niçoise (évaluation gérontologique standardisée, ODGAM-2002)!

51% en risque de dénutrition, 11% en état de dénutrition sévère très probable.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Nutrition0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

%

8

1 -Un drame biologique :

•  FONCTIONS HÉPATIQUES •  LE MUSCLE •  LE CERVEAU •  L’APPAREIL DIGESTIF •  LE SYSTEME IMMUNITAIRE

9

DENUTRITION ET P.A. ==> UN DRAME BIOLOGIQUE

FOIE

PROTEINES DE TRANSPORTAlbumine, PréAlb., RBP, H(x)-BP...

PROT. INFLAMMATIONCRP, Oroso...

10

1 - Un drame biologique : métabolisme hépatique

•  BIODISPONIBILITÉ DIMINUÉE

•  micronutriments •  médicaments

•  IATROGENIE AMPLIFIÉE +++

11

CORRELATION + AVEC L’AGE, LE SEXE FEMININ ET LE NIVEAU SCOLAIREPAS DE CORRELATION AVEC UN ENVIRONNEMENT RURAL OU URBAIN SI LA REGION BORDELAISE EST REPRESENTATIVE DE LA FRANCE, ALORS...

!- 183.000 PA CONSOMMENT PLUS DE 10 MEDICAMENTS, !- 3.450.000 CONSOMMENT PLUS DE 4 MEDICAMENTS PAR JOUR !!!! !POUR UN TOTAL DE 8.350.000 PA DE PLUS DE 65 ANS (estimation fin 1995)

OR, AU DELA DE 4 MEDICAMENTS LES INTERACTIONS NE SONT PLUS MAITRISABLES !!

ENQUETE PAQUID!FRAGILITÉ ET BIODISPONIBILITÉ

• DENUTRITION

•  + INSUFF. RENALE

> Formule de Cockroft

LE RISQUE +++ D’AGGRAVER UNE FRAGILITÉ USUELLE PAR UN RISQUE

SURAJOUTÉ DE FRAGILITÉ IATROGÉNIQUE 12

D’UNE SARCOPENIE PHYSIOLOGIQUE (acceptable si entretien musculaire)

… À LA SARCOPENIE PATHOLOGIQUE

1 - Un drame biologique : LE MUSCLE

3

13

AVANCE EN AGE ET MUSCLE

SYNTHESE

PROTEINES MUSCULAIRES

PROTEOLYSE

AGGRAVEE +++ PAR LA DENUTRITION

LA SARCOPENIE :

14

PROTEOLYSE : UBIQUITINYLISATION ET PROTEASOME

PROTEASOME28 S

RECONNAISSANCEET

UBIQUITINYLISATION DES PROTEINES À

DEGRADER

COOH

NH2

UBIQUITINE

ATPase

DEGRADATION

PROTEASES

SITE ACTIF

NH-CO-

UBIQUITINE

GLUCO-

CORTICOÎDES

+++

Consomme de l’énergie !!!

Amplifié par le

STRESS

15

==> UN DRAME BIOLOGIQUE

CERVEAU

> LE PLUS FORT CONSOMMATEUR DE GLUCOSE

> ACIDES GRAS ESSENTIELS (!3 et !6)Acides linolénique et linoléique

DENUTRITION ET P.A.

DL Korol & PE Gold : Glucose, memory, and aging, Am J Clin Nutr 1998

> CARENCES VITAMINIQUES 16

Aging brain hypothesis STRESS PROTEOLYSE

Acides aminés excitateurs

NO

PLASTICITE NEURONALE ET « CONNECTIQUE »

NEURO- DEGENERESCENCE

CASCADES ONCOGENIQUES…

ACTIVATION CELLULAIRES

MORT CELLULAIRE PROGRAMMEE

CASCADES ONCOGENIQUES…

17


APPAREIL DIGESTIFDystrophie Gastrique

Ulcère < > Escarre Involution Pancréatique... “Exclusion” du grêle

> MALABSORPTIONCCK et ANOREXIE

La muqueuse gastrique :

Muqueuse saine Gastrite atrophique du sujet âgé

4

Score de Gastrite et avance en âge

Prévalence avec l’âge

Une maladie silencieuse

Anorexie +++

20

21

ACTUALITÉ !!! ESTOMAC, ÉPITHÉLIUMS DIGESTIFS ET CONTRÔLE DE LA PRISE ALIMENTAIRE Voir plus loin…

DES EFFETS -

CCK : anorexie, satiété précoce (et autres effets physio…) GLP-1 (idem) LEPTINE réduction long terme (inhibe NPY)

DES EFFETS +

GHRELINE : orexie (et stimulation GH)

NPY

MODULATION ET INTERACTIONS ex : TNF et/ou CCK < > NPY Ghreline < > Obestatine " " "Zhang & al Science 310 (5750): 996–9, 2005" Yakabi K & al. World J Gastroenterol, 14(41):6334-8, 2008

N Alonso & alo, European journal of endocrinology (2007)!

22


APPAREIL DIGESTIFDystrophie Gastrique

Ulcère < > Escarre Involution Pancréatique... “Exclusion” du grêle

> MALABSORPTIONCCK et ANOREXIE

Vieillissement et involution du pancréas exocrine

PANCRÉATITE CHRONIQUE SÉNILE

OU

INSUFFISANCE DIGESTIVE

DE LA PA

LA CCK : une hormone digestive sensible au vieillissement…

5

25

TAUX DE CCK ET NIVEAU DE DENUTRITION

Les taux basaux de CCK augmentent avec l’effondrement des taux d’albumine"

1E-14

1E-13

1E-12

1E-11

1E-10

1E-09

1E-08

15 20 25 30 35 40ALBUMINE (gr/l)

CCK ET NIVEAU DE DENUTRITION

1E-8

1E-9

1E-10

CCK = formes moléculaires CCK = formes moléculaires

Vieillissement et involution du pancréas exocrine L’impact nutritionnel cause <> conséquence…

Hydrolases pancréatiques : jeune et réalimentation

Figure 3 : Variations du contenu amylasique des acini pancréatiques de Rats SD jeunes (3 mois) et âgés (22 mois) aprés 3 jours de jeune, puis réalimentés pendant 1 jour ou 6 jours. Comparaison avec des rats témoins normo-nutris.

ACINI PANCREATIQUES : CONTENU AMYLASIQUE

0,00

50,00

100,00

150,00

RATS AGES

RATS JEUNES

RATS TEMOINS DENUTRIS REAL. 1 J REAL. 6 J

6

CCK : ÂGE, JEUNE ET REALIMENTATION

Figure 4 : Variations des taux de CCK plasmatique chez des Rats SD jeunes (3 mois) et âgés (22 mois) aprés 3 jours de jeune, puis réalimentés pendant 1 jour ou 6 jours. Comparaison avec des groupes témoins normo-nutris.

RATS TEMOINS DENUTRIS REAL. 1 J REAL. 6 J

TAUX SERIQUES DE CCK

1,00E-12

5,10E-11

1,01E-10

1,51E-10

2,01E-10

2,51E-10

3,01E-10

RATS AGES

RATS JEUNES Vieillissement et involution du pancréas exocrine L’impact nutritionnel et chez l’homme ?

CONFIRMATION CHEZ L’HOMME

Diminution parallèle de l’ensemble des débits sécrétoires

(± 45%) =

insuffisance latente

UNE TRADUCTION CLINIQUE ?

Gullo et col (1986) Vellas et col (1987)

Différences +++

entre Viellissement

réussi &

La PA Fragile

Voir plus loin…

35

CCK : CONTRÔLE DIGESTIF ET DE LA SATIÉTÉ

CENTRE DE LA SATIETÉ+

CONTROLEDE L’APPETIT

NERF PNEUMOGASTRIQUE

CCKINTRA-CEREBRALE

+

SUC PANCREATIQUE C.C.

REPAS

SATIETE TUBE DIGESTIF

PANCREAS

SYSTEME NERVEUX CENTRAL

K

CONTRÔLE DE LA PRISE ALIMENTAIRE

36

Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouvrez à nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, vous devrez peut-être supprimer l'image avant de la réinsérer.

CENTRE DE!LA SATIÉTÉ

TÉ

SYSTEME NERVEUX CENTRAL

+ NERF PNEUMOGASTRIQUE

Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis

SUC PANCREATIQUE CCK

TUBE DIGESTIF

CCK INTRA-CEREBRALE

PANCREAS

DENUTRITION

SATIETE

ANOREXIE

PERMANENTE

CCK ET VIEILLISSEMENT

UNE BOUCLE MORBIDE

PLAINTE MNÉSIQUE ANXIÉTÉ +++ STATUT ALGIQUE

De la dénutrition au sydrome de glissement …

7

37

CONTROLE DE LA PRISE ALIMENTAIRE EFFET -


EFFET +


NPY



38

A. Aguilera et al. Nephro Dial Transplant. 1998

39

==> UN DRAME BIOLOGIQUE

SYSTEME IMMUNITAIRE

IL1 IL6 TNF

DENUTRITION ET P.A.

40

LÉGER DÉFICIT :- DE PROLIFÉRATION - DE MATURATION, DES LYMPOCYTES T

PEU DE RETENTISSEMENT SUR LESYSTÈME IMMUNITAIRE AU COURSDU VIEILLISSEMENT AVEC SUCCÉS

AGE

ANOREXIE(cck)

DÉNUTRITIONINSUFFISANCE DIGESTIVE

FRAGILISATION+++ PROTÉOLYSE

LIPOLYSE

HYPOINSULINÉMIEET SOUS UTILISATIONDU GLUCOSE

OSTÉOCLASIE ET HYPERCALCÉMIE

DIMINUTION DES SYNTHÈSES PROTÉIQUES (ALBUMINE, PRÉALBUMINE...)

AUGMENTATION DESYNTHÈSE DES PROTÉINES DE PHASE AIGUË(CRP, OROSOMUCOÏDE)

Monocytemacrophage

DESTRUCTIONTISSULAIRE

HYPERCATABOLIS

IL1IL6TNF

CICATRISATIONSDIMINUÉES

ÉPUISEMENTDES RÉSERVES

NUTRITIONNELLES

STRESS +++ cortisol

DÉNUTRITION AGGRAVÉEPAR LE SYNDROME

BIOLOGIQUE

UN DRAME BIOLOGIQUE : LE SYSTÈME IMMUNITAIRE

INFLAMMATION +++

INFECTIONSAGRAVÉES

= DÉNUTRITION PROTÉINO ENERGÉTIQUE

K

41

J.K. KIECOLT-GLASER and al : Chronic stress alters the immune response to influenza virus vaccine in older adults, Proc. Natl. Acad. Sci. USA, Vol. 93, pp. 3043–3047, 1996 (Medical Sciences)

42

GH et AVANCE EN AGE (somatopause)

8

43

GH et IFs

44

STRESS et

45

DÉNUTRITION :

De la fragilité, à la grabatisation

Monique Ferry, 1992

DENUTRITION

TROPHICITE CUTANEE OSTÉOPOROSE

DEFICIT IMMUNITAIRE

Hyperglycémie

FONTE MUSCULAIRE

Réduction de

l’albuminémie

Atrophie de la muqueuse digestive

Troubles du comportement

Constipation

infections fractures chutes escarres

LA PRÉVENTION DE LA DÉNUTRITION : >>> LA CLEF DU BIEN VIEILLIR (+ ACTIVITÉ PHYSIQUE)

COGNITION ET HUMEUR

47


2 - Un diagnostic facile et des données bien connues…

3 - Des protocoles de prise en charge bien codifés

4 - …Mais une prévention trop méconnue et un suivi à optimiser

48

Si elle maigrit c'est parce qu'elle est vieille ! Ce qui est sûrement pardonnable à l’artiste le serait beaucoup moins au personnel soignant...

PESER !

9

49

Anthropométrie

INDEX DE MASSE CORPORELLE

50

Anthropométrie

PLIS CUTANÉS : TRICIPITAL, OU SOUS- SCAPULAIRE

PERIMÈTRES : BRACHIAL ET DU MOLLET

MASSE MAIGRE / MASSE GRASSE

51

BIOLOGIE : Albumine et CRP

Préalbumine : oui, mais pour suivre la prise en charge 52


2 - Un diagnostic facile



53

LES BESOINS NUTRITIONNELS :

CHEZ LA PA EN BONNE SANTÉ : 25 à 30 Kcal/Kg/jour

apport protidique ≥ 15 %

CHEZ LA PA EN SITUATION DE STRESS (pathologie, crise médico sociale)

30 à 40 Kcal/Kg/jour

CHEZ LA PA EN HYPERCATABOLISME INTENSE : (syndrome inflammatoire) 40 à 60 Kcal/Kg/jour, avec un apport protidique ≥ 18%

54

IL S'AGIT D'UNE DÉNUTRITION MODÉRÉE : purement anthropométrique >> simple adaptation de l'alimentation

nombre de repas, l'hédonisme recherche de la cause (carence, pathologie

évolutive) >> vigilance+++ IL S'AGIT D'UNE DÉNUTRITION AVÉRÉE albuminémie entre 30 et 35 g sans syndrome inflammatoire majeur

au delà du traitement de la pathologie causale et/ou des comorbidités,

>> prescription des compléments nutritionnels >> thérapeutiques à action trophique ?

10

55

DÉNUTRITION SÉVÈRE :

-  albuminémie inférieur à 30 g - syndrome d'hypercatabolisme (CRP>20 mg/l)

>> compléments hyperprotidiques

>> recours à la nutrition entérale, voire parentérale >> avis des nutritionnistes et gériatres. Recommandations du Club de Gériatrie et Nutrition …

56

Recommandations du Club de Gériatrie et Nutrition :

57





PEUT-ON (POURRAIT-ON) AFFINER LE ∆ ET LA PRISE EN CHARGE ?

58

POURQUOI ? COMMENT ? �� LA DÉNUTRITION : UN DRAME BIOLOGIQUE

AU PLAN PRATIQUE :

•  LA DÉNUTRITION, AU CŒUR DE LA PRISE EN CHARGE

•  LA (DÉ)NUTRITION AU CŒUR DE LA COMPRÉHENSION DE LA FRAGILITÉ DE LA PA

59

PROTOCOLE BIO-CLINIQUE

RECRUTEMENTCS - SSRSSR - LS

P.A.

UNITE DʼEVALUATIONGERONTOLOGIQUE

& HOPITAL DE JOUR

P.A. VILLE

EHPAD

REPAS TEST (type repas de Lundh)

0 4h...1h 2h 3h

PANCREOLAURYL TEST = CAPACITE DIGESTIVE

cck 0 cck 1 cck 2 cck 3 cck 4 = SATIETE PRECOCE , ANOREXIE

DENUTRITION : EXPLORATION DENUTRITION : EXPLORATION FONCTIONNELLE DYNAMIQUE FONCTIONNELLE DYNAMIQUE

+ ANTHROPOMETRIE (Poids, Taille, Péri. brachial et mollet, PCT, etc

+ BIOLOGIE :Albumine, Préalbumine, CRP, Oroso., PINI...+ ENQUETES DIETETIQUES,

et COMPORTEMENTALES (Anorexie)

60

PANCREOLAURYL TEST REPAS

+DILAURATE DE FLUORESCEINE

LIBERATION DE LA FLUORESCEINE

ET TRANSFERT PASSIF > SANGDOSAGE

SPECTROPHOTOMETRIQUE

LIPASE GASTRIQUELIPASE PANCREATIQUECARBOXYL-ESTER-HYDROLASE

PANCRÉAS ET CELLULES DE PANETH INTESTINALES

[

11

61

PRINCIPE SIMPLIFIE DU BIO ESSAI DE LA CCK SUR ACINUS PANCREATIQUE ISOLE

MESURE SPECTROPHOTOMETRIQUE (D.O.)

ACINIIN VITRO

AMYLASEpancréatique

SécrétionEnzymatique

Isolement

ECHANTILLONS des Patients

Prélêvementdu pancréas

STIMULATION

PATIENTSPrélêvements (IV)

tubes citratés (4°C)

Extraction de la CCK

(Sep Pak C18)

PANCREAS

RAT = BIO ESSAI

Standards CCK 8(pour gamme étalon)

DOSAGE

EVALUATION DES TAUX SERIQUES

DE CCK

GAMME ETALON CCK8

REACTIF(D.N.S.)

COLORATION!=530 nm

AMIDON Hydrolyse

Sucres reducteurs

10-7

10-8

10-9

10-1

010

-11

10-1

210

-13

10-1

4

0,20

0,22

0,24

0,26

0,28

0,30

0,32

D

O

y = 0,63630 + 3,2200e-2*LOG(x) R^2 = 0,997

CCk(M)

62

EXPLORATION : RÉPONSE PHYSIOLOGIQUE

4,000

3,000

2,000

1,000

0,0000 3 0 6 0 120 180 240 300

Minutes aprés le repas dʼépreuve

1,00e-10

1,00e-11

0 3 0 6 0 120 180 240 300


CCK

CCK PLT

63

PANCREOLAURYL TEST : Variabilité des profils

MAR...

FRE...

COr...

BOU...

MIC...

WAT...

FER...

DEL...

GRU...

BLE...

COS...

GAL...

COU...

PEL...

MOR...

PA > 35g/l

0,00E+00

1,00E+00

2,00E+00

3,00E+00

4,00E+00

5,00E+00

0 60 120 180 240 300MINUTES APRES LE DEBUT DU REPAS D'EPREUVE

EVALUATIONSIMPLIFIEE

64

Garin

RESULTATS: APPROCHE INDIVIDUELLE ET SUIVI

3,000

2,000

1,000

0,0000 3 0 6 0 120 180 240 300


1,00e-10

1,00e-11

1,00e-12

1,00e-12

0 3 0 6 0 120 180 240 300


3,000

2,000

1,000

0,0000 3 0 6 0 120 180 240 300


1,00e-9

1,00e-10

1,00e-11

0 3 0 6 0 120 180 240 300


J0 J+35

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RESULTATS: APPROCHE INDIVIDUELLE ET SUIVI

1,0e-11

1,0e-12

1,0e-12

0 3 0 6 0 120 180 240 300


3,000

2,000

1,000

0,0000 3 0 6 0 120 180 240 300


1,00e-11

1,00e-12

1,00e-12

0 3 0 6 0 120 180 240 300


J0 J+33

Brun

3,000

2,000

1,000

0,0000 3 0 6 0 120 180 240 300


66

Faure

RESULTATS: APPROCHE INDIVIDUELLE

3,000

2,000

1,000

0,0000 3 0 6 0 120 180 240 300


1,00e-7

1,00e-8

1,00e-9

1,00e-9

0 3 0 6 0 120 180 240 300


3,000

2,000

1,000

0,0000 3 0 6 0 120 180 240 300


1,00e-8

1,00e-9

1,00e-9

0 3 0 6 0 120 180 240 300


J0 J+52

1,00e-7

1,00e-8 1,00e-9

1,00e-9

0 3 0 6 0 120 180 240 300

2 avr 96

6 juin 96

CCK

2 avr 2003

6 jun 2003

12

67


3,000

2,000

1,000

0,0000 3 0 6 0 120 180 240 300


1,00e-8

1,00e-9

1,00e-9

0 3 0 6 0 120 180 240 300


Les deux figures ci contre montrent les profils chez un p a t i e n t , e x p l o r é a v a n t l’adaptation de la prise en charge nutritionnelle,puis revu 2 mois après. L’évolution est favorable avec reprise de poids, atténuation du comportement anorexique, amélioration des critères nutritionnels biologiques et anthropométriques. La capacité digestive est pratiquement restaurée, bien que encore ralentie. La CCK se normalise

68


3,000

2,000

1,000

0,0000 3 0 6 0 120 180 240 300


1,00e-10

1,00e-11

0 3 0 6 0 120 180 240 300


3,000

2,000

1,000

0,0000 3 0 6 0 120 180 240 300


1,00e-10

1,00e-11

0 3 0 6 0 120 180 240 300


J0 (22/04/04) J+34 (26/05/04)

KHAN

69


Insuffisance digestive importante (25% des capacités minimales). Les 2 explorations successives à 1 mois d’ in terva l le ne montrent aucune amélioration significative, même si le pic maximal est plus précoce la 2ème exploration

Les taux de CCK à jeun comme post prandiaux sont très bas, à la limite de sensibilité du dosage. Le pic maximal est retardé à la 120ème minute. Il n’y a pas de différence évidente entre les 2 explorations successives. Des taux aussi bas peuvent participer à un déficit fonctionnel digestif par défaut de stimulation pancréatique. Bien évidemment, la CCK ne peut être incriminée dans un comportement anorexique.

3,000

2,000

1,000

0,0000 30 60 120 180 240 300


1,00e-11

1,00e-12

1,00e-13

1,00e-140 30 60 120 180 240 300


70

PANCREOLAURYL TEST

ADULTES SAINS (n=25)(étendue 36-54ans)

A

AGES NON DENUTRISALB>35 Gr/L (n=25)(étendue 76-89ans)

B

AGES DENUTRIS +++ALB<28 Gr/L (n=79)(étendue 75-98ans)

C

40030020010000

10

20

30

40

50

60

70

80

90

MINUTES

A

B

C

REPAS

RESULTATS GLOBAUX

71

CCK PLASMATIQUE : INFLUENCE DU REPAS ET DE LA DENUTRITION

ALB > 35 g/l

ALB < 28 g/lANOREXIE

SATIETE PRECOCE]

T 0 PPP1,00E-13

1,00E-12

1,00E-11

1,00E-10

1,00E-09

1,00E-08

Repas

PPP = Pic Post Prandial de CCK

CCK, AGE ET DENUTRITION

Figure 5 : Comparaison des taux plasmatiques de CCK à jeun et après un repas d'épreuve chez des patient âgés dénutris ou non dénutris.

Figure 5 : Comparaison des taux plasmatiques de CCK à jeun et après un repas d'épreuve chez des patient âgés dénutris ou non dénutris.

0

5E-11

1E-10

1,5E-10

NON DENUTRISAlbumine > 32g/l

DENUTRISAlbumine < 32g/l

CCK : pic post prandialCCK : à jeun

p<0,001

p<0,01

x 2,1

x 9p<0,01

13

73

DÉNUTRITION ET ETAT INFLAMMATOIRE!!

Une CRP > 20mg s’accompagne d’une élévation post prandiale de la CCK significativement plus !importante!

1E-10

1E-09

1E-08

CRP<20mg CRP>20mg

CCK : pic post prandial

CCK : taux basaux

x1,7p<0,01

x10,1p<0,001

1,00

1,50

2,00

2,50

CRP<20mg CRP>20mg

GASTRITE

APOPTOSE

p<0,005

VIA LA CCK (ET DES CYTOKINES),

AMPLIFICATION ++

+ DE

L’INSUFFISANCE DIGESTIVE,

DE L’ANOREXIE, ET DE LA SATIÉTÉ

PRÉCOCE 74




4 - …Mais une prévention insuffisante et un suivi à optimiser : REPLACER L’EXPLORATION DANS LE CONTEXTE DU STATUT DE FRAGILITÉ

75

De la fragilité, à la grabatisation Si K > AMPLIFICATION

+++

76

QUE FAUT IL EVALUER ? •  Cinq risques

majeurs objectivent et conditionnent la fragilité de la personne âgée

•  Evaluation nécessaire mais non suffisante…

FRAGILITÉ :

Une « histoire de chasse » pour bien comprendre la relation entre la dénutrition et les autres items de la fragilité….

77

CONSEQUENCES DE LA FRAGILITE •  Tableaux cliniques atypiques •  Polypathologie / Intrication des problèmes socio-

environnementaux •  Biodisponibilité / Pharmacocinétique modifiée •  Polymédication difficilement maitrisable

>>> Iatrogénie +++ •  Précarité de l’équilibre physiologique •  Précarité du statut social

Rockwood et al. Can Med Assoc J 1994;150:499-507.

78

14

79

CAPACITÉS DE RÉSERVE

FRAGILITE

Facteurs de risque

DÉCLIN FONCTIONNEL

VULNERABILITÉ

cognition

nutrition

sensoriel

affectif

capacités physiques

Situations transitoires

Situations Stabilisées

PREVENTION PRIMAIRE

PREV. SECONDAIRE

Dépendance et/ou handicap PREV. TER.

screening des facteurs de dysfonctions

screening des facteurs de risque

SOCIAL

AGE

ENVIR.

screening des dysfonctions

PATHOLOGIES

D’APRÈS SWINE, 1999 80

CAPACITÉS DE RÉSERVE

Facteurs de risque Situations transitoires

Situations Stabilisées

Dépendance et/ou handicap

PREV. TER. screening des

dysfonctions

FRAGILITE

PREVENTION PRIMAIRE

PREV. SECONDAIRE

screening des facteurs de dysfonctions

screening des facteurs de risque

VULNERABILITÉ

SOCIAL

AGE

ENVIR.

PATHOLOGIES

(1)

cognition

nutrition

sensoriel

affectif

activités physiques

(2)

DÉCLIN FONCTIONNEL (3)

D’APRÈS SWINE, 1999

81

Comprendre pour Mesurer Mesurer pour bien « manager »

82

ATTITUDE DEVANT LA FRAGILITE"•  “Décortiquer” la polysymptomatologie et/ou la

polypathologie ( s’oppose à l’approche isolée d’une fonction, d’un appareil ou d’un organe)

•  Appliquer le “COMPREHENSIVE GERIATRIC ASSESSMENT” = EGS Evaluation gérontologiquee standardisée (rationnalisée)

83

DENTIFICATION DU PROBLEME

Au plan fonctionnel : fragilité usuelle A. Statut cognitif B. Balance Emotionnelle, humeur, sommeil C. Communication D. Mobilité E. Equilibre F. Statut sensoriel G. Elimination urinaire H. Nutrition et digestion I. Activités journalières (actes élémentaires et instrumentaux) J.  Statut Social et relationnel K.  DOULEUR Fragilité liée à la Pathologie Fragilité et risque iatrogénique 1. 2. 3. 4. 5.

Rockwood, Silvius, Fox. Postgrad Med 1998;103(3):247-264.

EVALUATION DE LA PERSONNE AGEE FRAGILE

84

LES GRILLES D’ÉVALUATION GÉRIATRIQUE

15

85

DIFFICULTES DE MISE EN OEUVRE DE L’EGS PAR LE MEDECIN ET LES EQUIPES DE SOIN

•  Formation gérontologique insuffisante. •  Pratique de l’EGS : lourde avec des méthodes

conventionnelles. •  Gri l les di f f ic i les à manipuler, d i f f ic i lement

comparables. Archivage trop volumineux. •  Synthèse des données délicate

Temps d’exécution de l’EGS de base sans automatisation : 1h30

86

DIFFICULTES DE MISE EN OEUVRE DE L’EGS PAR LE MEDECIN GÉNÉRALISTE ET LES EQUIPES DE SOIN

•  S’impose difficilement, eu égard à notre pratique quotidienne

•  soit il faut concevoir une nouvelle tarification pour sa pratique (il existe des réflexions allant dans ce sens) •  soit il faut moduler les procédures de l’EGS pour l’adapter à une consultation standard (du médecin généraliste)

87 88

UN LOGICIEL D’AIDE A L’EGS •  A l’intention des médecins généralistes et des

équipes gérontologiques

•  Développé par l’Observatoire Départemental Gérontologique

89

Satisfaire la demande des équipes gérontologiques

•  un logiciel adapté à la pratique de l’EGS au quotidien

•  Basé sur des grilles d’évaluations validées au plan international

•  Evaluation gérontologique hierarchisée

•  Structure Evolutive et actualisable : OUTIL UBIQUITAIRE

Modules successifs

Risques classiques de fragilité

1ere évaluation en 15/20min

“baromètres” visuels

facilité de déplacement dans les pages

pré-saisie des items

Ergonomie d’utilisation

Aggir et

score GIR

Score de

FRAGILITE

Utilisable à tous les stades

d’évaluation et de prise en charge

Continuum

90

16

91

LE STATUT NUTRITIONNEL AU CENTRE DE LA PRISE EN CHARGE GLOBALE

92

93 94

95

Résultats de l'enquête effectuée auprès des médecins généralistes du département des Alpes Maritimes

E.G.S. ET FAISABILITÉ

96

TEMPS DE PASSATION DE L’EGS :

510

152025

30354045

5055

Temps estimé Temps réel

TEMPS DE PASSATION DE L'EGS (niveau 1)

60

50

40

30

20

10

0 temps temps estimé réel

EGS (niveau 1)

Pour les cas validés : pas de différence significative (temps estimé, comme temps réel) entre les différents MG. Mais temps réel significativement plus long que le temps estimé (p=0,001)

20min ≤ évaluation ≤ 32 min

17

97

-  valeur prédictive - optimisation de la prise en charge

98

AGGIR/GIR ET SCORE DE FRAGILITÉ

NOTA : AGGIR : évaluation d’un niveau d’autonomie (activité) GIR = Coût estimé en fonction de la perte d’autonomie constatée

• 6

• 5

• 4

• 3

• 2

EGS = OUTIL PRÉDICTIF

99

A (%)B (%)

C (%)

EVAL. MG

EVAL. EGS 0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

STATUT COGNITIF

A (%)B (%)

C (%)

EVAL. MG

EVAL. EGS 0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

STATUT EMOTIONNEL

A (%)B (%)

C (%)

EVAL. MG

EVAL. EGS 0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

STATUT NUTRITIONNEL

A (%)B (%)

C (%)

EVAL. MG

EVAL. EGS 0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

QUALITÉ DE VIE

A (%)B (%)

C (%)

EVAL. MG

EVAL. EGS 0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

MOTRICITÉ ET ÉQUIILIBRE

A (%)B (%)

C (%)

EVAL. MG

EVAL. EGS 0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

FRAGILITÉ USUELLE

p<0,01 p<0,001 p<0,001

p<0,01 p=0,055 p<0,001

Évaluation subjective (*) versus

Évaluation objective (EGS)

(*) Questionnaire préalable auprès des MG : « à votre avis, votre patient, Mr ou Mme X, est à classer A/B/C au plan nutritionnel, émotionnel, qualité de vie, fragilité globale, etc ?»

Classification des items de la fragilité :

-  (A) pas fragile - (B) moyennement fragile -  (C) très fragile

EGS ET MÉDECINE/SANTÉ PAR LA PREUVE

100

Médecin généraliste : demande de classification - pas (A) - très (C) - moyennement fragile (B) Evaluation

subjective

versus

Evaluation objective (EGS)

***

***

*

101

Evaluation subjective

versus

Evaluation objective (EGS)

102

LES PAGES SPÉCIFIQUES DÉDIÉES AU STATUT NUTRITIONNEL

18

103

•  Pour le Med. Coordonnateur. •  Pour le Gestionnaire

104

EGS : outil de prévention précoce >>> Activité Physique Adaptée EGS : outil de suivi et de management

en EHPAD (MR) et SSLD

105

EGS : outil de prévention précoce >>> Activité Physique Adaptée

EGS : outil de suivi et de management en EHPAD

106

RÉSULTATS (4) > OUTIL PRÉDICTIF ? Non décédés / décédés

STATUT NUTRITIONNEL

5

10

15

P<0,01

107

STATUT SENSORIEL

10

15

20

P<0,01

OUTIL PRÉDICTIF ? (2) Non décédés / décédés

108

SCORE EMOTIONNEL

5

10

15

P<0,05P<0,03


19

109

SCORE DE FRAGILITÉ

5

10

15

P<0,01

P<0,001


110

J Am Geriatr Soc 52:1929–1933, 2004.!

111

112

113 114

AVANTAGES DE L’EGS : A.  Un langage commun pour mieux cerner la PA B. Prise en compte des syndromes/pathos associés traitables :

depression, malnutrition, etc > Tolérance accrue du traitement K

C.  Mesure des capacités de réserve de la PA > adaptation de la chimio

D.  Meilleure estimation du niveau de fragilité E. Estimation plus objective de l’espérance de vie intrinsèque >>> MEILLEURE STRATEGIE

20

115

EGS >>> MEILLEURE STRATEGIE

Pour le moins 3 GROUPES: A.  PA en vieillissement réussi, autonome > Traitement K standard

B. FRAGILITÉ AVÉRÉE + COMORBIDITÉS > Réflexion immédiate Curatif/Palliatif

C. FRAGILITÉS PARTIELLES (difficultés à faire face,

déclins fonctionnel sans déficits complets…) > Adaptation thérapeutique reduction doses initiales chimio > progression

adaptée. 116

Algorithm for the management of the older cancer patient based on CGA. •  Patients who are totally independent and have no serious comorbidity (group 1) should receive full-dose treatment, as long as their average life expectancy is longer than the life expectancy from cancer. •  Patients dependent in one or more IADLs or with some comorbidity (group 2) should be subject to some precautions, such as dose reduction of chemotherapy at first administration. •  Frail patients (group 3) are mainly candidates for supportive care. Balducci & al, 2003

117

Rôle d’un centre d’investigation nutritionnelle. Techniques d’avenir En résumé : - les marqueurs standards de la dénutrition -  l’évaluation globale de la fragilité pour comprendre le statut individuel -  des tests plus « pointus » : PLT, CCK, autres marqueurs

118

Développer l’investigation et une approche scientifique par la médecine de la preuve

•  AMÉLIORER LES EXPLORATIONS EXISTANTES •  PERSPECTIVES ET NOUVEAUX MARQUEURS

119

Murray IA & al Postgrad Med J 2003;79:471–473 Retrospective audit of the value of the pancreolauryl test in a district general hospital Conclusions: The PLT can be used in a district general hospital setting as an outpatient test for pancreatic insufficiency and has a specificity of 83%–91%.

120

Domıinguez-Munoz JE and Peter Malfertheiner P, Clinical Chemistry 44:4 869–875 (1998)

Optimized serum pancreolauryl differentiating patients with and without chronic pancreatitis

21

121

M Ventrucci, A Cipolla, G M Ubalducci, A Roda, E Roda : 13C labelled cholesteryl octanoate breath test for assessing pancreatic exocrine insuYciency, Gut 1998;42:81–87

122


123


124

L Gullo, R Pezzilli, M Ventrucci, L Barbara : Caerulein induced plasma amino acid decrease: a simple, sensitive, and specific test of pancreatic function, Gut, 1990,31,926-929

125

AUTRES TESTS NON INVASIFS À OPTIMISER… •  PABA test •  ELASTASE 1 Fécale •  H2 breath tests

•  Lactulose ou lactitol : = évaluation du temps de transit oro-coecal •  D-xylose test (Syndr global malabsorbtion) •  Lactose H2 breath test (ou autres substrats spécifique)

•  13C breath test (sensibilité +++ mais lab. Explo. spécialisés) • Profils en aa.. •  ETC Hardt PD, Pancreas, 25(1), 6-9, 2002.

Keller J, Layer P ,Schweiz Rundsch Med Prax. 2005 Sep 14;94(37):1433-8 126

AUTRES TESTS NON INVASIFS À OPTIMISER… •  PABA test = idem PLT, mais pour digestion protéique (tyr-ala)

•  Leclercq C & al : Use of PABA test to check completeness of 24-h urine collections in elderly subjects ; Nutrition. 1991 , 7(5), 350-4.

•  Ishii Y & al ; Measurement of extra-pancreatic secretory function by 13C-dipeptide breath test., Transl Res ; 149(6):298-303 , 2007

•  ELASTASE 1 Fécale •  Profils en aa.. •  ETC

22

127

AUTRES TESTS NON INVASIFS À OPTIMISER… •  PABA test •  ELASTASE 1 Fécale (gly-pro)

•  Dominici R & al : Fecal elastase-1 as a test for pancreatic function: a review ; Clin Chem Lab Med. 2005;43(1):97-8.

•  Lankisch PG., Now that fecal elastase is available in the United States, should clinicians start using it?, Curr Gastroenterol Rep. 2004, ;6(2):126-31.

•  H2 breath tests (lactulose ou lactitol) :

•  Profils en aa.. •  ETC

128

AUTRES TESTS NON INVASIFS À OPTIMISER… •  PABA test •  ELASTASE 1 Fécale •  H2 BREATH TESTS

•  Lactulose ou lactitol : = évaluation du temps de transit oro-coecal •  D-xylose test (Syndr global malabsorbtion) •  Lactose H2 breath test (ou autres substrats spécifique)

•  13C breath test (sensibilité +++ mais lab. Explo. spécialisés) • Profils en aa.. •  ETC Hardt PD, Pancreas, 25(1), 6-9, 2002. Keller J, Layer P ,Schweiz Rundsch Med Prax. 2005 Sep 14;94(37):1433-8

129

AUTRES TESTS NON INVASIFS À OPTIMISER… •  PABA test •  ELASTASE 1 Fécale •  H2 breath tests (lactulose ou lactitol) : = évaluation du temps de transit oro-coecal •  D-xylose test (Syndr global malabsorbtion) •  Lactose H2 breath test

(ou autres substrats spécifique) •  13C breath test (sensibilité +++ mais lab. Explo. spécialisés) • Profils en aa.. •  ETC Hardt PD, Pancreas, 25(1), 6-9, 2002.

Keller J, Layer P ,Schweiz Rundsch Med Prax. 2005 Sep 14;94(37):1433-8

130

131

132

Davis CD & a Am J Clin Nutr 2000;71:781–8.

Changes in dietary zinc and copper affect zinc-status indicators of postmenopausal women, notably, extracellular superoxide dismutase and amyloid precursor proteins

23

133

J. Nutr. 134: 1716–1723, 2004.

134


135

European Journal of Endocrinology (2003) 148 627–634

independently living elderly men, functional ability appears to be determined by muscle strength (positive) and fat mass (negative) . Low serum IGFBP-2 concentrations are a powerful indicator for overall good physical functional status, probably inversely reflecting the integrated sum of nutrition and the biological effects of growth hormone, IGF-I and insulin.

136

Insulinemia and leptinemia in geriatric patients: markers of the metabolic syndrome or of undernutrition? S Bonin-Guillaum & al, Diabetes Metab 2006;32:236-243

137

138

Prealbumin Serum Concentrations as a Useful Tool in the Assessment of Malnutrition in Hospitalized Patients ; Gianluigi Devoto & al : Clinical Chemistry 52:12, 2281–2285 (2006)

24

139

McKeown NM et al, Am J Clin Nutr 2001;74:188–96.

Use of biological markers to validate self-reported dietary intake in a random sample of the European Prospective Investigation into Cancer United Kingdom Norfolk cohort

140

Y-C Chan et al Journal of the American College of Nutrition, 18, 4, 358–365 (1999)�� A Comparison of Anthropometry, Biochemical Variables and Plasma Amino Acids among Centenarians, Elderly and Young Subjects!

141

Y-C Chan et al (1999)��

142

143

NUTRITION ET PA : NOUVEAUX MARQUEURS

UN TRÈS BON CANDIDAT : LA GHRELINE

144

CONTROLE DE LA PRISE ALIMENTAIRE EFFET -


EFFET +


NPY



25

145

La ghréline, hormone de la faim

146

La ghréline, et contrôle hypophysaire de la sécrétion de GH et de l’IGF

147

COMPTE TENU DES EFFETS PLEÏOTROPES DE LA GRHÉLINE, LE VIEILLISSEMENT GASTRIQUE PEUT PARTICIPER À LA FRAGILISATION GLOBALE DE LA PA…

148

STURM & al : J Clin Endocrinol Metab,

2003, 88, 88(8):3747–3755

149


2003, 88, 88(8):3747–3755

150


2003, 88, 88(8):3747–3755

26

151

S Checchi & al : Serum Ghrelin as a Marker of Atrophic Body Gastritis in Patients with Parietal Cell

Antibodies, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 92, 92(11), 4346–4351, 2007

152

S Checchi & al : Serum Ghrelin as a Marker of Atrophic Body Gastritis in Patients with Parietal Cell

Antibodies, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 92, 92(11), 4346–4351, 2007

153

CLangenberg & al : Ghrelin and the Metabolic Syndrome in Older Adults, The Journal of

Clinical Endocrinology & Metabolism, 92, 92(11), 4346–4351, 2007

154



155



156



27

157

Nass & al, Ann Internal Med., 2008

158


159


160


161

162

28

163

164

165

166

DE NOMBREUX MARQUEURS CANDIDATS…

167


168

Tarnopolsky M & al : Creatine monohydrate and conjugated linoleic acid improve strength and body composition following resistance exercise in older adults ; Plosone. 2007, 3-2(10), e991.

29

169

170

171

Merci… http://homepage.mac.com/danielbalas/GERONTO/ http://homepage.mac/danielbalas/BIENVIEILLIR/ [email protected]

Merci…

172

173